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Chirurgie
Traitement chirurgical des malformations vasculaires des membres (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Traitement chirurgical des malformations veineuses :

Les indications chirurgicales sont plus fréquemment retenues dans ce type de MV où la chirurgie d’exérèse n’est pas ici une expérience récente.

Les MV sont souvent de diagnostic aisé en raison de la cohabitation de marqueurs superficiels (angiome plan, varices).

En leur absence, les données cliniques sont trompeuses (douleur intermittente majorée à l’effort, complication veineuse thromboembolique).

L’examen clinique est peu contributif expliquant les délais diagnostiques.

La symptomatologie fonctionnelle est souvent dominante ; la demande esthétique est propre aux localisations distales (main, pied).

Deux notions nouvelles caractérisent leur prise en charge thérapeutique :

– l’embolisation ou la sclérose des MV superficielles, voire profondes, dont on connaît mieux aujourd’hui les limites ;

– une chirurgie mieux ciblée grâce aux explorations hémodynamiques et anatomiques (IRM).

Les bilans ultrasonographiques et l’IRM permettent de distinguer :

– les MV tissulaires (structure caverneuse) :

– localisées à une structure tissulaire bien définie : tissu souscutané, intramusculaire, intra-articulaire ou espaces celluleux ; ces localisations peuvent être uniques ou multiples ;

– régionales : la MV intéresse plusieurs tissus.

La chirurgie est orientée sur la localisation tissulaire la plus symptomatique ou à risque de complications ;

– les MV tronculaires :

– sur les troncs veineux profonds : la chirurgie concerne la correction des ectasies veineuses source de complications thromboemboliques (veine poplitée, veines tibiales).

Il n’y a pas d’indication de chirurgie restauratrice sur les aplasies ou hypoplasies veineuses ;

– sur les troncs veineux superficiels : c’est la correction de l’incontinence d’une veine marginale externe qui représente un résidu embryonnaire avalvulé sur la face externe du membre inférieur.

Les explorations non invasives, radiographie simple, ultrasons et IRM, permettent de faire ce bilan et d’orienter les stratégies thérapeutiques.

Nous envisageons successivement :

– les principes chirurgicaux propres aux MV ;

– la chirurgie des MV tissulaires ;

– la chirurgie des anomalies des troncs veineux.

A - PRINCIPES CHIRURGICAUX :

Cette chirurgie est devenue une chirurgie bien réglée à condition d’obtenir des explorations de qualité et de respecter certains impératifs techniques.

1- Limites de la malformation veineuse :

* Données préopératoires :

L’IRM permet, sur des acquisitions axiales en T2, de préciser la localisation tissulaire exacte et d’en reconnaître les limites.

Elle reste performante dans les localisations distales de la main et du pied.

Les ultrasons permettent un marquage cutané de l’étendue de la MV afin de mieux centrer l’incision cutanée dans les localisations tissulaires profondes.

* Limites peropératoires :

L’aspect macroscopique est différent selon les localisations, mais la MV est souvent constituée d’un tissu cellulaire hypervascularisé avec des ectasies veineuses à sa superficie, voire un aspect framboise fait de juxtaposition de cavités veineuses.

Il existe toujours un plan de clivage permettant d’en exposer les contours. Cependant, l’IRM ne permet pas toujours de prédire l’extension tissulaire exacte (refoulement ou envahissement tissulaire).

2- Plans de clivage tissulaire :

Les plans de clivage autour d’une MV existent toujours et le contrôle pas à pas de l’hémostase en permet l’identification.

Il existe toujours une hypervascularisation de voisinage, mais le contrôle des pédicules, s’ils existent, n’est jamais un problème.

La recherche permanente du bon plan de clivage est importante car le principe est de faire une exérèse complète de la MV.

Il convient de passer toujours en territoire sain au pourtour de la MV où l’hémostase est plus aisée.

Ce plan est plus difficile à trouver si une embolisation préalable a été réalisée.

Enfin, la libération au contact d’une structure osseuse se fait toujours en sous-périosté afin de ne pas conserver d’éléments malformatifs.

3- Préservation des éléments vasculonerveux :

La préservation des axes vasculaires principaux n’est pas ici une préoccupation dominante, nous verrons le problème spécifique des ectasies veineuses profondes.

Le respect des nerfs périphériques et de leurs branches motrices ou sensitives est une préoccupation en raison des rapports étroits de ces structures nerveuses avec la MV.

