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Chirurgie
Chirurgie des malformations du thorax
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Les malformations congénitales du thorax sont largement dominées par le thorax en entonnoir également appelé pectus excavatum.

Il s’agit d’une malformation complexe intéressant le plastron sternocostal : elle est caractérisée par une dépression médiane à grand axe vertical parfois latéralisée, touchant la deuxième partie du sternum, invaginant les cartilages de la troisième à la huitième côte.

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Le thorax en carène ou pectus carinatum est dix fois moins fréquent.

Il se caractérise au contraire par une protrusion médiane du sternum et de la partie médiane des cartilages costaux, associée à une dépression latérale des mêmes cartilages, créant une concavité le plus souvent bilatérale et symétrique.

La plupart des auteurs modernes s’accordent à dire que les malformations congénitales du thorax n’entraînent pas, le plus souvent, de gêne fonctionnelle.

En cela elles se distinguent fondamentalement des malformations congénitales de la face et des membres.

Ainsi le plus souvent attendra-t-on la fin de la croissance pour corriger ces malformations de façon à éviter le retentissement psychologique et les troubles de la statique dorsale.

S’agissant d’une correction morphologique, voire esthétique, la tendance est de préférer les techniques de comblement par endoprothèse sur mesure aux techniques radicales modifiant ou supprimant le plastron sternocostal malformé.

Historique :

Les malformations thoraciques seraient connues depuis Hippocrate mais c’est Bauhinus, en 1594, qui publia en latin la première observation d’un pectus excavatum chez un enfant de 7 ans, notant déjà le caractère familial de cette malformation.

En 1860, un auteur anonyme décrit, dans la Gazette des hôpitaux de Paris, le cas d’un étudiant étranger et compare pour la première fois cette anomalie à un entonnoir.

Ce terme est repris par Ebstein en 1882.

Au début du XXe siècle, les hypothèses étiopathogéniques se multiplient ainsi que les premières tentatives chirurgicales de Meyer.

Ces tentatives sont grevées d’une lourde mortalité.

Les années qui suivent la Deuxième Guerre mondiale, grâce aux progrès de l’anesthésie moderne, voient fleurir une multitude de techniques radicales modifiant le plastron sternocostal.

Chaque auteur insiste toujours sur la qualité des résultats fonctionnels autant qu’esthétiques.

L’apparition des implants de silicone est favorisée par l’essor des prothèses mammaires pour hypotrophie. S’agissant chez l’adulte d’une malformation purement esthétique, Murray, en 1965, fut le premier à utiliser une prothèse préformée de silicone placée en sous-cutané pour le comblement d’un thorax en entonnoir.

Bases anatomocliniques :

A - Anatomie normale :

– La face antérieure de la cage thoracique est limitée de chaque côté par les angles antérieurs des côtes.

Inclinée de haut en bas et d’arrière en avant, cette face antérieure s’élargit graduellement de haut en bas.

Elle présente au milieu le sternum, composé de trois éléments : le manubrium, le corps ou gladiolus et l’appendice xiphoïde.

Sur les côtés, on trouve les cartilages costaux et la partie antérieure des huit à neuf premières côtes.

– Les insertions du muscle grand pectoral s’entrecroisent sur la face médiane du sternum avec celles du muscle controlatéral.

Les autres insertions se font sur la face antérieure des troisième, quatrième, cinquième et sixième cartilages costaux, sur la partie osseuse de la septième côte ainsi que sur le feuillet antérieur de la gaine des muscles grands droits de l’abdomen.

– Le recouvrement cutané de cette région est caractérisé sur la ligne médiane par la faible épaisseur du plan hypodermique et une absence de réserve et d’élasticité dermique, sources de risque cicatriciel.

B - Aspect anatomoclinique du thorax en entonnoir :

Le thorax en entonnoir (pectus excavatum, funnel chest, Trichterbrust, thorax embudo) est la plus fréquente des malformations congénitales de la paroi thoracique.

Il s’agit d’une malformation complexe intéressant le plastron sternocostal.

