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Chirurgie
Traitement endoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Le traitement endoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) est pratiqué en France depuis 1974.

Les résultats se sont considérablement améliorés avec l’expérience croissante des opérateurs, les progrès réalisés dans la conception des endoscopes et des instruments opérateurs et la collaboration avec les radiologues interventionnels permettant l’accès à la VBP dans la quasi-totalité des cas.

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De même, les indications du traitement endoscopique de la LVBP se sont modifiées depuis l’apparition de la chirurgie laparoscopique.

Préparation :

A - ÉQUIPE :

Les infirmières doivent avoir une formation spéciale leur permettant d’assurer plusieurs fonctions essentielles : installation et vérification du matériel avant la séance, instrumentation durant l’acte endoscopique, décontamination des endoscopes entre chaque examen, rangement du matériel en fin de séance.

Un médecin anesthésiste-réanimateur est indispensable pour assurer la sédation des patients.

Celle-ci varie selon les cas et les anesthésistes : benzodiazépines (diazépam, midazolam), opiacés (péthidine, fentanyl), neuroleptanalgésie (dropéridol), anesthésie générale, et le propofol (Diprivant) est actuellement couramment utilisé.

Les antagonistes spécifiques des opiacés (naloxone) et des benzodiazépines (flumazénil) et les drogues supprimant le péristaltisme intestinal (glucagon) doivent également être disponibles.

La surveillance électronique du pouls, de la tension artérielle, de la pression d’oxygène est systématique durant l’examen.

Le radiologue a un triple rôle : assurer la technique radiologique parfaite, participer à l’interprétation des documents radiologiques, et surtout pratiquer les techniques de radiologie interventionnelle qui sont, dans certains cas, le complément indispensable de l’endoscopie.

L’endoscopiste doit être qualifié en gastroentérologie et savoir pratiquer toutes les techniques endoscopiques.

B - PRÉPARATION DU PATIENT :

Le patient doit être hospitalisé et informé de manière précise sur le but et les risques de l’endoscopie, ainsi que sur les alternatives thérapeutiques possibles.

Le bilan préopératoire comporte les éléments suivants : groupe sanguin, vérification de la crase sanguine, qui doit être régularisée si nécessaire, électrocardiogramme et cliché thoracique.

Sphinctérotomie et sphinctéroplastie endoscopique :

A - SPHINCTÉROTOMIE ENDOSCOPIQUE :

1- Technique standard :

* Cathétérisme sélectif biliaire :

La papille doit être placée strictement de face et vue de bas en haut pour se placer dans l’axe de la voie biliaire qui arrive de haut en bas et de gauche à droite dans la papille.

L’extrémité distale du sphinctérotome est alors introduite dans l’orifice papillaire en soulevant sa lèvre supérieure avec l’érecteur de l’endoscope.

Le sphinctérotome est ensuite poussé le plus loin possible dans la voie biliaire.

Lorsque la partie terminale de la voie biliaire a un trajet en « chicane », l’extrémité du sphinctérotome peut buter sur la paroi de la voie biliaire et ne pas progresser.

Le cathétérisme profond de la voie biliaire peut alors être obtenu en redressant légèrement l’endoscope et en orientant le sphinctérotome dans l’axe de la voie biliaire grâce à l’érecteur et au béquillage de l’endoscope.

Si le cathétérisme biliaire est impossible, on introduit un fil guide dans le sphinctérotome et on cherche la direction de la voie biliaire en approchant la papille sous différents angles.

* Sphinctérotomie :

Le sphinctérotome est ensuite retiré jusqu’à ce que 2 à 3mm du fil de coupe soient en contact avec la papille.

Si le cathétérisme biliaire a été difficile, il est prudent de laisser en place un fil guide.

L’assistant tire alors sur la poignée du sphinctérotome pour appliquer le fil de coupe sur le tissu à sectionner.

On sectionne alors le sphincter d’Oddi, millimètre par millimètre.

