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Chirurgie
Chirurgie de l’espace parapharyngé
Cours de Chirurgie
 

 

 

Rappel anatomique :

La partie céphalique des espaces parapharyngés est séparée de la partie cervicale par le plan de l’os hyoïde.

A - LIMITES DES ESPACES PARAPHARYNGÉS :

L’espace parapharyngé est limité :

– en haut, par la base du crâne ;

– en arrière, par les trois premiers corps vertébraux avec les muscles long du cou et grand droit antérieur, recouverts de l’aponévrose prévertébrale ;

– en avant et en dedans, par l’aponévrose péripharyngée et les muscles constricteurs supérieurs du pharynx.

On distingue la région rétropharyngée et les espaces latéropharyngiens.

B - RÉGION RÉTROPHARYNGÉE :

Elle est limitée :

– en arrière, par la lame prévertébrale du fascia cervical ;

– en avant, par le fascia pharyngobasilaire ;

– en haut, la limite supérieure est constituée par la partie basilaire de l’occipital ;

– latéralement, classiquement, les septums sagittaux tendus entre les deux aponévroses séparent l’espace rétropharyngé des espaces latéropharyngés.

Ces cloisons sont absentes chez l’enfant et leur existence est discutée chez l’adulte ;

– en bas, cet espace ne présente aucune limite inférieure et il se continue par un espace rétropharyngé cervical et par l’espace rétroviscéral.

Contenu :

Cet espace est un espace quasi virtuel comprenant du tissu cellulograisseux et des éléments lymphoïdes, surtout développés chez l’enfant (ganglion de Gillette).

Ces lymphatiques drainent le cavum, la paroi pharyngée et postérolatérale, le tiers postérosupérieur des fosses nasales et des sinus.

C - ESPACES LATÉROPHARYNGIENS :

Ils ont la forme d’une pyramide à sommet inversé dont la base se situe au niveau de la base du crâne et le sommet au niveau de la grande corne de l’os hyoïde.

1- Limite supérieure :

Elle est constituée par la base du crâne : grande aile du sphénoïde avec le foramen ovale et le foramen spinosum.

2- Paroi latérale :

Elle est constituée d’avant en arrière par :

– le processus ptérygoïdien ;

– le ramus mandibulaire et le muscle ptérygoïdien latéral ;

– le lobe profond de la parotide ;

– une partie du ventre postérieur du digastrique.

3- Paroi médiale :

Elle est constituée en haut par les muscles tubaires et en bas par le constricteur supérieur du pharynx.

4- Constitution :

Cet espace est divisé en deux parties (espaces pré- et rétrostylien) par les éléments du rideau stylien.

Ce rideau stylien est constitué de muscles et ligaments insérés sur l’apophyse styloïde formant le classique « bouquet de Riolan » auquel on adjoint le ventre postérieur du digastrique.

Ces formations musculoligamentaires ne sont pas disposées en un seul plan mais en trois plans réalisant, sur une coupe, un trièdre.

Ce sont les muscles stylopharyngien, styloglosse et stylohyoïdien ainsi que les ligaments stylopharyngien, stylomaxillaire et stylohyoïdien.

* Espace rétrostylien :

Il fut dénommé également espace sous-parotidien postérieur.

Il communique en bas sans limite avec la région sous-digastrique et en haut avec l’endocrâne par trois orifices : le foramen carotidien, le foramen jugulaire et le canal condylien antérieur.

Il contient les éléments vasculonerveux principaux du cou : artère carotide interne, veine jugulaire interne, IX, X, XI, XII et sympathique cervical.

Il contient également les éléments paraganglionnaires satellites de la veine jugulaire interne, de l’axe carotidien et du X ainsi que des relais lymphatiques supérieurs du cou.