Elle est caractérisée par une dépression à grand axe vertical, généralement médiane, plus ou moins profonde et symétrique.

Elle touche la deuxième partie du sternum (corps ou gladiolus), invaginant les cartilages depuis la troisième jusqu’à la huitième côte.

Les auvents costaux se trouvent surélevés. L’entonnoir est ainsi caractérisé par l’enfoncement du sternum, entraînant avec lui des cartilages costaux vers l’intérieur de la cage thoracique.

On lui décrit :

– un fond formé par le mésosternum à la jonction sternoxiphoïdienne ;

– une berge supérieure représentée par la jonction entre le manubrium et la deuxième pièce sternale ;

– une berge inférieure formée par la paroi abdominale antérieure ;

– des berges latérales : plus ou moins écartées selon les types de malformations.

La rétropulsion sternale entraînant les cartilages costaux détermine un éperon intrathoracique.

Le sternum, dans certaines formes très marquées, peut aller jusqu’au contact du rachis dorsal.

Les formes cliniques ont fait l’objet de plusieurs classifications : la classification de Chin, établie à partir d’une série de 54 patients, est proche de celle de Garnier.

Elle a pour avantage d’être simple et de prendre en compte le degré d’asymétrie que peut présenter le thorax en entonnoir.

– Type I : il réalise une déformation étroite et symétrique.

L’angulation des cartilages costaux est aiguë mais ne dépasse pas la ligne mammaire.

– Type 2 : la déformation, toujours symétrique, est plus large que la précédente et franchit la ligne mammaire.

L’inclinaison des cartilages se fait en pente douce jusqu’au sternum.

– Type 3 : il s’agit des formations asymétriques ou unilatérales.

La dépression peut être étendue ou localisée, s’accompagnant d’une rotation sternale.

C - Aspect anatomoclinique du thorax en carène :

Le thorax en carène (pectus carinatum, thorax en bréchet, pigeon breast, chicken breast) est dix fois moins fréquent que le pectus excavatum.

Il est caractérisé par une protrusion thoracique antérieure médiane centrée par le sternum et associée à deux dépressions latérales.

Brodkin décrit deux types de thorax en carène :

– la forme chondrogladiolaire avec projection antérieure de la partie basse du thorax correspondant au corps du sternum.

La xiphoïde est alors le point le plus proéminent du thorax.

La dépression latérale associée peut être à l’origine d’une perte de capacité pulmonaire. C’est la forme la plus fréquente ;

– la forme chondromanubriale correspond à une projection antérieure du manubrium et des premier et deuxième cartilages costaux adjacents.

Le corps du sternum est vertical ou parfois dirigé en arrière.

Étiopathogénie :

La pathogénie exacte des malformations thoraciques congénitales, et en particulier du thorax en entonnoir et en carène, est encore mal élucidée.

De nombreuses hypothèses ont été avancées mais aucune n’a pu être prouvée.

– La théorie des troubles de la mécanique ventilatoire est basée sur la rétraction sternale paradoxale chez les nourrissons lors de l’inspiration, due à la flexibilité de la cage thoracique : le modelage anormal de la cage thoracique se ferait progressivement avec la croissance.

– La théorie de la traction diaphragmatique par un ligament rétrosternal, émise par Brown, est également abandonnée.

– La théorie de l’hyperplasie chondrocostale, émise en 1937 par Ombredanne, est à l’heure actuelle la plus communément admise par de nombreux auteurs.

Ombredanne fut le premier à considérer qu’une croissance excessive des côtes et des cartilages puisse être à l’origine des déformations du plastron sternochondrocostal.

Les cartilages trop longs repousseraient le sternum. Un excès de croissance de la partie antérieure des cartilages repousserait le sternum en arrière (thorax en entonnoir), alors qu’un excès de croissance postérieure des cartilages repousserait le sternum en avant (thorax en carène).

