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Chirurgie
Chirurgie endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Le but des deux traitements, endovasculaire et chirurgical, des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) est d’éliminer le risque de rupture de l’anévrisme, en excluant la paroi anévrismale de la pression artérielle systémique.

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– Le traitement chirurgical est la mise à plat-greffe avec ouverture du sac anévrismal, qui éradique totalement le problème de la rupture secondaire puisqu’il n’y a plus d’anévrisme, mais comporte une mortalité périopératoire qui varie de 3 % dans les séries monocentriques à 8 % dans les séries régionales ou nationales, soit une mortalité moyenne d’environ 5,8 %, avec une survie à 5 ans de l’ordre de 70 %.

La mortalité peropératoire des patients atteignant l’hôpital en cas d’anévrisme rompu est de l’ordre de 50 %.

– Le traitement endovasculaire exclut l’anévrisme par une endoprothèse couverte (EC) introduite par voie fémorale et amarrée à la paroi aortique saine d’amont et d’aval par une endoprothèse.

Ses avantages principaux résident dans l’absence de laparotomie, de clampage aortique et dans la limitation des pertes sanguines.

On connaît maintenant la possibilité de survenue de complications spécifiques ainsi que l’incertitude sur le devenir à long terme de la coque anévrismale laissée en place, qui justifient une surveillance prolongée des patients pour dépister des facteurs de risque de rupture que sont les « endofuites » ou les « endotensions ».

Le traitement endovasculaire est devenu une alternative thérapeutique à la chirurgie classique, de pratique courante dans la plupart des pays, certains systèmes ayant même obtenu l’agrément de la Food and Drug Administration (FDA), malgré un certain nombre de réticences d’ordres scientifique et économique (manque de rigueur des études rapportées dans la littérature, rareté d’études comparatives portant sur l’efficacité mais aussi sur le coût des deux méthodes, données de matériovigilance).

Il importe donc d’en connaître les possibilités actuelles, les limites et les complications.

Principes :

Le traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale consiste à exclure la poche anévrismale de la circulation artérielle par un pontage endoluminal, EC ou stent-graft, dans le but de prévenir la rupture anévrismale et les complications thromboemboliques.

A - CONCEPT D’EXCLUSION ENDOVASCULAIRE DES ANÉVRISMES DE L’AORTE SOUS-RÉNALE :

L’exclusion endovasculaire des anévrismes de l’aorte sous-rénale s’est développée à partir de la publication des premiers travaux de Parodi en 1991.

Après une expérimentation sur l’animal débutée en 1976, Parodi a montré qu’il était possible de fixer une prothèse en polyester (Dacront) à la paroi aortique par une endoprothèse expansible sur ballon (stent de Palmaz), afin d’établir l’équivalent d’une « endoanastomose » proximale ; l’ensemble est implanté par voie endoluminale à partir de l’artère fémorale, sous contrôle radiologique.

Il a rapidement réalisé que la partie distale de la prothèse devait, elle aussi, être fixée par une deuxième endoprothèse juste au-dessus de la bifurcation aortique, afin de réaliser une exclusion complète de l’anévrisme.

Un traitement endovasculaire ne peut être envisagé que s’il existe un collet sous-rénal (ou collet proximal) d’une longueur suffisante (au moins 15 mm).

Ce collet proximal est indispensable au bon ancrage de l’EC afin d’obtenir une étanchéité anastomotique et une fixation durables à la paroi artérielle.

En 1993 se sont développés des concepts d’EC bifurquées (prothèse de Chuter, prothèse EVT), à partir d’une prothèse bifurquée monocorps en Dacront, de longueur préétablie, fixée uniquement aux extrémités par des endoprothèses autoexpansibles. À partir de 1994, l’association de la chirurgie conventionnelle et des techniques endoluminales a permis d’augmenter la faisabilité de la technique.

D’une part, l’association d’une EC aorto-mono-iliaque dégressive associée à une exclusion de l’artère iliaque controlatérale et à un pontage croisé fémorofémoral a permis de traiter un nombre plus important d’anévrismes aorto-iliaques ; d’autre part, la réalisation d’un abord rétropéritonéal de l’axe iliaque, en cas de difficultés d’introduction du système par voie fémorale, a augmenté la faisabilité de la technique.

En 1995, Mialhe décrit les premiers cas d’EC bifurquées modulaires, supportées sur toute leur hauteur. Depuis lors, de nombreux autres systèmes d’EC ont été développés.

B - DIFFÉRENTS PONTAGES ENDOVASCULAIRES :

1- Tube aortoaortique :

L’exclusion par tube aortoaortique n’est réalisable que pour les anévrismes présentant un collet proximal et un collet aortique distal. L’EC est implantée de part et d’autre pour réaliser un pontage tubulaire.

Les patients ayant cette configuration anatomique représentent moins de 10 % des anévrismes sous-rénaux, c’est-à-dire beaucoup moins que la proportion de patients traités par tube aortoaortique en chirurgie conventionnelle.

2- Endoprothèse couverte bifurquée aorto-bi-iliaque :

Elle reconstitue une bifurcation aortique, dans les cas où il n’existe pas de collet aortique distal.

Elle n’est réalisable que s’il existe un collet proximal et deux artères iliaques communes non anévrismales, qui représentent les collets inférieurs.

L’EC est implantée au collet proximal et ses jambages sont déployés au niveau des artères iliaques communes en amont de l’ostium des artères hypogastriques.

Cette configuration anatomique ne représente environ que 40 % des anévrismes sous-rénaux, bien que l’état des artères iliaques fasse discuter dans certains cas une EC aorto-mono-iliaque.

