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Chirurgie
Chirurgie endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

2- Endoprothèses autoexpansibles monocorps :

* Ancure (Guidant-EVT) :

+ Caractéristiques :

C’est une prothèse monocorps en polyester « standard », munie à ses deux extrémités d’un système d’attachement métallique en « Z » autoexpansible en Elgiloy pourvu de crochets.

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Ces crochets permettent un ancrage dans la paroi artérielle.

La prothèse est supportée uniquement dans sa partie proximale et distale au niveau de ces zones de fixation.

+ Configurations disponibles :

Il existe des EC tubulaires, des EC bifurquées (monocorps, c’est-àdire à un seul composant), des EC dégressives aorto-mono-iliaques.

Les diamètres aortiques disponibles vont de 20 à 26 mm et les diamètres iliaques disponibles de 10 à 13 mm.

Le système d’introduction est de 24 F pour l’EC et de 12 F en controlatéral en cas de prothèse bifurquée ; les longueurs d’EC varient de 120 à 190 mm.

+ Déploiement de l’EC bifurquée :

Du côté de l’introduction du corps de l’EC, on met en place un introducteur EVT spécifique par lequel passe le guide super-stiff, mais aussi le guide solidarisé à la branche controlatérale.

Du côté opposé, on met en place par voie chirurgicale ou percutanée un introducteur de 12 F qui va permettre de récupérer le guide de la branche controlatérale à l’aide d’une sonde « lasso ».

Lorsque le guide du jambage controlatéral est récupéré et que les deux guides sont en place, on assure la progression de l’EC prémontée dans son système d’introducteur sur le guide super-stiff : dans le même temps, l’excès de longueur du guide de la branche controlatérale est corrigé, sans traction excessive pour prévenir tout risque de torsion lors du déploiement des deux branches de l’EC au niveau aortique.

L’EC est positionnée bien au-dessus de la bifurcation aortique afin de libérer ses jambages après rétraction de la gaine.

Lorsque les jambages sont libérés, les systèmes de fixation étant toujours rétractés dans leur gaine respective, l’EC est descendue juste en dessous de l’origine des artères rénales et les deux jambages viennent se loger dans les artères iliaques primitives.

Après positionnement final et vérification du bon alignement des marqueurs radio-opaques échelonnés sur le bord externe des deux jambages, le déploiement de l’EC s’effectue d’abord par largage du système de fixation supérieur au niveau du collet aortique, puis par rétraction de la gaine de l’introducteur jusqu’à libération du jambage homolatéral.

Enfin, le jambage controlatéral est déployé par traction sur le guide qui est solidaire de la capsule emprisonnant son système de fixation.

Une fois déployée, l’endoprothèse est modelée grâce à un ballon compliant prémonté à la partie proximale du cathéter servant de système d’introduction.

+ Avantages :

Avec ce système monocorps, il n’existe pas de risque de désolidarisation des différents éléments, comme dans les systèmes modulaires.

La durabilité du polyester, identique à une prothèse vasculaire standard a été démontrée.

Ce système a reçu l’agrément de la FDA sur la base de résultats publiés à long terme.

+ Inconvénients :

L’EC n’est pas supportée sur toute sa hauteur, ce qui augmente le risque de torsion ou de compression extrinsèque des jambages, en particulier en cas d’angulation.

Ce système monocorps nécessite des mesures préopératoires bien précises, car on n’a pas les possibilités d’ajustement des systèmes modulaires.

Le système de déploiement utilise des introducteurs de gros diamètre et nécessite un apprentissage des différentes séquences du largage qui doivent être scrupuleusement respectées.

* Endologix (Bard) :

+ Caractéristiques :

C’est une prothèse en e-PTFE à paroi mince armée par une endoprothèse interne continue autoexpansible en nitinol, qui n’est solidarisée par des sutures à la prothèse qu’à ses deux extrémités.

La fixation à la paroi artérielle est assurée par la force radiale de l’endoprothèse et par l’appui de l’EC sur la bifurcation aortique native (concept de corps prothétique long avec bifurcation basse).

+ Configurations disponibles :

Il n’existe que des EC bifurquées, composées d’un tronc de 80 ou 100 mm de longueur, prolongé par deux jambages de 55 mm de longueur, avec possibilité d’extensions aortique et iliaque.

Il existe une extension aortique avec endoprothèse non couverte permettant une fixation suprarénale.

Les diamètres aortiques sont de 25 et 28 mm ; le diamètre iliaque de 16 mm est unique.

Le système d’introducteur est de 18 F en homolatéral et de 9 F en controlatéral.

Deux longueurs d’EC sont disponibles : 135 et 155 mm.

+ Déploiement de l’EC bifurquée :

Du côté de l’introduction de l’EC, on positionne un introducteur pelable de 12 F (peel-away sheath) par artériotomie fémorale, alors que du côté opposé, un introducteur 9 F est inséré en percutané.

À partir de l’introducteur 9F, on réalise une manoeuvre de cross-over sur le carrefour aortique avec un cathéter à double lumière spécialement conçu.

Une fois que ce cathéter est descendu dans l’artère iliaque opposée, il est extériorisé par l’introducteur 12 F.

Par le port distal de ce cathéter double lumière, on introduit un guide extra-stiff qui ressort du cathéter au niveau de la bifurcation aortique et monte dans l’aorte. Par l’autre orifice du cathéter double lumière, on introduit le guide du jambage controlatéral de l’EC pour le ressortir du côté de l’introducteur 9 F.

L’EC prémontée dans son cathéter porteur 18 F (qui comprend deux gaines concentriques) est introduite sur le guide extra-stiff après pelage de l’introducteur 12 F.

