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Chirurgie
Chirurgie du foramen jugulaire
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La chirurgie du foramen jugulaire est essentiellement représentée par la chirurgie des paragangliomes jugulaires, des neurinomes des nerfs mixtes, des méningiomes basicrâniens et plus rarement par d’autres lésions.

Longtemps, ces tumeurs ont été abordées par une voie unique, oto-rhinolaryngologique ou neurochirurgicale, chaque spécialité tentant d’extraire ou de refouler aux limites de son territoire ces tumeurs.

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Actuellement, l’intérêt de la pluridisciplinarité entre oto-rhinolaryngologistes, neurochirurgiens et neuroradiologues, permet une chirurgie le plus souvent réglée au niveau du « canal » jugulaire profondément enfoui sous la base du crâne.

Anatomie :

Cet orifice appelé maintenant trou jugulaire est creusé dans la moitié postérieure de la suture pétro-occipitale (fissura petra occipitalis).

Aubaniac avait proposé le terme de canal déchiré postérieur pour bien mettre en évidence la notion d’espace interosseux et non d’orifice.

Actuellement, la nomenclature anatomique internationale (PNA) lui donne le nom de foramen jugulaire ou trou jugulaire.

Il fait communiquer la fosse cérébrale postérieure avec l’espace sousparotidien postérieur, à travers les deux extrémités d’un canal coudé en « chicane » reproduisant en plus court le trajet du canal carotidien.

Sa forme est triangulaire (parfois ovalaire) à sommet aigu antéroexterne et base arrondie postéroexterne.

Son grand axe est comme celui de la suture, oblique en haut en avant et en dedans.

Il est situé dans un plan presque vertical.

Il possède deux orifices, exocrânien et endocrânien, de situation, de morphologie, et de dimensions différentes, situés à ses deux extrémités.

A - Situation et configuration générale :

1- Orifice endocrânien :

Situé dans le plan de la face postérieure de la pyramide, il est presque vertical, regardant en arrière, en dedans et un peu en haut.

Sur son extrémité interne, plutôt effilée, se termine la gouttière du sinus pétreux inférieur.

Il présente à peu près en son milieu la saillie de l’épine jugulaire du temporal ; c’est le bord externe de la masse latérale de l’occipital.

Dans sa moitié antérieure, il présente une saillie assez mousse, le tubercule occipital, rehaussé à ce niveau par une petite élevure, l’épine jugulaire de l’occipital.

Sa moitié postérieure, au contraire, dessine une échancrure à sommet postérieur : l’échancrure jugulaire de l’occipital. Le fond excavé constitue la fosse jugulaire de l’os occipital.

Ainsi, le pourtour de cet orifice endocrânien est constitué de deux épines opposées mais décalées auxquelles répondent deux échancrures.

2- Orifice exocrânien :

Un peu plus volumineux que le précédent, il appartient au plan de la face inférieure de la pyramide, est presque horizontal et regarde en bas.

Il est situé juste en dedans de la base de l’apophyse styloïde et en arrière de l’orifice inférieur du canal carotidien.

3- Défilé osseux :

Dirigé obliquement en avant en bas et latéralement, la lumière de ce canal est divisée par les épines jugulaires qui les compartimentent en deux portions :

– la portion externe, large, globuleuse, située entre les deux fosses jugulaires, temporale et occipitale ;

– la portion interne, plus étroite, anfractueuse, entre le tubercule occipital et la fossette pyramidale.

Cette partition est encore accentuée par l’existence habituelle d’une cloison fibreuse, tendue entre l’épine jugulaire du temporal et le tubercule occipital, le ligament jugulaire, ligament qui est, selon Rhoton, Buza et Katsuka, remplacé par un véritable pont osseux dans 26 % des cas.

Kennedy souligne que celui-ci est unilatéral dans 13,2 %des cas et bilatéral dans 4,7 %seulement.

Ces mêmes auteurs ont insisté sur l’asymétrie de ces deux orifices, le droit étant le plus volumineux dans 68 %des cas, le gauche dans 20 %, la parfaite symétrie n’étant observée que chez 12 % des sujets.

B - Contenu :

Hovelacque, en 1934, décrit deux compartiments.

Compartiment nerveux ou pars nervosa Partie effilée en forme de « fer de lance », il est subdivisé en deux segments :

– l’un antérieur médial est traversé par le nerf glossopharyngien et le sinus pétreux inférieur.

Cette cloison peut être ossifiée : 6 %.

Le IX marque son passage au contact du bord postérieur du rocher par une échancrure très nette ;

– l’autre passage postérolatéral livre au pneumogastrique et à la branche bulbaire de l’accessoire.

Dans le trou jugulaire, d’après Guerrier, le vague et le spinal bulbaire ne sont pas accolés avec une gaine arachnoïdienne commune.

Le rameau méningé de l’artère pharyngienne ascendante se trouve au contact du X, au cours de sa traversée osseuse.

Vers le haut dans leur bref trajet endocrânien, le IX, le X et le XI sont croisés par l’artère cérébelleuse inférieure et antérieure au-dessus et par l’artère cérébelleuse inférieure et postérieure au-dessous.