Lorsque la section du sphincter est impossible, le sphinctérotome est en général introduit trop profondément dans la voie biliaire et il ne faut pas augmenter la puissance du générateur pour sectionner le sphincter car on obtient alors une incision de longueur incontrôlable, mais retirer le sphinctérotome jusqu’à ce que 2 à 3mm de fil de coupe soient en contact avec la papille. La longueur de l’incision peut varier de 5 à 20mm.

Il faut sectionner trois structures anatomiques : le pôle supérieur de la papille, le capuchon et l’infundibulum biliaire sur toute sa portion visible dans la lumière duodénale.

Le pôle supérieur de la papille est incisé avec un courant de section pur afin d’éviter les phénomènes de diffusion du courant vers l’orifice pancréatique ; le capuchon et l’infundibulum biliaire avec un courant mixte ou un courant de coagulation.

2- Techniques spéciales :

Ces techniques sont utilisées lorsqu’il est impossible d’introduire le sphinctérotome dans la VB, c’est-à-dire dans 5 à 15% des cas.

* Précoupe :

La précoupe consiste à inciser la papille pour découvrir l’orifice d’entrée dans la VB et réaliser ensuite la sphinctérotomie.

La précoupe sur l’orifice papillaire peut être pratiquée avec un sphinctérotome standard ou un bistouri diathermique.

Lorsque l’on utilise le bistouri diathermique, il est recommandé de faire plusieurs essais « à blanc » en orientant le bistouri vers le haut dans la direction présumée de la VB (entre 11 h et 12 h).

Lors de l’incision, il est important de déplacer le bistouri diathermique à l’aide de l’érecteur et/ou du béquillage de l’endoscope en utilisant un courant de section pur.

En cas d’échec, on peut répéter l’incision ce qui augmente le risque de complication.

Lorsque l’orifice biliaire est repéré, on introduit le sphinctérotome pour sectionner le sphincter d’Oddi.

La précoupe sur l’infundibulum biliaire consiste à créer une fistule cholédocoduodénale le plus près possible de la papille ; elle n’est réalisable que si l’infundibulum biliaire est nettement visible dans la lumière duodénale.

En utilisant un courant de section pur, on incise superficiellement la muqueuse duodénale, recouvrant l’infundibulum sur 5 à 10mm.

On cherche ensuite l’orifice d’entrée dans la voie biliaire avec le sphinctérotome, armé d’un fil guide si besoin, pour réaliser la section complète de l’infundibulum biliaire vers le haut.

Entre des mains entraînées, la précoupe permet d’accéder à la VB dans plus de 95 % des cas.

Le risque de complication dépend de la technique utilisée et surtout de l’expérience de l’opérateur.

La précoupe ne doit pas être utilisée par les débutants car il s’agit d’un procédé incontrôlable qui peut aggraver l’état du patient.

* « Rendez-vous » :

Le principe consiste à introduire un fil guide dans la VB par voie percutanée transhépatique, à travers un drain de Kehr ou transcystique ou par une anastomose cholédocoduodénale latérolatérale et à le pousser à travers la papille.

Le duodénoscope est ensuite introduit jusqu’à la papille et le fil guide extériorisé à travers le canal opérateur de l’endoscope pour permettre l’introduction dans la VB d’un sphinctérotome à double canal.

Une variante du « rendez-vous » classique consiste à introduire directement le sphinctérotome dans la VB par voie transhépatique ou par le trajet d’un drain de Kehr ou par une anastomose cholédocoduodénale latérolatérale et à le placer correctement au niveau de la papille pour sectionner le sphincter.

L’endoscope est introduit jusqu’au niveau de la papille seulement pour contrôler l’incision.

Le « rendez-vous » à travers un drainage biliaire chirurgical ou une anastomose biliodigestive n’expose à aucun risque particulier et doit donc être tenté avant l’utilisation de la précoupe.

