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Chirurgie
Chirurgie des perforations septales
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La perforation septale, très souvent décelée par le praticien de manière inopinée, est habituellement bien tolérée par le patient qui ne s’en plaint pas.

Toutefois, ces manifestations peuvent correspondre à tout l’éventail de la sémiologie nasale.

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Les causes de la perforation nasale sont multiples et variées, avec au premier plan, en dehors d’une perforation essentielle, l’origine iatrogène d’une chirurgie rhinoseptale.

Bien que l’enquête sémiologique soit souvent infructueuse, elle reste indispensable avant tout geste thérapeutique afin de déterminer s’il s’agit d’une lésion isolée, d’un signe inaugural d’une maladie systémique, ou bien si elle ne représente qu’un simple épiphénomène.

Une première tentative thérapeutique au début du siècle consistait à agrandir simplement la perforation en espérant qu’elle devienne moins gênante, notamment pour les perforations sifflantes.

L’apparition des boutons septaux dans les années 1950 et le développement des diverses techniques chirurgicales dans les années 1960 ont permis d’espérer une prise en charge plus satisfaisante.

Structures anatomiques impliquées Conséquences physiologiques :

A - ANATOMIE CHIRURGICALE :

La cloison nasale sépare les deux fosses nasales et soutient en avant le nez.

Elle est composée d’un squelette ostéocartilagineux.

1- Squelette :

Le septum nasal comporte deux régions :

– une portion antérieure cartilagineuse constituée par le cartilage quadrangulaire.

Ce dernier, plus épais en arrière (4 mm) qu’en avant (2 mm), ne représente qu’un tiers de la superficie septale totale.

C’est à son niveau que siège la majorité des perforations.

Une altération importante de l’intégrité septale affecte la résonance des fosses nasales d’où l’apparition de la modification de la voix à type de rhinolalie.

Seule une perforation à proximité de l’arête nasale peut entraîner une ensellure.

Ce cartilage, qui repose sur la crête incisive, présente :

– un bord postéro-inférieur moulé sur le vomer ;

– un bord postérosupérieur articulé avec l’ethmoïde ;

– un bord antérosupérieur répondant à l’arête nasale ;

– un bord antéro-inférieur qui va du lobule à l’épine nasale antérieure ;

– une portion postérieure osseuse composée par le vomer et la lame perpendiculaire de l’ethmoïde.

Le vomer comprend :

– un bord supérieur articulé avec le sphénoïde ;

– un bord inférieur reposant sur la crête nasale, entre la crête incisive et l’épine nasale postérieure ;

– un bord antérosupérieur répondant au cartilage septal et à la lame perpendiculaire de l’ethmoïde ;

– un bord postérieur choanal. Le cartilage et l’os sont recouverts respectivement de périchondre et de périoste, puis de muqueuse.

2- Vascularisation :

* Septum nasal :

Il contient un riche contingent anastomotique vasculaire qui provient des systèmes carotidiens à la fois interne et externe.

+ Territoire carotidien externe (le principal) :

Artère sphénopalatine : l’artère maxillaire interne, branche terminale de la carotide externe, prend le nom de sphénopalatine après le franchissement de la fosse ptérygomaxillaire et sa pénétration dans la fosse nasale par le trou sphénopalatin.

Elle donne alors de nombreuses branches assurant la vascularisation de la fosse nasale :

– branches externes : elles se distribuent aux cornets et aux méats :

– artère du cornet moyen ;

– artère du cornet inférieur ;

– branches internes : l’artère de la cloison est la plus importante des artères de la fosse nasale.

Elle se dirige d’abord vers le bord antéroinférieur du corps du sphénoïde, puis rejoint le septum et descend en diagonale en suivant le trajet du nerf nasopalatin.

Elle s’anastomose en avant et vers le bas à plein avec l’artère palatine descendante dans le canal palatin antérieur.

Elle émet de nombreuses collatérales :

– artère du cornet supérieur ;

– artères septales anastomosées avec les artères ethmoïdales.

Elles peuvent être très volumineuses et dédoubler l’artère de la cloison. Branches de l’artère faciale :

– l’artère de la sous-cloison est celle qui nous intéresse le plus.

Elle naît de la réunion des deux artères coronaires supérieures.

Elle se dirige vers le haut et vascularise la partie antéro-inférieure du septum cartilagineux et le vestibule narinaire.

Elle contracte des anastomoses avec la tache vasculaire de Kiesselbach et l’artère palatine antérieure ;

– l’artère de l’aile du nez s’anastomose avec des branches descendantes de l’artère ophtalmique.

+ Territoire carotidien interne :

Il est représenté par le système des artères ethmoïdales, branches de l’artère ophtalmique.

L’artère ethmoïdale antérieure est la plus volumineuse des deux.

Elle se divise, à la partie antérieure de la lame criblée, en une branche méningée et une branche nasale qui passe par le trou ethmoïdal antérieur.

La branche nasale donne alors naissance à :

– un rameau nasal interne, volumineux, à destinée septale et qui rejoint la tache vasculaire ;

– un rameau nasal externe, plus grêle, irrigant les sinus frontaux et les cellules ethmoïdales.

L’artère ethmoïdale postérieure, plus grêle, traverse le canal ethmoïdal postérieur et se ramifie en branche méningée et branches nasales interne et externe.

Elle s’anastomose avec les ethmoïdales antérieures au niveau des cornets et avec l’artère sphénopalatine à la partie haute de la cloison.