Ceci nécessite de connaître le siège de pénétration d’un nerf moteur dans une localisation intramusculaire ou de libérer les nerfs sensitifs à l’aide de la coagulation bipolaire dans les localisations superficielles distales.

4- Hémostase tissulaire :

L’hémostase de proche en proche est ici encore un principe incontournable.

L’électrocoagulation est efficace sur l’hypervascularisation de voisinage ; elle ne l’est plus sur la malformation.

L’absence de comblement de la cavité résiduelle, une rééducation fonctionnelle précoce facilitant la survenue d’hématome expliquent l’importance de la qualité de l’hémostase.

Embolisation peropératoire : elle est souvent utilisée en complément des précautions précédentes ; l’injection de colle biologique dans les tissus de voisinage est systématique après l’exérèse (Tissucol).

L’hémostase est plus difficile à obtenir lorsque l’exérèse tissulaire est en continuité avec d’autres localisations dont l’exérèse n’a pas été retenue.

L’embolisation tissulaire par injection directe de faibles doses d’éthanol peut être un complément utile après avoir pris les précautions nécessaires.

5- Complications hématologiques :

Les MV, si elles sont étendues ou présentent plusieurs localisations tissulaires, peuvent s’accompagner de troubles de la coagulation par consommation des facteurs de coagulation dans les cavités veineuses.

Limitée à une simple activation des facteurs de coagulation, elle n’interfère pas avec la chirurgie.

Ailleurs, un syndrome de consommation de ces facteurs (chute de fibrine et des plaquettes) nécessite la mise sous héparine de bas poids moléculaire pour corriger ces troubles en préopératoire.

6- Reconstruction tissulaire :

La couverture tissulaire n’est pas ici un impératif comme pour les MAV.

La résection des MV cutanées et sous-cutanées peut nécessiter le recours aux techniques d’expansion tissulaire, surtout à la partie proximale d’un membre ou autour du genou.

B - CHIRURGIE DES LOCALISATIONS TISSULAIRES :

Les plus fréquentes, les MV tissulaires peuvent intéresser tous les tissus (tissu cutané/sous-cutané, espace celluleux, musculaire, voire intra-articulaire).

La symptomatologie clinique est fonction de la topographie, mais elle est toujours en rapport avec la tension douloureuse de la MV (rythmée par l’effort) ou la thrombose des lacs veineux déclenchée par un facteur favorisant avec une extension possible vers les veines de voisinage.

L’IRM en est un moyen diagnostique incontournable ; elle permet le diagnostic de MV profonde isolée.

La chirurgie d’exérèse des MV peut se concevoir du point de vue stratégique : soit comme une chirurgie curatrice où l’exérèse est complète (il n’y a pas de récidive mais des exérèses incomplètes), soit une chirurgie d’exérèse d’une partie de la MV qui expose le plus à des complications.

Le risque parfois de séquelles fonctionnelles peut, dans certaines localisations, être une limite à l’exérèse complète.

1- Malformations veineuses cutanées/sous-cutanées :

* Malformations veineuses cutanées :

Elles relèvent de l’exérèse chirurgicale simple.

Elles peuvent prendre l’aspect d’angiokératome associé à une composante sous-cutanée. Seule l’exérèse des deux composantes en permet la guérison.

* Malformations veineuses sous-cutanées :

Leur traitement est plus complexe.

Parfois limitées dans leur étendue, elles peuvent relever de la sclérose ; ailleurs, elles relèvent de l’exérèse chirurgicale.

L’indication peut en être esthétique, mais plus souvent retenue en raison d’épisodes douloureux (thrombose veineuse).

Dans un premier temps, le traitement anticoagulant pourrait espacer les épisodes douloureux et améliorer la qualité de la vie.

Les particularités du traitement chirurgical sont :

– la difficulté d’identifier les limites exactes de la MV dans le tissu cellulaire ;

– la prudence dans la libération des lambeaux cutanés car les ectasies veineuses adhèrent à la face profonde du derme nécessitant une libération longue à la coagulation bipolaire pour éviter les nécroses cutanées ;

– en revanche, la libération sur les plans profonds musculotendineux est toujours plus aisée.

2- Malformations veineuses intramusculaires :

Ce sont les plus fréquentes des MV isolées.

Elles dominent au membre inférieur, à la cuisse sur les muscles droit antérieur, crural ou vaste, à la jambe sur les jumeaux ou le muscle soléaire.

