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Chirurgie
Chirurgie plastique de l’abdomen (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Complications :

La chirurgie plastique de l’abdomen, malgré son développement, sa banalisation et de notables progrès, reste une chirurgie difficile.

La rançon de cette difficulté se caractérise par un certain nombre de complications, de gravité fort variable, mais dont l’incidence globale est loin d’être négligeable.

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En effet, même si la rigueur dans les indications, et la prudence apportée à la réalisation technique rendent cette chirurgie de plus en plus sûre, elle reste néanmoins, au sein des interventions de chirurgie plastique à visée esthétique, celle qui génère le plus de complications et les plus sévères. Nous insistons sur les moyens de prévenir ces complications avant d’en étudier leur traitement.

Point n’est besoin de rappeler le devoir et l’obligation qui sont les nôtres, d’avertir la patiente de ces possibles complications, et de préconstituer la preuve de cette information loyale et complète.

Outre les aspects cliniques, préventif et thérapeutique, nous apprécions l’incidence de chacune de ces complications dans les quatre plus importantes séries à ce jour publiées.

Nous envisageons :

– les complications des abdominoplasties sans lipoaspiration ;

– les complications des lipoaspirations abdominales isolées ;

– les complications des abdominoplasties associées à une lipoaspiration.

Complications des plasties abdominales sans liposuccion :

A - COMPLICATIONS THROMBOEMBOLIQUES :

Bien que globalement assez rares, elles sont parmi les plus redoutables puisque susceptibles de mettre en jeu la vie du patient. Des mesures préventives rigoureuses doivent en minimiser l’incidence.

Elles peuvent survenir après toute intervention de chirurgie abdominale, mais leur risque est accru par l’obésité et l’immobilisation postopératoire. En revanche, l’âge et l’association à d’autres gestes de chirurgie esthétique ne semblent pas en augmenter l’incidence.

– Grazer, dans sa série de 10 490 interventions colligées auprès de 945 chirurgiens de l’American Society of Plastic Reconstructive Surgeons, a retrouvé 1,1 % de phlébites et 0, 8 % d’embolies pulmonaires dont six cas mortels.

– Pitanguy, dans sa série de 650 abdominoplasties rapporte deux cas de phlébites des membres inférieurs compliquées d’embolie pulmonaire (0,3 %), ayant évolué favorablement après traitement.

– Hester a colligé 563 plasties abdominales parmi lesquelles six cas d’embolie pulmonaire sans aucun décès.

– Teimourian rapporte une série de 26 562 plasties abdominales réalisées par 935 chirurgiens nord-américains.

Dans cette série, il a retrouvé 78 cas de phlébites, soit 0,3 % et 66 embolies pulmonaires (0,2 %) dont six suivies de décès. Le traitement est basé sur une héparinothérapie à dose efficace, traitement devant être maintenu jusqu’à déambulation active et complète du malade.

La surveillance est assurée par une numération plaquettaire en début de traitement, puis deux fois par semaine.

La prévention repose sur l’héparine de bas poids moléculaire en périopératoire, associée à des mesures adjuvantes : bas antithrombose, voire massage pendant l’opération, jambes surélevées après l’intervention, lever précoce.

Les indications de ce traitement préventif ont été bien codifiées par la Conférence de Consensus rédigée par le service Évaluation et Qualité de l’Assistance publique des hôpitaux de Paris (1998).

Une conduite à tenir dans la prophylaxie de la maladie thromboembolique postopératoire y est développée en fonction du risque lié à la chirurgie et du risque lié au patient, qui permettent de définir trois niveaux de risque thromboembolique :

– dans tous les cas, les patients opérés doivent être mobilisés aussi précocement que possible ;

– en cas de risque thromboembolique faible, aucun traitement médicamenteux n’est nécessaire ;

– en cas de risque thromboembolique modéré, l’alternative suivante est proposée : port de bas antithrombose, ou prescription d’héparine de bas poids moléculaire, ou héparine non fractionnée à dose isocoagulante ;

– en cas de risque thromboembolique élevé, l’alternative suivante est proposée : héparine de bas poids moléculaire ou héparine non fractionnée à dose hypocoagulante, associée ou non au port de bas antithrombose.

