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Chirurgie
Gastrostomies
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La gastrostomie consiste en la création d’un abouchement temporaire ou définitif de l’estomac à la peau.

Principes :

La gastrostomie d’alimentation est une intervention grevée d’une mortalité et d’une morbidité non négligeables.

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Elle est en effet indiquée chez des patients souvent fragilisés, voire cachectiques et expose aux risques de reflux de liquide acide, de brûlures cutanées péristomiales, de désunion stomiale et de sepsis pariétal, au maximum d’éviscération septique avec fuite de liquide gastrique dans la cavité péritonéale.

Il s’agit cependant parfois du seul mode d’alimentation possible et c’est la raison pour laquelle le choix d’une gastrostomie nécessite de poser deux questions.

– Est-ce la bonne indication ?

La réalisation d’une alimentation peut en effet se faire par voie parentérale (intérêt des cathéters veineux centraux tunnellisés) ou par d’autres voies entérales (intérêt des sondes gastriques lestées de petit calibre, intérêt des forages endoscopiques et des endoprothèses dans les tumeurs oesophagiennes, intérêt de la jéjunostomie).

Par ailleurs, l’utilisation de l’estomac ne doit pas compromettre un geste chirurgical ultérieur, en particulier un rétablissement de continuité oesophagienne par gastroplastie.

– Quelle est la meilleure technique ?

De très nombreux procédés plus ou moins sophistiqués ont été décrits.

Il faut dans tous les cas choisir le plus simple, le plus rapide, le plus continent et par conséquent le moins grave pour le patient.

La prévention d’une surinfection bronchopulmonaire, la prévention du reflux gastrique et de l’inhalation bronchique, la qualité du geste opératoire ont une importance considérable.

L’anesthésie doit à ce titre être si possible une anesthésie générale afin de donner le meilleur confort au patient et les meilleures conditions techniques au chirurgien.

L’anesthésie locale permet dans tous les cas la confection d’une gastrostomie mais dans des conditions difficiles.

Indications :

Les gastrostomies d’alimentation représentent la principale indication de ce type d’intervention et doivent être mises en balance avec toutes les autres méthodes d’alimentation entérales et parentérales dont on dispose actuellement.

Il s’agit essentiellement de gastrostomies définitives en aval de tumeurs oropharyngées ou oesophagiennes rendues soit inextirpables, soit infranchissables par les différentes techniques de forage endoscopique.

Les tumeurs du cardia qui s’accompagnent de coulées ganglionnaires gênant la mobilisation gastrique représentent une contre-indication à la gastrostomie.

Les gastrostomies temporaires pour assurer une alimentation entérale prolongée au cours d’affections digestives sévères (maladies inflammatoires du tube digestif, intervention abdominale majeure, pancréatites nécrosantes) ou pour le traitement médical d’une fistule digestive postopératoire ont été abandonnées au profit d’autres techniques nettement préférables.

Nous décrirons deux grands types de gastrostomie : les gastrostomies « à ciel ouvert » et les gastrostomies laparoscopiques.

Les gastrostomies endoscopiques, catégorie relevant plus de la compétence des endoscopistes, sont décrites dans un autre chapitre.

Gastrostomies par laparotomie :

Bien que de très nombreux procédés aient été précédemment rapportés, nous décrirons les trois types de gastrostomies les plus utilisés. Le geste chirurgical doit être le moins traumatisant possible.

L’incision doit être suffisamment grande pour s’exposer.

La rétraction sur la paroi et l’auvent costal doit être modérée pour diminuer les douleurs postopératoires, la traction sur la paroi gastrique doit être prudente et douce pour ne pas blesser la rate, l’ouverture de l’estomac doit se faire sans aucune contamination péritonéale.

A - Installation, instrumentation :

Elles sont communes aux trois méthodes.

Patient sous anesthésie générale, en décubitus dorsal.

L’utilisation d’un billot sousxiphoïdien n’est pas nécessaire.

Deux piquets sont installés à la tête du malade. L’opérateur est à droite, l’aide à gauche.

L’instrumentiste doit prévoir des pinces de Babcock ou d’Allis, ainsi qu’un bon aspirateur.

Les sondes de gastrostomie utilisées sont soit des sondes de Pezzer n° 23 ou 26 coudées, soit des sondes de Foley n° 22 avec ballonnet gonflable à l’eau.