Deux circonstances cliniques font évoquer le diagnostic :

– douleur localisée répétitive sur un trajet musculaire d’apparition spontanée ou liée à l’effort ; s’y associe parfois une tuméfaction tissulaire ;

– une telle douleur évoque au mollet une thrombose veineuse profonde.

Le diagnostic d’hématome ou de déchirure musculaire est évoqué par l’échographie ; l’IRM oriente le diagnostic en montrant un hypersignal en T2 avec un aspect de thrombose correspondant à l’épisode récent.

Deux options thérapeutiques peuvent être envisagées.

* Sclérothérapie par injection d’éthanol :

Elle est pratiquée par certaines équipes.

Elle a des limites qui ne la font pas retenir de première intention qui sont :

– la proximité des pédicules neurovasculaires ;

– la nécessité de procédures multiples ;

– l’existence de complications (thrombose extensive, fibrose musculaire, passage de l’éthanol dans la circulation pulmonaire).

La bénignité de cette affection ne semble pas aujourd’hui justifier ces risques.

* Chirurgie d’exérèse :

Elle reste la procédure de référence qui permet l’exérèse complète de la MV.

La présentation opératoire offre quelques particularités.

La malformation est toujours développée dans le corps musculaire ; la portion tendineuse est indemne.

Il est possible de constater que la MV n’est pas intramusculaire mais développée dans l’espace celluleux entre deux faisceaux musculaires.

L’extension de la MV est très variable, ce qui rend compte de certaines difficultés chirurgicales.

– La MV peut être très localisée dans le corps musculaire.

Il en résulte une difficulté de repérage ; on s’aide alors des ultrasons peropératoires.

Elle apparaît comme une zone de tissu cellulograisseux hypervasculaire dissociant les fibres musculaires.

L’exérèse musculaire partielle, la section des pédicules permettent de passer en zone saine.

– La MV peut occuper de façon partielle le muscle. Le repérage est aisé sous la forme d’une tumeur hypervasculaire refoulant les fibres musculaires.

Le principe est de faire l’exérèse complète de la MV en conservant la continuité musculaire.

La ligature des pédicules, plus difficiles à identifier, est soigneuse pour éviter leur rétraction.

Le muscle est reconstitué, surtout au mollet pour éviter un préjudice cosmétique.

– Ailleurs, la MV intéresse l’ensemble de la masse musculaire.

L’exérèse réglée en est facile en identifiant progressivement l’ensemble des pédicules.

Le problème est ici, en fonction du muscle considéré, d’éviter les séquelles fonctionnelles ; la transplantation tendineuse de voisinage est la règle dans certaines topographies (membre supérieur, muscles de la jambe).

Les séquelles cosmétiques peuvent être dominantes, aggravées par l’amyotrophie musculaire préopératoire fréquente.

Les séquelles cosmétiques grèvent les résultats des exérèses musculaires étendues.

3- Malformations veineuses des espaces celluleux :

L’exérèse de ces localisations ne pose pas de problème particulier.

Ces espaces celluleux peuvent se situer entre des muscles ou dans des espaces vrais (creux poplité).

Les rapports avec les pédicules vasculonerveux de voisinage sont le problème dominant.

4- Malformations veineuses intra-articulaires :

Ces malformations sont dominantes au niveau de l’articulation du genou.

Elle reste une localisation rare isolée ou associée à d’autres localisations tissulaires de voisinage.

La clinique est longtemps trompeuse en l’absence de marqueurs superficiels de MV.

La douleur, l’augmentation du volume du genou sont intermittentes, responsables d’une boiterie parfois dès l’enfance.

Une tuméfaction sensible sus-rotulienne en est la seule constatation.

Une mobilité du genou limitée, voire un blocage complet, peuvent survenir lors d’épisodes plus aigus.

De tels épisodes provoqués par l’effort peuvent correspondre à des complications thrombotiques, plus rarement à une hémarthrose.

L’IRM précise le diagnostic et la topographie dans l’articulation.

Le scanner pourrait préciser l’atteinte des cartilages.

L’indication thérapeutique a deux objectifs :

– supprimer les épisodes douloureux et retrouver une mobilité articulaire ;

– éviter la destruction cartilagineuse des condyles et de la rotule.

Si la stratégie chirurgicale est le plus souvent retenue, certains ont proposé la sclérose par l’éthanol par ponction directe sous scanner. Les résultats en sont mal connus.