En revanche, le « rendez-vous » transhépatique expose au risque d’effractions biliaires et vasculaires le long du trajet transhépatique et doit être utilisé après échec des autres techniques. Ainsi, lorsque la papille siège sur le versant interne du bord d’un diverticule, on peut l’extérioriser avec une pince à biopsie et essayer de la cathétériser avec le sphinctérotome introduit le long de cette pince.

* Papillectomie :

Une papille saillante et polypoïde, qui correspond parfois à un adénome bénin, peut rendre le cathétérisme biliaire difficile.

Dans ce cas, l’ablation de la papille à l’anse diathermique, de la même manière que l’on enlève des polypes du côlon, peut permettre l’accès à la VB.

3- Cas particuliers :

* Gastrectomie avec anastomose gastrojéjunale :

L’accès endoscopique à la papille peut être difficile en cas d’anse afférente longue ou fixée au moignon gastrique et en cas d’anastomose jéjunojéjunale type Braun. Dans le premier cas, on peut être amené à utiliser un coloscope long.

Dans les deux derniers cas, on peut introduire un cathéter sous contrôle endoscopique le plus loin possible dans l’anse afférente et ensuite pousser le fibroscope jusqu’à la papille sur ce cathéter servant de guide. La papille est abordée dans le sens inverse et, en général, le fil de coupe du sphinctérotome est placé dans la direction opposée à la voie biliaire.

La sphinctérotomie pratiquée dans cette direction est possible, mais elle expose à un risque de complication.

Plusieurs techniques ont été proposées pour pratiquer les incisions dans la direction de la voie biliaire : sphinctérotome inversé en forme d’anse sigmoïde, de « S » ; sphinctérotome à pulsion ou sphinctérotome comportant un fil de coupe extériorisé comme une anse diathermique et recouvert d’une gaine isolante sur la portion en contact avec le versant pancréatique de la région ampullaire (Soehendra) introduit dans un endoscope à vision axiale ; sphinctérotome introduit dans la VB par une fistule cholédocoduodénale spontanée (migration lithiasique) ou artificielle (incision du pôle supérieur de l’infundibulum biliaire avec un bistouri diathermique) et sortant par l’orifice papillaire ; sphinctérotome à traction avec long nez pouvant être placé en position correcte par des manoeuvres endoscopiques appropriées (béquillage, torsion de la gaine de l’endoscope) ; incision du sphincter avec le bistouri diathermique le long d’une prothèse biliaire préalablement mise en place et servant de guide.

* Anastomose cholédocoduodénale latérolatérale :

Lorsque le cathétérisme biliaire sélectif est impossible par l’orifice papillaire, il est facile d’introduire dans la VB une prothèse par l’anastomose cholédocoduodénale et de la pousser à travers l’orifice papillaire ; cette prothèse sert de guide pour réaliser une sphinctérotomie avec le bistouri diathermique.

Cette technique permet d’éviter la précoupe qui n’est pas dépourvue de risque.

* Sphinctérotomie percutanée transhépatique :

Le principe consiste à introduire le sphinctérotome dans la VB par voie percutanée transhépatique et à sectionner la papille sous contrôle radioscopique.

Cette technique doit être réalisée dans des conditions très précises : contre-indication formelle de la chirurgie, papille non abordable par voie endoscopique.

B - DILATATION DE LA PAPILLE :

Le principe consiste à dilater la papille en général à l’aide d’un ballonnet (sphinctéroplastie ou sphinctéroclasie) et plus rarement par administration de drogues relaxantes du sphincter d’Oddi (dérivés nitrés par voie sublinguale ou intraveineuse).

La sphinctéroplastie aurait l’intérêt d’éviter les complications liées à la section du sphincter d’Oddi.

En pratique, le taux de complications précoces dues à la sphinctéroplastie est identique à celui observé après sphinctérotomie.

La récupération d’une fonction sphinctérienne normale après dilatation de la papille serait un avantage intéressant, notamment chez les sujets jeunes, permettant ainsi d’éviter les complications à distance de la SE.