Le cathéter à double lumière est récupéré par l’introducteur 9 F pendant que l’EC est positionnée au-dessus de la bifurcation aortique ; cette méthode prévient tout risque de torsion entre les deux guides.

Le jambage controlatéral est libéré de l’EC par rétraction de la première gaine sans être déployé.

L’EC est alors redescendue et ses jambages s’engagent dans les axes iliaques, alors que le corps de prothèse est positionné en regard du collet proximal.

Le jambage controlatéral est alors déployé en tirant sur le guide qui lui était solidarisé.

La deuxième gaine est alors poussée vers le haut pour déployer les deux tiers inférieurs du corps prothétique.

Après un dernier ajustement, le corps de l’EC est totalement libéré en continuant de pousser la deuxième gaine vers le haut.

Le jambage homolatéral est déployé en rétractant totalement la première gaine de l’introducteur.

Le système d’introduction est alors retiré délicatement à travers l’EC déployée.

+ Avantages :

Ce système monocorps prend appui sur la bifurcation aortique afin de s’en servir comme support : il n’y a aucun risque de désemboîtement comme dans les systèmes modulaires.

Les introducteurs sont de petit calibre et le déploiement du jambage controlatéral est percutané.

+ Inconvénients :

Le choix entre deux diamètres et deux longueurs limite les indications.

Le système d’attachement à la paroi aortique est assuré uniquement par la force radiale de l’endoprothèse métallique.

Lors des contrôles, on note une expansion du PTFE dans le sac anévrismal, puisqu’il n’est pas solidaire de l’endoprothèse dans sa partie moyenne : ceci peut poser des problèmes de cathétérisme itératif de l’EC.

Le largage proximal est difficilement précis et la procédure nécessite un apprentissage de ces différentes étapes.

B - ENDOPROTHÈSES EXPANSIBLES PAR BALLON :

Elles se résument actuellement au système Lifepath (Baxter).

Au moment où nous écrivons cet article, les études cliniques de cette EC sont suspendues temporairement en raison de la constatation de la fracture d’un segment de l’endoprothèse métallique, sans conséquence clinique.

Dans la mesure où cette EC est la seule qui soit expandue sur ballon actuellement, il nous a paru important de détailler ses caractéristiques.

+ Caractéristiques :

C’est une prothèse en polyester « standard » dans laquelle sont incorporées des endoprothèses en Elgiloy passées à travers le tissu prothétique ; les différents segments sont indépendants les uns des autres.

Il existe un système de pointes sur la face externe de l’endoprothèse permettant un bon attachement à la paroi artérielle en plus des zones de frictions externes.

L’EC est prémontée sur un cathéter à ballonnet qui permet son déploiement.

+ Configurations disponibles :

Il existe des EC tubulaires et des EC bifurquées à trois composants (un corps avec deux jambages courts, et deux jambages iliaques), avec possibilité d’extensions aortique et iliaque.

Les diamètres aortiques vont de 20 à 27 mm et les diamètres iliaques de 10 à 16 mm.

Le système d’introducteur est de 22 F en homolatéral et de 16 F en controlatéral.

Les longueurs d’EC disponibles vont de 137 à 167 mm.

+ Déploiement de l’EC tubulaire :

Il existe deux hauteurs de prothèse (6 et 9 cm).

La réalisation d’un tube aortoaortique nécessite donc de larguer successivement deux EC, de façon à ce qu’elles s’emboîtent l’une dans l’autre en se chevauchant d’au moins 2 cm : c’est la technique du « trombone ».

Pour une bonne étanchéité du montage, les deux EC doivent, soit être de la même taille, soit, si les tailles des collets aortiques diffèrent, être placées dans un ordre qui permette d’emboîter l’EC de plus gros diamètre dans l’EC de plus petit diamètre.

Ce dernier cas de figure peut amener à implanter la première EC au niveau du collet inférieur, si le calibre du carrefour aortique est inférieur au calibre de l’aorte sous-rénale : c’est la technique du « trombone » inversé.

+ Déploiement de l’EC bifurquée :

L’EC est préchargée dans une cartouche qui est connectée à l’introducteur lorsque le dilatateur a été retiré.

L’EC est poussée dans la gaine de l’introducteur jusqu’au niveau des artères rénales.

L’introducteur est retiré jusque dans l’axe iliaque afin de libérer les deux jambages de l’EC et, après ajustement final, le déploiement du corps de l’EC se fait par inflation du ballon.

Le cathéter à ballonnet est retiré délicatement après une manoeuvre d’élongation du ballon améliorant son profil afin de ne pas accrocher l’EC lors du retrait.

On cathétérise alors le moignon de jambage controlatéral et l’on introduit sur le guide rigide l’introducteur 16 F.

Le guide homolatéral étant toujours en place, on repositionne l’introducteur homolatéral dans le moignon de jambage homolatéral.

On introduit les deux jambages en connectant leur cartouche aux introducteurs et en les poussant jusqu’à ce que leurs marqueurs chevauchent ceux des moignons de jambage du corps prothétique et coïncident avec les marqueurs radio-opaques de la bifurcation.

Les deux EC sont déployées simultanément par inflation des deux ballons.

+ Avantages :

Ce système modulaire s’adapte à de nombreuses configurations anatomiques.

Il assure un bon ancrage de l’EC à la paroi artérielle par l’expansion sur ballon.

Le largage est précis.

L’introducteur est très profilé et permet de multiplier les procédures du fait de la bonne qualité de la valve.

L’association dilatateur (souple et hydrophile) et gaine d’introducteur (rigide) permet de progresser dans des artères iliaques tortueuses.