* Espace préstylien (partie médiane, parapharyngée des espaces intermédiaires) :

Il correspond en fait à la région para-amygdalienne limitée :

– en dehors par le muscle ptérygoïdien médial et le ramus mandibulaire ;

– en dedans par la paroi pharyngée de l’oropharynx au niveau de l’amygdale palatine dont elle est séparée par le muscle constricteur supérieur du pharynx ;

– au-dessus, par la trompe et les muscles tubaires ; – en avant, par le raphé ptérygomandibulaire.

Cette région est appelée par certains auteurs « région para-amygdalo-tubaire ».

Cette région contient le système artériel tonsillaire provenant de l’artère faciale, du IX et du plexus nerveux pharyngien.

Cet espace peut être envahi par des tumeurs du prolongement pharyngé de la parotide qui s’engage entre les ligaments sphénomaxillaire et stylomaxillaire.

* Loge parotidienne :

Certains auteurs rattachent la loge parotidienne aux espaces parapharyngés.

Cette région sera traitée dans un article différent.

Tumeurs parapharyngées :

Ces tumeurs développées dans les espaces parapharyngés doivent être distinguées des tumeurs métapharyngées situées dans l’épaisseur de la paroi du pharynx.

A - CLINIQUE :

Les tumeurs parapharyngées sont développées en dehors de la région musculomuqueuse du pharynx.

Les signes révélateurs sont dominés par une déformation cervicale et/ou pharyngée.

Les signes fonctionnels sont habituellement absents ou discrets.

L’existence de douleurs ou de paralysie des paires crâniennes doit faire craindre la possibilité d’une tumeur cancéreuse.

L’examen clinique comporte l’inspection et la palpation de l’oropharynx et de la région cervicale.

L’aspect clinique des tumeurs est différent selon la topographie.

1- Tumeurs rétropharyngées :

Elles soulèvent la paroi postérieure de l’oropharynx, médiane ou parfois paramédiane.

2- Tumeurs de l’espace préstylien :

Elles refoulent l’amygdale en dedans, en bas et en arrière ; elles soulèvent le pilier antérieur de l’amygdale ainsi que le voile adjacent.

Le pilier postérieur est intact. La palpation de la région parotidienne retrouve inconstamment le prolongement de la tumeur.

3- Tumeurs de l’espace rétrostylien :

Elles se situent au niveau du pilier postérieur de l’amygdale et refoulent l’amygdale en dedans et en avant : le pilier antérieur et le voile sont intacts. Une tuméfaction sous-digastrique profonde est habituellement retrouvée à la palpation.

B - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

L’imagerie est dominée actuellement par la tomodensitométrie (TDM), mais mieux encore pour cette topographie par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) puisqu’il s’agit de tumeur développée au niveau des parties molles.

Ces examens permettent de préciser la topographie exacte de la lésion et d’en préciser les connexions avec les axes vasculaires, d’orienter éventuellement le résultat histologique (en particulier, un hypersignal en Tl et T2 est habituellement évocateur d’une tumeur nerveuse).

L’angio-IRM, éventuellement complétée par l’artériographie, orientée sur les données de l’auscultation cervicale, est souvent réalisée dans les tumeurs de la région rétrostylienne du fait des connexions possibles entre la tumeur et l’axe carotidien.

La biopsie de la tumeur doit toujours être évitée, même lorsqu’il s’agit d’une tumeur pharyngée saillante, facilement accessible à ce geste.

En effet, cette biopsie favorise des inoculations de proximité et complique un geste chirurgical ultérieur.

La biopsie risque en outre d’entraîner un saignement important en cas de tumeur vasculaire.

La ponction cytologique donne des résultats inconstants et est très « opérateur dépendant ».

La meilleure solution comporte l’exérèse chirurgicale de la tumeur avec examen extemporané.

C - ÉTIOLOGIES DES TUMEURS PARAPHARYNGÉES :

1- Tumeurs rétropharyngées :

– Les chordomes sont des tumeurs exceptionnelles, développées aux dépens de la notocorde. Sur le plan histologique, ces tumeurs sont bénignes.

Elles présentent toutefois une malignité locale et leur exérèse complète est quasi impossible.