3- Endoprothèse couverte aorto-mono-iliaque dégressive associée à une exclusion de l’artère iliaque controlatérale et à un pontage croisé :

Dans les cas où il existe un collet proximal mais où la fixation distale aux artères iliaques est compromise (soit parce que l’une des artères iliaques présente un calibre insuffisant du fait de lésions occlusives sévères ou tortueuses empêchant l’introduction d’une endoprothèse, soit parce que l’anévrisme s’étend à la bifurcation iliaque), une endoprothèse aorto-mono-iliaque dégressive est implantée au niveau du collet proximal et au niveau de l’artère iliaque qui présente un collet distal.

L’axe iliaque controlatéral est exclu par la mise en place d’une endoprothèse « borgne », occlusive, à l’origine de l’artère iliaque commune ou par une ligature chirurgicale.

Cette configuration anatomique permet encore d’élargir le pourcentage des anévrismes aortiques accessibles à un traitement endovasculaire.

Les trois configurations ont en commun la nécessité absolue d’un collet supérieur aortique, sous-rénal, qui manque dans plus de 15 % des cas.

C - IMAGERIE :

L’exclusion endovasculaire des anévrismes de l’aorte sous-rénale ne peut se concevoir sans une imagerie de qualité.

L’imagerie permet de poser l’indication d’une réparation par voie endovasculaire, oriente le choix du type de pontage endovasculaire, permet de réaliser la procédure avec précision et de contrôler l’exclusion de l’anévrisme au cours du temps.

1- Imagerie préopératoire :

De la précision des mesures préopératoires dépend le succès de la procédure car, contrairement à la chirurgie classique, les possibilités d’« ajustement » peropératoire sont limitées.

* Artériographie calibrée :

C’est, avec le scanner, l’examen de référence pour déterminer la faisabilité de la technique.

L’utilisation d’un cathéter d’angiographie marqué tous les centimètres sur 15 cm (cathéter gradué pigtail ou « queue de cochon » 5 F) permet d’obtenir une échelle de référence centimétrique qui atténue l’agrandissement géométrique de l’angiographie.

On réalise une incidence de face et de profil en grand champ pour apprécier la longueur totale à couvrir et réaliser les mesures de hauteur et de diamètres des collets.

La position du cathéter est maintenue pour les différentes incidences.

On réalise ensuite des incidences de face et oblique centrées sur la bifurcation aortique et les axes iliaques pour évaluer la tortuosité des artères iliaques, la présence ou non d’une sténose et mesurer le diamètre du ou des collets inférieurs.

On prévoit la difficulté d’introduire des gaines, de 18 à 24 F (1 F = 0,33 mm), à partir des artères fémorales communes jusque dans l’aorte interrénale afin de choisir le côté de la voie d’abord pour l’EC.

Pour les mesures, il faut choisir comme échelle de référence sur le cathéter gradué l’espace de deux marqueurs (correspondant à 10 mm) qui apparaissent les plus verticaux sur le cliché de profil.

En effet, ces deux marqueurs sont dans un même plan lors de la projection antéropostérieure et ne sont donc pas soumis aux erreurs de parallaxe.

Pour mesurer les artères iliaques, il faut se baser sur les marqueurs bas situés et éviter les clichés de trois quarts qui induisent une erreur de parallaxe sur l’iliaque controlatérale.

Les renseignements que l’on attend de l’artériographie sont, en outre :

– l’existence d’artères rénales polaires éventuelles ;

– l’existence d’un collet aortique, confirmée par le scanner ;

– l’angulation des collets aortiques de face et de profil ;

– les longueurs permettant de prévoir la taille de l’EC : distance artère rénale-bifurcation aortique, distance bifurcation aortiquebifurcation iliaque ;

– l’état des artères iliaques : morphologie, taille, diamètre, degré de calcification, importance de sinuosités ;

– la perméabilité et la taille des artères lombaires, de la mésentérique inférieure, des hypogastriques.

L’artériographie ne permet pas de juger de l’état de la paroi de l’anévrisme, étudié au mieux par le scanner.

* Angioscanner spiralé :

L’angioscanner spiralé ou hélicoïdal permet une acquisition d’images très rapide, de l’ordre d’une vingtaine de secondes pour un scanner abdominopelvien.

Cette acquisition qui dure le temps d’une apnée permet de diminuer les artefacts cinétiques et respiratoires.

L’excellente définition de l’image (faible pitch) autorise des mesures précises de l’aorte et de l’anévrisme.

De plus, cet examen est facilement reproductible et sert de référence pour le suivi.

Il est important de demander un incrément de reconstruction réduit (coupes fines tous les 2,5 mm) ainsi que l’impression sur grand format (10 X 10 cm) des coupes centrées sur l’aorte, afin de faciliter les mesures.

+ « Maximum intensity projection » (MIP) :

Le MIP est le meilleur mode de reconstruction des vaisseaux ; c’est une projection des points de haute densité d’un volume dans un seul plan.

Il facilite la visualisation des sinuosités de la lumière artérielle ainsi que la détection de thrombus et de calcifications pariétales.

+ Formatages multiplanaires (MPR ou 2D) :

Ils permettent de réaliser une cartographie vasculaire pour obtenir des reconstructions rectilignes (frontales, sagittales, axiales) ou curvilignes obtenues à partir des coupes des trois axes.

On peut donc représenter dans un seul plan un vaisseau quelle qu’en soit la direction.

Sur des artères sinueuses, on peut reconstituer un plan de coupe parallèle à l’axe artériel afin de mesurer un calibre ainsi que la hauteur réelle du vaisseau.

La représentation des éléments d’une artère est identique à celle qu’on obtient sur des coupes axiales, que ce soit la lumière artérielle, la paroi, les calcifications, ou les ostia.

+ Mode 3D de surface (SSD) :

La reconstruction tridimensionnelle de l’anévrisme met en évidence les rapports des différentes structures entre elles.

Il existe deux méthodes : le rendu de volume avec visualisation de l’intégralité des voxels (MPR) et de l’ensemble des voxels segmentés (MIP) ; le rendu de surface qui nécessite des segmentations préalables par extraction des contours, des reconstructions par facettes triangulaires ou des modélisations par surface de forme libre.