+ Inconvénients :

Des mesures préopératoires précises des diamètres sont nécessaires du fait de l’utilisation d’un ballon non compliant pour déployer l’EC.

La procédure nécessite un apprentissage des différentes étapes par l’opérateur.

C - ENDOPROTHÈSES COUVERTES « HOME MADE » :

+ Caractéristiques :

Les EC home made sont des EC réalisées par l’opérateur sur mesure pour chaque cas.

Elles sont généralement constituées par l’association d’une prothèse standard en polyester et d’endoprothèses fabriquées par l’industrie du matériel pour la pathologie occlusive artérielle ou veineuse.

Si on met à part les premières EC fabriquées en associant des stents de Palmaz à un polyester (Parodi, Argentine) ou à un PTFE (Montefiore, États- Unis), les EC home made actuellement utilisées par les équipes de Stanford (États-Unis), du Montefiore Hospital (États-Unis), de Malmö (Suède), ou de la Pitié-Salpêtrière (France) sont en acier autoexpansible de type Z Stent de Gianturco (Cook), éventuellement modifiées pour améliorer leur fixation : elles sont cousues par l’opérateur à une prothèse en polyester.

+ Déploiement :

Chaque équipe fabrique elle-même son EC, mais aussi son système de déploiement.

Chaque EC home made a des particularités propres (nombre d’endoprothèses, présence ou non de crochets sur celle-ci, type de prothèse vasculaire, type de sutures, etc).

L’EC est compactée dans son introducteur et son expansion est assurée par rétraction de la gaine de l’introducteur.

+ Avantages :

L’intérêt de cette méthode est de procurer une EC totalement adaptée à la morphologie du patient sans être soumis aux restrictions de taille des EC manufacturées par l’industrie ou à des délais de commande ou de construction.

Les coûts d’une EC home made sont généralement plus faibles ; ils dépendent essentiellement du nombre utilisé de prothèses et d’endoprothèses. Plusieurs concepts home made ont abouti à des produits manufacturés.

+ Inconvénients :

La taille des introducteurs utilisés est généralement plus importante que pour les systèmes manufacturés.

Les systèmes home made sont pour la plupart limités aux configurations tubulaires (EC aortoaortique et EC aorto-mono-iliaque dégressive).

Un autre inconvénient des EC home made est le contrôle de la stérilisation du système après sa réalisation.

Enfin, les normes de conformité des EC industrielles prennent en compte la fiabilité des différents composants de l’EC, mais également du produit fini, après assemblage de la prothèse et des endoprothèses, ce qui n’est pas possible pour les EC home made.

En conclusion, la sélection des patients pour un traitement endovasculaire suppose une parfaite connaissance du matériel, des tailles et des caractéristiques des différentes EC actuellement disponibles.

Résultats :

A - EXCLUSION ANÉVRISMALE :

La diminution de taille et de volume de l’anévrisme après traitement endovasculaire a été démontrée par de nombreuses équipes lorsque l’anévrisme est exclu.

Elle a été longtemps considérée comme une preuve de l’efficacité du traitement endovasculaire, les échecs étant attribués à la persistance d’un flux circulant entre EC et paroi de l’anévrisme.

La situation semble à ce jour plus complexe, car des diminutions de taille ont été rapportées malgré la présence d’une endofuite, alors qu’à l’inverse, des anévrismes considérés comme exclus ont vu leur taille se maintenir ou augmenter.

1- Endofuite :

Après traitement endovasculaire d’un anévrisme de l’aorte sousrénale, il faut impérativement s’assurer que l’anévrisme est exclu et qu’il n’existe pas de fuite périprothétique dans le sac anévrismal.

Une fuite périprothétique est définie par la présence de sang entre la paroi de l’anévrisme et l’EC.

Ces fuites périprothétiques ont été estimées entre 10 et 44 %, et ont été observées avec les différents types d’EC en fonction des différentes études.

Les fuites périprothétiques ont été définies et classées premièrement par White, qui a défini le terme endoleak (endofuite) et les a classées :

– chronologiquement :

– endofuite primaire pour toute fuite découverte dans les 30 premiers jours postopératoires ;

– endofuite secondaire pour les fuites apparues ou découvertes plus tardivement ;

– selon leur siège en quatre types :

– type I : l’endofuite est due à un défaut d’expansion de la prothèse au collet proximal ou distal.

Dans tous les cas, l’EC ou son adaptation aux mesures de l’anévrisme est mis en cause (graft-related-endoleak) ;

– type II : l’endofuite est définie par le maintien d’un flux sanguin dans le sac anévrismal par une circulation rétrograde à partir des artères lombaires, de l’artère mésentérique inférieure ou des artères iliolombaires (branches des artères hypogastriques).

Dans ce cas, il existe une étanchéité au niveau des collets ou des zones de jonction entre les différentes endoprothèses, et l’EC n’est pas mise en cause (non-graft-related-endoleak) ;

– type III : l’endofuite est définie par l’existence d’un flux sanguin dans le sac anévrismal à partir d’une déchirure de la prothèse ou à partir des zones de chevauchement de deux segments dans les EC modulaires.

Dans tous les cas, une défaillance mécanique de l’endoprothèse est responsable de cette endofuite, soit par fatigue du matériel, soit par impossibilité de s’adapter aux contraintes hémodynamiques ou aux changements morphologiques de l’anévrisme ;

– type IV : l’endofuite est définie par l’apparition de produit de contraste dans le sac anévrismal avec un certain délai (blush) lors du contrôle angiographique peropératoire du fait de la porosité de la prothèse, ou du fait de l’existence de microtrous créés dans la prothèse par les sutures unissant l’endoprothèse à la prothèse.

