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Chirurgie
Chirurgie des paralysies laryngées bilatérales
Cours de Chirurgie
 

 

 

La paralysie bilatérale des cordes vocales est une immobilité glottique bilatérale par atteinte des voies nerveuses motrices du larynx.

La paralysie des dilatateurs, ou syndrome de Gerhardt, en représente la forme la plus fréquente, caractérisée par une dyspnée inspiratoire d’intensité variable et une voix relativement conservée.

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À l’inverse, le syndrome de Ziemsen, ou paralysie en ouverture, est plus rare et entraîne des fausses routes laryngotrachéales et une dysphonie.

Bien d’autres étiologies d’immobilité glottique bilatérale (arthrite cricoaryténoïdienne, maladie de surcharge et lésions cicatricielles de la commissure postérieure) s’inscrivent dans la même problématique clinique et thérapeutique.

Les techniques détaillées ici sont généralisables au traitement de toutes les immobilités glottiques bilatérales, exception faite des techniques de réhabilitation nerveuse, à réserver aux atteintes neurogènes.

Nous décrivons les techniques indiquées dans les immobilités glottiques bilatérales en ouverture, nous n’envisageons pas les techniques de correction de la béance glottique des immobilités en ouverture, qui sont très rares et posent des problèmes spécifiques.

Évaluation préopératoire :

Actuellement, le traitement ne doit s’envisager qu’après un bilan morphologique et fonctionnel du larynx.

L’examen en laryngoscopie indirecte avec stroboscopie apprécie le degré d’atrophie musculaire, la dynamique laryngée en phonation, les vibrations cordales.

Dans le cas particulier des paralysies bilatérales, l’examen des paires crâniennes est soigneux, à la recherche d’une atteinte associée. Une endoscopie sous anesthésie générale peut être utile.

Elle permet d’apprécier la mobilité de l’articulation cricoaryténoïdienne, de rechercher une sténose sous-glottique associée.

Le bilan électromyographique est d’un bon apport pour différencier une paralysie d’une simple ankylose cricoaryténoïdienne et distinguer les différents types d’atteintes nerveuses. Paralysies laryngées en fermeture.

Techniques chirurgicales :

A - TRACHÉOTOMIE :

Elle permet de résoudre rapidement, quelle que soit l’étiologie, une dyspnée aiguë et d’attendre une possible récupération motrice spontanée.

L’adaptation d’une canule trachéale à clapet aboutit à un résultat optimal, tant sur le plan respiratoire que phonatoire, mais le caractère invasif de ce traitement incite à considérer d’autres techniques.

Il n’y a pas lieu ici de développer la technique de trachéotomie.

B - CHIRURGIE D’ÉLARGISSEMENT DE LA GLOTTE POSTÉRIEURE :

Ces procédés visent à restaurer une filière respiratoire suffisante, au prix d’une diminution des capacités phonatoires.

Par voie cervicale ou endoscopique, les différents procédés doivent procurer de bons résultats respiratoires, avec un compromis acceptable sur le plan phonatoire.

La voix est d’autant plus affaiblie que la corde vocale est impliquée dans la résection ou dans la latéralisation et que la fuite postérieure est importante.

1- Exérèse endoscopique par laser CO2 :

Avant de détailler les différentes interventions utilisant le laser CO2, nous renvoyons le lecteur aux techniques de l’installation opératoire et aux techniques anesthésiques adaptées à cette chirurgie.

Le laser CO2 est utilisé en tir continu ou en superpulse avec un microspot de 0,8 mm. Les gestes peuvent être réalisés sans trachéotomie.

L’intervention se fait sous intubation trachéale ou sans, avec une Venturi Jet Ventilation.

Aucun traitement antibiocorticoïde n’est nécessaire en postopératoire.

Un tissu fibrineux recouvre le site opératoire dès le deuxième jour postopératoire et disparaît dans le courant de la troisième semaine, date à laquelle la cicatrisation est obtenue.

* Aryténoïdectomie endoscopique totale :

Pour cette chirurgie d’exérèse, Ossoff préconise le recours à une trachéotomie que nous ne pratiquons pas systématiquement.

Le larynx peut être exposé par un laryngoscope pour commissure postérieure (type Ossoff).