Ces éléments artériels seront essentiels à repérer lorsque l’exploration de la fosse postérieure sera programmée à partir du canal jugulaire lui-même ou de la face endocrânienne postérieure du rocher.

Compartiment veineux ou pars venosa :

Il est occupé par la portion d’origine dilatée de la veine jugulaire interne en continuité avec le sinus sigmoïde.

Son afférence principale est représentée par le sinus pétreux inférieur.

Le sinus pétro-occipital, le plexus veineux carotidien, la veine de l’aqueduc cochléaire, la veine condylienne postérieure inconstante et les veines condyliennes antérieures constituent les autres afférences, mais d’importance moindre, du golfe de la jugulaire.

Cependant, elles sont toutes à connaître car leur hémostase peropératoire peut causer de réels problèmes.

La paroi du golfe de la jugulaire, dépourvue de contour dure-mérien, présente des fibres collagènes et élastiques qui viennent adhérer au squelette osseux de la fosse jugulaire et rendent difficiles et hémorragiques les tentatives de décollement.

Seul le fraisage de l’os à l’aide d’une fraise diamantée jusqu’à l’obtention d’une fine lamelle permet son ablation sans créer de déchirure de la paroi veineuse.

C - Rapports régionaux :

En haut, il est en rapport avec l’hypotympanum dont il est séparé par une couche osseuse plus ou moins fine, parfois déhiscente.

Graham signale qu’elle peut être constituée d’os compact ou pneumatisé.

Son épaisseur est variable, dépendant surtout de la hauteur de la fosse jugulaire.

Il n’est pas exceptionnel (6,7 % des cas selon Korner) qu’une déhiscence dans le plancher mette en continuité le golfe de la jugulaire et la caisse du tympan.

Le sommet du golfe dépasse le niveau le plus déclive de l’annulus, ce qui le rend alors visible à l’otoscopie.

La procidence du golfe est retrouvée de façon variable dans la littérature puisque Overton et Ritter en retrouvent 6 %, tandis que Zorzetto et Tamega en totalisent 27 %.

Parfois, le golfe est plus interne et se loge sous le labyrinthe et/ou le conduit auditif interne.

L’extension au-delà du conduit auditif interne, voire l’érosion de ce conduit, est beaucoup plus rare.

Stern et al ont rapporté trois cas d’extension du golfe de la jugulaire en arrière du mur postérieur du conduit auditif interne et un cas d’érosion de ce conduit.

Malgré cette rareté, ce rapport mérite d’être souligné en raison de ces incidences chirurgicales.

Il explique en effet qu’une tumeur puisse retentir directement sur l’oreille interne et que son extirpation nécessite le sacrifice du labyrinthe.

En avant, le foramen jugulaire est en rapport avec la carotide interne et la traînée cellulaire intercochléocarotidienne, siège de très fréquentes extensions tumorales, en direction surtout du tube auditif et de l’apex pétreux.

En dedans, avec le canal condylien antérieur expliquant des atteintes précoces du XII dans certains paragangliomes jugulaires.

En arrière, enfin, avec les éléments de la région sous-faciale.

D - Étude anatomique du trou jugulaire :

Au total, elle trouve son intérêt dans la connaissance des éléments qui le compartimentent (ligaments et épines).

C’est ainsi que sur l’examen tomodensitométrique en haute résolution, si l’érosion de l’ensemble des contours ne permet d’évoquer que la localisation au canal jugulaire du processus pathologique, l’érosion des seuls contours de la portion nerveuse évoque plutôt un neurinome des nerfs mixtes, tandis que l’érosion des contours de la portion vasculaire évoque au premier chef le paragangliome jugulaire.

Il est évident que le caractère régulier ou marécageux de cette érosion est à prendre en considération au moment du diagnostic.

Voies d’abord :

A - Instrumentation particulière :

Il est capital de souligner combien est importante l’acquisition de matériel adéquat pour ce type de chirurgie.

1- Réalisation du temps de fraisage :

Elle rend les moteurs habituels de l’otologie souvent inaptes à ce type d’intervention.

Deux moteurs différents, chacun doté d’un temps opératoire, sont recommandés :

– le craniotome C100 de 3M qui est utilisé pour le temps extralabyrinthique avec sa fraise « ananas » est tout à fait adapté pour détruire rapidement une corticale mastoïdienne puis effondrer les cellules périlabyrinthiques ;

– un ototome complète le fraisage pour le temps labyrinthique et d’exposition du nerf facial ainsi que tous les gestes précis.

2- Micro-instruments :

Les instruments doivent comporter une micro-instrumentation adaptée, à savoir la micro-instrumentation de Fisch et également la mise en place d’un écarteur autostatique de Yasargil.

3- Coagulation bipolaire :

Les pinces sont à baïonnette et leurs extrémités sont, soit droites, soit coudées vers le haut ou vers le bas.

Il faut pouvoir disposer de tout un jeu.