Ce type de fuite n’est pas dû à une défaillance de l’EC, mais à son concept même. Les effets à long terme ne sont pas connus.

Il est souvent difficile de différencier une endofuite de type III ou IV.

– Endofuite de type indéterminé : malgré les différents examens, l’origine de l’endofuite ne peut être identifiée de façon formelle.

Wain a proposé une classification tenant compte des caractéristiques anatomiques, chronologiques et physiologiques, mais c’est à ce jour la classification de White qui est retenue et qui permet aux différentes équipes de comparer leurs résultats.

2- Endotension :

Ce concept a été décrit par l’équipe de Liverpool.

Dans certains cas, aucune endofuite ne peut être mise en évidence par les différents moyens d’exploration, mais la pression à l’intérieur du sac anévrismal reste élevée, parfois égale à la pression systémique.

Malgré l’étanchéité de l’EC elle-même, il existe une zone où l’étanchéité est assurée par du thrombus capable de transmettre la pression systémique à l’intérieur du sac anévrismal.

L’anévrisme reste souvent pulsatile à la palpation ; les battements du sac anévrismal peuvent être détectés par certaines méthodes d’échographie-doppler en cours d’évaluation mais, dans la majorité des cas, ce diagnostic n’est assuré que par des arguments indirects comme la croissance du calibre de l’anévrisme malgré l’absence d’endofuite visible.

Une classification en trois types est proposée pour relier ce concept aux endofuites :

– grade I, défini par une haute pression et un flux important persistant dans le sac anévrismal.

Il correspond aux endofuites de type I de White (graft-related) ;

– grade II, défini par une haute pression, mais un flux persistant réduit dans le sac anévrismal. Il correspond aux endofuites de type II de White (non graft-related) ;

– grade III, défini par une haute pression sans flux identifié dans le sac anévrismal.

Il correspond aux endofuites bouchées ou à une transmission de la pression dans le sac.

3- Conduite pratique devant une endofuite :

La classification des différents types d’endofuites est nécessaire afin de comparer les divers résultats obtenus entre les différentes équipes et les différentes endoprothèses et d’établir une stratégie de traitement en fonction du type d’endofuite.

Ce traitement est fonction de l’importance de l’endofuite, mais également de la probabilité de disparition de celle-ci.

C’est pourquoi il faut distinguer le sous-groupe A lorsque seulement une fuite efférente est mise en évidence (fuite « borgne »), du sous-groupe B défini par la présence d’une fuite efférente et afférente. Les endofuites de types I et III témoignent de la non-exclusion du sac anévrismal et peuvent donc se compliquer de rupture.

Il faut les traiter activement, soit par une deuxième procédure endovasculaire, soit par conversion chirurgicale pour mise à plat-greffe.

– Devant une endofuite de type I, le traitement classique est la mise en place d’une extension (cuff) à l’EC.

En cas d’endofuite au collet supérieur liée à la couverture insuffisante du collet, on peut être conduit à placer une extension aortique couverte (cuff) entre la limite inférieure des artères rénales et l’EC.

Il existe des cuffs à fixation suprarénale qui ne sont couvertes que dans leur portion distale.

Si certains ont proposé le colmatage par embolisation, les cas rapportés sont trop rares pour qu’on puisse certifier que ce traitement évite la persistance d’une endotension.

– Les endofuites de type II sont probablement les seules fuites qui peuvent être traitées de manière conservatrice par surveillance rapprochée, sauf si une expansion du sac anévrismal se poursuit au cours de la surveillance.

Un traitement préventif par embolisation avant implantation de l’EC des principales collatérales a été proposé par certains.

Leur embolisation secondaire nécessite un cathétérisme sélectif de l’hypogastrique (iliolombaires) ou de la mésentérique supérieure.

Le traitement par ligature ou clips, par voie rétropéritonéale ou par coeliochirurgie, a été également proposé.

– Les endofuites de type III peuvent être corrigées par voie endovasculaire : mise en place d’une EC étanche au point de rupture de la prothèse ou interposition d’une extension en cas de désolidarisation de deux éléments d’une EC modulaire.

– Les endofuites de type IV doivent être traitées si elle persistent audelà de 1 mois, car ces endofuites présentent alors le même risque que les endofuites de type III.

B - COMPLICATIONS :

1- Complications peropératoires :

La diminution radicale de leur taux depuis les premières séries des années 1990 est liée à l’expérience des différentes équipes.

* Rupture aortique :

Bien que rarement rapportée, la rupture aortique lors du déploiement d’endoprothèse est fonction du degré d’adéquation del’EC au collet de l’anévrisme et surtout de la pression d’inflation du ballon sur une paroi pathologique.

* Traumatisme des artères iliaques :

La mise en place d’introducteurs rigides et de gros calibre par l’artère fémorale commune jusque dans l’aorte sous-rénale a entraîné des dissections, traitées par angioplastie avec ou non mise en place d’endoprothèse, voire des ruptures artérielles.

La fréquence de ces complications a notablement diminué avec la sélection des patients et l’amélioration de la souplesse et de la taille des introducteurs.

* Couverture des artères rénales :

Si la couverture d’artères rénales accessoires naissant de l’anévrisme lui-même est acceptée par la plupart des équipes, la couverture non intentionnelle d’une artère rénale lors du déploiement de l’EC au collet supérieur ne nécessite pas, pour certains auteurs, une chirurgie de conversion.

Un repositionnement de l’EC est parfois possible.