B - HÉMATOME :

Sa survenue peut contribuer à altérer secondairement la qualité esthétique du résultat, du fait des remaniements fibrocicatriciels et rétractiles qu’il risque de provoquer.

De plus, il constitue un facteur de risque indéniable à la constitution d’une nécrose cutanée secondaire.

La prévention repose sur des règles d’hémostase très strictes, la ligature systématique des gros vaisseaux, une électrocoagulation minutieuse et un drainage postopératoire.

De plus, la compression postopératoire assurée par un pansement compressif ou une ceinture appropriée réduit encore le risque de survenue d’un hématome, en supprimant l’ « espace mort » entre le lambeau abdominal et le plan musculoaponévrotique sous-jacent.

Si, malgré ces précautions, un hématome survient, l’attitude à adopter est fonction de son volume et de sa localisation.

Un petit hématome peut se résorber spontanément ou être évacué par ponction, alors qu’un hématome plus important peut nécessiter une reprise chirurgicale avec hémostase et drainage.

C - INFECTION :

En fait rare, elle est favorisée par la survenue d’un hématome, d’une nécrose cutanée ou d’une cytostéatonécrose, d’autant qu’il s’agit d’un terrain particulier (diabète, obésité, immunodéficience).

Elle peut constituer le point de départ d’une cellulite, voire d’une septicémie.

Sa prévention repose sur une asepsie peropératoire rigoureuse, la réduction du temps d’intervention, voire la prescription d’une antibiothérapie périopératoire adaptée. Son traitement fait appel à un drainage chirurgical, une antibiothérapie orientée par l’identification et la culture du germe en cause, ainsi qu’un traitement du facteur étiologique.

D - NÉCROSE CUTANÉE :

Il convient de distinguer les nécroses importantes, intéressant une large surface du lambeau abdominal, qui sont exceptionnelles, et les nécroses limitées et localisées, concernant le plus souvent la partie moyenne de la berge supérieure. Plusieurs facteurs étiologiques peuvent se trouver isolément ou associés, à l’origine d’une telle complication :

– une tension excessive en fin d’intervention ;

– la survenue d’un hématome ;

– un décollement trop étendu ou trop superficiel ;

– l’existence de cicatrices préexistantes sur la paroi abdominale compromettant les suppléances vasculaires ;

– un dégraissage inapproprié et excessif lors de la transposition ombilicale, laissant trop de graisse autour de l’ombilic, peut fragiliser la peau située au niveau de la berge supérieure : or, c’est elle qui supporte le plus de tension.

La prévention repose sur une indication bien posée, et sur la réalisation d’un geste technique adapté et prudent, assurant un décollement correct quant à son plan et à ses dimensions, permettant une fermeture sans tension exagérée après une bonne hémostase, en ayant tenu compte, dans l’évaluation des tracés préopératoires, d’éventuels facteurs de risque locaux ou généraux.

En cas de nécrose constituée, le traitement requiert l’excision de l’ensemble des tissus nécrotiques.

La couverture de la perte de substance ainsi créée, pourra être réalisée par cicatrisation spontanée dirigée ou suture, pour les nécroses localisées et marginales.

Le recours à une greffe cutanée sera indispensable dans les cas de complications plus étendues.

E - ÉPANCHEMENT SÉROHÉMATIQUE OU LYMPHATIQUE DIT DE « MOREL-LAVALLÉE » :

C’est le seroma des Anglo-Saxons décrit par Morel-Lavallée en 1853 dans un remarquable mémoire.

C’est un liquide clair, très riche en albumine (plus de 30 g/L), en fibrine (plus de 2 g/L), contenant des lobules graisseux et quelques globules rouges déformés.

Il reste d’une physiopathologie mystérieuse malgré les nombreuses hypothèses déjà émises.