Les segmentations par volume nécessitent donc une connaissance morphologique sur les structures que l’on cherche à isoler.

+ Mesures :

Les mesures des diamètres, des hauteurs, des angulations sont faites sur les images axiales de base et sur les images 2D (MPR).

Les mesures du diamètre aortique s’effectuent de paroi à paroi dans les deux plans : on prend en compte la moyenne des diamètres lorsque l’aorte se présente sous un aspect ovalaire, et le diamètre le plus petit lorsque l’aorte est coupée dans un plan très oblique (la coupe scanographique transversale ne passant pas à 90° de la lumière aortique).

Pour pallier ce risque d’erreur, il existe plusieurs logiciels de mesure (MMS-Baxter, Omnipro-Marconi Medical System, Easy-Vision-Philips, etc) pour reconstruire les coupes scanographiques axées sur la lumière aortique, afin d’obtenir des mesures fiables de diamètre.

De plus, les reconstructions multiplanaires permettent de suivre les sinuosités artérielles et de réaliser les mesures de longueur.

Ces logiciels permettent aussi de mieux prendre en compte la présence de thrombus, de calcifications dans les collets.

Dans tous les cas, il faut toujours confronter les mesures obtenues avec les coupes tomodensitométriques axiales et avec celles de l’angiographie calibrée.

Ces logiciels de traitement d’images sont paramétrés en fonction des besoins, mais il ne faut pas oublier que ces outils informatiques sont « opérateur dépendant », ce qui suppose une bonne connaissance de la pathologie anévrismale et du traitement endovasculaire.

Mal utilisés, ils risquent de fabriquer de fausses images et d’induire de fausses mesures.

Il faut toujours se référer aux coupes axiales afin d’éviter des erreurs d’interprétation.

* Échographie-doppler :

Si l’on peut reprocher à cet examen d’être « opérateur dépendant », il présente l’intérêt d’être non invasif.

Chez des patients très peu échogènes, l’examen est parfois difficilement interprétable.

De plus, la relecture d’un examen échographique est difficile. Le doppler couleur permet une analyse fine de la paroi artérielle.

Il permet d’apprécier au mieux l’infiltration des artères iliaques et fémorales ; il donne des mesures précises des diamètres de ces dernières.

* Imagerie par résonance magnétique (IRM) :

Pour Engellau, les progrès de l’angio-IRM permettent d’obtenir encore plus d’informations que par l’angioscanner et l’artériographie, tout en utilisant un produit de contraste non néphrotoxique aux doses utilisées (gadolinium) et en évitant une irradiation.

Pour Fox, les mesures obtenues à partir de l’angio- IRM sont fiables : elles ont été vérifiées en peropératoire et sont comparables aux mesures obtenues par échographie-doppler.

À ce jour, l’angio-IRM est toujours en cours d’évaluation. Son coût, son accessibilité ainsi que le développement des angioscanners spiralés ont pour l’instant limité son utilisation.

Il faut de plus savoir que les artefacts des endoprothèses sont plus importants en IRM qu’au scanner, d’autant plus que la résolution spatiale de l’angio-IRM est inférieure à celle des scanners hélicoïdaux.

2- Imagerie peropératoire :

Le traitement endovasculaire d’un anévrisme de l’aorte sous-rénale impose une imagerie de qualité.

La nécessité d’une anesthésie générale ou péridurale, d’une voie d’abord chirurgicale, l’éventualité d’un recours à une chirurgie de conversion justifient la réalisation du geste, soit dans un bloc opératoire, soit dans une salle d’angiographie reproduisant des conditions chirurgicales d’asepsie et de sécurité anesthésique.

* Artériographie numérisée :

Le patient doit être installé sur une table dont la radiotransparence permet de visualiser l’arbre artériel depuis l’aorte coeliaque jusqu’au trépied fémoral.

L’amplificateur de brillance doit permettre la réalisation d’incidences de face, de profil et des obliques.

Il faut disposer au minimum : – de champs de 20 à 30 cm ;

– d’un double écran ;

– d’une acquisition de séquences d’images permettant de dérouler l’angiographie image par image et de sélectionner la meilleure image qui peut être transférée sur le deuxième écran ;

– d’une angiographie numérisée en soustraction ;

– d’un injecteur automatique, indispensable ;

– d’une règle radio-opaque placée verticalement en dehors du rachis pour avoir une échelle de repère.

Tous ces éléments visent à limiter la quantité de produit de contraste injecté (20 à 30 mL par séquence angiographique avec l’injecteur) et permettent de réaliser la procédure avec précision.

Nous décrivons ici la succession des séquences nécessaires au déploiement d’une EC.

– Une première séquence repère le niveau du collet supérieur et de la bifurcation aortique.

Les repères osseux, la règle radio-opaque le long du rachis, une aiguille placée en sous-cutané, un repère tracé au marqueur sur l’écran permettent de repérer le niveau de l’artère rénale la plus basse : c’est la limite supérieure de déploiement de l’EC.

Dans le cas, assez fréquent, où le collet supérieur présente une angulation dans le plan sagittal, certaines équipes inclinent la scopie de 15 à 30° pour dérouler le collet supérieur dans sa longueur maximale et permettre ainsi le positionnement de l’EC le plus près possible de l’ostium de l’artère rénale la plus basse.

Il est important de bien vérifier que l’appareil de scopie soit bloqué pour ne pas modifier les repères.

Certaines équipes préfèrent laisser une sonde d’angiographie, placée par voie controlatérale, au-dessus des ostia rénaux, pour réaliser une angiographie pendant le déploiement de l’EC.

Le retrait de la sonde s’effectue ensuite sur guide afin de ne pas accrocher l’EC avec la « queue de cochon ».

D’autres équipes introduisent une sonde angiographique par voie humérale au niveau de l’aorte coeliaque.