Nous utilisons un laryngoscope conventionnel de type Bouchayer, positionné pour exposer un cartilage aryténoïde, la commissure postérieure, la fente interaryténoïdienne et au moins la moitié de l’autre cartilage aryténoïde.

Pour ce faire, la sonde endotrachéale en caoutchouc, de 5 ou 5,5 mm, est chargée par le laryngoscope et repoussée en avant.

Ceci permet de libérer le champ opératoire et d’avoir une bonne vision de l’aryténoïde à opérer.

Le microscope opératoire, couplé au laser CO2, est équipé d’une focale de 400 mm, focalisé pour obtenir un microspot de 0,8 mm.

Les cartilages corniculé et aryténoïde sont diminués progressivement de haut en bas.

Deux modes de réglages laser sont utilisés alternativement : mode intermittent de 0,1 s, avec une puissance approximative de 2 W/cm2 pour la vaporisation du mucopérichondre ; mode continu avec une puissance de plus de 3 W/cm2 pour la vaporisation du cartilage lui-même.

Ce temps est mené jusqu’à ne laisser que la base du cartilage aryténoïde.

Puis, de dehors en dedans, le ligament latéral est sectionné et le restant du cartilage aryténoïde est vaporisé jusqu’à atteindre le rebord du cartilage cricoïde en profondeur, mais le processus musculaire, ainsi que l’insertion du muscle interaryténoïdien, sont préservés.

Durant ce temps opératoire, il est pris soin de ne pas léser la muqueuse de la fente interaryténoïdienne.

En avant, le processus vocal, ainsi que la partie adjacente du muscle vocal, sont vaporisés.

La résection muqueuse débute 2 à 3mm en avant du processus vocal et prend une direction postérieure et latérale, ce qui produit une encoche dans la corde vocale et l’espace paraglottique de forme triangulaire dont la base répond à la fente glottique.

Enfin, une encoche est réalisée dans la partie postérieure du plancher ventriculaire, procurant une cicatrisation favorable au maintien de l’ouverture néoglottique.

De rares cas de synéchies postérieures sténosantes ou de granulomes ont été rapportés et la qualité vocale semble relativement altérée.

Les troubles de la déglutition après cette technique sont fréquents, volontiers infracliniques, et peuvent nécessiter une prise en charge orthophonique.

* Aryténoïdectomie endoscopique partielle :

+ Aryténoïdectomie médiale :

L’indication s’applique à des cas de dyspnée moins sévère et donc à des patients non trachéotomisés.

Ce geste est supposé diminuer la rançon phonatoire de l’aryténoïdectomie totale.

Le principe est d’élargir sélectivement la glotte respiratoire sans modifier la glotte phonatoire ni les insertions musculoligamentaires des cordes vocales.

Après vaporisation du mucopérichondre aryténoïdien, la résection est menée entre, en avant le processus vocal, et en arrière l’angle postéromédial du cartilage aryténoïde.

La résection prend une forme semi-circulaire concave en dedans, de 1 à 2mm de profondeur.

La durée opératoire est brève.

Un geste controlatéral peut être réalisé 3 mois plus tard si le résultat respiratoire est insuffisant.

Cependant, les suites fonctionnelles à long terme sur des séries de patients conséquentes ne sont pas documentées.

Enfin, un geste d’aryténoïdectomie partielle après radiothérapie cervicale n’est pas recommandé, en raison du risque de chondronécrose aryténoïdienne.

+ Aryténoïdectomie subtotale :

En raison d’un risque de fausses routes définitives en cas d’aryténoïdectomie totale, Remacle préconise la conservation du versant pharyngé du cartilage aryténoïde.

L’exérèse débute par la section de la corde vocale au raz du processus vocal et se poursuit en dehors et en arrière dans le plancher ventriculaire jusqu’à atteindre la face latérale du cartilage aryténoïde.

La section passe par le versant laryngé du cartilage aryténoïde, ce qui préserve un versant pharyngé de 2 à 3mm.

La commissure postérieure est épargnée, habituellement protégée par la sonde d’intubation trachéale.

La section du corps du cartilage aryténoïde laisse un mur postérieur de 2 mm et épargne le processus musculaire. Le geste dure entre 25 et 30 minutes.

