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Chirurgie
Techniques endonasales dans la chirurgie de l'imperforation choanale
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Le développement récent de la chirurgie endoscopique des sinus et de la vidéochirurgie a permis la mise au point de nouvelles voies d’abord endonasales dans la chirurgie de l’imperforation choanale.

Les résultats obtenus sont très encourageants et cette voie est probablement appelée à remplacer la classique voie transpalatine.

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Les données anatomiques et radiologiques, ainsi que les techniques classiques, sont parfaitement exposées dans un autre chapitre et nous nous limiterons aux apports des techniques endoscopiques.

Matériel :

Les techniques endoscopiques nécessitent le même matériel que celui employé pour la chirurgie endoscopique des sinus et un minimum d’instruments adaptés à la taille de l’enfant.

Les optiques principales sont : – une panoramique 30°, 2,8 et 4 mm ;

– une optique 0°, 2,8 et 4 mm.

Les optiques 70° sont rarement nécessaires, en revanche les courtes optiques 0° d’otoscopie 4 mm et 2,5 mm peuvent être nécessaires.

Les instruments utilisés principalement sont un décolleur mousse, des pinces mors-curette de format pédiatrique 0 et 30°, une pince rétrograde de type Oström-Terrier de format pédiatrique et adulte taille moyenne, un aspirateur boutonné coudé et malléable, une pince bipolaire endoscopique gainée.

L’utilisation du microrésecteur est pour nous systématique.

La vidéochirurgie constitue pour notre part un complément indispensable car elle permet un agrandissement considérable de l’image.

Préparation :

L’intervention est bien entendu réalisée sous anesthésie générale, quel que soit l’âge de l’enfant.

Une préparation locale minutieuse est nécessaire par des tampons de ouate imbibés de sérum adrénaliné (10 mL de sérum physiologique additionné de deux ampoules à 1 mg d’adrénaline) et l’anesthésiste est informé de la mise en place de ces tampons.

Il n’est pas utile de mettre en place un packing pharyngé et encore moins au niveau du cavum, ce qui peut considérablement gêner l’acte endoscopique par refoulement du voile du palais vers le haut ou la stagnation de sécrétions dans le cavum.

Dans notre expérience, la préparation des fosses nasales assure un saignement minimal même chez le nouveau-né.

Les documents d’imagerie sont systématiquement affichés.

Il est absolument nécessaire de posséder une tomodensitométrie de qualité en coupes axiales et coronales (reconstructions chez le nouveau-né ou le nourrisson) en fenêtres osseuses et parenchymateuses.

Les reconstructions sagittales sont intéressantes pour préciser l’épaisseur et la hauteur de la plaque atrétique.

Après mise en place des champs, l’installation des différents éléments est méthodique.

L’opérateur (s’il est droitier) est assis à la droite du patient, l’aide siège à gauche avec la table instrumentale.

L’écran vidéo et la source de lumière sont placés à la tête de la table opératoire.

En cas d’utilisation du microrésecteur (systématique pour nous), il est nécessaire de disposer de deux sources d’aspiration murale séparées, l’une connectée au microrésecteur et l’autre à l’aspirateur boutonné.

Intervention :

A - Inspection des deux fosses nasales :

Après ablation du méchage hémostatique, les deux fosses nasales sont inspectées de façon à repérer l’existence de la plaque atrétique des deux côtés, les racines postérieures d’insertion des cornets inférieurs et moyens et l’épaississement latéral du vomer.

Il existe souvent une déviation septale du côté sain en cas d’atrésie unilatérale.

Cet examen est effectué à l’optique 0° de façon à repérer le plancher de la choane où doit débuter l’ouverture de la plaque atrétique.

B - Ouverture première de la plaque atrétique :

Certains auteurs décrivent la réalisation préalable de lambeaux de muqueuse choanale qui seront ensuite réappliqués sur les nouvelles berges osseuses.