L’intérêt de cette technique est de pouvoir réaliser une angiographie pendant toute la procédure, sans manipulation d’échange sur guide.

– Une deuxième séquence permet de repérer les bifurcations aortique et iliaques pour le déploiement distal de l’EC afin de préserver l’ostium des artères hypogastriques.

L’angiographie est réalisée, soit à partir d’une sonde d’angiographie positionnée dans l’aorte, soit par voie rétrograde à partir des introducteurs mis en place par voie fémorale.

– L’angiographie finale de contrôle s’effectue d’abord en positionnant la sonde d’artériographie en amont de l’endoprothèse pour rechercher une fuite directe périprothétique éventuelle au collet supérieur de l’anévrisme, puis en positionnant la sonde dans l’endoprothèse pour visualiser une fuite distale.

Cette fuite peut également être recherchée par injection rétrograde à partir de l’introducteur fémoral.

Il faut suivre la progression du produit de contraste jusqu’à des temps tardifs, pour dépister l’opacification de la poche anévrismale par des collatérales.

Ce contrôle angiographique en fin de procédure ne permet pas de dépister de façon formelle une fuite persistante.

De plus, certaines endoprothèses utilisent une prothèse dont la porosité donne lieu à une image d’extravasation (blush) de produit de contraste.

* Échographie endovasculaire :

La visualisation de l’aorte et des artères iliaques peut être réalisée par des sondes de 10 à 12 MHz.

Bien que l’échographie endovasculaire ne semble pas indispensable et représente un surcoût certain et un allongement de la durée de l’intervention, elle procure des renseignements importants.

Elle confirme le calibre et la hauteur des collets anévrismaux ainsi que la longueur d’EC nécessaire.

Le fait que la sonde suive les sinuosités du guide dans la lumière artérielle peut induire un certain degré de distorsion dans les mesures de calibre.

Après déploiement de l’endoprothèse, on peut contrôler la bonne apposition de l’endoprothèse au niveau des collets aortiques, mesurer les calibres de l’EC, et mettre en évidence des zones de plicatures éventuelles.

L’examen peut être perturbé par l’échogénicité du stent et de la prothèse.

En cas d’emboîtement de plusieurs endoprothèses (technique du « trombone »), on vérifie la bonne apposition des différents segments entre eux.

3- Imagerie postopératoire :

Le suivi des patients est impératif afin de s’assurer que l’anévrisme est exclu de la circulation et reste exclu au cours du temps.

Le suivi doit être périodique et prolongé, par des examens non invasifs réalisés avant la sortie, à 3 mois, 6 mois, 12 mois, puis tous les ans.

* Abdomen sans préparation :

es radiographies d’abdomen sans préparation de face et de profil sont fondamentales afin de surveiller les éléments radio-opaques de l’EC.

Elles permettent aisément de dépister d’éventuelles détériorations, déformations, fractures de l’endoprothèse, ainsi qu’une migration des différents éléments.

* Angioscanner spiralé :

Le scanner spiralé est facilement reproductible et reste l’examen de référence pour assurer le suivi, à condition d’un protocole rigoureux.

Il est commencé par un scanner sans injection, puis on réalise une acquisition avec injection afin de pouvoir éliminer des images douteuses liées à des calcifications ou à des artefacts dus à l’EC.

Le scanner doit être réalisé selon le même protocole que les scanners initiaux afin d’obtenir le maximum d’éléments de comparaison.

On vérifie la bonne perméabilité de l’EC, des artères rénales, des artères hypogastriques.

On mesure les diamètres de l’aorte juste au-dessus de l’EC, les diamètres de l’EC au collet proximal et aux collets distaux et les diamètres du sac anévrismal dans deux plans.

On cherche toute modification ou migration de l’EC, ainsi que des modifications du thrombus anévrismal.

On cherche une fuite de produit de contraste entre l’endoprothèse et le sac anévrismal (endoleak ou endofuite).

En cas de doute, ou devant la persistance de l’expansion du sac anévrismal malgré l’absence d’image d’endofuite, il ne faut pas hésiter à réaliser une deuxième acquisition scanographique plus tardive : en effet, une endofuite dont le débit circulatoire est faible apparaît plus tardivement.

* Échographie-doppler :

L’échographie-doppler précise la position de l’endoprothèse, l’évolutivité de la taille de l’anévrisme, des collets et des artères d’amont et d’aval, et permet de rechercher la persistance d’un flux circulant dans la poche anévrismale par le doppler couleur.

Pour Sato, l’échographie-doppler est réalisable dans 90 % des cas, avec une sensibilité de 97 % et une valeur prédictive négative de 98 % pour la mise en évidence de fuites périprothétiques.

Heilberger et Sato montrent que certaines fuites ont été négligées par l’angioscanner et découvertes à l’échographie-doppler.

L’échographie-doppler apparaît donc comme un examen plus sensible que le scanner dans certains cas.

Réalisée par un opérateur entraîné, elle doit donc être complémentaire de l’angioscanner dans le suivi et la recherche d’une endofuite.

Sa sensibilité sera probablement améliorée du fait de l’utilisation de produits de contraste.

D - TECHNIQUE DE MISE EN PLACE DES ENDOPROTHÈSES AORTIQUES :

Le déploiement doit se faire sans torsion ni plicature, à l’aide d’un système d’introduction étanche dont le profil limite le risque de traumatisme vasculaire.

La plupart des systèmes utilisent un système de gaines coaxiales qui progressent sur un guide rigide (super-stiff ou extra-stiff de 0,035 inches [in]).

Ce guide doit rester en place pendant toute la procédure afin de préserver la possibilité de gestes complémentaires.

1- Voies d’abord :

* Voie d’abord fémorale :

On a le choix entre un abord vertical, classique, du Scarpa, surtout en cas de trépied pathologique, ou un abord horizontal inguinal limité de l’artère fémorale commune.