– Les adénopathies rétropharyngées peuvent être bénignes, mais souvent malignes et métastatiques d’un cancer des voies aérodigestives supérieures (VADS), cavum en particulier ; leur présence est toujours d’un pronostic très médiocre du fait de leur inextirpabilité ou de leur exérèse incomplète.

– D’autres adénopathies métastatiques ont été décrites (cancer papillaire thyroïdien) ou des tumeurs très rares (lipome, liposarcome).

2- Tumeurs de l’espace rétrostylien :

– Les chémodectomes : ils sont développés aux dépens du corpuscule carotidien ou du X ; l’artériographie est indispensable pour en faire le diagnostic et guider le geste chirurgical.

– Les tumeurs nerveuses : il s’agit le plus souvent de schwannomes, plus rarement de neurofibromes s’intégrant éventuellement dans le cadre d’une maladie de Recklinghausen.

Elles peuvent être évoquées sur l’existence d’un hypersignal en T1 et en T2 à l’IRM.

– Deux cas de kystes épidermoïdes ont été rapportés.

3- Tumeurs de l’espace préstylien :

Ce sont des tumeurs parotidiennes et, le plus souvent, des adénomes pléomorphes.

Ces tumeurs sont, soit développées aux dépens du prolongement pharyngé de la parotide, soit des tumeurs ectopiques indépendantes du lobe profond parotidien ; l’IRM retrouvant alors un plan séparant la tumeur de la parotide permet d’en évoquer le diagnostic.

Au total, la plupart des tumeurs parapharyngées sont bénignes.

Les seules tumeurs malignes sont des adénomes pléomorphes parotidiens dégénérés ou des tumeurs malignes primitives de la parotide ; plus rarement, des métastases ganglionnaires des cancers des VADS et exceptionnellement un chémodectome malin.

Dans ces trois sous-régions, des tumeurs rares, conjonctives bénignes ou malignes, peuvent être rencontrées (lipome, liposarcome, synovialosarcome, tumeurs nerveuses).

D - VOIES D’ABORD CHIRURGICALES DES TUMEURS :

Elles peuvent être schématisées selon quatre chapitres :

– la voie transorale ;

– la voie de parotidectomie avec ou sans un abord transoral ;

– la cervicotomie ;

– la voie transmandibulaire.

1- Matériel chirurgical :

Le matériel utilisé dans ce type de chirurgie est le suivant :

– pinces à disséquer :

– trois pinces d’Adson à griffe, sans griffe et à « dent de souris » ;

– une pince de Debakey ;

– ciseaux fins de longueur moyenne à bout mousse ;

– pinces hémostatiques de Kilner ;

– deux écarteurs de Farabeuf et un de Portmann ;

– une électrocoagulation monopolaire et bipolaire ;

– un aspirateur. En cas d’abord endobuccal, on utilise un ouvre-bouche de Boyle-Davis, le patient étant en position de Rose.

Afin de faciliter l’hémostase par coagulation lors de l’abord transoral, on utilise une pince à disséquer de Debakey que nous avons fait isoler dans sa partie intermédiaire et des ciseaux longs à bout mousse.

2- Abord transoral :

Il est proposé principalement dans les tumeurs bénignes rétropharyngées et dans certaines tumeurs ectopiques de la parotide, contrôlées par l’IRM (à distinguer des tumeurs du lobe profond).

Le patient est installé en position de Rose : l’ouvre-bouche de Boyle-Davis est suspendu à un cerceau fixé sur les parties latérales de la table.

On marque le tracé de l’incision muqueuse située au sommet de la convexité tumorale à l’aide de trois ou quatre applications d’électrocoagulation de faible intensité. Une incision verticale est le plus souvent préférée à une incision horizontale.

On incise la muqueuse au bistouri électrique monopolaire.

À l’aide de ciseaux à bout rond, on incise le muscle et on arrive au contact de la paroi tumorale ; la dissection est souvent complétée à l’aide du doigt, les brides d’adhérence étant sectionnées aux ciseaux après éventuelle électrocoagulation bipolaire.