En conclusion, la vascularisation du septum nasal est assurée :

– aux trois quarts par l’artère sphénopalatine, dans la région médiane et postérieure ;

– par les artères ethmoïdales dans la région supérieure ;

– enfin, par l’artère de la sous-cloison, pour la partie très antérieure du septum.

Cette vascularisation extrêmement riche est le jeu d’anastomoses nombreuses et importantes, notamment :

– entre les artères septales et l’artère palatine descendante et la ptérygopalatine ;

– entre les artères ethmoïdales et l’artère de la sous-cloison.

La tache vasculaire de Kiesselbach, située à la partie antérieure de la cloison, est une zone importante de confluence des divers systèmes.

Il est important de rappeler que le cartilage et l’os ne sont pas traversés par les vaisseaux.

Leur apport nourricier dépend donc essentiellement de la qualité de la muqueuse et du périchondre (ou du périoste), véritable lame nourricière.

Une perte de substance à ce niveau risque donc de compromettre fortement la vascularisation du cartilage ou de l’os et d’entraîner ainsi une nécrose et une perforation.

* Muqueuse labiale :

Sa vascularisation peut être intéressante à connaître dans certaines techniques chirurgicales utilisant des lambeaux buccaux.

Elle est assurée essentiellement par des perforantes issues du cercle des artères coronaires, plus accessoirement par des rameaux de l’artère de la sous-cloison.

B - CONSÉQUENCES PHYSIOLOGIQUES :

Les conséquences aérodynamiques d’une perforation septale sont fréquentes.

La perte du régime laminaire (où la vitesse est maximale au centre du conduit et décroît en périphérie du fait des frottements) aboutit à un flux aérien turbulent anarchique.

Ce flux perturbé a pour conséquences la formation de courants aériens accessoires et la diminution de la vitesse globale du flux aérien.

On peut alors observer des sensations d’obstruction nasale, des sifflements, ainsi que des manifestations de dessiccation, des signes d’inflammation, des altérations de la mobilité ciliaire responsables de l’apparition de croûtes, d’épistaxis lors de leur expulsion.

Étiologies :

Les perforations septales affectent 1 % de la population.

Les symptômes ressentis dépendent de la cause, de la taille et du siège de la perforation.

Une petite perforation antérieure se manifeste volontiers par un sifflement alors qu’une perforation large peut donner une modification de la voix.

L’encadré suivant résume les signes les plus courants rencontrés lors d’une perforation septale.

On peut regrouper les causes de perforation septale en trois grandes catégories.

A - CONGÉNITALES :

Les perforations septales congénitales existent mais demeurent extrêmement rares.

Elles sont dues à l’absence de septum cartilagineux et de columelle.

La très grande majorité des perforations septales est donc acquise.

B - ACQUISES :

1- Causes traumatiques :

Ce sont de loin les plus fréquentes, largement dominées par la chirurgie septale.

En effet, la proportion des perforations postseptoplastie oscille entre 3 % et 24,5 %.

Selon Guyuron, les septoplasties pourraient se compliquer de perforation avec une fréquence allant jusqu’à 30 %.

Cependant, sur le long terme, l’indice de perforation septale parfaitement documenté oscille entre 0 et 5 %. Deux facteurs principaux semblent impliqués :

– la création d’une déchirure ou d’une perte de substance muqueuse bilatérale ; en effet, nous avons vu précédemment que la vascularisation du cartilage septal se fait grâce à l’apport sanguin de la muqueuse et du périchondre ; une déchirure bilatérale sur deux zones en regard est responsable d’une dévascularisation puis d’une nécrose du cartilage, entraînant la perforation ;

– même en l’absence de plaie muqueuse, le traumatisme chirurgical peut être responsable d’une inflammation autoentretenue, aggravée par une sécheresse nasale et des lésions de grattage ; il se forme alors une escarre qui donne lieu à une ulcération qui détruit muqueuse, périchondre et cartilage ; lorsque le processus atteint le périchondre controlatéral, on aboutit à une perforation.

Il apparaît donc nécessaire d’envisager une prévention de ces complications chirurgicales.

La dissection du cartilage septal doit se faire dans un plan strictement sous-périchondral.

L’apport du microscope opératoire permet de limiter le risque de déchirure.

En cas de déchirure des lambeaux mucopérichondraux :

– si celle-ci est strictement unilatérale, il n’est pas nécessaire de la réparer ; au contraire, des tentatives répétées de sutures peuvent majorer le risque d’apparition d’une perforation ;

– si, en revanche, la plaie est bilatérale, on tente une réparation dans le même temps chirurgical ; en effet, il risque de se faire une rétraction cicatricielle et la correction de la perforation sera plus difficile.

Le lambeau mucopérichondral est soigneusement suturé du côté gauche.

Un greffon de cartilage septal est inséré et fixé par des fils à la muqueuse.

Le lambeau droit est suturé de façon plus lâche.

Il n’est en effet pas indispensable d’avoir de ce côté une fermeture parfaite. On doit éviter tout flux aérien à travers la perforation et c’est le greffon cartilagineux qui assure l’étanchéité.

Kuriloff conseille, dans toute septoplastie, de replacer le cartilage qu’on a enlevé, ce qui réduirait le risque de perforation secondaire.

Il est nécessaire d’assurer une bonne cicatrisation par la mise en place de lames de Silastic.