La jonction iliofémorale est mise sur lacs pour obtenir une étanchéité parfaite lors de la mise en place de l’introducteur.

On réalise une artériotomie transversale de l’artère fémorale commune afin de mieux contrôler la mise en place d’un gros introducteur.

Il faut respecter les artères collatérales afin de préserver le maximum de voies de suppléance rétrogrades en cas de couverture possible de l’artère hypogastrique.

* Voie d’abord rétropéritonéale :

Lorsque les artères iliaques externes sont infiltrées et tortueuses, ou de taille trop petite pour le calibre de l’introducteur, on peut aborder l’axe iliaque par voie rétropéritonéale.

On peut même, dans certains cas, être conduit à réaliser un pontage d’accès vasculaire : on anastomose en terminolatéral un tube de Dacront de 10 mm sur l’artère iliaque commune afin de réaliser la procédure par son intermédiaire.

En fin de procédure, le conduit peut servir de pontage ou être lié au ras de l’anastomose.

* Voie humérale complémentaire :

Il s’agit d’un abord percutané de l’artère humérale, juste au-dessus du pli du coude dans sa portion peu mobile.

On met en place un guide jusque dans la crosse de l’aorte sans descendre dans l’aorte ascendante, puis un désilet 5 F ou directement la sonde d’angiographie qui est descendue au niveau de l’aorte coeliaque.

Cette voie humérale permet de réaliser à tout moment une artériographie, mais aussi de récupérer un guide par voie fémorale pour cathétériser le jambage controlatéral après déploiement d’une EC bifurquée.

Elle permet aussi la manoeuvre du « téléphérique » . Le guide est mis en tension entre l’artère humérale et l’artère fémorale afin d’obtenir un meilleur support pour la progression de l’EC.

Lors de cette manoeuvre, le guide doit toujours être couvert par un cathéter jusque dans l’aorte descendante pour limiter le cisaillement de l’artère sous-clavière.

Il existe un risque de lésion de l’artère humérale en regard du point de ponction, qu’il vaut mieux aborder en cas de doute.

2- Technique de mise en place des endoprothèses couvertes :

Le déploiement de la plupart des EC se fait à l’aide d’un système de gaines coaxiales qui vont progresser sur un guide rigide (extra-stiff de 0,035 in).

La présence de ces gaines dans l’artère iliaque représente un risque de thrombose et d’embolies qui justifie un traitement anticoagulant préventif par héparinisation systémique et/ou par irrigation continue à faible débit de la gaine par du sérum hépariné.

Le système d’introduction doit assurer la progression de l’EC jusqu’à son déploiement au ras des artères rénales.

Lors du largage au collet proximal, le risque de migration vers le bas lié à la pression systémique justifie pour certains une baisse transitoire de la pression, sous couvert d’un monitoring anesthésique, alors que d’autres équipes se contentent d’éviter les à-coups hypertensifs.

Nous présentons les principes de base à respecter pour le déploiement des différents types d’endoprothèses.

Les différentes spécificités de chaque endoprothèse sont détaillées au chapitre suivant.

* Tube aortoaortique :

Après abord d’une des deux artères fémorales communes, on ponctionne l’artère à l’aiguille sous contrôle de la vue pour mettre en place dans l’aorte un guide 0,035 in de 150 cm (de type Terumo ou Benson) peu rigide, puis un introducteur de petit calibre par lequel une sonde d’angiographie est positionnée sur guide.

Après artériographie de repérage, on échange le guide sur la sonde d’angiographie pour un guide rigide et long de type extra-stiff 0,035 in, de 260 cm de long.

Par une artériotomie transversale centrée sur l’orifice du guide, le système d’introduction de l’EC progresse sur le guide pour être positionné juste en dessous de la naissance de l’ostium de l’artère rénale la plus basse.

Toute la progression de l’endoprothèse se fait sous contrôle scopique, le guide étant maintenu en tension pour obtenir un meilleur support.

Après rétraction de la gaine, l’endoprothèse est déployée à l’aide d’un cathéter à ballonnet.

Dans les cas où la position de l’éperon de division aortique est difficile à préciser en angiographie, il peut être utile de repérer celle-ci au moyen d’un guide passé en cross-over par voie percutanée controlatérale.

La deuxième EC est déployée comme la première ; les deux EC sont larguées successivement, l’une dans l’autre, de façon à ce qu’elles s’emboîtent l’une dans l’autre en se chevauchant d’au moins 20 mm afin de couvrir le maximum de longueur de collet : c’est la technique du « trombone ».

* EC bifurquée aorto-bi-iliaque :

La mise en place diffère selon que l’EC est modulaire ou monocorps.

+ EC bifurquée modulaire :

Après abord des deux artères fémorales communes, on met en place un guide 0,035 in, de 150 cm (type Terumo ou Benson) pour insérer un introducteur de chaque côté.

Du côté de l’introduction du corps de l’EC, on réalise un échange à l’aide d’un cathéter droit pour un guide rigide long, de type extra-stiff (0,035 in, 260 cm de long).

Du côté opposé, une sonde d’angiographie pigtail est positionnée en regard des ostia des artères rénales afin de marquer la limite supérieure du largage.

Le système d’introduction de l’EC progresse sous contrôle scopique, le guide étant maintenu en tension pour obtenir un meilleur support.

Lorsque le positionnement semble correct, on réalise une artériographie par la pigtail controlatérale afin de déterminer les repères des artères rénales pour le déploiement.

Lorsque le corps de l’EC a été déployé avec son jambage homolatéral, on retire la sonde d’angiographie.

Il faut alors cathétériser le jambage controlatéral.

On place l’amplificateur le plus près possible du patient et l’on travaille en grossissement maximal pour faciliter la manoeuvre.

Il existe plusieurs techniques.