4- Morcellement de la tumeur :

Actuellement, certains emploient le laser KTP 532. D’autres utilisent des appareils à ultrasons de type Cavitron qui permettent une dissection et une réduction de la masse tumorale.

5- Monitorage peropératoire du nerf facial :

Différents types d’appareillage sont commercialisés, mais nous ne saurions trop recommander le NIMED 2 avec son instrumentation adaptée qui permet une identification certaine du nerf facial en cas de tumeurs étendues au paquet acousticofacial.

6- Potentiels auditifs évoqués peropératoires :

L’enregistrement peropératoire fournit des renseignements très utiles pour guider le geste chirurgical dans l’intérêt de préserver l’audition du patient, malgré des contraintes techniques importantes.

B - Installation du patient en salle d’opération :

1- Préparation peropératoire :

La peau est lavée la veille.

Le patient subit un shampooing avec de la Bétadinet moussante puis un rinçage et on procède à un rasage soigneux périauriculaire, large de 4 cm au-dessus et en arrière de l’oreille.

On prépare également, après shampooing et rasage des deux tiers supérieurs de la pilosité pubienne, le champ pour la prise de graisse abdominale qui est utilisée en fin d’intervention pour obstruer la cavité opératoire.

2- En salle d’opération :

Un nouveau shampooing à la Bétadinet moussante avec rinçage à l’eau stérile est nécessaire.

Les mèches de cheveux sont rabattues en dehors du champ opératoire et gominées.

Le malade est couché en décubitus dorsal, la tête dans une têtière ou plus simplement sur le plan de la table d’opération.

Compte tenu de la durée moyenne de l’intervention, il est capital de protéger tous les points d’appui avec des sacs d’eau ou un gel de silicone.

Un matelas chauffant de table d’opération peut être utile.

La tête est tournée vers le côté opposé. La région mastoïdienne est directement placée sous le regard du chirurgien qui est assis à la tête mais sur le côté de la table, face à l’occiput de l’opéré.

Le microscope opératoire est en face du chirurgien.

L’instrumentiste, à la tête de la table, est assise un peu tournée vers le chirurgien de façon à pouvoir le servir.

La table d’instruments est placée à côté d’elle.

Les anesthésistes se tiennent vers le pied du malade, du côté opposé à celui du chirurgien.

Le moniteur d’anesthésie est tourné vers le chirurgien. Un assistant bien soutenu par un pied unique est placé au-dessus de l’abdomen du malade.

On pose dessus les moteurs, la pièce à main du Cavitron.

Les champs opératoires sont les suivants :

– le champ opératoire temporal et cervicomastoïdien découvre largement la région temporo-cervico-mastoïdienne ;

– le champ abdominal sus-pubien est préparé de même avec les quatre champs et un champ autocollant, eux-mêmes recouverts par un grand champ de table qui en haut ne dépasse pas les épaules.

C - Techniques opératoires :

Le foramen jugulaire est une région complexe de la base du crâne. Son contenu, ses rapports et sa situation rendent son accès problématique.

Selon la pathologie à traiter (neurinomes des mixtes, paragangliomes jugulaires), la conduite de l’opération doit en effet être adaptée en tenant compte de la taille et de sa situation tout en sachant que l’intervention standard reste la voie infratemporale typeAdécrite par Fisch.

Elle comporte le déroutement antérieur du nerf facial et s’accompagne obligatoirement d’une exclusion de l’oreille moyenne.

Cependant, dans un certain nombre de cas, on peut accéder au foramen jugulaire sans avoir à transposer le nerf facial qui conduit inévitablement le plus souvent à une atteinte du facial grade II ou III de la classification de House-Brackmann.

1- Voie mastoïdienne et infralabyrinthique conservatrice du canal osseux postérieur :

Elle dérive de la voie intersinusofaciale et rétrofaciale de House et Glasscock.

Cet accès et ses variantes ont comme avantage de ne pas dérouter le nerf facial tout en réalisant une voie confortable et peu traumatisante.

Elle permet l’accès à la partie postérieure et latérale du foramen jugulaire.

Les temps opératoires sont les suivants.

* Incision cutanée :

Elle est sus- et rétroauriculaire, tracée à 2 cm au-dessus du pavillon de l’oreille et à 3 cm en arrière pour descendre dans le cou le long du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien jusqu’au niveau de l’os hyoïde pour exposer nerfs et gros vaisseaux.

Le relèvement des plans musculopériostés se fait en bloc avec la peau au bistouri électrique jusqu’au bord postérieur du méat auditif externe (MAE) dans la région mastoïdienne.

Dans la région cervicale, le lambeau recliné comprend la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le platysma.

* Exposition des éléments vasculonerveux du cou :

La veine jugulaire interne, la carotide primitive et le pneumogastrique (X) sont identifiés à proximité de la bifurcation carotidienne jusqu’au muscle digastrique. Le grand hypoglosse (XII) est repéré au niveau de son croisement avec la carotide externe juste au-dessus de la bifurcation.

On sectionne le ventre postérieur du muscle digastrique à proximité de la pointe de la mastoïde.