La rémission transitoire de la symptomatologie douloureuse est habituelle, mais la MV intraarticulaire persiste.

L’exploration chirurgicale permet de distinguer différentes formes de ces MV :

– la MV est intra-articulaire mais extrasynoviale : elle est limitée dans la bourse séreuse supracondylienne. L’exérèse est simple, les lésions cartilagineuses sont absentes, le pronostic fonctionnel est excellent ;

– la MV est intra-articulaire et intrasynoviale : elle est plus étendue, l’exérèse en est plus difficile, les lésions cartilagineuses sont fréquentes, et le pronostic fonctionnel est fonction de leur importance.

Technique chirurgicale proprement dite.

– C’est une chirurgie hémorragique, en raison de la fragilité de la MV, de l’absence d’utilisation de garrot afin de permettre l’identification exacte des limites de la MV, et d’éviter des hémorragies importantes lors du lever de garrot.

Le contrôle des facteurs de coagulation, une autotransfusion, l’utilisation de cellsaver en sont les préalables.

– L’ouverture de l’articulation : elle peut être aisée si les plans superficiels et musculoligamentaires sont sains ; elle respecte l’appareil extenseur.

Elle est réalisée du côté où la MV est dominante pour en réaliser une exérèse complète plus aisée.

Elle peut être difficile et hémorragique si coexiste une MV développée dans les plans musculoligamentaires (muscles vastes, ligament rotulien).

L’injection locale de produits sclérosants peut être un préalable afin de ne pas prendre de risques hémorragiques.

La désinsertion des fibres du muscle vaste du tendon quadricipital, la section de l’aileron rotulien permettent d’ouvrir largement l’articulation.

L’exploration permet d’apprécier trois éléments :

– la topographie et l’étendue exacte de la MV (bourse séreuse supracondylienne, rampes condyliennes, échancrure intercondylienne, bourse séreuse sous-rotulienne) ;

– l’existence de lésions cartilagineuses ;

– l’imprégnation de la synoviale d’hémosidérine, témoin d’hémarthrose ancienne.

L’exérèse de la MV est faite en passant à la limite des territoires pathologiques, en sachant la fragilité de la MV et les difficultés d’en faire l’hémostase.

La libération de la face profonde du muscle vaste et de l’aileron rotulien conduit jusqu’au contact du fût fémoral.

L’exérèse se fait en sous-périosté sur toute la face antérieure de la région supracondylienne.

La MV respecte toujours le bord supérieur des cartilages condyliens et la face profonde de l’appareil extenseur.

L’exérèse d’autres localisations intra-articulaires se fait de la même façon, avec une hémostase de proche en proche.

L’injection de colle biologique (Tissucol) dans les tissus de voisinage sera systématique pour compléter l’hémostase, car la mobilisation immédiate du genou en postopératoire par arthromoteur est la règle, afin d’obtenir un résultat fonctionnel maximal.

C - MALFORMATIONS VEINEUSES TRONCULAIRES :

Elles peuvent être isolées, ou associées à des localisations tissulaires de la MV.

Elles concernent deux types d’anomalies :

– les MV du système superficiel : elles respectent le réseau saphène qui représente souvent une voie de drainage ; elles concernent la veine marginale externe, résidu embryonnaire développé sur la face externe du membre inférieur ;

– les MV du système profond.

1- Malformation veineuse du système superficiel :

La veine marginale externe est un résidu embryonnaire avalvulé à la face externe de la cuisse et de la jambe (parfois développé sur un seul de ces segments).

Veine incontinente, son reflux veineux provient des veines fessières, ou de perforantes, crurales (veine fémorale profonde) ou gonale surtout.

Elle est responsable de troubles de l’insuffisance veineuse superficielle (oedème, trouble trophique).

L’exploration ultrasonique permet de reconnaître son absence de rôle dans le drainage veineux du membre (aplasie associée des troncs veineux profonds), la topographie des perforantes incontinentes sur son trajet.

Les indications chirurgicales en sont le caractère inesthétique (ectasie veineuse plus volumineuse), le traitement de l’insuffisance veineuse superficielle.

Les principes thérapeutiques ne font pas l’unanimité :

– l’exérèse de l’ensemble de la veine dysplasique : compte tenu de son diamètre, de l’hypervascularisation, seul un abord direct large en permet l’exérèse.