– Cathétérisme à partir du jambage homolatéral : on monte, sur le guide homolatéral en place, un cathéter angulé (type JB 1, Sidewinder, Cobra) ou un cathéter directionnel (Baxter) qui est positionné à l’intérieur de l’EC en regard de sa bifurcation pour cathétériser le jambage court.

Le guide est alors descendu dans l’axe iliaque controlatéral, jusque dans l’artère fémorale commune.

En cas de difficulté pour extérioriser le guide, on peut se servir d’une sonde de type « lasso » pour l’attraper.

Puis on réalise un échange de guide sur cathéter droit pour un guide extra-stiff 0,035 in sur lequel le jambage controlatéral sera déployé.

– Abord controlatéral : on monte une sonde de cathétérisme angulée (en « J », Vertébral, Headhunter) en regard du jambage court de l’endoprothèse situé plus ou moins haut dans le sac anévrismal, que l’on essaye de cathétériser à l’aide d’un guide de type Terumo (0,035 in, 150 cm de long).

Lorsque le guide est en place, on réalise un échange de guide sur lequel le jambage controlatéral sera déployé.

– Cathétérisme à partir d’un abord huméral : on descend un guide Terumo 0,035 long (300 cm) depuis l’abord huméral jusque dans le corps de l’EC afin de cathétériser le jambage court.

Le guide est descendu dans l’axe iliaque controlatéral jusque dans l’artère fémorale commune, puis on réalise un échange sur cathéter droit pour un guide extrarigide sur lequel le jambage controlatéral sera déployé.

En cas d’échec de cathétérisme du jambage controlatéral, après utilisation de plusieurs cathéters et guides différents, ou après plus de 15 minutes de tentatives, il ne faut pas hésiter à choisir une autre méthode.

De plus, pour s’assurer que le jambage de l’EC est bien cathétérisé avant le déploiement du jambage controlatéral, on réalise deux incidences obliques confirmant que le guide reste positionné à l’intérieur de l’EC.

+ EC bifurquée monocorps :

Dans les systèmes monocorps, il faut avoir cathétérisé les deux jambages avant de déployer l’EC afin de contrôler le bon déploiement du jambage controlatéral et éviter le risque de torsion des jambages.

Du côté de l’introduction du corps de l’EC, l’artère fémorale commune est abordée pour mettre en place un introducteur 10 F sur un guide 0,035 in classique qui est ensuite échangé sur cathéter pour un guide rigide long extra-stiff (0,035 in, 260 cm de long).

Du côté opposé, un abord chirurgical ou percutané permet l’insertion d’un introducteur pour positionner un guide en cross-over entre les deux abords fémoraux : il sert à mettre en place un cathéter porteur qui va servir à effectuer un échange de guide.

En effet, le jambage controlatéral des systèmes monocorps possède son propre guide préattaché, qui doit être positionné dans l’axe iliaque controlatéral selon la technique du cross-over, avant la mise en place de l’EC.

Lorsque les deux guides sont en place, l’EC prémontée dans son système d’introduction est introduite sur le guide extra-stiff.

Pendant sa progression, l’excès de longueur du guide controlatéral est corrigé en l’extériorisant, sans force de traction excessive, pour prévenir tout risque de torsion entre les guides lors de l’introduction de l’EC au niveau aortique.

L’EC est positionnée bien au-dessus de la bifurcation aortique afin de libérer ses jambages, l’extrémité proximale du système étant en règle audessus du niveau des artères rénales.

Lorsque les jambages sont libérés, mais non déployés, l’ensemble de l’EC est repositionné vers le bas afin de placer l’EC proximale juste sous les artères rénales et les deux jambages dans les artères iliaques primitives.

Après positionnement final, l’endoprothèse proximale est libérée et déployée par autoexpansion.

Un modelage proximal est réalisé a l’aide d’un ballon compliant, puis le jambage controlatéral est déployé par traction sur son guide propre, puis le jambage homolatéral est déployé.

Un modelage avec un ballon compliant est réalisé pour l’ensemble de l’EC.

* EC aorto-mono-iliaque dégressive associée à un pontage croisé fémorofémoral et à l’exclusion de l’artère iliaque primitive controlatérale :

Après abord des deux artères fémorales communes, mise en place d’un guide 0,035 in de 150 cm (type Terumo ou Benson), on insère un introducteur de chaque côté.

Du côté de l’introduction du corps de l’EC, on réalise un échange à l’aide d’un cathéter droit pour un guide rigide long extra-stiff (0,035 in, 260 cm de long).

Du côté opposé, une sonde d’angiographie pigtail est positionnée en regard des ostia des artères rénales afin de marquer la limite supérieure du largage.

Le système d’introduction de l’EC est monté sous contrôle scopique, le guide étant maintenu en tension pour obtenir un meilleur support.

Lorsque le positionnement est correct, on réalise une artériographie par la sonde d’angiographie controlatérale afin de bien déterminer les repères du collet aortique, ainsi que ceux de la bifurcation iliaque.

L’EC est libérée d’un seul tenant, des artères rénales jusque dans l’artère iliaque homolatérale.

Du côté opposé, on positionne un introducteur à l’origine de l’artère iliaque primitive.

L’EC « borgne » est insérée dans l’introducteur, sans guide, et libérée par rétraction de l’introducteur : on a ainsi exclu complètement le sac anévrismal.

Un pontage croisé fémorofémoral est réalisé pour rétablir le flux sanguin dans le membre controlatéral.

Différents types d’endoprothèses couvertes :

De nombreuses équipes travaillent actuellement sur la mise au point de nouvelles EC.

Nous nous limitons à citer les spécificités de celles qui ont donné lieu à des applications cliniques autorisant un certain recul, et nous ne mentionnons pas celles qui ont été retirées définitivement du marché, comme la prothèse Vanguard (Boston Scientific), qui a été la première EC modulaire et qui est une des prothèses industrielles qui ont le recul le plus long.