Plusieurs arguments plaident en faveur de cette théorie :

– la coexistence de thorax en entonnoir et de thorax en carène dans la même famille, voire chez le même patient ;

– l’aggravation de la déformation au cours de la croissance, et en particulier au moment de la poussée pubertaire ; – la récidive postopératoire, lorsque l’intervention a été pratiquée chez les enfants avant la puberté ;

– la présence de déformation du plastron sternochondrocostal chez les patients atteints du syndrome de Marfan.

Cette constatation permet d’extrapoler à l’arc costal le processus qui atteint les os longs ;

– un nombre important d’auteurs accréditent cette théorie.

Cependant, rien à ce jour ne peut expliquer cette hypercroissance des cartilages costaux.

Retentissement fonctionnel et psychologique :

Les malformations thoraciques constituent le plus souvent une disgrâce physique sans manifestations fonctionnelles associées.

Néanmoins, il est incontestable que le thorax en entonnoir peut entraîner des troubles du développement, des signes fonctionnels cardiaques et respiratoires, quoique sans conséquences, et que sa répercussion sur le comportement est quasi constante.

A - Troubles du développement :

Les patients sont plutôt grands et ne présentent jamais d’excès pondéral.

Ils ont souvent une attitude voûtée, cyphotique, les épaules sont déjetées en avant et en bas, les omoplates sont saillantes, la sangle abdominale est relâchée.

Cette attitude d’« enroulement » autour de la déformation a pour but inconscient de la cacher : il ne s’agit pas d’une déformation fixée, elle doit être corrigée par l’exercice physique et sportif sans restriction, voire par la rééducation fonctionnelle.

La glande mammaire est souvent déformée par la malformation sous-jacente :

– fausse hypoplasie dans les formes latérales ;

– strabisme convergent dans les thorax en entonnoir ;

– divergence dans les thorax en carène.

B - Retentissement cardiaque :

Selon Tourniaire, la dépression sternale peut ne pas modifier sensiblement l’espace sternorachidien : la position du coeur et l’électrocardiogramme sont peu modifiés et l’hémodynamique demeure normale.

Si la dépression sternale rétrécit l’espace sternorachidien :

– ou bien le coeur effectue un déplacement vers la gauche : il échappe à l’étreinte sternale.

Il existe des signes radiologiques et électrocardiographiques mais l’hémodynamique droite est normale.

C’est la situation la plus fréquente selon Vetillard ;

– ou bien le coeur est pris dans la pince sternale et la compression peut entraîner des modifications hémodynamiques droites.

S’il existe une symptomatologie propre, c’est en raison d’une position anatomique anormale et non d’une fonction insuffisante.

C - Retentissement respiratoire :

Les dépressions sternales n’entraînent que dans de rares cas une hypoventilation alvéolaire et n’aboutissent pas au coeur pulmonaire chronique.

L’exploration fonctionnelle respiratoire montre une capacité vitale proche de la normale.

Le rapport volume expiratoire maximal-seconde/capacité vitale (VEMS/CV) est normal ainsi que la ventilation totale, le volume courant et la gazométrie.

D - Retentissement psychologique :

Si le retentissement fonctionnel sur le coeur et le poumon est considéré comme négligeable par tous les auteurs modernes, les conséquences psychologiques du thorax en entonnoir sont, en revanche, très importantes.

Cette anomalie physique profondément ressentie dès la deuxième enfance peut entraîner une inhibition, un sentiment d’angoisse, de malaise intérieur.

Ainsi s’explique le ralentissement « vital » de cet enfant qui limite son activité physique, se replie sur lui-même au sens propre et au sens figuré. Cette limitation accentue la déformation thoracique.

Ces troubles prénévrotiques peuvent être renforcés par les réactions de l’entourage : l’hyperprotection et la commisération des parents lui font mieux sentir sa différence autant que l’attitude moqueuse des camarades de classe.

La suppression chirurgicale de ce facteur névrotisant de base paraît donc capitale.

Les efforts conjugués des cardiologues et des pneumologues ont démontré que le préjudice essentiel de cette déformation tenait à son retentissement psychologique.

Les désordres cardiorespiratoires ne sont pratiquement jamais le fait du thorax en entonnoir ; ils justifient exceptionnellement à eux seuls une intervention correctrice avant la fin de la croissance.