La carotide externe et ses branches faciale et occipitale au-dessus de l’artère linguale sont liées.

Fisch conseille, s’il s’agit d’un paragangliome, de ligaturer les branches ascendantes de la carotide externe situées au-dessus de la linguale.

La carotide externe, ensuite, est mobilisée et on expose ainsi l’artère pharyngienne ascendante qui est ligaturée à son tour.

Quant à l’artère carotide interne, elle est suivie vers le haut jusqu’au foramen carotidien.

Un lacs est passé autour de la veine jugulaire interne non serrée, car à ce stade, une ligature augmenterait la congestion veineuse et le saignement à partir du golfe de la jugulaire.

* Repérage du nerf facial rétro- et intraparotidien :

Le tronc rétroparotidien du nerf facial (VII) est repéré à son émergence exocrânienne habituelle comme pour une parotidectomie après libération de la face postérieure de la glande.

Celui-ci se situe à environ 25 mm de profondeur. Le nerf forme la bissectrice de l’angle formé par le bord antérieur de la mastoïde et le bord inférieur du tympanal.

Le tronc est disséqué dans la glande parotide au-delà de sa bifurcation tout en le libérant du tissu glandulaire sous-jacent.

* Pétrectomie partielle ou voie sous-faciale :

+ Premier temps :

Le sterno-cléido-mastoïdien est sectionné de ses attaches de la pointe de la mastoïde au bistouri électrique et récliné vers l’arrière.

+ Deuxième temps :

Une large mastoïdo-antro-épitympanotomie postérieure est effectuée à la fraise coupante sous irrigation continue.

Nous utilisons fréquemment un craniotome avec une grosse fraise « ananas » pour débuter l’ablation de l’os cortical.

+ Troisième temps :

C’est l’exposition du sinus sigmoïde depuis l’angle sinusodural jusqu’à son inflexion vers le golfe jugulaire en passant 1 cm en arrière pour exposer la dure-mère de la fosse postérieure.

Le sinus latéral va être corticalisé sur toute sa hauteur, le fraisage à la fin est fait à la fraise diamantée jusqu’à obtenir une coque osseuse transparente, la dure-mère présinusienne est dénudée.

Suivant le degré de procidence du sinus (15 %), il peut être nécessaire de l’impacter dans un premier temps pour avoir accès à la région de la troisième portion du nerf facial.

+ Quatrième temps :

Cette voie va comporter :

– la squelettisation de la portion mastoïdienne du nerf facial (troisième portion) jusqu’au trou stylomastoïdien ; en position chirurgicale, elle court horizontalement se redressant dans sa partie distale de 2 à 3mm par rapport à la région du coude.

L’extrémité antérieure de la crête du digastrique situe le trou stylomastoïdien ;

– le repérage de l’ampoule du canal semi-circulaire postérieur ; celle-ci est située 2 mm au-dessus d’une ligne tangente au sillon tympanique.

+ Cinquième temps :

C’est le fraisage des traînées sous-faciales.

Il donne accès au golfe de la jugulaire ; ce fraisage doit être extrêmement prudent du fait des variations en profondeur du golfe jugulaire vers le haut (30 % de procidence), de la présence du nerf facial qui peut être dénudé par le processus tumoral à sa face profonde.

Le golfe jugulaire est complètement, sur son versant postérieur, corticalisé au moyen d’une fraise diamantée et abaissé si cela est nécessaire.

+ Sixième temps :

Une fenêtre de tympanotomie postérieure est fraisée ; elle est étendue vers l’avant au niveau de l’hypotympanum.

Le fraisage permet de laisser le facial dans sa troisième portion dans un tube osseux.

+ Septième temps :

C’est le fraisage de l’os de la face inféroexterne du rocher.

Cette résection se fait à la fraise coupante puis diamantée et commence par la section de la base de l’apophyse styloïde, zone difficile à réséquer du fait de l’importance des attaches musculaires et de sa situation profonde.

Le fraisage se termine quand l’exérèse osseuse comprise entre la styloïde et la jugulaire interne est complète.

La jugulaire interne et le golfe sont ainsi totalement exposés.

La plupart des techniques opératoires conservant le mur osseux postérieur (technique fermée) dérivent de la voie transmastoïdienne et sous-labyrinthique ou voie intersinusofaciale de House et Glasscock.

On peut y adjoindre si nécessaire, comme le préconise Farrior, un déroutement partiel du nerf facial au cours d’une technique fermée.

Cette technique est indiquée pour des paragangliomes faiblement étendus au golfe de la jugulaire interne.

On peut aussi réaliser une technique de dépose-repose du conduit osseux postérosupérieur.

Cet artifice permet de contrôler beaucoup plus facilement la région hypotympanique par un accès direct de la caisse du tympan couplé à l’abord rétrofacial ; on peut de plus parfaitement contrôler le versant médial de la trompe auditive comme le fait Fisch, ou même en supprimant le conduit osseux et en comblant l’oreille moyenne, évitant une déroutation du nerf facial.

D’autres auteurs préconisent un abord postérieur et inférieur du foramen jugulaire par une voie juxtacondylienne.