La survenue de synéchies postérieures est possible. Des fausses routes liquidiennes sont courantes durant les premiers jours postopératoires et sont rapidement compensées.

+ Variantes chirurgicales :

Certains auteurs ont développé des techniques endoscopiques de lambeaux muqueux pour traiter les synéchies glottiques postérieures et les sténoses laryngées.

Ainsi, il a été proposé un lambeau à charnière antérieure afin de procéder à l’aryténoïdectomie et la section des cicatrices sous-muqueuses interaryténoïdiennes.

Le principe avancé est d’éviter toute lésion de l’« angle postérieur », angle de raccordement du mur postérieur et du mur latéral.

* Cordectomie :

+ Cordectomie partielle postérieure :

Cette technique est dite meilleure pour la voix et ne nécessite pas de trachéotomie.

La résection emporte une pièce en forme de « C » de 4 mm de diamètre dans le bord libre de la partie la plus postérieure de la corde vocale membraneuse.

La section s’effectue en avant du processus vocal, sans exposition cartilagineuse.

Un geste mineur peut être répété sur la corde vocale controlatérale en cas d’insuffisance de résultat 6 à 8 semaines plus tard.

* Latéralisation endoscopique par laser CO2 ou cordotomie postérieure :

La ténotomie est une chirurgie de section et non d’exérèse.

Elle permet l’élargissement de la filière laryngée par libération des attaches ligamentaires et musculaires de la corde vocale qui participent à l’adduction aryténoïdienne.

La glotte postérieure s’ouvre après cette section, sous l’effet actif et passif (élastique) des muscles cricoaryténoïdien latéral et cricoaryténoïdien postérieur, ainsi que des autres structures élastiques du larynx.

En effet, en l’absence de l’action du ligament vocal, du muscle vocal, du muscle thyroaryténoïdien latéral et du muscle interaryténoïdien, le cartilage aryténoïde bascule en dehors pour peu que la liberté de l’articulation cricoaryténoïdienne soit conservée.

Cette intervention ne peut s’envisager qu’après s’être assuré de l’absence de fixation de l’articulation cricoaryténoïdienne (étude électromyographique et laryngoscopie directe avec palpation laryngée).

La glotte postérieure est exposée par un laryngoscope et infiltrée avec une solution de lidocaïne à 1 % et d’épinéphrine à 1/100 000.

Une incision arciforme à concavité médiale est tracée sur le versant interne du cartilage aryténoïde, partant en arrière de la commissure postérieure avant jusqu’à la pointe du processus vocal.

La muqueuse et le périchondre aryténoïdien sont relevés en dedans, découvrant le processus vocal et la face médiale du cartilage aryténoïde (mur latéral de la glotte postérieure).

Le muscle interaryténoïdien et le fascia épais le recouvrant sont repérés et détachés du cartilage aryténoïde.

En avant, le processus vocal est séparé du corps du cartilage aryténoïde, ce qui libère le muscle thyroaryténoïdien médial (vocal) et le ligament vocal.

Puis le muscle latéral est décroché de son attache aryténoïdienne.

Le lambeau mucopérichondral est rabattu en arrière afin de recouvrir le site opératoire et est maintenu en place par quatre à cinq points 5-0.

Un geste controlatéral mineur (sans section du processus vocal) peut être réalisé en cas d’insuffisance de résultat.

Dans les cas rapportés, tous les patients étaient trachéotomisés.

Tous ont été décanulés, un geste bilatéral a été nécessaire dans un cas.

* Latérofixation par voie combinée (cordopexie) :

Cette technique assure l’ouverture glottique par un fil de pexie qui latéralise la partie postérieure de la corde vocale. Le geste est effectué sous anesthésie générale.

Il combine un abord latérocervical et une exposition laryngoscopique en suspension.

Le patient est ventilé par une sonde endotrachéale ou au moyen d’une jet ventilation par un cathéter transtrachéal.

Le larynx est abordé directement par une incision cervicale de 3 cm après exposition de l’aile thyroïdienne intéressée.