Traitements chirurgicaux :

Nous passerons rapidement sur les techniques mineures pratiquement abandonnées chez le nourrisson.

Nous ferons un rappel des techniques radicales de sternochondroplastie modelante, classiques en chirurgiethoracique, puis nous développerons dans un troisième chapitre les techniques de comblement, en particulier à l’aide d’un implant d’élastomère de silicone réalisé sur mesure et mis en place en position sous-cutanée, ou mieux, rétropectorale.

A - Techniques mineures :

Ce sont les techniques de traitement du thorax en entonnoir de l’enfant.

Les résultats sont insuffisants, les échecs fréquents.

De plus, beaucoup de thorax en entonnoir chez le jeune enfant ne sont pas évolutifs ultérieurement : 50 % disparaissent spontanément avant l’âge de 6 ans.

Nous citerons pour mémoire :

– la libération sous-sternale de Brown ;

– la laparoplastie de Garnier ou cure de diastasis ;

– la résection du sommet de l’entonnoir ;

– l’association des deux dernières interventions.

Toutes ces techniques de chirurgie néonatale sont fort heureusement abandonnées.

1- Interventions radicales :

Ce sont les sternochondroplasties.

Elles permettent un remodelage chirurgical du plastron sternocostal, afin de lui donner une forme aussi proche que possible de la normale.

Elles sont réalisées par un chirurgien thoracique, pour le pectus excavatum ou le pectus carinatum dans leurs formes majeures.

2- Interventions sur le thorax en entonnoir :

On classe les sternochondroplasties en trois groupes :

– par retournement du sternum ;

– par relèvement du plastron ;

– par résection du plastron sternocostal.

* Sternochondroplastie par retournement :

Lexer (rapporté par Hoffmeister en 1927) réalisa les premiers retournements dont la technique fut bien précisée par Ochsner et De Bakey en 1939.

Cette technique fut diffusée en France par Judet et reprise par Santy dans les années 1950. D’abord pratiquée en extrapériosté, l’intervention est simplifiée pour comporter des résections sous-périostées et sous-périchondrales.

Le sternum est totalement libéré de la xiphoïde, des cartilages costaux et du manubrium.

Il est retourné à 180° et peut être remodelé si nécessaire pour éviter une déformation saillante en carène.

Il est fixé dans sa nouvelle position, par des fils non résorbables, aux côtes et au manubrium.

La lame périostée antérieure ainsi que les muscles pectoraux sont suturés au plastron.

Les complications sont en relation avec la dévascularisation totale du corps du sternum : pseudarthrose, ostéite chronique, ostéonécrose massive.

Jung perfectionne donc la technique en proposant un retournement sternal pédiculé sur les muscles grands droits de l’abdomen qui subissent une forte torsion.

Tagushi et Ishikawa arrivent à conserver les deux pédicules mammaires internes au cours de cette torsion.

* Sternochondroplastie par relèvement :

Elle est à la base de la plupart des techniques actuelles : décrite par Ravitch, elle a fait l’objet de nombreuses variantes, notamment en matière de moyens de fixation.

L’incision cutanée est verticale chez l’homme, bi-sous-mammaire chez la femme.

Après avoir désinséré tous les muscles de la partie antérieure du thorax, on expose le plastron jusqu’au bord de la cuvette (côtes latéralement, sternum en haut et xiphoïde en bas).

La table antérieure du sternum est creusée par une tranchée en T.

Latéralement, les côtes sont réséquées au bord de la cuvette avec résection cunéiforme.

En fin de mobilisation, le plastron est mou et maintenu en haut par la barre horizontale du T et latéralement par les espaces intercostaux.

L’ostéosynthèse est assurée par au moins deux tiges avec agrafes à glissières de Borrelly.

Elles sont fixées latéralement et passent sous le plastron sternal. Les rebords cartilagineux costaux sont fixés au sternum par des fils transfixiants non résorbables.