Cette voie, décrite par George, demande l’exposition de l’artère vertébrale au-dessus de C2, la résection du processus transverse de C1 et une mastoïdectomie limitée à la portion distale du sinus sigmoïde.

Le temps suivant consiste à fraiser l’os recouvrant le golfe jugulaire des deux côtés.

Cette exérèse osseuse est d’autant plus simple que souvent, la pathologie tumorale l’a en partie détruite.

L’exposition de l’artère vertébrale cervicale présente un double intérêt pour cet auteur :

– la repérer, ce qui permet de travailler en toute sécurité et d’élargir l’exposition tumorale autant qu’il est nécessaire sans craindre de blesser l’artère ;

– la contrôler, ce qui permet d’interrompre les pédicules à destinée tumorale.

Cet intérêt est d’autant plus manifeste que ces pédicules ne peuvent être embolisés.

Si cela est nécessaire, on peut combiner cette voie à une voie infratemporale limitée.

Ces voies autorisent l’ablation des neurinomes des nerfs mixtes et certains paragangliomes jugulaires et des tumeurs comme certains méningiomes limités au foramen jugulaire.

Elles peuvent être étendues à l’angle pontocérébelleux en combinant une voie présigmoïde rétrolabyrinthique ou une voie rétrosigmoïde ou transsigmoïde.

Les avantages de ces techniques sont une diminution des complications postopératoires (surdité, paralysie faciale, écoulement de liquide céphalorachidien).

Cependant, la difficulté de ces voies est de préciser très exactement les indications d’une telle chirurgie conservatrice pour des tumeurs envahissant le golfe jugulaire :

– elle ne peut se concevoir que pour des tumeurs envahissant le golfe et l’hypotympanum sans adhérer à la carotide interne de type C1 selon Fisch dans le cas de paragangliome ;

– en revanche, pour des cholestéatomes infralabyrinthiques limités, elle permet une exérèse tout à fait satisfaisante combinée à une tympanoplastie en technique fermée ou en technique ouverte ;

– elle autorise le drainage des kystes à cholestérine de l’apex pétreux, excepté en cas de procidence du golfe de la jugulaire.

2- Voie infratemporale type A :

C’est la voie standard décrite par Fisch pour traiter les paragangliomes étendus largement au golfe de la jugulaire interne et adhérents à la carotide interne et/ou aux nerfs mixtes.

Elle permet ainsi d’extirper toutes les lésions dévelopées autour des axes carotidien et jugulaire dans leur portion intrapétreuse et infratemporale (cholestéatome, chondrosarcome).

Elle autorise le traitement de certaines lésions anévrysmales ou dysplasiques de la carotide interne intrapétreuse.

Elle donne un excellent abord au golfe de la jugulaire interne au foramen jugulaire et à la portion verticale et au coude de la carotide interne intrapétreuse.

Elle implique malheureusement de sacrifier l’oreille moyenne tout en respectant la cochlée et d’effectuer une déroutation antérieure du nerf facial avec ses conséquences.

* Temps d’exposition :

+ Premier temps :

L’incision cutanée est identique à celle proposée dans l’intervention précédente.

+ Deuxième temps :

C’est la fermeture du conduit auditif externe.

Elle est précédée par la réalisation d’un lambeau musculopériosté mastoïdien suivie de la section du conduit auditif externe au niveau de sa jonction ostéocartilagineuse.

La peau du conduit est ensuite décollée de son support cartilagineux, cette peau est éversée et suturée à l’extérieur de façon hermétique.

En dedans, le lambeau périosté mastoïdien vient se rabattre sur l’orifice du conduit auditif externe, complétant ainsi son oblitération.

+ Troisième temps :

Le repérage et la dissection du nerf facial et des vaisseaux du cou sont identiques à la technique précédente.

+ Quatrième temps :

C’est l’obtention d’une technique ouverte avec suppression du conduit auditif externe, du tympan et des osselets.

Une vaste cavité mastoïdo-antro-épitympanique est taillée ; au préalable, on aura dégagé le sterno-cléido-mastoïdien de la pointe mastoïdienne après incision et rugination de ces insertions.Vers le haut, l’exposition osseuse nécessite le décollement et la rétraction du muscle temporal vers le haut.

La mastoïde est ainsi exposée après constitution d’un lambeau musculopériosté.

Le temps suivant est l’exclusion du méat auditif externe : la peau est décollée du conduit auditif osseux puis sectionnée à 1 mm environ de la membrane tympanique.

La peau du conduit et la membrane tympanique sont extraites en monobloc après section de la tête du marteau et du muscle tympani, et désarticulation incudostapédienne.

Une antro-attico-mastoïdectomie élargie est ensuite pratiquée avec exposition du canal de Fallope au niveau des deuxième et troisième portions.

Le mur osseux postérieur du conduit auditif est fraisé comme pour une technique ouverte.

Le facial identifié est squelettisé du ganglion géniculé jusqu’au trou stylomastoïdien.