Il faut toujours prendre garde, au cours de tous ces temps, de ne pas réaliser d’effraction tumorale.

L’hémostase est complétée au bistouri électrique à la fin de l’intervention en électrocoagulation si possible bipolaire, ou monopolaire mais alors avec la plus grande précision afin d’éviter des nécroses tissulaires.

Le plan muqueux est fermé à l’aide d’un fil résorbable (type Monocryl) sans drainage.

En cas de tumeur vasculaire ou de tumeur maligne, si une indication opératoire est justifiée, l’abord de cette région parapharyngée se fait par une cervicotomie, habituellement unilatérale, du côté le plus proche de la tumeur si celle-ci est latéralisée.

Si la tumeur est haute, on fait une incision médiane verticale du voile qui sera reconstitué à la fin de l’intervention.

Il faut être prudent lors de la dissection latérale car l’axe carotidien peut être en position très interne.

3- Abord de parotidectomie :

Il est habituellement réservé aux tumeurs de l’espace préstylien qui sont le plus souvent des adénomes pléomorphes développés aux dépens du prolongement pharyngé de la parotide.

Un abord externe est souvent suffisant dans ce type de tumeur.

On réalise tout d’abord une parotidectomie superficielle conservatrice.

Le nerf facial est ensuite totalement libéré du lobe profond.

L’artère carotide externe est liée avant sa pénétration dans la glande.

C’est alors que la mandibule étant propulsée en avant, le doigt parvient habituellement à disséquer sans difficulté la tumeur du pilier antérieur de l’amygdale et de la muqueuse vélaire.

En cas de tumeur volumineuse, le nerf facial risque d’être soumis à des tractions excessives et c’est dans ces cas qu’une incision du pilier antérieur de l’amygdale est réalisée afin d’extraire le lobe profond et la tumeur par la cavité buccale.

Cet abord mixte est indispensable en cas de tumeur maligne ou d’adénome pléomorphe récidivé.

Som propose dans les tumeurs volumineuses une ostéotomie de l’angle mandibulaire en arrière de la zone dentée et une dissection au doigt du pôle inférieur de la tumeur ; cet abord complémentaire ne nous semble pas justifié, sauf cas exceptionnel, du fait de l’abord très limité qu’il procure.

4- Voie de cervicotomie :

Elle est utilisée surtout pour aborder les tumeurs de l’espace rétrostylien.

– La cervicotomie haute, horizontale à deux travers de doigt sous la mandibule, est souvent insuffisante pour une exposition satisfaisante des tumeurs parapharyngées.

– L’incision habituellement utilisée par la plupart des auteurs est l’incision de Sébileau-Carrega.

Cette incision part de la pointe mastoïdienne à la pointe du menton et s’inscrit si possible dans un pli cutané, le sommet de la concavité se situant en regard du tiers moyen du cou.

Cette incision est éventuellement prolongée selon une incision de parotidectomie ; les lambeaux cutanés sont alors décollés dans le plan de l’aponévrose cervicale superficielle dégageant en haut la glande sous-mandibulaire.

– On repère le bord du sterno-cléido-mastoïdien dont on décolle la face profonde.

– Dissection de la jugulaire interne avec ligature des éléments veineux souvent étalés verticalement, constituant le tronc thyro-linguo-pharyngo-facial.

– On repère le XII et le X que l’on préserve durant l’intervention.

– Les carotides primitives, interne et externe, sont mises sur des lacs.

Les collatérales de la carotide externe ou son tronc sont liés à la demande.

Le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien est repéré et l’axe jugulocarotidien disséqué.

La tumeur se situe, soit au niveau de la bifurcation de la carotide interne dans le cas d’un chémodectome du corpuscule carotidien, soit dans le cas d’une tumeur nerveuse, à la face médiale de l’axe carotidien.

Nous ne ferons qu’évoquer les chémodectomes du X qui seront traités dans un article particulier de cet ouvrage : une artériographie préopératoire aura toujours été réalisée avec une éventuelle embolisation.