La fermeture se fait sur un drain rétrosternal et un ou deux drains pleuraux, après couverture du plastron par les muscles désinsérés.

* Sternochondroplastie par résection :

Elle consiste à enlever totalement le plastron sternocostal déprimé.

C’est la première technique utilisée par Meyer en 1911.

La régénération se faisait spontanément puisque le périoste et le périchondre étaient soigneusement conservés.

Ces interventions étaient grevées d’une lourde mortalité en l’absence, à l’époque, des moyens actuels d’anesthésie et de réanimation. Dahan a proposé la résection suivie, comme pour les tumorectomies pariétales, d’une reconstruction par prothèse.

Toute la cuvette sternocostale est réséquée jusqu’au bord et en bloc.

Après avoir baissé le billot, on reconstitue l’arche thoracique antérieure par une série d’agrafes à glissières de Borrelly reliant les côtes homologues.

Une toile de polytétrafluoroéthylène (Gore-text) de 1 mm d’épaisseur est tendue sur les bords de l’exérèse et fixée par une série de points aux côtes, aux espaces intercostaux, au sternum et aux agrafes.

Du ciment (méthylméthacrylate) est enfin coulé au niveau du plastron réséqué en respectant les espaces intercostaux.

3- Interventions sur le thorax en carène :

Il existe de très nombreuses variantes des techniques de sternochondroplastie pour thorax en carène.

Nous les séparerons en deux groupes suivant le type de malformations :

– correction des malformations chondrogladiolaires ;

– correction des malformations chondromanubriales.

* Malformations chondrogladiolaires :

– On résèque les cartilages costaux déformés en cupule en souspérichondral.

Selon Ravitch, les gaines périchondrales sont suturées de façon à recréer une rectitude.

– Robicsek réalise une ostéotomie transverse du sternum au niveau de la deuxième côte, laissant intact le périoste postérieur.

– On résèque l’extrémité saillante du corps du sternum.

Le bout proximal est fixé à la xiphoïde par des sutures au fil d’acier.

– Une cale osseuse est encastrée pour maintenir l’angulation postérieure au niveau de l’ostéotomie haute.

* Malformations chondromanubriales :

Selon la technique de Ravitch :

– on résèque les cartilages costaux en sous-périchondral ;

– on sectionne la xiphoïde ;

– on réalise une ostéotomie cunéiforme au sommet de la protrusion et une ostéotomie simple en dessous au niveau le plus déprimé ;

– l’axe sternal est redressé, l’angle de l’ostéotomie supérieure se ferme alors que l’ostéotomie inférieure s’ouvre : une cale osseuse est insérée pour maintenir l’alignement.

L’ensemble est stabilisé par des sutures au fil d’acier.

B - Interventions de comblement :

Les techniques radicales de sternochondroplastie sont lourdes, la morbidité n’est pas négligeable, les résultats sont inconstants et les récidives fréquentes, en particulier chez l’enfant.

Toutes les études modernes convergent et tendent à prouver que le retentissement fonctionnel du thorax en entonnoir est nul ou minime dans la très grande majorité des cas : les bilans comparatifs pratiqués en per- et postopératoire n’ont pas montré d’améliorations significatives et il semblerait même que l’augmentation de la rigidité thoracique postopératoire ait un effet néfaste sur la fonction respiratoire.

Le but de l’intervention étant donc purement morphologique ou cosmétique, il devenait logique de corriger les thorax en entonnoir par comblement.

Tel était le challenge pour les chirurgiens plasticiens mais aussi pour certains chirurgiens thoraciques avisés.

Après quelques essais peu fructueux de greffes autogènes et de lambeaux, l’unanimité des partisans du comblement devait se faire sur l’utilisation du silicone.

Pourquoi faire compliqué quand on peut faire simple ? l’adage bien connu était enfin respecté.

1- Comblements autogènes :

– Les greffes libres, dermiques, cutanéograisseuses ou épiploïques et plus encore les greffes non vascularisées de fragments osseux et cartilagineux associés, étaient inévitablement vouées à la nécrose étant donné le volume nécessaire et l’environnement tissulaire défavorable et peu vascularisé.