Sa fréquence, diversement appréciée, de l’ordre de 10 % dans la littérature, est vraisemblablement sousestimée.

Cet épanchement apparaît vers le septième, huitième jour et devient cliniquement décelable entre le dixième et le douzième jour.

Il se traduit par une augmentation de volume de la paroi abdominale, qui prend une consistance liquidienne.

La ponction ramène un liquide jaune clair ou hématique, mais l’épanchement se reproduit, contraignant à des ponctions itératives.

L’abondance de cet épanchement n’est pas prévisible, mais la sécrétion liquidienne se tarit en moyenne au bout de 1 mois.

Même lorsque cet épanchement a cessé d’évoluer, il persiste une infiltration interstitielle des tissus qui, pour un temps, compromet l’aspect esthétique du résultat.

Pour certains, un drainage prolongé par une laine ondulée peut éviter la survenue de cet épanchement.

À nos yeux, la meilleure prévention consiste en une contention postopératoire bien réalisée.

Pour cela, une ceinture de soutien assurant une compression permanente et plaquant la paroi abdominale du pubis à l’appendice xiphoïde doit être appliquée, absolument sans aucune interruption, pendant 2 à 3 semaines.

Lorsque l’épanchement se constitue, malgré ces mesures de prévention, nous avons adopté l’attitude de ne ponctionner qu’en cas de nécessité.

En effet, si des ponctions itératives, voire un drainage, constituent le traitement classique de l’épanchement de Morel-Lavallée, il nous est apparu qu’une telle conduite pouvait avoir pour conséquence d’entretenir la sécrétion sérohématique, voire de la favoriser.

À l’inverse, le fait de ne pas ponctionner des épanchements débutants, de faible ou moyenne importance, et de simplement prolonger la contention et la compression, nous a permis, depuis 5 années que nous avons adopté cette attitude, de ne pratiquement plus jamais avoir à ponctionner d’épanchement.

De ce point de vue, nous préférons considérer l’épanchement de Morel-Lavallée ainsi pris en charge et maîtrisé, comme une modalité évolutive quasi physiologique, plutôt que comme une véritable complication.

F - ALTÉRATIONS DE LA SENSIBILITÉ PARIÉTALE :

Une hypoesthésie prédominant dans la région sous-ombilicale est fréquemment observée après un décollement de cette importance.

Elle est habituellement proportionnelle à l’étendue du décollement.

Dans la mesure où la patiente a été informée en préopératoire d’un tel désagrément, celui-ci est en règle bien accepté.

La sensibilité réapparaît dans un délai de 3 à 12 mois au décours de l’abdominoplastie.

G - ALÉAS ET TROUBLES DE LA CICATRISATION :

Nous avons vu, dans le cadre de l’étude clinique, qu’il existait un certain nombre de problèmes assez fréquemment observés au décours des abdominoplasties qui ne constituent pas, selon nous, des complications stricto sensu.

À cette étude critique des difficultés et des imperfections de résultats observés au décours des abdominoplasties, il convient d’ajouter un certain nombre d’aléas de la cicatrisation.

Les désagréments inhérents à ces troubles de cicatrisation sont fréquemment observés, et à l’origine de bien des inquiétudes ou des soucis, heureusement le plus souvent transitoires :

– une tension exagérée peut être à l’origine d’une évolution de la cicatrice selon un mode hypertrophique.

La cicatrisation est régulièrement surveillée et les conseils appropriés sont donnés à la patiente tout au long de l’année qui suit l’intervention (pressothérapie, corticothérapie locale).

Dans ces conditions, la cicatrisation à long terme est le plus souvent favorable ; l’évolution selon un processus chéloïdien est exceptionnelle et dans l’ensemble les cicatrices de plastie abdominale « vieillissent » bien.

L’important est d’être patient et de bien suivre les prescriptions médicales adaptées ;

– dans certains cas, une « oreille » persiste à l’extrémité de la cicatrice.

Si tel est le cas, la correction en est aisée sous anesthésie locale, soit par simple lipoaspiration, soit au prix d’une petite résection cutanée.