* Déroutation du facial et sa transposition antérieure permanente :

La superstructure de l’étrier est enlevée pour permettre un meilleur accès au nerf facial sans risque d’ouverture du canal semi-circulaire latéral et de luxation de la platine de l’étrier.

La confection d’un néocanal osseux par le fraisage le long de l’épitympanum antérieur, du ganglion géniculé jusqu’à la parotide est effectuée à la fraise.

La mobilisation du nerf commence par la troisième portion puis se continue par la région du coude.

Le nerf est dégagé de façon prudente et atraumatique à ce niveau.

Il existe de nombreuses attaches vasculaires qui doivent être sectionnées progressivement et délicatement.

L’emploi d’une faux est recommandé.

La déroutation se termine par le détachement du nerf facial dans la région du trou stylomastoïdien.

Elle est difficile et il faut emporter le tissu fibreux avoisinant le nerf au niveau de l’orifice.

La dissection du tronc du facial se trouve facilitée par la mise en tension légère produite par la traction sur la glande parotide.

Le nerf facial complètement libre du trou stylomastoïdien jusqu’au ganglion géniculé est transposé antérieurement au niveau de la parotide ; une gouttière a été préalablement confectionnée dans laquelle le VII vient se loger, gouttière qui sera refermée sur lui pour mieux le protéger.

* Ligature du sinus sigmoïde :

L’exposition du sinus sigmoïde est faite à la fraise diamantée sous irrigation constante jusqu’à obtenir une coque osseuse transparente.

Cette coque est ensuite décollée de la dure-mère de la fosse postérieure en avant et en arrière du sinus sigmoïde pour permettre une double ligature de celui-ci, au moyen d’aiguilles serties ou d’une aiguille (type anévrysme) adaptée.

La veine émissaire reste intacte à distance de la ligature.

L’incision au bistouri de la dure-mère de la fosse postérieure nécessite son soulèvement par un microcrochet pour éviter de blesser un vaisseau sous-jacent.

Cette ouverture de 1 cm de long pré- et rétrosinusienne s’accompagne d’une issue de liquide céphalorachidien de l’espace sous-arachnoïdien.

Les temps suivants réalisent une double ligature du sinus sigmoïde de part et d’autre de la veine émissaire mastoïdienne.

Cette suture peut se faire également au moyen de clips.

* Exposition de l’artère carotide interne et oblitération de l’orifice du tube auditif :

Le tube auditif est suivi depuis son orifice au niveau du protympanum jusqu’à l’isthme osseux.

Sa paroi interne est abaissée pour identifier le canal carotidien.

Ceci est pratiqué prudemment puisque ce mur peut être déhiscent et la carotide couverte uniquement par de la muqueuse.

L’isthme du tube auditif est situé en avant et en dessous de la carotide interne.

Les cellules situées en avant de la carotide sont abaissées à la fraise diamantée sous irrigation permanente. L’oblitération de l’orifice du tube auditif fait appel à un fragment musculaire collé par de la colle biologique.

* Exposition de la fosse infratemporale :

Le premier temps est la rugination sous-périostée de la glande parotide : cette manoeuvre expose l’apophyse styloïde et le muscle stylohyoïdien.

On fracture l’apophyse styloïde à la gouge et on la sectionne au ciseau cranté avec le muscle stylohyoïdien.

Ensuite, mise en place du rétracteur infratemporal : la longue lame est placée sous la branche montante de la mandibule, la courte lame prenant appui sur la corticale osseuse du rocher en arrière.

La mandibule est luxée antérieurement pour donner accès à la portion postérieure de la fosse infratemporale.

L’exposition de tout le segment vertical de la carotide interne est réalisée en poursuivant le fraisage vers l’avant.

Elle permet la mise en évidence et la libération du pôle antérieur de la tumeur.

Lorsque cette tumeur possède une extension très antérieure, il pourra être utile de réséquer le condyle mandibulaire et fraiser la cavité glénoïde du temporal.

* Exposition de l’artère carotide interne :

Le périoste du canal carotidien de la portion verticale est d’abord identifié au niveau du mur interne.

Il est ensuite exposé dans sa totalité jusqu’à son coude avec une fraise diamantée sous irrigation.

L’artère carotidotympanique est coagulée dès son émergence du canal carotidien.

La pointe d’une pince mousse est ensuite introduite dans le foramen carotidien entre le périoste et la paroi vasculaire carotidienne.

Les paragangliomes tympanojugulaires peuvent envahir le périoste du canal carotidien mais rarement l’adventice.

Le périoste est incisé le long du bord antérieur de la tumeur puis séparé de la paroi vasculaire.

Il sera emporté en bloc avec la tumeur à réséquer.

La quantité de périoste dépend bien évidemment de l’extension de la tumeur glomique.

* Temps tumoral :

+ Mobilisation du pôle postérieur de la tumeur :

La paroi osseuse est abaissée au-dessus du sinus sigmoïde et du golfe de la jugulaire avec une fraise diamantée ; la paroi postérolatérale du foramen est ouverte au microciseau. Une aspiration de fort calibre est prête à aspirer le sang provenant du sinus pétreux inférieur.