Dans le cas des tumeurs parapharyngées situées à la face profonde de l’axe jugulocarotidien, celui-ci est mis sur des lacs et manié avec la plus grande prudence ; la dissection de la tumeur est faite de proche en proche, le clivage en cas de tumeur bénigne de la paroi pharyngée se faisant sans problème particulier.

La principale difficulté est liée à l’importance des prolongements supérieurs de la tumeur.

Dans ces cas, la dissection de l’axe jugulocarotidien est poursuivie en haut jusqu’à la base du crâne ; pour mieux l’exposer, une résection mastoïdienne est réalisée, éventuellement combinée, lorsque l’axe carotidien est parfaitement protégé, à une incision endobuccale complémentaire.

Les tumeurs malignes sont souvent inextirpables et ce n’est que dans des cas exceptionnels que l’on peut avoir recours à des greffes artérielles après résection de carotide interne.

L’abord externe par cervicotomie des tumeurs rétropharyngées est indiqué en cas de tumeurs volumineuses mal limitées ou suspectes de malignité ; il permet la dissection de l’axe jugulocarotidien et de la tumeur éventuellement combinée à une incision transorale.

Trotoux a proposé, en particulier dans l’abord des chordomes cervicaux (C2-C3), un abord cervical bilatéral, après décollement de la paroi pharyngée postérieure permettant la dissection de prolongements tumoraux de cette tumeur souvent inextirpable dans sa totalité.

5- Voie transmandibulaire :

L’abord des tumeurs des espaces parapharyngés par la voie transmandibulaire est relativement exceptionnel : celle-ci est proposée lors de volumineuses tumeurs, de plus de 10 cm de diamètre, et lorsque la tumeur présente des signes de malignité. Le tracé de l’ostéotomie a fait l’objet de nombreuses communications.

Certains auteurs sont partisans d’incisions de la branche montante au-dessus de l’épine de Spix, ménageant le nerf dentaire inférieur ; d’autres, Som, Pinsolle ont proposé des incisions transversales de l’angle mandibulaire coupant alors le nerf dentaire inférieur ou au niveau de la branche horizontale, dans la région molaire (Morfit et Stell).

Du fait de l’excellente exposition qu’elle procure, la plupart préfèrent actuellement une incision parasymphysaire latéralisée du côté de la lésion entre l’incisive latérale et la canine ou entre les deux incisives, avec préservation des deux dents adjacentes.

L’incision cutanée antérieure est alors prolongée jusqu’à la ligne médiane pour fendre la lèvre inférieure, en contournant la région mentonnière de façon à masquer l’incision au niveau de la jonction lèvre inférieure-menton.

L’ostéotomie est le plus souvent verticale ; Dubner préconise une ostéotomie mandibulaire selon un angle obtus ouvert du côté opposé ; Som préconise une ostéotomie en « marche d’escalier ».

Quand l’ostéotomie mandibulaire est réalisée, l’incision muqueuse intéresse la région du plancher de la bouche le long du sillon alvéololingual ; le nerf lingual et le XII sont repérés et disséqués.

La mandibule est alors luxée en dehors et l’abord de la région parapharyngée est alors simplifié.

Si la réparation de la mandibule était au début assurée par des fils d’acier bicorticaux, la plupart des auteurs préconisent actuellement deux plaques de titane miniaturisées à quatre vis, fixées par des vis suffisamment longues pour prendre les deux corticales, et placées au-dessous du niveau des racines des dents. Les plaques sont façonnées et positionnées avant l’ostéotomie pour faciliter leur mise en place.

Afin d’obtenir une réduction osseuse parfaite, il apparaît plus judicieux de mettre en place des plaques vissées avant de réaliser l’ostéotomie, de les ôter, puis de faire l’ostéotomie ; on est alors certain de l’excellente position des vis et donc de la contention, de sorte que le blocage intermaxillaire de l’ordre de 15 jours préconisé par certains, n’apparaît plus nécessaire.