Si les études manométriques ont montré une récupération partielle de la fonction sphinctérienne 1 mois après la dilatation, on ne dispose pas de suivi sur une longue période pour avoir une opinion définitive.

L’extraction complète des calculs en une seule séance endoscopique a été possible dans presque tous les cas seulement chez les patients avec calculs au nombre de trois ou moins et mesurant moins de 10 mm.

Pour toutes ces raisons, la sphinctéroplastie est préconisée seulement dans des cas sélectionnés : patients jeunes chez qui on souhaite préserver la fonction sphinctérienne, risque hémorragique important (hypertension portale, troubles de la crase sanguine).

Évacuation des calculs :

A - EXTRACTION INSTRUMENTALE :

1- Extraction standard :

La sonde à panier est introduite dans la voie biliaire et ouverte au niveau du calcul sous contrôle radioscopique.

Des mouvements successifs d’ouverture et de fermeture permettent de faire glisser le calcul à l’intérieur de la sonde.

La sonde est ensuite fermée sur le calcul qui peut être ramené à l’extérieur ou abandonné dans le deuxième duodénum. Parfois, le calcul s’échappe de la sonde lors de sa fermeture et il peut être plus facile de l’extraire en laissant le panier ouvert.

Le changement de position du patient en décubitus dorsal permet de mobiliser le calcul dans la partie basse de la voie biliaire où il est plus facilement accessible.

La sonde à ballonnet est poussée au-dessus du calcul sous contrôle radiologique.

Le ballonnet est ensuite gonflé jusqu’au diamètre de la voie biliaire et retiré sous contrôle radioscopique, permettant l’extraction du calcul dans le duodénum.

Les sondes à ballonnet sont utilisées dans des cas particuliers car elles sont fragiles et chères : calculs de petite taille (inférieure à 5 mm) ou calculs plats difficiles à saisir avec une sonde à panier, voie biliaire coudée déviant la sonde à panier au niveau du calcul.

2- Lithotritie intracorporelle (LIC) transpapillaire :

Dans 5 à 10% des cas, les calculs ne peuvent pas être extraits pour les raisons suivantes : sphinctérotomie de taille insuffisante, calcul de taille supérieure au diamètre d’une sphinctérotomie complète, calcul situé en amont d’une sténose de la voie biliaire et impossible à extraire malgré la dilatation préalable de la sténose, calcul impossible à saisir avec la sonde à panier.

* Lithotritie mécanique :

Deux types de lithotripteurs mécaniques sont couramment utilisés : le premier impose la section de la poignée de la sonde de Dormia pour retirer l’endoscope et réaliser la lithotritie ; le deuxième type, appelé slide-type, permet de pratiquer la lithotritie à travers le canal opérateur de l’endoscope.

La technique de lithotritie mécanique comporte les temps suivants : avant tout, réaliser une sphinctérotomie complète et, dans notre expérience, il suffit souvent d’élargir la sphinctérotomie pour extraire les calculs sans lithotritie ; utiliser d’emblée le slide-type lithotripteur si la forme effilée en « entonnoir » du bas cholédoque ou la taille du calcul laissent prévoir des difficultés d’extraction ; introduire le lithotripteur dans le canal opérateur de l’endoscope et saisir le calcul qui doit être placé au centre de la sonde à panier ; évacuation des fragments avec le lithotripteur ou avec une sonde de Dormia standard plus facile à manipuler.

La lithotritie mécanique est une technique sans risque. Les complications observées sont liées à la sphinctérotomie ou à l’échec d’extraction des calculs.

En pratique, les échecs de la lithotritie mécanique sont dus à l’impossibilité de saisir le calcul et il s’agit, deux fois sur trois, de calculs obstruant complètement la lumière de la voie biliaire.

* Lithotritie par ondes de choc :

Le principe consiste à placer la sonde de lithotritie au contact du calcul pour le fragmenter.

Deux types de sonde sont actuellement couramment utilisés : la sonde électrohydraulique et la sonde laser.