B - Incision, exposition :

Le champ opératoire doit être large, du pubis aux mamelons, badigeonné à la chlorhexidine ou à la polyvidone iodée.

La peau sera protégée soit par un champ collé soit par une jupe en plastique.

Il est fondamental de séparer l’incision pariétale de l’orifice de la gastrostomie.

C’est la raison pour laquelle nous proscrivons la voie sous-costale gauche dans laquelle le liquide gastrique risque de surinfecter la plaie et de gêner l’appareillage.

Nous recommandons par conséquent la laparotomie médiane sus-ombilicale jusqu’à quelques centimètres au-dessous de l’appendice xiphoïde.

Une valve suspubienne relève modérément l’auvent costal.

L’écartement pariétal est obtenu par un écarteur de Ricard ou de Gosset.

L’accès à la face antérieure de l’estomac nécessite de récliner le lobe gauche du foie par une valve malléable fixée sur la valve sus-pubienne.

C - Gastrostomie sous anesthésie locale :

L’installation du patient est identique.

L’anesthésie peut être faite à la Xylocaïnet ou à la Naropeinet en infiltrant successivement tous les plans, en particulier le péritoine qui est très richement innervé.

L’incision doit être de petite taille, l’écartement doit être atraumatique avec des écarteurs de type Farabeuf ou Hartmann, les manoeuvres de traction sur l’estomac doivent être limitées.

La voie d’abord est étroite, n’autorisant que les gastrostomies de type Fontan ou Witzel.

Ces gastrostomies sont de confection particulièrement simple et rapide mais elles ont une morbidité postopératoire plus importante que les gastrostomies continentes tubulées.

D - Fermeture :

Après confection de la gastrostomie et vérification de l’étanchéité du montage, l’aponévrose est fermée par un surjet de fil résorbable 0, sans drainage péritonéal.

La peau est suturée par un surjet ou des points séparés de fil non résorbable.

E - Gastrostomie directe de type Fontan :

Il s’agit d’une gastrostomie de réalisation facile et rapide mais de qualité médiocre exposant aux risques de reflux et de suppuration du point d’entrée de la sonde.

– Le point de pénétration sur la face antérieure de l’estomac est repéré entre deux pinces de Babcock ou d’Allis, le plus haut possible sur la grosse tubérosité, en s’assurant que l’estomac vient sans traction à la paroi abdominale.

– Confection d’une bourse au fil résorbable 4/0.

– Incision au bistouri électrique de la musculeuse, hémostase des vaisseaux sous-muqueux, incision de la muqueuse et ouverture de l’orifice à la pince de Kelly afin d’introduire la sonde de gastrostomie.

Il est important de réaliser un orifice gastrique le plus étroit possible.

– La bourse est serrée autour de la sonde puis on confectionne une deuxième bourse au fil résorbable 4/0 afin d’invaginer le cône gastrique d’introduction de la sonde.

– La sonde de gastrostomie est alors extériorisée par une contre-incision transrectale gauche de 1 cm.

Après incision cutanée et ouverture de l’aponévrose antérieure, le muscle grand droit est traversé à la pince de Kelly en veillant à ne pas blesser les vaisseaux épigastriques.

– Après extériorisation de la sonde, la paroi gastrique péristomiale est fixée au péritoine pariétal antérieur par quatre points cardinaux de fil résorbable 4/0.

– L’étanchéité du montage est vérifiée par injection d’eau à chacune des étapes de cette intervention.

– La sonde de gastrostomie est fixée à la peau au fil non résorbable en veillant à ne pas sténoser le montage.

F - Gastrostomie indirecte de type Witzel :

Il s’agit d’une gastrostomie indirecte avec enfouissement de la sonde.

Cette gastrostomie crée un système antireflux et permet un changement ultérieur plus facile de la sonde.

– L’introduction de la sonde dans l’estomac et la confection de la bourse d’enfouissement sont identiques.

– La sonde est alors tunnellisée sur 10 cm à la face antérieure de l’estomac afin de ressortir sur une contre-incision transrectale gauche.

– Cette tunnellisation est faite par un surjet de fil résorbable 4/0 : il est préférable d’inciser la couche séromusculaire sur toute la longueur du tunnel afin de mieux enfouir la sonde.

On peut cependant utiliser toute l’épaisseur gastrique. La sonde est extériorisée et fixée comme dans la technique précédente.