Il ne doit pas y avoir de saignement provenant du sinus sigmoïde, si celui-ci a été correctement ligaturé.

L’hémorragie du sinus pétreux inférieur est contrôlée par un tamponnement de Surgicel placé sous vision directe ; il est important, avant de combler ce sinus, de s’assurer qu’il n’est pas envahi par la tumeur.

+ Mobilisation du pôle inférieur et résection complète de la tumeur :

La veine jugulaire interne est ligaturée puis sectionnée en dessous de l’apophyse transverse de l’atlas.

La veine est ensuite passée sous le XI et réclinée vers le haut.

La tumeur est disséquée de la pars nervosa du foramen jugulaire qui représente l’attache finale de cette tumeur ; en fin d’intervention, la veine jugulaire, le golfe de la jugulaire et la tumeur sont réséqués en bloc.

Le IX, le X, le XI, et le XII peuvent rester intacts dans la pars nervosa du foramen jugulaire et dans le canal condylien antérieur.

Cependant, la résection des nerfs mixtes et en particulier du X est souvent nécessaire en raison de leur envahissement par la tumeur.

Les fragments tumoraux restant adhérents à la dure-mère sont soigneusement clipés ou coagulés sur place à la bipolaire.

En principe, si la tumeur est plus volumineuse et présente un prolongement dans l’angle pontocérébelleux, Fisch préfère sectionner la portion étranglée du bissac et prévoir un abord secondaire neurochirurgical par voie sousoccipitale.

Si ce bourgeon intracrânien était volumineux, le premier temps serait neurochirurgical puis l’exérèse du fragment temporal serait entreprise secondairement.

+ Reconstruction de la dure-mère :

Un large patch musculoaponévrotique est placé au-dessus du foramen jugulaire et fixé au Vicryl 4-0 et à la colle biologique en cas de fuite de liquide céphalorachidien.

Un lambeau musculoaponévrotique plus petit est utilisé pour améliorer l’oblitération du tube auditif et prévenir les rhinorrhées.

+ Fermeture :

La cavité opératoire est remplie avec de la graisse abdominale.

Un plan musculaire est confectionné en réunissant le muscle temporal et le muscle sterno-cléido-mastoïdien.

On peut, comme nous le faisons, amarrer cette graisse au muscle et au périoste.

La peau est suturée en deux plans avec un Redon au niveau cervical qui sera retiré à la 24e heure.

* Période postopératoire :

La surveillance est étroite, de préférence dans une unité de soins postopératoires.

Le risque des premières heures est essentiellement l’hématome intracrânien, relayé ensuite par l’infection méningée. Les patients sont fréquemment hypernauséeux pendant quelques jours, ce qui peut poser des problèmes pour la réalimentation.

Un traitement antiémétique lutte contre les vomissements susceptibles d’augmenter la pression intracrânienne.

Indications :

A - Paragangliomes jugulaires :

Le traitement par embolisation précède très souvent le traitement chirurgical de ces affections.

1- Embolisation du système carotidien externe :

Elle est toujours recommandée. L’embolisation du système carotidien interne ne paraît indiquée qu’en cas de participation importante ou massive.

La technique et le nombre des vaisseaux embolisés doivent s’adapter à chaque type de tumeur en faisant courir au patient le minimum de risque.

La période favorable pour la chirurgie après embolisation est comprise entre le deuxième et le septième jour selon les travaux de Pauw.

2- 1Chirurgie :

* Stades C :

On ne peut envisager qu’une voie d’abord élargie.

Lorsque la destruction osseuse reste limitée aux pourtours du canal déchiré postérieur et de la portion verticale du canal carotidien (stade C1), la voie infratemporale de Fisch est parfaitement indiquée et toujours avec la variante de Farrior si l’audition est encore utilisable.

Lorsque la destruction s’étend sur le massif labyrinthique (stade C2), la voie infratemporale de Fisch est toujours indiquée mais elle commence à devenir limite et à notre avis, une voie transcochléaire élargie paraît plus adaptée.

Lorsque la portion horizontale du canal carotidien est envahie (stade C3 de Fisch), la voie transcochléaire élargie nous semble la plus sûre pour parvenir à l’exérèse complète et ce d’autant plus que la destruction labyrinthique aura dans ces cas toutes les chances d’avoir ouvert le labyrinthe et donc réglé le problème de l’audition.

* Stades D (avec extension intracrânienne) :

On peut bien sûr, comme le préconise Fisch, envisager une intervention en deux temps infralabyrinthiques puis sous-occipitale, mais il nous paraît plus logique de pratiquer d’emblée un abord transcochléaire élargi qui a l’avantage d’exposer encore plus largement la tumeur et donc de faciliter son exérèse et de permettre le traitement en un seul temps.

B - Neurinomes des nerfs mixtes :

1- Généralités :

C’est une localisation très rare.

Le canal déchiré postérieur laisse aux tumeurs qui se développent à ce niveau la possibilité de s’étendre en bissac avec une portion intracrânienne et une portion infratemporale.