Lorsque la partie supérieure de l’EC n’est pas couverte, le chevauchement de l’aorte interrénale par le système métallique de fixation, non couvert, ne donne pas lieu à complications dans certaines séries, alors que des occlusions secondaires ont été rapportées.

* Endofuites :

Leur incidence est difficile à apprécier dans la littérature dans la mesure où, du fait de leur correction immédiate, elles n’apparaissent pas toujours dans les échecs techniques.

Nous avons vu que les endofuites de type I, reconnues en peropératoire, doivent être traitées, à condition de disposer de matériel complémentaire : ballon d’angioplastie de gros calibre, cuff d’extension proximale, extensions distales de longueur et calibre adaptés.

Les endofuites de type II méritent d’être respectées, au moins dans un premier temps, en raison de la probabilité de disparition au cours du suivi.

Les endofuites de type III sont liées à un défaut de matériel ou de technique et peuvent être souvent corrigées en peropératoire.

Les endofuites de type IV se tarissent en règle en quelques jours : leur constatation peropératoire pose surtout un problème diagnostique car il faut être sûr qu’il n’existe pas une endofuite de type I associée, même si l’opacification de la poche est, dans ces cas, plus précoce.

* Sténoses ou torsions de branches :

Elles surviennent plus volontiers sur des prothèses qui ne sont pas supportées sur toute leur hauteur et sont généralement traitées par mise en place d’une ou de plusieurs endoprothèses autoexpansibles.

* Conversion chirurgicale :

Le défaut d’expansion de l’endoprothèse, la couverture des artères rénales ou la malposition de l’EC peuvent nécessiter une conversion chirurgicale.

Un clampage sus-rénal de l’aorte est en règle nécessaire.

May a souligné la gravité de ces procédures de conversion, en grande partie liée à l’état général des patients à qui était proposé un traitement endovasculaire au début de l’expérience.

Le taux de conversion a diminué avec l’expérience, avec l’amélioration de la fiabilité des EC fabriquées par l’industrie et avec la sélection des patients.

2- Complications précoces :

* Insuffisance rénale aiguë :

Sa survenue est estimée entre 0 et 3,6 % contre 0,6 % après chirurgie classique.

Elle est liée à la quantité de produit de contraste, mais aussi à la durée de la procédure et, dans certains cas, à un athéroembolisme.

Baker insiste sur la mortalité de ce type de complication.

* Sténose ou occlusion de jambage prothétique :

Ces complications sont de plus en plus fréquemment rapportées, que ce soit avec les EC à structure métallique continue ou avec les EC ne comportant de système de fixation qu’aux extrémités.

Dans ce dernier cas, elles peuvent être corrigées par implantation d’une endoprothèse métallique dans la branche non supportée.

Umscheid rapporte 12,7 % d’occlusions de jambages principalement liées à des plicatures de l’EC, Becquemin rapporte 12 % de sténoses ou d’occlusions de jambages sur 75 patients, Tibballs trois occlusions dont une bilatérale.

Les auteurs soulignent qu’il s’agit souvent de mauvaises indications d’EC bifurquées sur des axes iliaques tortueux et sténosés, qui auraient pu faire préférer une EC aorto-mono-iliaque dégressive.

De plus, ils soulignent l’importance de bien modeler les endoprothèses avec des ballons non compliants afin de corriger certaines sténoses préexistantes.

Ils insistent aussi sur le fait de bien sélectionner la longueur requise suffisante pour les jambages en gardant à l’esprit les modifications morphologiques lors de l’involution du sac anévrismal.

Il a été noté, pour le système Vanguard, que le système d’attache du jambage controlatéral nécessitait un chevauchement de plusieurs centimètres des deux prothèses car des cas de désolidarisation ont été rapportés (endofuites tardives de type III).

Les modifications en longueur de l’anévrisme pourraient expliquer également la survenue secondaire de ces complications.

* Embolies distales :

Elles ont été décrites par Parodi dès le début de son expérience.

Il s’agit, soit d’un athéroembolisme diffus, souvent fatal, qui touche non seulement les membres mais entraîne une défaillance multiviscérale, en particulier rénale, et s’accompagne de troubles de coagulation, soit d’embolies distales isolées.

La sélection des patients à risque (présence de thrombus dans l’aorte sus-rénale ou thoracique), le choix du côté d’introduction par rapport au thrombus intra-anévrismal, l’amélioration du matériel comme les introducteurs, les systèmes de déploiement, ainsi que la technique de pose ont limité à ce jour l’incidence de cette complication qui est la même que pour la chirurgie conventionnelle (0-2,6 % contre 3,3 %).

* Complications de la voie d’abord au Scarpa :

L’incidence des hématomes, des infections locales et des complications lymphatiques est la même, entre 0,5 et 2 %, que pour la chirurgie conventionnelle.

* Sepsis :

À ce jour, deux sepsis d’endoprothèses aortiques sous-rénales ont été rapportés dans la littérature.

Le premier est dû à une infection par Listeria monocytogenes découverte 12 semaines après l’implant de l’EC, le second est dû à une septicémie à Staphylococcus aureus apparue au dixième jour postopératoire, ayant entraîné le décès du patient.

* Ischémie colique :

Elle est le plus souvent liée à la couverture des hypogastriques ou d’une artère hypogastrique, la deuxième étant pathologique.

Sa gravité tient au fait que l’artère mésentérique inférieure, même si elle était perméable en préopératoire, est couverte par l’EC.

Elle peut également être liée à un athéroembolisme.

Deux cas d’ischémie colique non réversible survenus en postopératoire ont été bien décrits par Sandison et Yusuf ; quatre autres cas d’ischémie colique ou pelvienne associée à une insuffisance respiratoire ont été cités par Mialhe.