L’importance du délabrement tissulaire, les retards de cicatrisation ont fait abandonner cette procédure ;

– des tentatives d’embolisation par coils ou produit sclérosant ont été des échecs ;

– une procédure chirurgicale moins agressive est aujourd’hui retenue : la cure hémodynamique consiste à réaliser une suppression des perforantes incontinentes et la segmentation de la colonne sanguine.

Une cartographie précise permet, par des incisions limitées, de réaliser ce programme avec des interventions qui sont programmées successivement au niveau crural, gonal puis jambier.

Les particularités de cette technique sont les suivantes :

– le tissu superficiel est le siège d’un angiome avec des tissus hémorragiques ;

– la veine dysplasique est fragile, pouvant atteindre des diamètres de 20 mm ;

– le repérage ultrasonographique est opérateur-dépendant ;

– les difficultés de suture des veines perforantes et du tronc veineux ne sont pas rares.

2- Malformation veineuse tronculaire du système veineux profond :

Cette chirurgie ne concerne que les lésions ectasiques responsables de complications.

Il n’y a pas de traitement des aplasies ou hypoplasies de ces troncs profonds.

Les ectasies du réseau veineux profond sont retrouvées habituellement dans deux topographies : la veine poplitée sus-articulaire, les veines tibiales postérieures.

Les modalités de découverte sont la survenue de thromboses localisées ou d’embolie pulmonaire.

Les ultrasons en font le diagnostic ; l’IRM plus que la phlébographie en est l’exploration complémentaire, montrant l’ectasie veineuse (hypersignal homogène) avec parfois la thrombose récente encore visible, ainsi que l’existence ou non de malformation tissulaire associée de voisinage.

Les indications thérapeutiques : si l’indication initiale est le traitement anticoagulant, la persistance d’ectasies parfois volumineuses expose aux récidives thromboemboliques.

Un traitement préventif sur une population jeune semble justifié.

La stratégie thérapeutique en est différente en fonction de la topographie :

– au niveau de la veine poplitée : la dilatation plus souvent fusiforme relève d’un recalibrage de la veine avec ou non une angioplastie veineuse.

Le remplacement prothétique n’apparaît pas souhaitable et peut faire préférer la ligature ;

– au niveau des veines tibiales, la problématique est bien différente :

– l’exérèse de veines tibiales est possible en raison de la suppléance des autres veines jambières ;

– les ectasies veineuses parfois volumineuses englobent totalement l’artère tibiale postérieure rendant nécessaire la vérification préalable de la perméabilité des autres artères de jambe.

La procédure chirurgicale a peu de particularités.

L’exposition des veines tibiales est facile après désinsertion du soléaire.

Les points thérapeutiques en sont :

– la libération progressive du soléaire dont les veines de drainage se jettent dans les ectasies ;

– la libération parfois difficile du nerf tibial postérieur en raison de la réaction inflammatoire de voisinage ;

– la fragilité de ces veines ectasiques (50 à 60 mm de diamètre) dont l’hémostase n’est possible que grâce à la bande d’Esmarch.

La chirurgie comporte l’exérèse de tout le pédicule vasculaire sur la zone pathologique, l’axe artériel étant indissociable des parois veineuses ectasiques.

Malformations lymphatiques :

Comme les autres malformations, elles représentent une erreur dans la morphogenèse du système vasculaire pendant la vie embryonnaire.

Leur classification anatomoclinique n’est pas différente, permettant d’identifier :

– des malformations tronculaires des collecteurs lymphatiques, soit aplasie-hypoplasie avec leur conséquence, la stase lymphatique en amont (lymphoedème), soit lésion ectasique sur le trajet du canal thoracique (volumineux lymphangiome kystique rétropéritonéal ou médiastinal) ;

– des malformations tissulaires sous la forme de lymphangiome kystique ou de plages superficielles de lymphangiome prédominant au voisinage des aires ganglionnaires.

A - ASPECT CLINIQUE :

Différentes complications peuvent conduire à une prise en charge chirurgicale :

– excès tissulaire important (membres inférieurs, périnée) ou complications infectieuses (lymphoedème périnéal) ;

– compression viscérale par les volumineux lymphangiomes abdominal ou médiastinal ;

– retentissement cosmétique ou fonctionnel des lymphangiomes kystiques sous-cutanés ;

– écoulements lymphatiques répétés (rupture de vésicules cutanées).