– parfois, enfin, la cicatrice apparaît un peu haute et irrégulière : dans ce cas, une reprise peut être envisagée dès le 12e mois postopératoire, afin d’en atténuer l’aspect disgracieux.

Complications des lipoaspirations abdominales isolées :

Il faut en pratique distinguer les complications à proprement parler et les résultats indésirables ou insuffisants.

A - COMPLICATIONS :

Les complications stricto sensu sont en réalité exceptionnelles, ou tout au moins elles devraient l’être, pour peu que l’indication et la technique respectent la rigueur chirurgicale.

La lipoaspiration abdominale, correctement indiquée et réalisée dans un environnement réellement chirurgical, est une intervention remarquablement sûre et fiable.

Certaines complications peuvent cependant être observées :

– des troubles hydroélectrolytiques sont à craindre au-delà d’un volume aspiré de 2 L.

C’est pourquoi une compensation des pertes doit être effectuée avant et après l’intervention, gramme par gramme ;

– l’hématome, l’infection et l’épanchement lymphatique apparaissent exceptionnellement au décours d’une lipoaspiration correctement réalisée ;

– les hémorragies sont rarement sérieuses, sauf trouble de coagulation associé ;

– la perforation de la cavité abdominale ne devrait pas se rencontrer.

C’est par une technique rigoureuse que ce risque est prévenu, ainsi qu’en se méfiant des points de faiblesse pariétaux éventuels (hernies, éventration, cicatrice de laparotomie) ;

– quelques exceptionnels cas d’embolies graisseuses ont été rapportés.

Elles semblent en fait ne pouvoir survenir qu’au décours d’interventions associant une dermolipectomie et une importante lipoaspiration.

Le mécanisme n’est pas totalement élucidé (mécanique par microtraumatisme ou biochimique par stress).

Il existe en fait un grand polymorphisme depuis la possible migration asymptomatique de microemboles jusqu’au grand syndrome d’embolie graisseuse (fat embolism syndrome) avec sa symptomatologie pulmonaire et neurologique, heureusement très rare, dont l’évolution apparaît fatale dans environ 15 % des cas.

B - RÉSULTATS INDÉSIRABLES OU INSUFFISANTS :

À l’opposé des complications que nous venons d’étudier, ces désagréments sont assez fréquemment observés, d’autant que l’abdomen est une région difficile et délicate pour les lipoaspirations.

– L’hypocorrection harmonieuse est un moindre mal et est aisément traitée par une lipoaspiration complémentaire.

– L’asymétrie n’est pas rare, d’autant que la patiente qui observe quotidiennement son abdomen, d’en haut en vision directe et face à une glace, peut détecter la moindre imperfection.

Une telle disgrâce est à l’origine de bon nombre de mécontentements et de revendications.

Elle est habituellement accessible à un complément thérapeutique, dont la nature varie selon l’aspect anatomoclinique.

– L’hypercorrection de gravité variable ne devrait plus s’observer.

Elle peut avoir des conséquences esthétiques très regrettables, mais son traitement a bien bénéficié des progrès et de la maîtrise des techniques de réinjection de graisse autologue (lipostructure).

– Un excès cutané résiduel se traduit par ce qu’il est courant d’appeler une « vague ».

Cet excès exprime l’incapacité de la peau à se redraper sur le nouveau volume sous-cutané.

Il s’agit alors d’une mauvaise appréciation préopératoire des capacités de rétraction de la peau.

– Une irrégularité graisseuse est la conséquence d’une lipoaspiration inhomogène laissant persister des îlots de graisse.

Elle se différencie cliniquement de l’excès cutané en faisant allonger la patiente : l’irrégularité s’estompe, voire disparaît en cas d’excès cutané alors qu’elle persiste en cas d’inhomogénéité de graisse.

Le traitement consiste en un complément de lipoaspiration, éventuellement associé à une réinjection de graisse autologue.