Dans de nombreuses séries, cette ischémie est réversible et la fréquence semble diminuer du fait de la meilleure sélection des patients ou du type de procédure proposé, dans le but de respecter au moins une artère hypogastrique.

* Syndrome inflammatoire après EC :

Il ne s’agit pas à proprement parler d’une complication, mais d’une réaction systémique après traitement endovasculaire associant fièvre, asthénie et élévation des paramètres inflammatoires biologiques.

Elle correspond probablement en partie à la thrombose du sac anévrismal exclu.

La survenue d’un tel syndrome, parfois décalé de 24 à 48 heures par rapport à l’intervention, doit néanmoins faire rechercher un point de départ infectieux, même si la recherche est en règle négative.

* Endofuites primaires ou précoces :

Elles représentent 5 à 44% des cas dans la littérature.

Schurink, dans une méta-analyse de la littérature portant sur 1 118 patients, retrouve 24 % de fuites.

Elles surviennent plus volontiers après tube aorto-aortique qu’après EC aorto-mono-iliaque, les EC bifurquées ayant le taux le plus faible de fuites évolutives.

La majorité des fuites sont distales (36 %), précoces (66 %) et persistantes (37 %). Elles surviennent plus volontiers après prothèse autoexpansible, comparées aux endoprothèses expandues sur ballon.

En dehors des fuites massives, en particulier de type I, qui réclament un traitement urgent, endovasculaire ou chirurgical, la plupart des fuites détectées au scanner du premier mois postopératoire font l’objet d’une surveillance régulière, la décision de traitement reposant sur leur non-disparition ou sur la notion d’une augmentation de volume de l’anévrisme.

3- Complications tardives :

* Rupture anévrismale par défaut d’exclusion :

À ce jour, plusieurs cas de rupture anévrismale après mise en place d’endoprothèse aortique sous-rénale ont été rapportés avec différents types d’EC.

Dans la plupart des cas, il existait une persistance d’expansion du sac anévrismal, voire d’une fuite périprothétique, mais elle peut survenir dans des cas où aucune fuite périprothétique n’a été mise en évidence.

On peut rapprocher ces cas avec ceux de rupture anévrismale observés chez des patients qui ont bénéficié d’une exclusion-pontage comme traitement d’anévrisme de l’aorte sous-rénale.

En effet, ce traitement reproduit exactement un modèle expérimental où l’anévrisme a été exclu de la circulation générale, mais reste alimenté par des branches collatérales comme les artères lombaires, l’artère mésentérique inférieure ou des artères iliolombaires.

Dans un cas, il a été décrit une rupture anévrismale après régression de la poche anévrismale, par défaillance mécanique de l’EC.

May suggère une gravité moindre des ruptures après EC, qui peut être liée à un flux réduit par rapport aux ruptures spontanées, mais aussi au fait que les patients font l’objet d’une surveillance plus attentive.

* Expansion du sac anévrismal ou des collets :

Elle est le plus souvent contemporaine d’une endofuite et témoigne alors d’un risque de rupture significatif.

Des augmentations de volume sans endofuite évidente ont été décrites, parfois en rapport avec un élargissement du collet distal.

Cet élargissement du collet distal, qui peut être observé plus de 2 ans après EC, peut se compliquer de migration du système d’attachement distal, voire d’endofuite de type I tardive.

Des élargissements du collet proximal ont été décrits.

L’équipe d’Utrecht a montré qu’il valait mieux surveiller le volume de l’anévrisme que son plus grand diamètre, car dans 30 % des cas de non-involution du sac anévrismal, on observe une augmentation du volume du sac anévrismal alors que le plus grand diamètre anévrismal reste inchangé.

* Endofuites secondaires ou tardives :

Il peut s’agir de la réapparition de fuites qui s’étaient taries spontanément ou avaient été traitées, en particulier par embolisation, au cours du suivi, ou de fuites d’apparition secondaire, des mois ou des années après EC.

Parmi celles-ci, il faut individualiser les fuites liées à une évolutivité du matériel implanté (fracture de l’armature métallique, déchirure de la prothèse) et les endofuites liées à l’évolutivité de l’anévrisme, l’augmentation de calibre des collets, la réduction de longueur ou la modification de la géométrie de l’anévrisme ; ces deux mécanismes étant parfois associés.

Pour les endofuites de type II, qui ne s’accompagnent pas d’une augmentation de volume de l’anévrisme sur des contrôles successifs, une surveillance régulière est suffisante pour de nombreux auteurs.

En revanche, toutes les autres endofuites doivent être corrigées, soit par traitement endovasculaire, soit par chirurgie de conversion.

* Occlusions prothétiques tardives :

Elles touchent le plus souvent une branche de l’EC que le corps de l’EC. Elles sont liées à la survenue d’une sténose ou d’une plicature de branche, souvent liée aux modifications morphologiques de l’anévrisme.

Pour certains, les EC qui ne sont pas supportées sur toute leur hauteur s’adapteraient mieux à ces modifications.

Le traitement de ces thromboses de branche repose sur une thrombolyse ou une thrombectomie première, le plus souvent suivie de la correction de l’anomalie causale (angioplastie ou endoprothèse).

Certains cas peuvent être traités par pontage croisé fémorofémoral.

* Fistules aortoduodénales :

Trois cas de fistule aortoduodénale, après pose d’EC, ont été décrits à distance de leur implantation.

Indications actuelles :

A - INDICATIONS ANATOMIQUES :

1- Classification des anévrismes :

Il n’existe pas actuellement de classification homogène.