Celles-ci ne doivent pas être trop serrées et le méchage reste lâche afin de ne pas compromettre la vascularisation des lambeaux.

D’autres causes traumatiques peuvent être rencontrées :

– la chirurgie ethmoïdale pour polypose nasosinusienne ;

– la cautérisation bilatérale simultanée trop appuyée, qui reste fréquente, entraînant ulcère puis périchondrite (de 7 à 18%) ;

– les hématomes de cloison post-traumatiques à l’origine d’une périchondrite ;

– le méchage bilatéral, en particulier les tamponnements par sondes à ballonnet ;

– les sondes nasogastriques ou nasotrachéales ;

– le « grattage nasal », longtemps considéré comme une des premières causes de perforation septale ; il semble cependant actuellement que ce mécanisme n’ait qu’une responsabilité limitée.

2- Causes toxiques :

Elles sont aujourd’hui en recrudescence et dominées par l’inhalation de cocaïne.

La cocaïne agit par deux mécanismes :

– c’est un vasoconstricteur qui diminue l’apport vasculaire muqueux ;

– les solvants qui lui sont fréquemment ajoutés (talc, farine, lactose, mannitol) sont des substances irritantes pour la muqueuse.

Les topiques nasaux locaux : c’est le cas, bien sûr, des vasoconstricteurs utilisés au long cours, mais également de la corticothérapie locale.

Le dipropionate de béclométhasone administré au long cours a été incriminé.

Les perforations, quoique rares dans ce cas, sont généralement précédées de croûtes et de saignements.

D’autres produits utilisés dans diverses industries sont aussi responsables et peuvent faire l’objet d’une déclaration de maladie professionnelle.

3- Causes systémiques :

* Infections :

Elles peuvent être :

– bactériennes : la syphilis secondaire donne de très larges perforations, à localisation souvent postérieure en raison d’une destruction osseuse fréquente ; la muqueuse nasale est extrêmement inflammatoire ; la tuberculose, la diphtérie, la leishmaniose et la typhoïde peuvent également être à l’origine de perforations septales ;

– mycotiques : actinomycose, aspergillose, histoplasmose, cryptococcose.

* Vascularites :

La nécrose s’étend au septum cartilagineux.

La plus fréquente est la maladie de Wegener.

L’association à l’atteinte rénale est à rechercher systématiquement.

On peut aussi rencontrer un lupus érythémateux disséminé, une sarcoïdose.

Certains désordres métaboliques, comme le diabète, peuvent constituer un facteur prédisposant.

* Causes néoplasiques :

Elles sont relativement rares mais peuvent alerter par le caractère souvent irrégulier et douloureux de la perforation.

Elles imposent, en cas de doute, une biopsie systématique qui fait le diagnostic différentiel avec une lésion granulomateuse.

C’est ainsi que l’on peut trouver un carcinome, un mélanome ou des lésions se rattachant à une leucémie, voire à un granulome malin centrofacial.

C - PERFORATIONS IDIOPATHIQUES :

Elles sont représentées par l’ulcère de Hajek.

En dehors des mesures thérapeutiques proprement dites (prothétique ou chirurgicale), les mesures préventives restent capitales pour limiter la prévalence des perforations septales.

Ces mesures représentent même un effondrement de la chirurgie endonasale :

– nécessité d’un décollement impérativement sous-muqueux périchondral ou sous-muqueux périosté strict ;

– soin tout particulier lors de la réunion des tunnels inférieur et supérieur de Cottle (jonction périchondre-périoste) ;

– traitement prudent des adhérences au niveau des zones déviées ;

– traitement en peropératoire des perforations bilatérales symétriques dans lesquelles se produisent les traumatismes nasoexternes.

Ces mesures préventives trouvent également tout leur intérêt dans le dépistage et le traitement urgent dans les 48 heures d’un hématome septal volumineux susceptible d’infection et de chondrite.

Enfin, la prévention de la toxicomanie, comme les réglementations de sécurité dans le cadre professionnel (masques antipoussière pour limiter l’agression de certains irritants externes), représente le dernier respect de ces mesures prophylactiques.

Méthodes thérapeutiques :

A - TRAITEMENTS PAR OBTURATEUR :

Traitement de choix pour certains auteurs, ils ont été initialement décrits par Meyer et Link en 1951 et étaient réalisés en Nylon (Meyer) ou en supramide (Link).

Ils sont envisagés là aussi seulement dans les perforations symptomatiques, après échec des soins locaux.

Ils sont constitués de deux disques unis par un axe central.

Les boutons septaux étaient initialement confectionnés à la main mais, en 1975, ont été commercialisés des obturateurs standards s’adressant à la majeure partie des perforations comprises entre 0,5 et 3 cm.

Le disque a un diamètre de 3 cm et une épaisseur de 1 mm.

L’axe central a un diamètre de 0,5 cm et une largeur de 3 mm. Deux matériaux sont actuellement utilisés pour réaliser ces prothèses :

– le Silastic ;

– les résines acryliques d’introduction plus récente.

Ces matériaux sont tous deux biocompatibles, mais présentent des propriétés différentes :

– le Silastic est poreux et friable ; il ne peut pas être finement poli ; ces caractéristiques peuvent conduire à une moins bonne tolérance, avec croûtage, irritation des tissus et déchirure du matériel ;

– au contraire, les résines acryliques peuvent être polies ; elles sont moins absorbantes et engendrent moins de croûtes.