La trachéotomie de sécurité proposée par Som et Allison n’est pas justifiée lorsque la continuité mandibulaire est reconstituée.

Les complications de cette chirurgie sont dominées par les risques infectieux impliquant, outre les précautions opératoires habituelles, une couverture muqueuse de toute la région de l’os exposé et, en particulier, de la zone d’ostéotomie, ainsi qu’une couverture antibiotique prophylactique.

Les autres complications sont les retards de consolidation, qui impliquent la poursuite d’une alimentation mixée pendant plusieurs semaines, et les malocclusions, conséquence d’une mauvaise réduction de l’ostéotomie qu’aurait dû compenser un blocage intermaxillaire.

E - STRATÉGIE DES VOIES D’ABORD DES TUMEURS RÉTRO- ET PARAPHARYNGÉES :

Le choix de la voie d’abord dépend de nombreux facteurs :

– topographie exacte : espaces rétropharyngé, pré- et rétrostylien ;

– taille et rapports avec la base du crâne ;

– connexions avec l’axe jugulocarotidien, la parotide et la paroi pharyngée (l’imagerie moderne précise au mieux ces éléments) ;

– type histologique présumé en sachant que, le plus souvent, l’examen extemporané le précise plus tôt qu’une biopsie.

La voie d’abord est unique si possible mais, dans les cas difficiles, la voie combinée est indispensable pour disséquer la portion juxtapharyngée de la tumeur.

1- Tumeur rétropharyngée :

– Voie transorale : tumeur bénigne rétropharyngée bien limitée et tumeur ectopique de la parotide (à distinguer des tumeurs du lobe profond).

– Abord cervical externe éventuellement associé à une voie transorale : tumeur volumineuse, mal limitée ou suspecte de malignité.

– Abord cervical bilatéral pour les chordomes cervicaux.

2- Tumeur de l’espace préstylien :

– Abord cervical externe de parotidectomie dans les tumeurs bénignes développées aux dépens du prolongement pharyngé du lobe profond de la parotide.

– Abord externe plus abord direct dans les tumeurs volumineuses récidivées ou suspectes de malignité.

– Voie transorale (pilier antérieur) : tumeur ectopique de la parotide.

3- Tumeur de l’espace rétrostylien :

Penser à une tumeur vasculaire (chémodectome) et faire pratiquer un examen angiographique.

– Abord cervical externe le plus souvent.

– Abord externe et transoral pour des tumeurs d’extériorisation juxtapharyngée.

– Voie transmandibulaire parasymphysaire pour les tumeurs étendues et/ou suspectes de malignité (associée à une éventuelle voie cervicale).

Abcès des espaces pharyngés :

Les causes de ces suppurations sont essentiellement dentaires ou amygdaliennes.

Ces suppurations peuvent être dues à des bactéries de rencontre non commensales habituelles ou être déterminées également par un germe saprophyte de la cavité buccale devenu pathogène à l’occasion d’une infection dentaire, d’un traumatisme, d’une exploration chirurgicale.

Ces suppurations péripharyngées sont dominées par des streptocoques aérobies ; plus rarement, Staphylococcus aureus ou Klebsiella sont en cause.

Des anaérobies peuvent être associés aux germes aérobies précédents ou même être isolés et sont responsables alors de cellulites gangréneuses du cou particulièrement redoutables.

Un traitement antibiotique à large spectre (actif sur les germes à Gram positif, à Gram négatif et sur les anaérobies) est mis en route rapidement.

À un stade précoce, ce traitement peut être suffisant ; au stade de collection, il est nécessaire mais non suffisant et n’empêche pas le drainage de cette collection suppurée.

La TDM constitue un examen de choix pour préciser la topographie de l’abcès et son extension.

Bien que non systématique (dans les abcès rétropharyngés par exemple), il est souvent utile, voire indispensable, en particulier dans les abcès rétrostyliens, pour préciser les connexions de l’abcès avec l’axe jugulocarotidien.