On peut proposer la classification suivante qui permet de discuter l’indication selon le type d’EC.

– Type 0 : absence de collet proximal ; les systèmes actuellement disponibles ne permettent pas le traitement endoluminal de ces anévrismes de l’aorte abdominale.

Même si des EC à fixation suprarénale, voire des EC munies de branches permettant de préserver la perméabilité des artères viscérales ont été proposées, ces cas ne relèvent actuellement, dans leur immense majorité, que du traitement chirurgical classique.

– Type I : collet proximal d’au moins 15 mm de haut sous l’artère rénale la plus basse + collet distal d’au moins 20 mm de haut jusqu’à l’éperon du carrefour aortique : un traitement endoluminal par tube aortoaortique est possible.

– Type II : collet proximal + absence de collet distal au niveau du carrefour aortique + absence d’anévrisme iliaque ; une EC bifurquée est possible.

– Type III : collet proximal + absence de collet distal au niveau du carrefour aortique + anévrisme iliaque primitif respectant la bifurcation iliaque ; une EC bifurquée est possible.

– Type IV : collet proximal + absence de collet distal au niveau du carrefour aortique + anévrisme iliaque primitif étendu à la bifurcation iliaque ; un traitement endoluminal fait courir un risque d’ischémie colique et pelvienne si l’extension au carrefour iliaque est bilatérale mais, en cas d’extension de l’anévrisme iliaque primitif à la bifurcation iliaque d’un seul côté, un traitement par EC dégressive aorto-mono-iliaque associée à un pontage croisé peut être envisagé.

2- Autres facteurs anatomiques :

Le consensus nord-américain de 1997 adaptait ses critères de sélection aux caractéristiques des EC disponibles à cette époque :

– collet supérieur sans thrombus, d’au moins 15 mm de haut ;

– collet inférieur sans thrombus et à bords parallèles, d’au moins 15 mm de haut sur l’aorte (tube aortoaortique) ou sur les iliaques ;

– au moins une artère iliaque externe perméable avec un calibre d’au moins 7 mm ;

– calcification du collet supérieur de moins de 40 % de la circonférence ;

– angulation du collet proximal de moins de 60° ;

– angulation des axes iliaques de moins de 90° ;

– anévrisme respectant le tronc coeliaque, la mésentérique supérieure et les artères rénales ;

– perméabilité conservée, après mise en place de l’EC, d’au moins une artère hypogastrique.

Un second consensus nord-américain est en cours de réalisation actuellement.

D’autres facteurs interviennent :

– si tout le monde s’accorde sur le fait que le collet supérieur sur lequel l’anastomose repose doit mesurer au moins 15 mm de long, la possibilité d’augmentation évolutive du collet inférieur (bifurcation aortique) en cas de tube droit rend de plus en plus prudent dans les indications de ce type d’EC et une longueur minimale de 20 mm est recommandée ;

– la paroi artérielle du collet ne doit pas être tapissée de thrombus qui peut transmettre la pression artérielle (endotension) et peut être source de remaniements exposant à une migration de l’EC.

Ce collet doit, bien entendu, être à bords strictement parallèles afin de limiter le risque de migration immédiate ou ultérieure ;

– l’état de l’aorte sus-jacente peut être responsable d’un athéroembolisme, qui n’est d’ailleurs pas l’apanage du traitement endovasculaire ;

– les sinuosités artérielles supérieures à 45°, ou multiples, peuvent empêcher la progression du système d’introduction de l’EC, peuvent être responsables d’une augmentation des forces de frottement au sein du système de déploiement de l’EC et empêcher son bon déploiement ;

– une pathologie occlusive iliaque (sténose, occlusion, artères calcifiées ou angulation supérieure à 90°) représente une contreindication à cette technique, mais un traitement endovasculaire préalable peut permettre de lever certaines contre-indications.

Le recours à des systèmes aorto-mono-iliaques pourrait permettre une adéquation plus fiable à ce type de profil lésionnel ;

– l’extension du processus anévrismal iliaque aux hypogastriques doit faire récuser les patients chez qui la couverture des deux hypogastriques par la prothèse ferait courir un risque d’ischémie colique, voire pelvienne.

Le recours à des systèmes aorto-monoiliaques permet une adéquation plus fiable à ce type de profil lésionnel.

Les anévrismes les plus volumineux, les plus tortueux et les plus étendus sont les plus mauvais candidats au traitement endovasculaire.

Même si des améliorations autorisent le traitement de toute la hauteur d’artère ectasique, la chirurgie conventionnelle garde un rôle certain dans le traitement des anévrismes, d’autant qu’il n’est pas sans risque d’exclure dans le même temps l’artère mésentérique inférieure et les artères hypogastriques.

En dépit du développement du matériel manufacturé, la grande hétérogénéité morphologique et anatomique des anévrismes, en particulier la fréquence de gros diamètres aortiques, supérieurs à 30 mm, la fréquence des lésions anévrismales associées sur les axes iliaques de plus de 20 mm, fait qu’actuellement, on estime qu’au maximum 40 % des anévrismes de plus de 55 mm seraient accessibles à un traitement endoluminal.

B - INDICATIONS CLINIQUES :

Les indications cliniques doivent être discutées en fonction du risque opératoire lié aux autres pathologies associées à l’anévrisme.

– Toutes les équipes s’accordent sur le fait que le traitement endovasculaire des patients dits compassionnels ne se justifie pas : il s’agit de patient avec une probabilité de décès importante dans les mois qui suivent, du fait d’une comorbidité rédhibitoire (cancer évolué, cardiopathie ischémique symptomatique sévère non revascularisable...).