Leur principal problème est leur manque de flexibilité : ainsi, lorsque la perforation est plus large que l’orifice narinaire, les résines ne peuvent être insérées.

1- Technique de mise en place :

Anesthésie locale de contact : dans la plupart des cas, le bouton est inséré en ambulatoire.

Une anesthésie locale de contact est réalisée.

Évaluation des dimensions de la perforation septale : la perforation est mesurée ; deux techniques peuvent être employées :

– une feuille de papier est insérée dans une narine. Un crayon ou un coton encré est introduit dans l’autre fosse nasale et permet de dessiner la silhouette de la perforation ;

– certains auteurs utilisent un morceau de papier buvard placé dans une des fosses nasales. Le mucus est absorbé sauf dans la région de la perforation, ce qui permet d’avoir un patron.

Une tomodensitométrie peut également être utile et permet d’apprécier la taille de la perte de substance avec une marge d’erreur de 1 à 2mm.

Préparation de la prothèse : une des berges d’une lame est rapprochée de l’autre par un point au fil prolène 2/0 ou encore on peut se servir d’une pince hémostatique comme une Halsted sans griffe.

Le disque est plié afin de passer à travers la perforation et l’obturateur est poussé.

Le bouton peut être retaillé afin de correspondre plus exactement à la perte de substance.

Le disque doit toujours être plus large que la perforation afin de recouvrir ses berges. En cas de large perforation, une alotomie peut être réalisée afin d’introduire le bouton.

Mise en place : on introduit, par l’orifice narinaire, la flasque pincée par le fil dans la perforation.

On peut s’aider d’une pince ou d’un fil dans la perforation ; ce fil joue le rôle d’un fil tracteur pour lui faire traverser les berges de la perforation.

Par l’orifice narinaire opposé, on rattrape le disque de silicone que l’on maintient, et on sectionne le fil.

Ainsi, se retrouve parfaitement positionnée la prothèse, qu’il suffit d’ajuster en la faisant tourner.

Soins postopératoires : on recommande, dans les premiers jours, un lavage nasal matin et soir pour chaque narine, associé à une pulvérisation du produit comportant un corticoïde et un antibiotique (Pivalone Néomycine).

Un contrôle a lieu à la troisième semaine et l’on prévient le patient de ne pas se moucher pendant cette période.

Ensuite, on prescrit un soluté huileux pour éviter l’apparition de croûtes sur la surface du bouton septal qui occasionnent souvent une obstruction nasale.

2- Indications :

C’est un procédé qui constitue une alternative intéressante aux techniques chirurgicales dans les perforations septales s’accompagnant de complications.

Ce procédé peut être utilisé en cas de perforation sur une muqueuse granulomateuse, mais aussi en cas de patient trop âgé ou refusant l’intervention.

3- Résultats :

Le bouton est laissé en place dans 70 % des cas.

Les patients notent une diminution du croûtage et de la fréquence des épistaxis.

L’obstruction nasale est également corrigée car le régime d’écoulement aérien n’est plus turbulent. Plus rarement, on peut noter une amélioration de l’odorat, du sommeil ou de la tolérance à l’effort.

Dans notre série, les résultats obtenus sont encourageants puisque tous les patients ont conservé leur bouton et ont noté une rémission de la symptomatologie.

4- Complications :

Mauvaise tolérance : elle est responsable d’une irritation muqueuse avec douleurs, sécheresse nasale, crises sternutatoires.

Elle semble le plus souvent transitoire et disparaît en général après une période d’adaptation.

Certains patients peuvent également présenter des épistaxis persistantes et des infections fréquentes conduisant à l’ablation de l’obturateur.

Enfin, dans certaines perforations haut situées, la prothèse septale peut être responsable de gêne respiratoire en rapport avec une obstruction de la valve nasale.

Un croûtage gênant peut être observé, de même qu’un agrandissement de la perte de substance.

Extrusion : elle survient dans 30 % des cas.

L’obturateur est :

– soit enlevé à la demande du patient en raison d’une mauvaise tolérance ou d’un ajustement médiocre.

Cette demande est en général précoce : au cours de la première semaine dans un tiers des cas et dans les 6 premiers mois dans deux tiers des cas ;

– soit extrus par la narine ou plus rarement dans le rhinopharynx.

Cet événement peut survenir à la suite :

– d’un reniflage ;

– d’un mouchage ;

– d’un éternuement ;

– d’un traumatisme ;

– d’une manipulation par le patient lui-même.

Les obturateurs septaux nous apparaissent comme une technique intéressante, dont les résultats restent satisfaisants.

Elle est de réalisation aisée, sous anesthésie locale et en ambulatoire.

Elle est comme un traitement de choix dans les perforations symptomatiques chez des sujets fragiles ou ne désirant pas subir une intervention chirurgicale.

Ils nécessitent cependant des soins locaux pour éviter l’apparition de croûtes à leur surface.

B - TRAITEMENTS CHIRURGICAUX :

1- Principes généraux :

La chirurgie est généralement réservée aux perforations symptomatiques.

De nombreuses techniques opératoires ont été proposées prouvant la difficulté de cette chirurgie et le caractère décevant de ses résultats.

En dehors des petites perforations inférieures à 1 cm qui peuvent souvent être fermées de première intention, le principe de l’intervention repose sur l’avancement ou la rotation d’un lambeau de muqueuse bien vascularisé provenant du septum restant, du plancher nasal, de la paroi externe de la fosse nasale, du cornet inférieur ou de la muqueuse labiale.