– Les lambeaux de muscle grand pectoral retourné ont l’avantage d’être bien vascularisés mais leur transposition ou leur translation entraîne inévitablement une perte de fonction et comme corollaire une atrophie à moyen terme.

– Le grand épiploon transposé sur son pédicule gastroépiploïque est une solution astucieuse, mais chez ces sujets jeunes, minces et longilignes, la matière peut être insuffisante en cas de vaste dépression et disproportionnée en cas de dépression modérée.

De plus, la morbidité n’est pas négligeable.

2- Comblements de silicone :

Murray fut le premier, en 1965, à utiliser une prothèse préformée de silicone, suivi dans les années 1970 par de nombreux auteurs.

En France, c’est un chirurgien thoracique renommé, Toty, qui le premier essaya de changer les habitudes radicales de ses collègues avant même les chirurgiens plasticiens.

– La fabrication extemporanée à l’aide de RTV (vulcanisation à température ambiante) Silastict 382, proposée par la firme Dow Corning, était rendue possible par la polymérisation sur place du polymère de base (diméthylpolysiloxane) et d’un catalyseur à base de zinc.

Mais depuis 1980, la polymérisation de silicone in vivo a été interdite par la Food and Drug Administration (FDA) en raison de la toxicité des émanations produites par la réaction chimique.

– Nous décrirons donc les différentes étapes du comblement du thorax en entonnoir par prothèse préfabriquée en élastomère de silicone, depuis le moulage jusqu’à la mise en place en passant par la confection de l’implant au laboratoire.

* Moulage :

Les empreintes peuvent être prises à la consultation par un technicien ou par le praticien lui-même.

Le patient est installé en décubitus dorsal strictement horizontal.

La peau est vaselinée puis on coule dans la dépression sternale du plâtre de Paris.

Chez la femme, les seins doivent être réclinés le plus latéralement possible jusqu’au durcissement du plâtre.

La pièce obtenue est ensuite minutieusement travaillée :

– les bords sont affinés ;

– l’épaisseur est diminuée pour éviter une hypercorrection ; une dépression sternale et un creux épigastrique sont sculptés à la cuillère au niveau de la face antérieure de l’empreinte, de façon à donner à la prothèse un aspect plus naturel ;

– le moulage est soigneusement affiné et poli au papier abrasif.

Malgré toutes ces précautions, la technique est parasitée par l’épaisseur du plan cutané et sous-cutané, des muscles et surtout des seins chez la femme.

La prise d’empreinte est difficile dans les formes latéralisées.

Des études sont en cours pour réaliser des maquettes exactes par prototypage rapide (stéréolithographie) à partir d’images scanner 3D.

* Fabrication de l’implant :

Le positif en plâtre est confié au laboratoire qui va réaliser, à l’aide d’une presse, un coffrage de l’empreinte pour obtenir un négatif en plâtre dur et en deux parties.

Dans la cavité ainsi formée, on coule le SilastictMD X 4 - 44 210 (Dow-Corning).

La polymérisation est permise par l’adjonction de catalyseur.

Afin d’éviter la formation de bulles d’air au cours du mélange base-catalyseur, celui-ci est réalisé sous vide.

Sa proportion de catalyseur déterminera la consistance de l’implant qui ne doit être ni trop dur ni trop souple et fragile.

La proportion de 8 % donne un bon compromis.

Bien que le Silastict MD X 4 soit RTV, le moule est mis au four durant 2 heures à une température de 80 °C : l’action de la chaleur permet de parfaire et d’accélérer la polymérisation.

La prothèse semi-rigide ainsi obtenue est alors ébarbée et frossée.

La stérilisation s’effectue à l’autoclave à 120 °C durant 1 heure 30 minutes.

Des artifices complémentaires peuvent être utilisés :

– collage d’une toile non résorbable de Mersilènet à l’aide d’une colle implantable pour amarrage musculaire sur la face antérieure de l’implant ;

– forage de 20 à 30 tunnels transfixiants pour alléger la prothèse et surtout permettre la pénétration du tissu conjonctif.