En cas d’échec de la mise en place de l’endoprothèse, la chirurgie de conversion, chez de tels patients dont l’anévrisme a un profil anatomique souvent complexe, a une mortalité importante.

– Chez les patients présentant un risque chirurgical certain du fait d’une pathologie cardiaque ou respiratoire mais ne mettant pas en jeu le pronostic vital à court terme, l’agression chirurgicale expose à un risque de complications respiratoires plus important que le traitement endovasculaire.

Une étude méticuleuse des caractères morphologiques de l’anévrisme doit être réalisée dans tous les cas afin de bien évaluer la faisabilité de la méthode endovasculaire et de quantifier le risque du recours à une chirurgie conventionnelle de conversion qui aggrave la morbidité.

On rattache à ce groupe les patients présentant un abdomen hostile (plusieurs interventions abdominales), mais la voie rétropéritonéale permet souvent de proposer une chirurgie classique à de tels patients.

– Le traitement endoluminal donne les résultats les plus durables dans les anévrismes ayant la configuration anatomique la plus simple, c’est-à-dire les petits anévrismes. On serait donc tentés de proposer un traitement des petits anévrismes (40-55 mm), avant qu’ils n’atteignent une taille critique.

Des études récentes comparant la chirurgie classique et la simple surveillance viennent tempérer cet enthousiasme, car elles suggèrent la faible évolutivité d’une partie de ces petits anévrismes, une morbidité certaine du traitement chirurgical classique, et surtout une comorbidité responsable d’un nombre impressionnant de décès d’autres causes au cours du suivi.

On peut leur reprocher un biais de sélection, c’est pourquoi il nous paraît important de réaliser des études randomisées comparant le traitement endovasculaire et la simple surveillance pour évaluer l’évolution de tels anévrismes, ce d’autant que le taux de complications locales du traitement endovasculaire rapporté il y a quelques années a notablement diminué.

– Enfin, actuellement, la majorité des patients présentant un anévrisme de l’aorte abdominale de plus de 50 mm, sans facteur de risque opératoire, relève du traitement chirurgical.

Il semble cependant licite d’informer les patients de l’état de l’art.

Le traitement endoluminal présente un risque opératoire faible, à condition de sélectionner les indications anatomiques, mais les incertitudes sur le devenir à long terme de l’anévrisme et du matériel implanté persistent, justifiant une surveillance rapprochée avec un scanner à 6 mois, à 1 an, puis tous les ans, sans qu’il soit actuellement possible de préconiser une surveillance moins prolongée.

Ce n’est qu’après avoir informé les patients des deux traitements possibles, de leurs avantages et inconvénients respectifs, qu’il paraît éthique de leur proposer un traitement endoluminal.

– Le traitement des anévrismes rompus représente un challenge lié à l’état du patient à l’arrivée à l’hôpital et à la rapidité d’intervention : or, on ne dispose pas d’un stock d’endoprothèses permettant une telle rapidité !

Certains patients arrivent néanmoins dans un état de stabilité hémodynamique relative qui permet la fabrication extemporanée d’une endoprothèse, comme l’a montré Ohki : les résultats en termes de morbimortalité postopératoire sont impressionnants, surtout si on les compare à ceux de la chirurgie conventionnelle : deux décès sur 12 patients (16 %), durée moyenne d’hospitalisation de 6,5 jours, avec un recul de plus de 18 mois sur les résultats.

Conclusion :

Depuis le premier cas réalisé par Parodi en 1990, le traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale a fait des progrès considérables.

Une meilleure connaissance de la morphologie anatomique préopératoire de l’anévrisme par l’imagerie, le développement de matériel de seconde génération, ainsi que l’amélioration des techniques de pose ont permis d’améliorer la faisabilité de cette méthode, aujourd’hui démontrée.

Un certain nombre d’inconnues demeurent à propos du traitement endoluminal.

Quel est le devenir à long terme du matériel implanté ?

Quel est le devenir à long terme de l’exclusion anévrismale par pontage endovasculaire ?

Quelle est l’incidence des endofuites ou des endotensions secondaires à long terme ?

Les premières applications cliniques permettent deux constatations :

– les avantages de la chirurgie endovasculaire sont la réduction de la morbimortalité dans les séries les plus récentes.

Ces avantages sont à mettre en balance avec les limites de la méthode, critères anatomiques restrictifs, occlusion d’artères collatérales, ainsi que l’incertitude évolutive ;

– les « mauvais cas » anatomiques de la chirurgie endovasculaire sont souvent des patients à risque général pour la chirurgie classique.

L’association de la chirurgie endovasculaire et de la chirurgie conventionnelle (EC aorto-mono-iliaque dégressive combinée avec un pontage croisé de type fémorofémoral ou iliofémoral) paraît avoir une place importante pour traiter ce type de patients.

À la lumière des développements actuels, le traitement des anévrismes de l’aorte abdominale par EC peut être envisagé aujourd’hui :

– avant tout pour traiter les patients posant des problèmes d’abord chirurgical et les patients à haut risque, à condition que la configuration anatomique de l’anévrisme soit favorable ;

– si le bénéfice du traitement endoluminal en termes de sécurité, de fiabilité et de coûts évolutifs se confirme, l’indication élective des EC pourrait être étendue aux anévrismes de l’aorte abdominale chez des patients à faible risque chirurgical.

Les futurs développements des EC manufacturées par l’industrie, favorisés par l’expérience acquise des systèmes de « première génération » et des systèmes home made, et peut-être l’association des techniques endovasculaires avec des techniques laparoscopiques devraient permettre de proposer cette technique à un nombre croissant de patients dans les années à venir.

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