L’interposition d’un greffon de soutien autogène pris en « sandwich » entre deux lambeaux est la clé du succès.

De nombreux matériaux ont été utilisés et plus particulièrement l’épicrâne, l’aponévrose temporale, le périoste mastoïdien, les reliquats osseux cartilagineux du septum, le vomer, la lame perpendiculaire de l’ethmoïde, la crête iliaque.

L’intérêt d’utiliser un tissu conjonctif réside dans le fait que les lambeaux muqueux n’ont pas nécessairement besoin de couvrir le greffon sur chacune de ses faces.

En effet, la réépithélialisation à partir des berges muqueuses de la face non recouverte s’effectue sans difficulté.

La difficulté du traitement chirurgical tient à deux facteurs ; il existe souvent un décalage entre perte muqueuse circonscrivant la perforation et la perte cartilagineuse en retrait de plusieurs millimètres ; d’autre part, la réalisation des sutures est très difficile et il est impératif d’utiliser un abord externe.

La colle biologique complétée par un méchage double facilite le positionnement de ces lambeaux.

On préfère un traitement non médical dans les cas suivants :

– patients en mauvais état général présentant un risque anesthésique important ;

– vascularites et granulomatoses ;

– traitement récent d’un carcinome de la fosse nasale.

2- Techniques chirurgicales :

Elles sont nombreuses, témoins d’une chirurgie difficile.

Si certaines ont été abandonnées devant leur manque de fiabilité (lambeaux libres), les autres dépendent de l’importance de la taille de la perforation septale ; elles font toutes appel à des lambeaux.

La chirurgie doit toujours être précédée d’une préparation de la muqueuse par des soins locaux, afin d’opérer dans une fosse nasale propre.

* Perforation septale inférieure ou égale à 1 cm X 1 cm :

Elles utilisent des techniques basées sur la taille de lambeaux mucopérichondraux et/ou mucopériostés.

+ Installation :

La chirurgie peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale complétée par une infiltration locale (Xylocaïne adrénalinée).

+ Abord septal :

Incision interseptocolumellaire hémitransfixiante.

Elle est menée entre le septum membraneux et le bord caudal du septum.

Elle est faite préférentiellement à droite par un chirurgien droitier.

Exposition du cartilage septal.

À partir de la réalisation du tunnel supérieur et inférieur selon la technique de Cottle.

– Réalisation du tunnel supérieur : on commence par la découverte du bord caudal du cartilage septal au bistouri lame 11 jusqu’au plan bleuté caractéristique du plan périchondral.

Le décollement au moyen d’une rugine ou d’un aspirateur de colleur est effectué en sous-périchondral le long du dièdre septolatéral puis septopyramidal pour revenir en direction du bord supérieur de la perforation.

– Réalisation du tunnel inférieur : elle débute par l’exposition en sous-périosté de l’épine nasale et le bord inférieur des orifices piriformes le long du plancher de la fosse nasale puis sous le bord inférieur du cartilage septal en suivant la face latérale de l’os vomérien.

– La réunion des deux tunnels se fait de bas en haut après section aux ciseaux des trousseaux fibreux périostés. Le décollement est poursuivi jusqu’à la brèche septale.

– La muqueuse septale doit être dégagée tout autour de la perforation septale en sous-périchondral d’un seul côté ; l’utilisation d’un bistouri favorise le décollement.

+ Technique du « reverse flap » de Gollom :

On taille un lambeau suivant la voûte septolatérale, légèrement incurvé vers le bas, au moyen d’un bistouri ; il est recommandé de placer un morceau de Silastic pour éviter de sectionner le cartilage et la muqueuse controlatérale.

Après décollement, il est translaté vers le bas.

La perforation est suturée après avoir au préalable insérer une pièce de cartilage conchale affaiblie au moyen d’une presse.

La suture est assurée à l’aide d’un fil à résorption lente.

Au préalable, on nappe le site par de la colle de fibrine. Mise en place d’attelle de Silastic, de contention de Silastic en méchage uniquement de la fosse nasale du côté de l’incision avec un Mérocel.

+ Variantes :

– En cas de perforations plus petites avec un axe vertical, on peut réaliser un lambeau postérieur qui est translaté vers l’avant.

– On utilise la méthode des doubles lambeaux mucopérichondraux qui permet une fermeture de la perforation par trois points séparés.

– Lambeau supérieur : la dissection extramuqueuse est poursuivie sous le cartilage latéral supérieur. Une incision de décharge supérieure est menée à la partie haute du septum parallèle à la voûte nasale, aussi loin que possible.

Sa longueur dépasse celle de la perforation.

Elle permet de gagner 3 mm de muqueuse supplémentaires.

– Lambeau inférieur : il est plus difficile à avancer. L’incision de décharge commence en arrière, sur le plancher de la fosse nasale à proximité du septum, 2 cm en arrière de la berge postérieure de la perforation, puis s’incurve latéralement dans la fosse nasale et se termine en avant en rejoignant en avant l’épine nasale.

En cas de perforation très antérieure, elle peut se projeter dans le vestibule nasal.

Ces deux incisions supérieure et inférieure restent parallèles aux vaisseaux principaux (artères ethmoïdale et sphénopalatine) qui sont ainsi respectés.