Les contraintes mécaniques, les risques de torsion, de plicature et de compression extrinsèque, en particulier dans les cas où il existe une pathologie athéromateuse occlusive, expliquent que de nombreux systèmes soient supportés sur toute leur hauteur par une cage métallique.

A - ENDOPROTHÈSES COUVERTES AUTOEXPANSIBLES :

1- Endoprothèses couvertes autoexpansibles modulaires :

* AneuRx (Medtronic) :

+ Caractéristiques :

C’est une prothèse en polyester à paroi fine supportée sur toute sa hauteur par des endoprothèses externes autoexpansibles en nitinol, disposées de façon discontinue.

Ces endoprothèses sont suturées à la prothèse au niveau de leur plicature en « V ».

L’attachement à la paroi artérielle est assuré par la force radiale de l’endoprothèse au niveau des zones de friction avec la paroi aortique.

L’EC est prémontée dans son introducteur : il existe un système de rail de glissement entre l’EC et la gaine de l’introducteur.

L’endoprothèse s’expand spontanément lorsqu’on rétracte la gaine de l’introducteur qui est montée sur un système de pas de vis.

+ Configurations disponibles :

Il existe des EC tubulaires, des EC bifurquées à deux composants (un corps de prothèse avec un jambage homolatéral long et un jambage court, et un jambage long controlatéral), des EC dégressives aorto-mono-iliaques.

On a la possibilité d’ajouter une extension aortique ou des extensions iliaques.

Les diamètres du corps de prothèse, au niveau aortique, vont de 20 à 28 mm et les diamètres iliaques disponibles vont de 12 à 16 mm.

Le système d’introduction est de 21 F en homolatéral et de 16 F en controlatéral. Deux longueurs d’EC sont disponibles : 135 et 165 mm.

+ Déploiement de l’EC bifurquée :

L’EC prémontée dans son système d’introducteur (21 F) est mise sur un guide extra-stiff jusqu’au collet aortique proximal.

Après repérage de la limite inférieure de l’artère rénale, le refend, visible sur le cône métallique situé au pôle supérieur de l’EC, est positionné du côté du jambage controlatéral.

L’EC est alors déployée par rétraction de la gaine de l’introducteur en utilisant le système de pas de vis.

Le corps prothétique, le jambage court controlatéral et le jambage long homolatéral sont libérés.

On cathétérise alors le jambage controlatéral) et l’on positionne l’EC controlatérale contenue dans son système d’introduction 16 F en regard des marqueurs du jambage court de L’EC : le déploiement s’effectue par rétraction de la gaine de l’introducteur.

+ Avantages :

Ce système modulaire s’adapte à de nombreuses configurations anatomiques avec un système d’attachement solide par exosquelette externe sur toute la hauteur de l’EC.

Le système de largage est précis.

Il est agréé par la FDA sur la base de ses résultats publiés à court terme.

+ Inconvénients :

Le système d’introducteur avec son cône métallique proximal est trop rigide pour des artères iliaques tortueuses ou calcifiées et peut nécessiter l’utilisation d’un introducteur de plus gros diamètre (24 F).

Les contrôles artériographiques peropératoires montrent des images de blush lié à la porosité transitoire du polyester utilisé, qui peuvent gêner l’identification d’une endofuite d’autre origine.

* Zenith (Cook) :

+ Caractéristiques :

La prothèse en polyester à paroi standard est supportée sur toute sa hauteur par des endoprothèses externes en acier, autoexpansibles, en « Z », disposées de façon discontinue et fixées par des sutures sur la face externe de la prothèse en polyester.

Il existe des pointes sur l’endoprothèse la plus proximale qui n’est pas recouverte de polyester : elles permettent un ancrage au niveau de l’aorte suprarénale, pour assurer la fixation de l’EC en plus de la force radiale de l’endoprothèse au niveau des zones de friction.

+ Configurations disponibles :

Il existe des EC bifurquées à deux composants (un corps avec un jambage homolatéral long et un jambage court, un jambage long controlatéral), des EC bifurquées à trois composants (un corps avec un jambage homolatéral semi-long et un jambage court, et deux jambages complémentaires, homolatéral et controlatéral), des EC dégressives aorto-mono-iliaques, avec des possibilités d’extension aortique et iliaque.

Les diamètres proximaux disponibles, au niveau aortique, vont de 20 à 32 mm, et les diamètres iliaques vont de 8 à 24 mm.

Le système d’introduction est de 18 à 20 F en homolatéral, et de 14 à 18 F en controlatéral.

Les longueurs d’EC sont réalisées sur mesure.

+ Déploiement de l’EC bifurquée :

L’EC prémontée dans son système d’introducteur est entrée jusqu’au collet aortique proximal sur un guide extra-stiff.

Elle est déployée dans ses deux premiers tiers jusqu’à libération du jambage controlatéral, sans que l’endoprothèse proximale soit libérée au collet supérieur.

On cathétérise le jambage controlatéral.

Lorsque les deux guides sont en place, on libère l’endoprothèse proximale en position suprarénale, après un ultime ajustement en hauteur, par libération du système de sécurité.

Le jambage homolatéral est alors totalement libéré par rétraction complète de la gaine de l’introducteur.

Du côté opposé, un introducteur contenant la branche controlatérale de l’EC est positionné en regard des marqueurs du jambage court : cette branche est déployée par rétraction de la gaine de l’introducteur.

Il est préconisé de modeler l’EC sur toute sa hauteur avec un ballon compliant.

+ Avantages :

C’est un système modulaire adaptable à de nombreuses configurations anatomiques.

Il utilise un polyester « standard ».

Le système de largage permet un déploiement précis de l’EC.

+ Inconvénients :

La fixation suprarénale est recommandée dans tous les cas.

La réalisation sur mesure est responsable d’un délai d’attente qui devrait être réduit par la disponibilité d’une grande variété de tailles, en particulier du système bifurqué à trois composants. Les nombreuses étapes du largage rendent la procédure un peu complexe.