* Technique chirurgicale :

L’intervention se pratique sous anesthésie générale avec intubation.

Le patient est placé en décubitus dorsal sans billot.

– La prothèse est mise en position sur le thorax du patient et ses contours exacts tracés au bleu patent sur la peau pour délimiter les limites exactes du décollement et donc de la loge périprothétique.

– La longueur de l’incision est fonction de la taille de l’implant.

Elle est en général verticale et médiane sur la moitié inférieure du sternum, dépassant rarement le niveau de la xiphoïde.

Chez la femme, elle sera volontiers sous-mammaire, uni- ou bilatérale.

– Le muscle grand pectoral est désinséré au bistouri électrique et séparé du plan costal jusqu’aux limites du tracé préétabli.

L’hémostase est bien sûr soigneuse et peut être aidée par une valve éclairante ou un médiastinoscope.

Ce procédé est indispensable dans les pectus latéralisés et les voies sous-mammaires.

– La prothèse semi-rigide peut être introduite par l’orifice relativement étroit.

Elle se redéploie spontanément après son passage et se positionne très exactement dans sa loge.

– Le pôle inférieur aplati de la prothèse est fendu verticalement et vient se caler à cheval de part et d’autre de la ligne blanche après ouverture du feuillet antérieur de la gaine du côté droit.

Cet artifice permet d’augmenter la stabilité latérale et d’éviter le glissement vers le bas, tout en masquant le relief du bord de la prothèse sous l’aponévrose musculaire.

– Quand leur amplitude le permet (type I de Chin), les muscles pectoraux sont suturés sur la ligne médiane ; ils recouvrent ainsi totalement l’implant.

– Dans les formes larges (type II de Chin), les muscles désinsérés ne peuvent être rapprochés.

Pour éviter leur rétraction latérale, ils peuvent être amarrés à la prothèse armée de Dacront ou de Mersilènet sur sa face antérieure.

– Deux drains aspiratifs sont mis en place de part et d’autre de l’implant.

Au-dessus du plan musculaire, on réalise un plan sous-cutané à points séparés au fil résorbable.

La peau est rapprochée de façon parfaite, grâce à un surjet intradermique.

– Une contention élastique est mise en place pour limiter les épanchements sérolymphatiques.

* Suites opératoires et résultats :

Le temps d’hospitalisation est fonction de la production du drain aspiratif qui est maintenu de 3 à 8 jours.

La tolérance de l’implant est le plus souvent excellente.

Les seules complications sont les épanchements de Morel-Lavallée qui nécessitent parfois plusieurs ponctions. Leur survenue est probablement due à des phénomènes de frottement en raison de la mobilité permanente de la paroi thoracique.

Les gênes mécaniques sont en rapport avec des prothèses d’une grande largeur et d’une grande épaisseur dont le poids peut être important.

L’allègement des prothèses par utilisation d’élastomère composé est donc une perspective d’avenir intéressante.

À long terme, aucune modification, déformation ou usure n’est à craindre, ces implants étant quasiment inaltérables.

Curieusement, le risque cicatriciel est faible et contrairement à la sternotomie classique, les évolutions chéloïdiennes sont rarissimes, probablement en raison de l’excédent cutané (expansion à l’envers) et de l’absence de tension au moment de la suture.

Les résultats sont excellents dans les types I et III de Chin, souvent bons dans les types II et les reprises après sternochondroplasties radicales.

La visibilité des bords de l’implant, qui est l’inconvénient en cas de mise en place en position sous-cutanée, est beaucoup plus discrète en position rétropectorale et rétroaponévrotique.

Mais cette discrétion et la qualité des résultats sont aussi dues en très grande partie à la qualité de la confection manuelle de l’implant, de la finesse de ses bords, notamment au niveau sous-manubrial et latéroépigastrique.

Cette technique semble à ce jour la mieux à même de corriger sans risque le thorax en entonnoir : la preuve est qu’elle a même séduit certains chirurgiens thoraciques avisés !

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