Pour les perforations dont le grand axe est vertical, on peut confectionner des lambeaux bipédiculés en supérieur et inférieur.

Les incisions de décharge sont alors verticale, antérieure et postérieure.

– Lambeaux de rotation de la muqueuse du plancher de la fosse nasale : leur pédicule est antérieur ou postérieur.

Le lambeau à pédicule postérieur est idéal pour les perforations localisées à la partie postérieure du septum cartilagineux, mais ne permet pas d’atteindre les régions antérieures.

Ainsi, pour les perforations situées au niveau des premiers centimètres et demi de la cloison, on fait appel à un lambeau à charnière antérieure.

Le lambeau est découpé au-dessous du méat inférieur et incurvé le long de l’orifice piriforme en direction de la perforation.

La dissection du lambeau doit se faire sur 2,5 cm en arrière de la berge postérieure de la perforation afin de permettre une rotation satisfaisante du lambeau.

Si cette dernière est large (plus de 2,5 cm de diamètre), le lambeau inclut la muqueuse du cornet inférieur.

L’incision est alors placée sur la face latérale ou médiale du cornet en fonction de la surface de muqueuse requise.

Un tunnel mucopériosté est alors constitué sur la surface du cornet.

Ce dernier est luxé en dedans, les deux tunnels sont réunis.

Les deux tiers antérieurs du squelette turbinal sont enlevés.

Une partie de l’os du plancher nasal reste alors à nu, mais de façon moins importante que si on avait laissé le cornet en place.

La surface ainsi gagnée est importante : on peut obtenir un excès muqueux de 15 mm sans sacrifier la couverture du plancher.

En pratique, le lambeau obtenu mesure 35 mm de large et laisse à découvert 15 mm d’os nasal.

+ Interposition des greffons :

Elle est indispensable pour deux raisons :

– le defect muqueux est souvent trop important pour permettre une suture parfaite des berges ;

– la muqueuse sur les bords de la perforation est souvent friable et de mauvaise qualité.

Greffon conjonctif.

Son introduction par Fairbanks a permis une amélioration significative des résultats.

Le fascia temporal profond et le périoste mastoïdien ont été les premiers décrits et sont le plus fréquemment employés.

On peut également utiliser du fascia lata ou de l’aponévrose du muscle oblique externe.

Il doit être plus large que la perforation et dépasser son diamètre de 0,5 à 1 cm.

Ces greffons ont un métabolisme bas et servent de trame pour la croissance des fibroblastes, en soutenant le processus d’épithélialisation muqueuse à partir des berges.

Ils permettent également une amélioration de la solidité et de la durée de la réparation.

Enfin, ils n’ont pas besoin d’être recouverts des deux côtés par les lambeaux muqueux.

La muqueuse qui n’est pas fermée utilise en effet le greffon comme un canevas qui guide sa cicatrisation.

Cette propriété semble être moins nette avec les greffons cartilagineux ou osseux.

Greffon cartilagineux.

On peut faire appel :

– au greffon de conque ;

– au greffon du cartilage tragal ;

– au cartilage septal résiduel.

Greffon osseux.

On peut utiliser :

– la lame perpendiculaire de l’ethmoïde ;

– le vomer ;

– beaucoup plus rarement, un prélèvement de crête iliaque.

+ Associations de ces différents lambeaux :

Fairbanks considère qu’il n’est pas absolument nécessaire de tailler des lambeaux bilatéraux, dans la mesure où un côté est fermé de façon complète et satisfaisante.

Toutefois, il préconise la réalisation de lambeaux des deux côtés, car la cicatrisation est alors plus rapide.

Les lambeaux bilatéraux bipédiculés sont cependant proscrits, car ils mettaient à nu deux zones correspondantes de cartilage, avec un risque important de créer une nouvelle perforation.

Fairbanks puis Kridel recommandent donc de réaliser :

– d’un côté, deux lambeaux bipédiculés ;

– de l’autre, un lambeau inférieur de rotation.

Toutefois, Goodman et Strelzow utilisent des lambeaux bilatéraux bipédiculés avec de bons résultats.

Morre procède de même pour les larges perforations.

Judson se rapproche de Fairbanks : il réalise en effet deux larges lambeaux inférieurs bilatéraux emportant la muqueuse du cornet.

Mais le lambeau d’avancement supérieur est unilatéral.

Teichgrarber confectionne d’un côté deux lambeaux d’avancement supérieur et inférieur et de l’autre côté un vaste lambeau de rotation comprenant le cornet inférieur.

+ Gestes associés :

Septoplastie : une déviation septale doit être corrigée.

En effet, on observe à ce moment-là un excès muqueux du côté de la déviation qui permet peut-être une fermeture directe.

Rhinoplastie de réduction : là aussi, elle permet de disposer d’un excédent de muqueuse sur les lambeaux.

+ Soins postopératoires :

Ils comprennent dans tous les cas une antibiothérapie orale pendant 8 jours et endonasale sous forme d’antibiotiques imbibant régulièrement le Mérocel.

– Ablation du tamponnement à j6-j7.

– Ablation de la contention endonasale (attelles) à j15-j21.

– Pendant une période de 1 mois, le nez est lavé doucement au sérum physiologique.

Des pulvérisations d’antibiotiques sont prescrites, les croûtes et escarres sont laissées en place.

L’utilisation de la voie endonasale peut s’avérer insuffisante en cas de narine étroite, même en s’aidant du microscope.