Un cathéter de 1,2 sur 50 mm est introduit à travers le cartilage thyroïde, 2 à 3mm en dessous et 4 à 5 mm en avant du milieu de la crête oblique.

Le contrôle endoscopique vérifie que le cathéter est positionné au-dessus du plan glottique et juste en avant du processus vocal.

Le second cathéter est introduit 5 mm en dessous du précédent.

Après s’être assuré du bon positionnement du second cathéter, un monofilament non résorbable est passé par les cathéters, en boucle, autour de la corde vocale.

Après retrait des cathéters, le fil, s’appuyant directement sur le cartilage thyroïde, est serré à la demande en fonction du contrôle endoscopique.

Actuellement, il est proposé une instrumentation spécifique type aiguille de Reverdin qui permet la réalisation de cette intervention par voie purement endoscopique.

La durée opératoire est de 30 minutes environ.

Un geste controlatéral peut être mené et une reprise ipsilatérale est possible.

Les résultats rapportés par Lichtenberger laissent apparaître 78 % (46 patients sur 59) de résultats positifs à la première intervention (ablation de la canule de trachéotomie, respiration satisfaisante).

Certains patients ont nécessité un geste controlatéral (dix patients).

Une série de 11 patients évalués après 5 ans au minimum a été rapportée : deux ont dû être réopérés pour dyspnée persistante et un pour problèmes vocaux.

Cette technique a l’avantage d’être peu traumatisante.

Elle est reconductible en cas de sur- ou de sous-correction.

2- Chirurgie par voie cervicale :

* Aryténoïdopexie par voie cervicale (intervention de King) :

Cette intervention consiste à libérer les attaches musculaires du cartilage aryténoïde pour le mobiliser et le fixer à l’aile thyroïdienne.

Cette intervention est à relier à l’intervention de Kelly assurant une aryténoïdopexie au travers d’une fenêtre du cartilage thyroïde en regard de l’aryténoïde.

Elle assure une rotation et un déplacement externe du cartilage aryténoïde.

Un abord postérolatéral du larynx par cervicotomie latérale est effectué.

Le constricteur inférieur est incisé le long du bord postérieur de l’aile thyroïdienne.

L’aile thyroïdienne est réclinée en avant par un crochet et le sinus piriforme est refoulé en arrière.

Le cartilage aryténoïde est repéré au-dessus de l’articulation cricothyroïdienne.

On mobilise l’aryténoïde en sectionnant le muscle cricoaryténoïdien postérieur et interaryténoïdien au ras de l’apophyse musculaire, en prenant soin de ne pas ouvrir la muqueuse laryngée.

L’articulation cricoaryténoïdienne peut être ouverte et désarticulée par un instrument mousse de microchirurgie.

Ceci est une modification ultérieure à la description initiale de l’intervention qui, chez l’adulte, accentue la latéralisation de l’aryténoïde.

La pexie est assurée par deux fils transfixiant le cartilage thyroïde, prenant en avant le processus vocal et en arrière le corps aryténoïdien.

Ces fils sont passés par deux orifices pratiqués dans l’aile thyroïdienne et serrés.

L’aryténoïde est ainsi plaqué contre la face interne de l’aile thyroïdienne.

La fermeture est classique plan par plan.

On peut vérifier le résultat par une fibroscopie.

L’intervention ne nécessite pas systématiquement de trachéotomie.

Le risque principal de cette intervention est la pénétration dans la lumière laryngée, en particulier au niveau de l’apophyse vocale.

La rupture de l’aryténoïde en plusieurs fragments est l’autre complication qui compromet la suite de l’intervention.

Les résultats sont conditionnés par la solidité et la flexibilité de l’aile thyroïdienne, ainsi que par la mobilisation de l’aryténoïde.

Elle doit être complètement désinsérée chez l’adulte pour assurer une abduction suffisante.

* Aryténoïdectomie subtotale et pexie :

À la différence de la technique de King, Woodman résèque le corps du cartilage aryténoïde et réalise une pexie du processus vocal sur la petite corne du cartilage thyroïde.

C’est une technique à appliquer si l’aryténoïde se rompt lors d’une aryténoïdopexie.

* Aryténoïdectomie par thyrotomie antérieure :

Cette technique permet l’aryténoïdectomie et la pexie de la corde vocale membraneuse par voie transthyroïdienne.