G - Gastrostomie tubulée :

Ce type de gastrostomie est de réalisation un peu plus longue et délicate mais améliore considérablement les suites postopératoires : l’interposition d’un lambeau gastrique tubulé permet de créer un système antireflux efficace et de rendre la sonde inutile.

De plus, la traversée musculaire du tube gastrique augmente la continence du système et diminue les risques de suppuration pariétale.

L’apport des pinces automatiques facilite ce type de gastrostomie.

La méthode la plus répandue consiste à confectionner aux dépens de la face antérieure de l’estomac (parfois de la grande courbure) un lambeau tubulé de 1 cm de diamètre environ.

– Il est essentiel de repérer d’emblée la base du tube gastrique, que l’on situe comme pour les gastrostomies directes sur le haut de la grosse tubérosité, à proximité de la grande courbure.

– Selon la plasticité de l’estomac et la largeur du fundus, on réalisera un tube horizontal de droite à gauche, ou oblique en haut et à gauche.

On peut aussi réaliser un tube vertical.

– Deux pinces de Babcock réalisent le pli gastrique correspondant au futur tube.

La pince GIAest appliquée dans le sens choisi (horizontal ou oblique), et avant de pousser le couteau on vérifie deux points :

– l’épaisseur du pli gastrique mesure environ 3 cm ;

– la base du tube est large d’au moins 2 cm.

– Après section gastrique (parfois deux applications de pince GIA sont nécessaires), il faut compléter l’hémostase de la ligne d’agrafes au bistouri électrique, au mieux à la pince bipolaire.

– La ligne d’agrafes sur la face antérieure de l’estomac est enfouie par un surjet de fil résorbable 4/0.

La base du tube est soigneusement enfouie par un ou deux points séparés.

Mieux vaut également enfouir la ligne d’agrafes du tube gastrique à condition de ne pas trop rétrécir son calibre.

– L’extrémité du tube est extériorisée en transrectal gauche dans les mêmes conditions qu’une sonde de gastrostomie directe.

L’incision cutanée excise une pastille de 1 cm.

Le tube gastrique est ouvert puis directement ourlé à la peau par des points séparés de fil résorbable 4/0.

Ces points prennent largement la séromusculeuse du tube gastrique et le tissu cutané, sans fixation aponévrotique ou péritonéale complémentaire.

L’ouverture de la gastrostomie a donc été faite au dernier moment et l’étanchéité du système est vérifiée par injection d’eau ou de bleu de méthylène.

Une sonde d’aspiration de petit calibre est introduite pendant les premières heures dans le tube.

Gastrostomies par laparoscopie :

La laparoscopie, qui limite le retentissement respiratoire et la fréquence des complications pariétales par rapport à la laparotomie, trouve tout son intérêt dans la réalisation des gastrostomies chez des patients dénutris et insuffisants respiratoires.

Ses indications sont limitées par la tolérance du patient à la création d’un pneumopéritoine et l’expérience pratique de l’opérateur, bien que cette technique ne présente pas de difficulté majeure.

Nous décrirons la gastrostomie tubulée laparoscopique qui n’est autre que la gastrostomie tubulée précédemment décrite, réalisée par laparoscopie.

A - Instrumentation :

Il est nécessaire de disposer, en plus du matériel habituel pour laparoscopie, d’une pince EndoGIA avec ses recharges, d’un trocart de 12 mmavec réducteur universel, d’une pince à griffes autobloquante ou d’un écarteur pour récliner le lobe gauche du foie, de deux pinces fenêtrées à préhension sans griffes et éventuellement d’une pince de Babcock, d’un porte-aiguille.

B - Installation :

Le malade est en décubitus dorsal, sans billot, sur table basculante, en particulier latéralement, les jambes écartées.

L’opérateur est entre les jambes du malade, l’aide est à droite de l’opérateur, un deuxième aide éventuellement est à gauche pour récliner le foie.

La colonne de vidéo est à droite de la tête du malade.

Le champ opératoire est le même que celui d’une gastrostomie par laparotomie.

C - Position des trocarts, exposition :

Après création du pneumopéritoine à l’aiguille de Palmer, le trocart optique (10 mm) est positionné sur la ligne médiane, 3 cmau-dessus de l’ombilic.

Il peut néanmoins être légèrement décalé sur la gauche en transrectal.

L’exposition est assurée, comme dans tout abord susmésocolique coelioscopique, en réclinant le lobe gauche du foie.