On fait alors appel aux voies externes (abord externe, degloving médiofacial et alotomie).

* Perforation septale moyenne (2 cm X 2 cm) :

+ Installation :

Elle est identique aux interventions précédentes.

+ Voie d’abord septale :

En cas de perforation de taille moyenne, il est préférable d’utiliser des voies externes ; la voie endonasale a le désavantage de limiter considérablement l’exposition et la vision, en particulier dans la région postérieure de la fosse nasale, rendant la qualité de la suture plus précaire.

Abord externe.

Initié par Gilles en 1920 puis introduit par Rethi, il doit surtout son développement aux travaux de Goodman au Canada qui, le premier, choisit cette voie pour réparer les perforations septales.

Incision cutanée.

– Incision columellaire : elle se fait à mi-hauteur par une incision en « ligne brisée », en «W» inversé ou en « marche d’escalier ».

C’est à celle-ci que va notre préférence afin de rendre la cicatrice le moins visible possible.

La section cutanée doit être prudente pour ne pas entamer les crus mésiales.

– Incision latérale marginale vestibulaire : elle prolonge de chaque côté l’incision columellaire selon le tracé classique de l’incision marginale ou rim incision des Anglo-Saxons.

Son extension latérale est fonction du décollement à effectuer.

– Le décollement cutané est effectué au ciseau coudé de façon atraumatique au plus près des structures cartilagineuses alaires.

L’exposition de la région de la pointe doit être totale, laissant visible la face superficielle des cartilages alaires et des cartilages latéraux jusqu’au bord inférieur des os propres du nez.

Si cela est nécessaire, on peut remonter au niveau des cartilages latéraux pour donner un jour plus important en effectuant une séparation de la jonction latéroseptale.

Une incision au bistouri lame 11 parallèle au cartilage septal permet de trouver très facilement le plan sous-périchondral, l’ouverture de la loge septale étant faite de proche en proche au moyen d’une rugine ou d’un aspirateur décolleur jusqu’à atteindre le bord supérieur antérieur et postérieur de la perforation septale.

Voie alofaciale.

Elle est recommandée par la plupart des auteurs ; elle est le plus souvent unilatérale.

L’incision est menée 1 mm au-dessus du sillon alofacial de l’aile du nez.

En pleine épaisseur, elle est poursuivie vers le haut en ne dépassant pas le bord supérieur du cartilage alaire comme l’indique la figure.

Abord sous-labial a minima.

– Incision muqueuse : la muqueuse est infiltrée à la Xylocaïne adrénalinée après avoir exposé la région du vestibule au moyen de deux écarteurs de Farabeuf rétractant la lèvre supérieure ; on dessine une incision d’une prémolaire à l’autre menée au moyen d’un bistouri lame 15 jusqu’au périoste.

– Exposition du septum cartilagineux : il est effectué après décollement à l’aide d’une rugine de la région de l’épine nasale antérieure et de chaque côté au pourtour inférieur des orifices piriformes.

Le fourreau mucopérichondral est libéré de chaque côté au moyen de la manoeuvre de Cottle des tunnels inférieurs ; la dissection se poursuit en direction de la perforation septale.

+ Lambeaux de voisinage :

Technique de Meyer en un temps.

Elle est utile pour la réparation des perforations antérieures laissant un pont muqueux entre la columelle et la muqueuse septale.

On utilise un lambeau bilatéral taillé aux dépens de la muqueuse du vestibule labial afin d’éviter une rétraction columellaire.

La perforation est fermée au moyen de lambeaux mucopérichondraux.

La hauteur du septum dans sa partie antérieure est diminuée , ce qui permet de réduire la taille de la perforation.

Technique utilisant le cornet inférieur (Seiffer modifiée).

On taille un lambeau muqueux aux dépens du cornet inférieur.

Cette technique va nécessiter deux temps opératoires séparés de 4 semaines environ.

– Premier temps.

– Anesthésie : il peut être effectué sous anesthésie locale potentialisée.

– Confection du lambeau : du côté droit de la fosse nasale, on réalise une incision au moyen d’un bistouri lame 15 hémitransfixiante qui débute au niveau columellaire pour s’arrondir sur le plancher de la fosse nasale pour rejoindre la partie inférieure de la perforation septale.

Le décollement du lambeau est poursuivi le long du plancher tout autour de l’orifice piriforme en élevant un lambeau mucopériosté le long de la face inférieure du cornet inférieur puis on sépare le squelette osseux en deux.

Deux incisions horizontales muqueuses sont effectuées, détachant ainsi un lambeau dont la largeur correspond à celle de la perforation et dont le pédicule nourricier dépend de la partie postérieure du cornet inférieur.

L’extrémité distale du lambeau est suturée aux berges antérosupérieures et inférieures de la perforation, la face cruantée du squelette de la tête du cornet apparaissant dans la fosse nasale.

Le lambeau supérieur au préalablement tracé va recouvrir la surface osseuse.

Les zones dénudées du plancher nasal peuvent être greffées avec un lambeau libre de peau totale prélevé au niveau de la région rétroauriculaire.

– Soins postopératoires : une mèche de Mérocel est placée de chaque côté au niveau du vestibule nasal ; elle est enlevée entre j5 et j8 selon les auteurs.

– Deuxième temps.

– Trois à 4 semaines plus tard, sous anesthésie générale, on sectionne la région postérieure du pédicule et on permet ainsi la fermeture de la zone postérieure de la perforation.