Certains auteurs proposent des classifications en fonction de l’étendue de ces tumeurs.

2- Technique opératoire type :

Le neurinome des nerfs mixtes, tumeur bien encapsulée, peu hémorragique, ne pose pas de gros problèmes sinon celui de son exposition parfaite, seul moyen de l’extirper totalement.

Les indications dépendent essentiellement, à condition que le diagnostic soit fait, des extensions de la tumeur et surtout de l’état du canal déchiré postérieur.

Si celui-ci est agrandi, il pourra être abordé à partir d’une de ces berges de façon suffisante. Enfin, il faut toujours tenir compte, dans le choix de la technique opératoire, de l’état auditif préopératoire du patient correctement évalué par une audiométrie tonale et vocale.

* Voie infratemporale :

C’est la voie d’abord idéale en théorie pour les tumeurs de type C et probablement celles qui associent type B intracrâniennes et type C infratemporales.

Nous avons vu son intérêt combiné à un abord sous-occipital pour les formes en bissac ayant peu altéré l’audition.

Cependant, pour certaines tumeurs débordant largement dans l’angle pontocérébelleux mais sans retentissement auditif également, il est possible de combiner l’abord du trou déchiré postérieur par une voie basse à une voie rétrosigmoïdienne ou sous-occipitale.

C’est aussi la meilleure voie lorsqu’on a à traiter un neurinome intracrânien pur.

La disposition particulière de cette tumeur développée dans la citerne cérébellomédullaire, à condition de travailler toujours dans cette citerne, réduit au maximum les risques sur le paquet acousticofacial.

* Voie transcochléaire élargie :

Il faut l’envisager chaque fois que le bilan a démontré l’existence d’une tumeur en « bissac » type D.

Toutefois, le sacrifice de l’audition par cet abord mérite d’être discuté d’autant que la protection du paquet acousticofacial dans sa gaine arachnoïdienne laisse espérer une dissection assez facile, en particulier pour le nerf facial.

Le sacrifice de l’audition au bénéfice du nerf facial qui fait d’une part l’intérêt de la voie translabyrinthique élargie n’est pas aussi évident ici, car la déroutation du nerf facial comporte beaucoup plus de risques pour ce nerf que la voie translabyrinthique élargie simple.

Si la tumeur n’est pas trop volumineuse dans l’angle pontocérébelleux, il paraîtrait plus judicieux d’entreprendre une voie infratemporale puis une voie sous-occipitale comme le préconisent Fisch et Graham dans un deuxième temps.

C - Méningiomes :

Les méningiomes se développent en général neuf fois sur dix dans la fosse postérieure.

Nager, sur des coupes séries d’os temporal normal, a montré quatre régions dont le foramen jugulaire où il existait des îlots de cellules arachnoïdiennes. Plusieurs voies peuvent être utilisées : le choix est commandé surtout par le volume et le siège de la tumeur.

– En cas de méningiome inséré sur le canal déchiré postérieur : il est souvent utile d’effectuer une voie transcochléaire élargie, lorsque celui-ci est volumineux, partant du principe que l’exérèse de ces tumeurs, qui sont en général d’un bon volume, menace directement l’audition et le nerf facial, surtout si on est décidé à pratiquer une résection totale, y compris celle de la base d’insertion.

Seule cette voie permet de réaliser au mieux les principaux objectifs.

– En cas de tumeur pas trop importante : un abord transcochléaire simple devrait suffire.

– Formes particulières : toutes différentes dans les indications sont les formes particulières de méningiome envahissant l’os temporal, véritable tumeur primitive intrapétreuse.

Dans ces cas exceptionnels, et pour l’avoir constaté une fois, l’indication est une voie infratemporale de Fisch plus ou moins élargie selon l’importance de la lésion.

D - Autres tumeurs :

Rares, elles constituent des curiosités découvertes à l’occasion de l’exploration par tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique avec une expression clinique évocatrice de lésions de l’angle pontocérébelleux.

Il peut s’agir de chondrosarcome, de tumeur maligne de type carcinomateux, de rhabdomyosarcome ou de tumeur de la région cervicale étendue au foramen jugulaire.

La voie d’abord doit être adaptée en fonction de l’extension de la lésion, de son histologie, de sa curabilité, enfin de l’état auditif préopératoire du patient.

La chirurgie du foramen jugulaire s’adresse à des tumeurs rares mais souvent volumineuses par l’absence de polymorphisme des symptômes cliniques, malgré les progrès de l’imagerie moderne (tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique).

La localisation anatomique profonde du trou jugulaire et la nature des lésions à traiter, dominées par les paragangliomes jugulaires, rendent cette chirurgie difficile, longue, d’autant plus que les formes ont des extensions péripétreuses et intracrâniennes.

Cette chirurgie nécessite le plus souvent une collaboration otoradio- neurochirurgicale qui permet une meilleure approche diagnostique et un meilleur traitement de ces tumeurs dont le but principal est leur éradication complète, malgré le contenu vasculonerveux du canal jugulaire et du nerf facial qui barre l’accès au foramen jugulaire.

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