Dans notre expérience, ceci est relativement difficile et les résections osseuses larges habituellement nécessaires amènent à sacrifier ces lambeaux.

L’ouverture est pratiquée en utilisant l’optique 30° placée entre le cornet moyen et la cloison et tournée vers le plancher de la fosse nasale permettant de ménager le passage de l’instrumentation sur le plancher de la fosse nasale.

Le risque théorique de fausse route basicrânienne est ainsi totalement éliminé.

Nous utilisons le microrésecteur avec une lame coupante aspirante dentée de 2 mm de diamètre permettant de créer un premier orifice du même calibre qui sera progressivement élargi, puis avec la lame homologue de 4 mm de diamètre.

L’utilisation du microrésecteur peut être remplacée par celle d’une micropince érodant progressivement l’épaisseur osseuse, plutôt que par un trocart dont l’extrémité serait potentiellement traumatique pour le toit du cavum.

En cas d’atrésie bilatérale, le même geste est effectué alternativement des deux côtés. Habituellement, il est possible chez un nouveau-né, de passer dans une fosse nasale une optique de 4 mm de diamètre et une lame de 2 mm.

En cas d’impossibilité, l’obstacle peut être lié le plus souvent à une hypertrophie du cornet inférieur qui sera réséqué ou à une sténose des orifices piriformes associée mais qui doit être diagnostiquée par la tomodensitométrie préopératoire et faire l’objet d’un élargissement préalable par voie sous-labiale.

C - Résection partielle du vomer :

L’examen tomodensitométrique révèle de façon constante une hypertrophie du bord libre postérieur du vomer qu’il est nécessaire de réséquer de façon souvent importante, mais adaptée à la taille de l’enfant et sans léser le cartilage septal.

Ceci permet un élargissement considérable de la choane d’une part et d’autre part de décaler dans le sens antéropostérieur les berges de la choane et d’éviter ainsi la constitution de synéchies entre la paroi latérale et le bord libre du vomer.

Les pinces rétrogrades de type Oström-Terrier sont très utiles à la réalisation de ce geste.

L’élargissement du vomer et son dédoublement en deux lamelles osseuses nécessitent un geste de résection bilatérale même lorsque l’atrésie choanale est unilatérale.

Le plus souvent, il est utile d’utiliser la pince dans une fosse nasale et de contrôler la bonne position de celle-ci à l’aide de l’optique passée dans l’autre fosse nasale.

La résection du vomer sera ainsi menée alternativement de bas en haut et d’une fosse nasale à l’autre jusqu’à atteindre le sommet du cavum.

L’utilisation du microrésecteur est encore utile à ce niveau, de façon à régulariser les berges muqueuses sans déchirer la muqueuse.

Dans certains cas, il existe une hypertrophie de l’insertion supérieure du vomer qui peut être réduite par fraisage à l’aide du microrésecteur.

D - Élargissement du calibre de la néochoane :

L’utilisation du microrésecteur muni d’une fraise protégée aspirante est un progrès certain car elle permet de coupler un instrument et une aspiration d’une part et d’autre part de protéger au maximum la muqueuse des fosses nasales évitant des synéchies et des granulations postopératoires.

Les limites d’élargissement de la choane sont précisées en fonction des données de la tomodensitométrie mais d’une façon générale, il faut fraiser la plaque atrétique en haut jusqu’à l’insertion de la queue du cornet moyen et dégager le futur récessus sphénoethmoïdal où s’abouchera l’orifice de drainage du futur sinus sphénoïdal.

Il est souvent nécessaire de « mordre » sur cette insertion à l’aide du microrésecteur.

Les limites latérales sont plus difficiles à préciser.

Le microrésecteur muni d’une lame coupante est souvent utilisé sur la queue du cornet inférieur et la lame verticale de l’os palatin souvent hypertrophique est prudemment fraisée latéralement en évitant de remonter trop haut de façon à épargner l’artère sphénopalatine.