Complications des abdominoplasties associées à une lipoaspiration :

Cette association ne rajoute aucune complication qui n’ait été précédemment décrite, et n’augmente pas l’incidence de ces complications.

Ceci a été confirmé récemment par Matarasso dans une étude concernant 150 cas de chirurgie plastique de l’abdomen.

Il nous semble en effet que la lipoaspiration permet de diminuer le nombre des abdominoplasties, mais aussi leur importance.

Le décollement, notamment, est volontiers réduit par la réalisation d’une lipoaspiration première, ce qui est bénéfique quant à la qualité et à la sécurité des suites opératoires, tant au point de vue local que général.

Cependant, du point de vue de la prophylaxie des accidents thromboemboliques, l’association d’une lipoaspiration à une plastie abdominale complique un peu le choix thérapeutique.

En effet, dans le cas d’une abdominoplastie isolée dite « classique », l’hémostase stricte et rigoureuse permet, sans trop d’inquiétude, la prescription d’un traitement anticoagulant, dosé en fonction des risques respectifs liés à la chirurgie et au patient.

À l’opposé, on sait que les gestes de lipoaspiration éventuellement associés à une plastie abdominale ne permettent pas une hémostase des microvaisseaux susceptibles d’être lésés par une canule, même mousse et réputée atraumatique.

Ce risque potentiel oblige à être plus circonspect et mesuré dans l’indication et le dosage des traitements anticoagulants.

L’étude analytique et critique de toutes ces complications chirurgicales fait apparaître qu’elles surviennent principalement :

– dans les cas majeurs où la résection cutanéograisseuse est importante et où l’extraction graisseuse par lipoaspiration dépasse 2 L ;

– chez les grands obèses.

Ces complications sont presque toutes dues au désir d’en faire plus sur des indications « tangentes », chez des sujets à haut risque.

C’est la rançon de toute technique dès que l’on veut en dépasser les limites.

Conclusion :

À ce jour, les problèmes posés par la chirurgie plastique de l’abdomen n’ont pas tous été résolus.

Cependant, des progrès déterminants ont été accomplis.

Cette chirurgie, passée en un peu moins de 15 ans, de l’« épopée » à la « conquête », permet aujourd’hui, dans bon nombre de cas, d’obtenir des résultats véritablement esthétiques.

Les éléments essentiels qui ont permis ces avancées sont :

– le meilleur traitement de l’ombilic, avec l’amélioration des techniques de transposition-reposition, et l’acquisition des techniques de « désinsertion-abaissement » et de « néo-ombilicoplastie » ;

– la mise au point de la lipoaspiration, qui a prouvé son efficacité dans le traitement radical des surcharges graisseuses localisées, et qui permet, grâce à sa composante superficielle, de mieux exploiter le capital cutané régional, en générant véritablement la rétraction de la peau, légitimant l’appellation de lipoaspiration sculpturante.

C’est principalement grâce à la lipoaspiration que l’on a pu :

– soit diminuer le nombre d’abdominoplasties en les remplaçant par une lipoaspiration abdominale isolée, dénuée de rançon cicatricielle notable ;

– soit réduire l’importance des abdominoplasties, associées à la lipoaspiration, avec une réduction de l’étendue du décollement et de la longueur des cicatrices, améliorant d’autant la sécurité des suites opératoires et la qualité des résultats.

Enfin, les concepts de haute tension latérale, et de haute tension supérieure doivent permettre d’améliorer encore les résultats, notamment dans les cas des grands excès cutanés des pertes de poids massives postgastroplasties.

Cependant, malgré ces progrès déterminants et les légitimes espoirs qu’ils suscitent, il convient de ne jamais oublier la difficulté réelle et les risques inhérents à l’ensemble de la chirurgie plastique de l’abdomen.

Dans le contexte médicojuridique que nous connaissons actuellement, ceci impose de passer avec chacun de nos patients un contrat de soin irréprochable, et d’obtenir un consentement éclairé « renforcé » après avoir délivré une information complète en préconstituant, chaque fois que possible, la preuve de cette information.

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