Elle est actuellement peu pratiquée, en dehors de certaines équipes qui la réservent aux cas pédiatriques. Le larynx est ouvert par thyrotomie médiane.

L’aryténoïde est incisé sur sa face antérieure, l’apophyse vocale sectionnée.

La dissection se fait de l’avant vers l’arrière, en suivant bien le cartilage qui doit être manipulé avec précaution du fait de sa fragilité.

La section des insertions musculaires des cricoaryténoïdiens, latéral et surtout postérieur, permet de mobiliser le cartilage.

L’aryténoïde est extrait après section de l’articulation cricoaryténoïdienne.

* Réinnervation des muscles dilatateurs :

Les techniques de réinnervation doivent être pratiquées avant la survenue de l’atrophie musculaire d’une ankylose cricoaryténoïdienne.

+ Transfert de pédicule neuromusculaire :

Cette technique a été décrite et développée par Tucker en 1976.

Elle visait initialement à restaurer une adduction active dans les cas de paralysie unilatérale avec mobilité cricoaryténoïdienne conservée.

Le pédicule neuromusculaire prélevé selon la technique décrite est implanté à la surface du muscle cricoaryténoïdien postérieur du côté où l’articulation cricoaryténoïdienne a conservé la plus grande amplitude articulaire.

Le muscle cricoaryténoïdien postérieur est exposé en maintenant en avant l’aile thyroïdienne, en incisant le constricteur inférieur au contact du cartilage thyroïde.

L’aryténoïde et le muscle cricoaryténoïdien postérieur, dont les fibres sont perpendiculaires au constricteur inférieur, peuvent être alors repérés.

Le pédicule neuromusculaire est alors suturé au muscle cricoaryténoïdien postérieur.

Dans la série de 214 patients présentant une paralysie bilatérale, 89 % (180 patients) ont été décanulés.

Des complications ultérieures à type d’ankylose cricoaryténoïdienne sont observées et ont conduit à recanuler 30 patients.

+ Anastomose nerveuse :

– Anastomose tronculaire.

L’anse cervicale du XII est utilisée pour une anastomose avec le nerf laryngé inférieur déficitaire. Les résultats sont très inconstants, pouvant porter partiellement sur l’abduction et l’adduction.

– Neurotisation.

Le segment proximal du nert récurrent est ici directement implanté dans le muscle cricoaryténoïdien postérieur.

D’une manière générale, et particulièrement dans le cas de la musculature laryngée intrinsèque, le transplant d’un nerf directement au contact des fibres musculaires ne permet pas la constitution d’un nombre suffisant de plaques motrices. Ainsi, ce genre de technique n’est pour l’instant pas utilisé en clinique.

Indications et synthèse :

Les paralysies laryngées bilatérales surviennent le plus souvent dans un contexte clinique particulier.

Les cas de paralysies bilatérales postchirurgicales sont rares mais peuvent se rencontrer dans les suites de chirurgie du tronc brachiocéphalique.

Mais dans la majorité des cas, il existe un contexte de pathologie neurologique souvent complexe où la paralysie laryngée est intriquée à d’autres atteintes des paires crâniennes, rendant la résolution du problème d’autant plus difficile.

Afin d’adapter la thérapeutique à chaque cas, il faut mettre en balance d’un côté l’espérance de vie du patient, les comorbidités, la nécessité de conserver une phonation, et d’un autre côté le caractère plus ou moins invasif de la technique et ses conséquences anatomiques et fonctionnelles.

Le bilan préopératoire doit être le plus précis possible.

La trachéotomie permet le traitement rapide et de façon sûre d’une dyspnée importante.

Mais le côté invasif, la nécessité de soins quotidiens de cette thérapeutique, l’inconfort provoqué à long terme, incitent à envisager d’autres procédés chirurgicaux pour permettre son ablation, et ce d’autant plus que l’espérance de vie est grande.

L’approche endoscopique a grandement simplifié la prise en charge.

Que ce soit une aryténoïdectomie complète ou partielle, une cordectomie ou une cordotomie, une cordopexie, les suites fonctionnelles sont simples dans la majorité des cas.