Une pince à griffes (ou un écarteur spécifique) est introduite à cet effet à droite de l’appendice xiphoïde par un trocart de 5 mm puis traverse le ligament suspenseur et soulève la face inférieure du lobe gauche du foie pour se fixer sur le diaphragme.

Il est parfois nécessaire de demander à un deuxième aide de tenir cette pince.

Lorsque le ligament rond est trop épais, on peut le suspendre par un fil transpariétal introduit sous contrôle de la vue à droite du ligament, ressorti à gauche et noué à l’extérieur sur un rouleau de compresses pour ne pas marquer la peau.

Il reste à introduire trois autres trocarts : 12 mm dans l’hypocondre droit pour la pince EndoGIA, 10mm dans l’hypocondre gauche pour le canal opérateur et 5 mm xiphoïdien gauche pour une pince à préhension.

D - Technique :

Cette intervention ne nécessite pratiquement aucune dissection mais une exposition parfaite.

Il est indispensable de présenter correctement la face antérieure du fundus afin de repérer l’emplacement de la base du tube et la direction de la pince automatique.

– Il est souvent plus aisé de réaliser un tube oblique allant en haut et à gauche.

On place ainsi la base du tube vers le haut à proximité de la grande courbure.

La confection du pli gastrique est obtenue par la pince xiphoïdienne gauche qui soulève le tissu gastrique, ou mieux, par un point transfixiant pariétal venant accrocher la paroi gastrique à l’endroit choisi.

La pince EndoGIA est alors introduite par le trocart 12 mm avec l’orientation oblique souhaitée.

Deux ou trois applications sont nécessaires pour obtenir un tube gastrique.

– L’hémostase de la ligne d’agrafes est parfois complétée à la pince bipolaire et l’enfouissement de la ligne d’agrafes n’est pas indispensable.

– L’extrémité du tube est amenée au contact de la paroi abdominale par une pince à préhension.

On repère alors le meilleur endroit de l’extériorisation, en transrectal gauche.

Après incision cutanée emportant une pastille de 1 cm de diamètre, l’aponévrose antérieure est incisée, le muscle grand droit est traversé à la pince de Kelly en ménageant le pédicule épigastrique et l’extrémité du tube est saisie par la pince pour l’extérioriser après exsufflation du pneumopéritoine.

– Une variante consiste à utiliser l’orifice du trocart de l’hypocondre gauche comme orifice de sortie, à condition qu’il soit situé à équidistance de la ligne médiane et du rebord costal gauche.

– Le tube est alors ouvert et ourlé à la peau.

La cavité péritonéale est réinsufflée pour vérifier la bonne position du tube sans torsion et l’étanchéité du montage.

– En fin d’intervention, on vérifie l’absence d’hémorragie aux points d’introduction des trocarts que l’on retire avant exsufflation.

– Des orifices aponévrotiques 10 et 12 mm sont suturés au fil résorbable.

Une sonde d’aspiration est placée temporairement dans le tube.

Surveillance des gastrostomies :

La prévention de l’infection est assurée par antibioprophylaxie périopératoire (injection parentérale d’une céphalosporine à l’induction anesthésique).

Il est conseillé d’aspirer la gastrostomie pendant les 6 premières heures postopératoires.

La sonde d’une gastrostomie tubulée pourra être retirée à la 12e heure.

À j1 et j2 on introduit 50 à 100 mLd’eau dans la gastrostomie et, dès j3, il est possible de débuter l’alimentation entérale selon un programme progressif généralement établi par un diététicien.

Les soins infirmiers sont particulièrement importants pour prévenir les lésions péristomiales.

Ces soins doivent être quotidiens, surtout le premier mois.

La peau péristomiale doit être lavée au sérum physiologique et toute irritation cutanée doit être traitée aussitôt par application d’une pâte à l’eau, ou mieux, par mise en place d’une poche étanche adhésive à base de poudre de Karaya.

Le premier changement de sonde peut avoir lieu dès j21. La perméabilité des sondes doit être régulièrement vérifiée ainsi que leur fixation à la peau.

En l’absence de sonde tutrice, le trajet d’une gastrostomie non tubulée se ferme rapidement en quelques jours.

Pour retrouver un ancien trajet de gastrostomie, il faut avoir recours à des sondes de petit calibre (type sonde urétérale) et tenter de passer un guide sous contrôle radiologique.

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