En cas de saignement, l’utilisation d’une micropince bipolaire passée par l’autre fosse nasale permet le contrôle de l’hémostase au travers de l’encoche réalisée dans le vomer.

Finalement, l’élargissement choanal nous semble satisfaisant lorsque deux sondes d’intubation nasotrachéale adaptées à l’âge de l’enfant peuvent être passées simultanément et sans frottement des deux côtés.

E - Calibrage postopératoire :

La quasi-totalité des auteurs actuels souligne la nécessité d’un calibrage postopératoire, souvent pendant plusieurs semaines.

Pour notre part, nous considérons qu’il s’agit d’un facteur potentiellement source d’inflammation et d’infection et que la réalisation de soins postopératoires soigneux doit permettre d’en éviter le recours si le calibre de la choane est suffisant en fin d’intervention et si les soins postopératoires sont suffisants.

On peut recommander chez les nouveau-nés et les jeunes nourrissons n’ayant pas de respiration buccale efficace, la mise en place d’un calibrage par des sondes d’intubation fixées par un sparadrap sur la pyramide nasale pendant 48 heures au maximum, de façon à éviter la constitution de caillots et de croûtes dans les choanes.

En revanche, les enfants plus grands peuvent bénéficier d’un méchage simple hémostatique retiré aussi à la 48e heure.

Complications :

Une bonne connaissance de l’anatomie locale, la réalisation d’une tomodensitométrie préopératoire de bonne qualité et une technique rigoureuse doivent permettre de réduire au maximum les risques de complications.

Les hémorragies sont rares et doivent être prévenues par une hémostase chirurgicale soigneuse et un méchage postopératoire surtout en cas de turbinectomie inférieure associée.

Les classiques fausses routes basicrâniennes sont le fait de gestes « aveugles » rendus impossibles par une technique sous contrôle de la vue avec repères tomodensitométriques préopératoires.

Soins postopératoires :

Comme dans toute chirurgie endonasale, les soins postopératoires sont essentiels.

En l’absence de calibrage, il faut pratiquer des instillations régulières et en quantité satisfaisante des deux fosses nasales à l’aide de sérum physiologique et éventuellement de sérum adrénaliné.

Les aspirations doivent être limitées de façon à ne pas provoquer de lésions traumatiques.

Le lavage des fosses nasales est réalisé en position allongée, tête en bas et tournée sur le côté en instillant 10 à 20 cm3 de sérum salé dans la fosse nasale supérieure.

Ceci permet l’évacuation des sécrétions et croûtes par la fosse nasale opposée.

Une fibroscopie sous anesthésie locale, éventuellement complétée par une endoscopie sous anesthésie générale est effectuée à la fin de la première semaine et permet l’exérèse de croûtes ou de fausses membranes.

En cas d’inflammation importante, de granulations ou de reflux gastrooesophagien connu, un traitement antireflux et antisécrétoire est prescrit pour une durée moyenne de 2 mois.

Indications et résultats :

Les études récentes et notre expérience personnelle sur plus de 30 enfants opérés par voie endonasale montrent des résultats très satisfaisants dans 80 à 90 % des cas et compétitifs par rapport à ceux obtenus par voie transpalatine classique avec calibrage.

Les indications chirurgicales ne sont pas modifiées par l’apparition de cette technique et il est tout à fait justifié d’attendre l’âge de 18 mois à 2 ans, voire plus en cas d’atrésie choanale unilatérale parfaitement supportée.

Si l’indication chirurgicale est posée, le choix de la voie endonasale est justifié quel que soit le type d’atrésie, uni- ou bilatérale, osseuse ou membraneuse et quel que soit l’âge.

Les échecs de voie transpalatine ou transnasale sont aussi une excellente indication de voie endoscopique et les échecs même d’une voie endoscopique peuvent être repris par cette même voie.

Grâce à cette technique et des soins postopératoires appropriés, le dogme du calibrage prolongé peut être remis en cause.

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