A - ABCÈS RÉTROPHARYNGÉS :

1- Abcès rétropharyngés de l’enfant :

Ils surviennent le plus souvent chez le nourrisson ou chez l’enfant de moins de 5 ans.

L’abcès rétropharyngé se situe habituellement au niveau de l’oropharynx et se révèle par une dysphagie associée à une élévation thermique à 39 ou 40 °C.

Dès l’ouverture de la bouche, le diagnostic est évident devant le bombement de la paroi postérieure du pharynx, témoin de la collection suppurée.

Très rapidement, la dysphagie douloureuse s’aggrave, le bombement s’accentue et une contracture des muscles paravertébraux apparaît.

À un stade précoce, un traitement antibiotique à large spectre peut venir à bout de cette suppuration.

Mais c’est plus souvent au stade de collection confirmée qu’un geste chirurgical s’impose, associé à un traitement antibiotique à large spectre.

L’incision est habituellement faite sous analgésie ou sous anesthésie générale (mais l’intubation peut y être hasardeuse) ; l’enfant est solidement immobilisé en position de Rose ; l’incision, après ponction, est faite ; un aspirateur prévient le risque d’une inondation bronchique (un prélèvement bactériologique aura été réalisé dès le départ).

L’incision de l’abcès est complétée par l’introduction d’un doigt qui permet d’effondrer les logettes et d’assurer un drainage satisfaisant.

Un contrôle est réalisé les jours suivants afin de vérifier que la brèche muqueuse ne s’est pas fermée trop précocement et que l’abcès ne récidive pas.

Ces abcès rétropharyngés de l’enfant peuvent prendre un caractère plus trompeur lorsqu’ils se situent derrière l’hypopharynx.

Le tableau clinique est évoqué par une attitude de torticolis fébrile avec dysphagie.

C’est la radiographie de profil du pharynx qui retrouve le bombement de la paroi postérieure pharyngée, parfois avec un niveau liquide.

C’est sous anesthésie générale, avec une intubation qui ne pose alors aucun problème, le larynx étant simplement refoulé en avant, que la tuméfaction est visualisée.

L’incision est faite après ponction, suffisamment large et suffisamment basse pour assurer un drainage déclive et prévenir le risque de récidive de cet abcès.

Certains auteurs préconisent un abord externe des abcès rétropharyngés : cet abord peut être antérieur après une incision au bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, ou postérieur après une incision cervicale postérieure de 2 cm, à un travers de doigt sous la pointe mastoïdienne et une dissection à l’aide d’un instrument mousse en direction de l’apophyse latérale de C2 en arrière de l’axe vasculaire. Bernard rapporte 73 observations d’abcès traités avec succès selon cette méthode.

L’avantage de l’abord latéral est d’éviter une communication entre le pharynx et les espaces parapharyngés ; l’inconvénient en est un trajet de drainage long, peu ou non déclive, avec un ensemencement possible des tissus sains et une fermeture prématurée favorisant la récidive.

2- Abcès rétropharyngés de l’adulte :

Ils sont très rares.

Rarement spontanés, ils sont le plus souvent consécutifs à une inoculation directe lors d’une fausse route instrumentale par exemple.

Nous ne faisons qu’évoquer ici les suppurations froides rétropharyngées qui s’intègrent dans le cadre du mal de Pott occipital ou cervical supérieur.

B - ABCÈS LATÉROPHARYNGIENS :

1- Abcès préstylien ou para-amygdalien :

Il complique habituellement une angine et représente souvent le terme évolutif d’un phlegmon périamygdalien.

Le tableau clinique est dominé par une odynophagie avec hypersalivation et élévation thermique à 39-40 °C.

Le trismus est important mais il n’y a pas d’oedème de la luette ni de voussure de la partie haute du pilier antérieur ; c’est la paroi pharyngée tout entière qui est refoulée en masse, refoulant l’amygdale en dedans et en bas.

La ponction exploratrice sous anesthésie locale, faite à l’aide d’une grosse aiguille sur une seringue étanche à usage unique, permet de confirmer la suppuration et d’évacuer l’abcès.