B - EXPLORATIONS :

Les explorations non invasives sont actuellement suffisantes avec la clinique pour poser les rares indications chirurgicales.

La lymphographie conventionnelle ou la lymphographie isotopique n’apporte pas d’élément décisionnel.

Trois explorations permettent un bilan tissulaire suffisant :

– l’ultrasonographie peut préciser l’extension d’une formation kystique, mais surtout elle élimine une anomalie des troncs veineux profonds associée à un lymphoedème ;

– la radiographie osseuse : elle permet, dans les lymphangiomes profonds, de rechercher une destruction osseuse de voisinage ;

– l’IRM : elle permet le diagnostic et précise la localisation tissulaire du lymphangiome kystique sous la forme d’un hypersignal homogène sur les acquisitions en T2.

Elle est surtout intéressante dans les localisations profondes du petit bassin, du rétropéritoine ou du médiastin.

Le scanner sans contraste a un intérêt complémentaire lorsqu’il existe une destruction osseuse pour en définir l’importance exacte..

Bilan de l’hémostase : les malformations kystiques étendues peuvent s’accompagner de troubles de coagulation par consommation des facteurs de coagulation.

Un bilan préopératoire est ici nécessaire.

C - CHIRURGIE :

La chirurgie a une place réduite au traitement des complications de la pathologie lymphatique.

La prise en charge médicale, l’embolisation ou la sclérothérapie, voire le laser (vésicules lymphatiques cutanées), dominent la prise en charge thérapeutique.

1- Principes de la chirurgie :

Il n’y a pas de chirurgie restauratrice dans la pathologie lymphatique dont l’efficacité soit démontrée.

Les problèmes particuliers sont les suivants :

– le risque de fuite de liquide lymphatique lors des exérèses tissulaires. L’injection de Tissucolt dans les berges tissulaires permet une lymphostase de bonne qualité ;

– l’efficacité de l’éthanol qui permet une sclérose de l’endothélium lymphatique sans risque de recirculation.

2- Chirurgie - Indications :

* Lymphangiomes kystiques sous-cutanés :

La sclérothérapie par injection d’éthanol après évacuation du liquide lymphatique permet l’effacement de ces lésions.

La chirurgie d’exérèse n’a qu’une place ponctuelle (compression cervicale – surinfection).

Des lymphangiomes osseux peuvent relever du même traitement.

* Lymphoedème :

Au niveau des membres inférieurs, la chirurgie a de rares indications cosmétiques de réduction tissulaire.

Il en est de même au niveau périnéal chez l’homme (réduction tissulaire sur la verge et le scrotum).

* Lymphangiomes kystiques profonds :

Les volumineux lymphangiomes rétropéritonéaux ou médiastinaux relèvent de la chirurgie en raison de l’impossibilité d’évacuation du kyste par simple ponction sous scanner.

La chirurgie n’est pas une chirurgie d’exérèse en raison des structures viscérales de voisinage.

L’exposition partielle du kyste est suffisante pour permettre l’évacuation de la totalité du liquide lymphatique.

De l’éthanol est versé dans le kyste ; son application prolongée 30 à 60 minutes permet d’obtenir une sclérose du kyste.

Aucune communication avec le canal thoracique n’est retrouvée habituellement.

* Plages de lymphangiome cutané/sous-cutané :

Des plages de vésicules lymphatiques peuvent être étendues (alors associées à une MV), ou plus localisées dans les régions riches en structure lymphatique (aine – aisselle).

L’exérèse de la seule composante cutanée est insuffisante.

L’exérèse de la composante cutanée et sous-cutanée nécessite souvent plusieurs temps chirurgicaux.

L’injection de Tissucol est nécessaire pour obtenir la lymphostase.

D - CONCLUSION :

Le traitement chirurgical n’est que le traitement des complications des ML.

La lymphostase par des colles biologiques, la sclérose par l’éthanol sont des adjuvants précieux de cette chirurgie.

Conclusion :

La chirurgie garde des indications très sélectives dans le traitement des malformations vasculaires.

Un seul bilan non invasif hémodynamique et anatomique permet, dans les différents types de MV, de définir la stratégie thérapeutique.

La chirurgie reste le plus souvent une chirurgie d’exérèse partielle ou palliative.

À côté des techniques chirurgicales conventionnelles, la disponibilité et la manipulation des produits d’embolisation et d’hémostase est un préalable nécessaire pour pallier des difficultés chirurgicales.

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