* Excluder (Gore) :

+ Caractéristiques :

C’est une prothèse en e-polytétrafluoroéthylène (e-PTFE) à paroi mince avec support externe continu en nitinol autoexpansible solidarisé à la prothèse par un film de e-PTFE.

Il existe 14 crochets sur la partie proximale du tronc prothétique pour assurer sa fixation à la paroi artérielle, en plus de la force radiale du support externe au niveau des zones de friction.

Il existe un manchon de placage en e-PTFE solidarisé à la partie externe du corps de l’EC pour renforcer l’étanchéité au collet proximal.

L’EC est maintenue compactée sur son cathéter par une gaine de contrainte en e-PTFE.

+ Configurations disponibles :

Il existe des EC tubulaires et des EC bifurquées à deux composants (un corps avec un jambage homolatéral long et un jambage court, un jambage long controlatéral), et des extensions aortique et iliaque.

Les diamètres aortiques disponibles sont de 23, 26, et 28,5 mm, et les diamètres iliaques disponibles sont de 12 et 14,5 mm.

Le système d’introduction est de 18 F en homolatéral et de 12 F en controlatéral.

Deux longueurs d’EC sont proposées : 160 et 180 mm.

+ Déploiement de l’EC bifurquée :

L’EC est insérée dans l’introducteur 18 F, après positionnement de celui-ci au niveau du collet aortique sur un guide extra-stiff.

On retire alors la gaine d’introduction pour positionner l’EC à la limite inférieure des artères rénales.

L’expansion de l’EC s’effectue par libération du manchon de contrainte (qui reste attaché à la face externe de la prothèse), en tirant de manière continue sur le bouton de déploiement.

Le déploiement se fait de la partie proximale vers la partie distale.

On retire le cathéter en maintenant le guide en place, afin de positionner un cathéter à ballonnet pour modeler l’EC.

Après cathétérisme du jambage controlatéral, un introducteur 12 F est mis en place, puis on insère l’EC dans sa gaine jusqu’au marqueur du jambage controlatéral.

On retire la gaine de l’introducteur et on libère l’EC en tirant sur le bouton de déploiement : l’EC est ensuite modelée avec un ballon de taille adaptée.

+ Avantages :

C’est un système modulaire adapté à de nombreuses configurations anatomiques, avec un système d’attachement fiable grâce à l’exosquelette externe et aux crochets proximaux.

Le support externe est intimement lié à la prothèse en e-PTFE, réalisant un support longitudinal sur toute la hauteur de l’EC.

Le système de largage est peu contraignant.

+ Inconvénients :

La précision du largage dépend de l’expérience de l’opérateur car il existe un risque de recul du corps de l’EC tant que le court jambage controlatéral n’est pas ouvert.

Le déploiement des extensions aortiques s’effectue de la partie distale vers la partie proximale avec risque de couverture des artères rénales en cas de mauvais positionnement.

Les diamètres iliaques sont limités à deux tailles.

Il est nécessaire de modeler systématiquement l’EC avec des cathéters à ballonnets malgré le système autoexpansible.

* Talent (Medtronic) :

+ Caractéristiques :

C’est une prothèse en polyester à paroi fine supportée sur toute sa hauteur par une endoprothèse autoexpansible en nitinol placée de façon discontinue à l’intérieur de la prothèse.

Les endoprothèses proximale et distale ne sont pas recouvertes.

Toutes les autres endoprothèses sont suturées à la prothèse sur toute leur hauteur pour permettre une bonne solidarisation du stent avec le tissu prothétique.

Il existe de plus une barre en nitinol fixée latéralement sur toute la hauteur de la prothèse pour augmenter la force colonnaire de l’ensemble.

L’attachement à la paroi artérielle est assuré par la force radiale de l’endoprothèse ainsi que par les zones de friction externes au niveau des collets.

+ Configurations disponibles :

Il existe des EC tubulaires, des EC bifurquées (deux composants : un corps présentant un jambage homolatéral long et un jambage court, et un jambage long controlatéral), des EC dégressives aortomono-iliaques, avec possibilité d’extensions aortique et iliaque.

Les diamètres aortiques disponibles sont de 20 à 32 mm, les diamètres iliaques disponibles sont de 10 à 22 mm.

Le système d’introducteur est de 18 à 22 F pour le corps de prothèse et de 14 à 18 F pour le jambage controlatéral. Les longueurs sont variables car il s’agit d’EC réalisées sur mesure.

+ Déploiement de l’EC bifurquée :

L’EC prémontée dans son système d’introducteur (18-22 F) est introduite sur un guide extra-stiff jusqu’au collet aortique proximal.

Après positionnement final à la limite inférieure des artères rénales, le déploiement de l’EC s’effectue par rétraction de la gaine de l’introducteur, l’EC étant maintenue en place par un poussoir.

Le déploiement se fait de la partie proximale vers la partie distale.

Une fois déployée, l’EC est modelée grâce à un ballon compliant prémonté à la partie proximale du cathéter d’introduction.

Après cathétérisme du jambage controlatéral, un introducteur 14 à 18 F contenant l’EC est positionné dans le jambage controlatéral en regard des marqueurs de l’EC.

On libère l’EC de la même manière que précédemment.

+ Avantages :

C’est un système modulaire qui s’adapte à de nombreuses configurations anatomiques (fabrication sur mesure) avec possibilité de tailles adaptées à des collets proximaux de gros diamètre ainsi qu’à des artères iliaques de diamètre conséquent.

Si on le souhaite, on a la possibilité de fixer l’EC de façon suprarénale.

L’absence d’espace entre l’endoprothèse et le polyester facilite le cathétérisme par guide.

Le système de largage est bien profilé.

+ Inconvénients :

Le modelage par ballon de l’EC est nécessaire malgré le caractère autoexpansible de l’endoprothèse.

Cet inconvénient est relatif car le ballon est déjà prémonté sur le système de largage.

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