Certaines techniques, en particulier l’aryténoïdectomie totale, sont plus volontiers envisagées si le patient est trachéotomisé. Un geste réalisé d’un côté peut se révéler insuffisant.

Si l’on a effectué une cordotomie ou une cordectomie partielle, on peut étendre le geste ou l’effectuer sur le côté controlatéral.

Plus la résolution du problème respiratoire nécessite une exérèse étendue de façon unilatérale ou bilatérale, plus la sanction vocale va s’avérer importante.

Les études comparant les résultats fonctionnels entre aryténoïdectomie totale ou subtotale et cordectomie postérieure concluent que l’efficacité respiratoire des deux techniques est comparable.

Ces deux techniques entraînent des troubles de déglutition, peut-être plus importants en cas d’aryténoïdectomie totale.

En ce qui concerne la voix, il n’a pas été mis en évidence de différence entre les deux techniques.

Les autres méthodes (cordotomies, cordectomies partielles et latérofixation par voie combinée) apportent des résultats sensiblement équivalents du point de vue respiratoire, avec une attitude peut-être plus conservatrice vis-à-vis de la voix.

Les cas où l’on ne parvient pas à résoudre le problème respiratoire et à retirer la trachéotomie sont rares à l’heure actuelle où l’on dispose des procédés endoscopiques.

C’est ce qui fait que les autres techniques par voie cervicale sont rarement pratiquées.

On les réserve plus volontiers aux cas où la paralysie laryngée est associée à une sténose glotto-sous-glottique.

PROBLÈMES PROPRES À LA PÉDIATRIE :

La paralysie laryngée bilatérale, bien que rare chez l’enfant, représente néanmoins la deuxième cause de stridor.

La récupération spontanée survient dans 65 % des cas ; 90 % des récupérations spontanées se font dans les 6 mois suivant le déficit, mais deux cas sont rapportés de récupération après 10 et 36 mois.

L’association à un déficit neurologique central aggrave le pronostic vital et grève les chances de récupération spontanée.

Si la symptomatologie reste modérée et qu’il y a des chances de récupération, une attitude attentiste doit être envisagée.

Jusqu’à 35 % des cas sont traités ainsi. Mais si l’obstruction respiratoire est sévère, une

intervention est nécessaire.

La prise en charge immédiate passe par une intubation endotrachéale plus ou moins prolongée, puis une trachéotomie ou une intervention de latéralisation.

Il persiste des controverses sur la durée de l’attente d’une récupération avant d’envisager une intervention de latéralisation, mais la trachéotomie n’est pas dénuée de risques chez l’enfant.

Les techniques de latéralisation comprennent, concernant l’enfant : l’aryténoïdectomie laser, la latérofixation endoscopique et par voie cervicale.

L’aryténoïdopexie de King modifiée est préférée à l’intervention de Woodman.

La particularité de cette intervention chez l’enfant doit être la conservation de l’articulation cricoaryténoïdienne, car le cartilage thyroïde est trop souple pour soutenir la pexie aryténoïdienne.

L’aryténoïde est abordée de la même manière, l’articulation cricoaryténoïdienne visualisée après avoir refoulé des fibres du muscle cricoaryténoïdien.

Il est aussi recommandé d’effectuer l’intervention sous intubation endotrachéale, ce qui permet de positionner l’aryténoïde en bonne position.

Trois fils sont placés : deux autour du corps de l’aryténoïde et un troisième sur l’apophyse vocale.

Les sutures sont juste serrées pour maintenir le cartilage aryténoïde en position, sans trop de traction.

Toutes ces interventions peuvent entraîner des troubles phonatoires et de déglutition si l’ouverture glottique est trop importante.

Le taux d’échec à long terme rapporté est de 30 %.

Les techniques d’aryténoïdectomie chirurgicale par laryngofissure et par laser CO2 ont été évaluées.

La technique de Scheer par laryngofissure paraît apporter un meilleur taux de succès respiratoire (84 % contre 56 % respectivement), avec des résultats vocaux comparables.

Enfin, la cordotomie laser semble être une alternative intéressante du traitement des paralysies en adduction.

Ses résultats sont en cours d’évaluation et devraient prochainement faire l’objet de publications.

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