Après avivement des berges postérieures, le lambeau est amarré à la pointe postérieure de la perforation ou collé par de la colle biologique.

Le reste du lambeau est replacé sur la région latérale.

Une attelle de contention en Silastic est insérée de chaque côté de la cloison et un méchage termine l’intervention.

Il est laissé 5 jours.

* Perforation septale large : 4 cm en moyenne

Leur réparation nécessite le plus souvent l’emploi de lambeaux buccaux.

+ Lambeau muqueux en « aile de planeur » de Chalaye-Levignac :

– Deux lambeaux prenant toute l’épaisseur de la muqueuse et de la sous-muqueuse sont prélevés sur la face interne de la lèvre supérieure.

– La largeur du pédicule ne doit pas être inférieure à 1 cm de part et d’autre de la ligne médiane.

La limite externe du lambeau doit se projeter sur le sillon du fond du vestibule en haut et une ligne passant par l’incisive centrale en bas ou une ligne passant en dehors par le sillon nasolabial.

– Une fois décollé, le lambeau est passé à travers le faisceau supérieur de l’orbiculaire des lèvres préalablement sectionné.

La plicature du lambeau ne doit jamais être inférieure à 90° d’angle.

– Les deux moitiés du lambeau sont alors passées à travers cette incision et appliquées sur la perforation septale préalablement avivée.

La suture du lambeau s’effectue sur les berges de la perforation tandis qu’une greffe de peau mince recouvre le site donneur.

+ Technique du lambeau composite gingivobuccal de Meyer :

L’intervention se déroule en trois temps. Premier temps : il est effectué sous anesthésie locale.

– Il comprend la prise d’un greffon cartilagineux de conque par voie antérieure au niveau du pavillon de l’oreille.

– Ce greffon recouvert de périchondre est placé en nourrice dans la région buccale après avoir élevé une palette muqueuse : il serait aplani au moyen de plusieurs incisions radiaires :

– on peut disposer à sa face profonde d’un lambeau muqueux appliqué contre le cartilage pris à l’extrémité du lambeau ;

– ou effectuer un retournement en « U » de l’extrémité du lambeau qui est remise en place ; le cartilage recouvert sur ses deux faces de muqueuse est laissé en nourrice pendant 2 mois environ.

Deuxième temps : entre 4 et 8 semaines selon les auteurs, le lambeau composite est élevé pédiculisé sur le frein de la lèvre supérieure.

Un tunnel est pratiqué le long de l’épine nasale antéro-inférieure en passant sur le fourreau mucopérichondral pour atteindre le bord antérieur de la perforation septale.

À travers ce tunnel, le lambeau chondromuqueux est introduit et basculé dans la fosse nasale.

L’exposition de la perforation septale est facilitée par la réalisation d’une alotomie unilatérale ou bilatérale associée ou non à une section du pied de la columelle.

Le lambeau positionné au niveau de la perforation permet progressivement de suturer aux loges de la perforation.

La difficulté provient de la région inférieure chondrovomérienne.

On peut s’aider de l’utilisation d’un microscope.

Afin de maintenir le lambeau en place, on dispose une attelle de contention en Silastic fixée au moyen d’un point columellaire et maintenue durant 1 mois.

L’hémostase et la contention sont assurées après un méchage au Mérocel.

Troisième temps : programmé environ 4 semaines après, il est réalisé sous anesthésie locale.

Il consiste à sectionner le pédicule du lambeau.

+ Prothèses d’expansion :

Romo rapporte cinq observations de perforations septales de 3 cm de diamètre ou plus.

D’un seul côté, une prothèse d’expansion est introduite sous la muqueuse du plancher de la fosse nasale et gonflée à l’aide de sérum physiologique (1 mL par semaine pendant 4 semaines).

La muqueuse en excès est utilisée pour fermer le defect d’un côté ; une plastie muqueuse est faite de l’autre côté, avec interposition de périoste mastoïdien.

Conclusion :

La perforation septale est une pathologie qui, sans être très fréquente, n’est pas rare car son incidence est de 1 % de la population générale.

Son origine est dans la majorité des cas traumatique, dominée par la chirurgie septale, mais les perforations liées à la prise de cocaïne connaissent une recrudescence.

La plupart d’entre elles sont asymptomatiques.

Les autres se manifestent principalement par une rhinite croûteuse et des épistaxis à répétition.

Ces dernières seulement relèvent d’une prise en charge thérapeutique.

Les soins locaux comprenant au minimum des lavages des fosses nasales au sérum physiologique pluriquotidiens sont indispensables.

Le choix thérapeutique se fait entre les obturateurs septaux, le plus souvent en silicone, et la chirurgie.

Les boutons septaux nous semblent être une technique intéressante, de réalisation simple et peu agressive pour le patient. Leurs résultats sont bons avec un taux de succès de 75 % dans la littérature.

Ils sont malheureusement parfois mal tolérés, engendrant des phénomènes de « croûtage » qui peuvent conduire à leur abandon. Ils présentent par ailleurs l’inconvénient d’être une « prothèse » pouvant être mal ressentie par le patient.

La chirurgie est une alternative prometteuse. Les techniques d’utilisation de lambeaux locaux de muqueuse nasale nous paraissent de réalisation difficile et précaire.

L’emploi d’un lambeau de vestibule buccal associé à un greffon cartilagineux selon Meyer nous semble apte à fermer les perforations de toute taille.

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