Certains se contentent de ce geste éventuellement renouvelé les jours suivants ; d’autres réalisent une incision en regard de la zone collectée sous anesthésie locale ou générale, à l’aide d’un bistouri protégé, l’ouverture par une pince de Lubet-Barbon assurant un drainage satisfaisant.

2- Abcès rétrostyliens :

Ce sont en fait des adénophlegmons développés aux dépens des ganglions de la région sous-digastrique.

Les signes cervicaux sont habituellement les premiers, la tuméfaction haute étant située juste au-dessous de la région parotidienne mais refoulant parfois celle-ci.

La température est élevée, la dysphagie importante, l’attitude de torticolis souvent évocatrice.

Il existe un empâtement de la région jugulocarotidienne haute comblant l’espace rétromandibulaire.

L’examen de l’oropharynx retrouve une voussure latérale et postérieure en arrière de l’amygdale.

C’est dans ces cas que le recours à la TDM apparaît indispensable de façon à préciser la topographie de la collection, son importance et ses rapports de voisinage.

Un traitement antibiotique est mis en route le plus précocement possible.

En cas d’une collection évoquée par les données de l’examen clinique et confirmée par la TDM, un drainage est réalisé le plus souvent sous anesthésie générale avec intubation.

Lorsqu’il existe un bombement pharyngé rétroamygdalien, une ponction trouvant du pus guidera une incision prudente de la muqueuse et l’agrandissement de la collection à l’aide d’instrument à extrémité mousse ou d’un doigt.

En effet, la proximité de la carotide interne incite la plus grande prudence dans l’abord de cette région d’autant que ces phlegmons sont susceptibles de complications hémorragiques.

L’abord externe est préféré par de nombreux auteurs : il comporte une incision cutanée, au-dessous de l’angle mandibulaire, à 1 ou 2 cm de celui-ci de façon à préserver le rameau mentionnier.

Un écarteur refoule le sterno-cléido-mastoïdien et l’écarte de la glande sous-maxillaire en avant ; l’axe jugulocarotidien est repéré.

Le décollement est ensuite réalisé à l’aide d’un instrument non coupant ou du doigt pour aboutir à la collection qui est incisée puis drainée par une lame.

Les complications des collections parapharyngées sont maintenant exceptionnelles mais viennent sanctionner un traitement insuffisant ou un diagnostic trop tardif.

Ce sont les érosions carotidiennes, les thrombophlébites jugulaires avec foyer pulmonaire septique, les médiastinites suppurées descendantes.

Les cellulites à anaérobies de la région cervicale sortent du domaine de notre exposé : le plus souvent d’origine dentaire, elles se caractérisent par un empâtement cervical diffus, une crépitation neigeuse et un syndrome infectieux sévère.

Conclusion :

La chirurgie des espaces parapharyngés s’adresse essentiellement aux tumeurs et aux suppurations.

Dans ces deux cas, les données de l’imagerie moderne (TDM et IRM) permettent de situer parfaitement la topographie de la tumeur et d’en préciser les rapports avec le pharynx, la base du crâne et l’axe jugulocarotidien.

L’abord des tumeurs cervicales dépend de leur topographie exacte et de leur histologie présumée : abord transoral des tumeurs rétropharyngées, voie de parotidectomie des tumeurs de l’espace préstylien, cervicotomie des tumeurs de l’espace rétrostylien.

En fait, des voies combinées sont souvent nécessaires et l’abord transmandibulaire facilite la dissection et l’exérèse des tumeurs étendues ou malignes.

Les abscès des espaces parapharyngés dépistées par le scanner sont drainés, soit par voie transorale, soit par voie cervicale : le choix de la voie d’abord dépend notamment de la topographie de l’abcès.

Même dans les abcès rétropharyngés, certains auteurs préfèrent l’abord cervical à l’abord transoral, alors que dans les abscès latérocervicaux l’abord cervical est toujours nécessaire.

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