La lithotritie électrohydraulique est réalisée avec un générateur électrique (Lithotront de la firme Walz Electronic) sur lequel on adapte une électrode bipolaire coaxiale flexible.

Le générateur produit une série d’étincelles entre les deux pôles de l’électrode.

Cette décharge électrique crée une onde de choc dans une solution ionisée.

Cette onde de choc se propage dans un milieu liquide sur une courte distance et son énergie est absorbée par le calcul plus résistant, ce qui provoque sa fragmentation.

Les études expérimentales sur l’animal ont montré que l’onde de choc peut entraîner des lésions allant jusqu’à la perforation si la sonde est en contact avec la paroi biliaire.

Il faut donc placer la sonde de lithotritie au contact du calcul et le contrôle endoscopique est indispensable. La lithotritie peut être réalisée avec une source de rayonnement laser.

La fibre laser placée au contact du calcul produit une onde de choc en milieu aqueux ionisé qui entraîne la fragmentation du calcul.

Les sources de rayonnement laser utilisées sont solides (alexandrite, Nd-YAG) ou liquides (rhodamine, coumarine).

Le laser à colorant a l’avantage de produire un signal de longueur d’onde variable (400 à 700 nm) que l’on peut adapter au spectre d’absorption et à la composition du calcul.

Le laser à colorant vert coumarine délivre un faisceau faiblement absorbé par l’hémoglobine et donc par les tissus et, inversement, fortement absorbé par la surface jaune ou brune des calculs.

Bien que la lithotritie par laser pulsé soit moins traumatisante pour la voie biliaire que la lithotritie électrohydraulique, elle est le plus souvent pratiquée sous contrôle endoscopique qui permet un centrage très précis sur le calcul et donc une plus grande efficacité sans risque.

Afin de surmonter les difficultés, on a conçu des lasers comportant un système permettant la reconnaissance automatique du calcul.

Ces lasers dit « intelligents » interrompent automatiquement l’émission du faisceau laser lorsqu’il est dirigé sur les tissus.

Le faisceau laser (laser à colorant rhodamine) est interrompu 190 ns après son émission, délivrant ainsi seulement 5 à 8% de l’énergie stockée sur 2,5 µs et permettant donc l’utilisation sous simple contrôle fluoroscopique.

Un nouveau laser solide pulsé muni d’un système de détection tissu-calcul piézoacoustique coûtant environ le tiers du prix des lasers liquides à colorant, est actuellement expérimenté.

3- Lithotritie extracorporelle (LEC) :

Un générateur électrohydraulique, électromagnétique ou piézoélectrique produit en milieu liquide une onde de choc à l’extérieur du patient ; cette onde de choc est transmise par l’intermédiaire d’un coussin liquide à travers le corps du patient sur le calcul.

Le calcul, repéré par injection de contraste à travers un drain nasobiliaire (DNB) mis en place préalablement, est placé au point de convergence des ondes de choc.

Le calcul fragmenté est évacué par lavage à travers le DNB ou extrait par voie endoscopique avec une sonde à panier ou à ballonnet.

La LEC est indiquée en cas d’échec de la LIC transpapillaire qui a l’avantage de pouvoir être réalisée dans le même temps que la sphinctérotomie ou en cas de calcul inaccessible par voie transpapillaire, comme la lithiase intrahépatique.

La LEC, qui ne comporte pas de risque de complications sévères, doit être envisagée avant la LIC transhépatique.

4- Lithotritie intracorporelle transhépatique :

Le principe consiste à créer une fistule biliocutanée permettant l’introduction du cholangioscope à travers le foie dans la voie biliaire pour réaliser la lithotritie selon les mêmes règles que la LIC transpapillaire.

La LIC transhépatique présente deux inconvénients : elle n’est pas réalisable dans la même séance que la sphinctérotomie endoscopique car il faut préparer le trajet percutané transhépatique et, surtout, elle expose au risque d’hémorragie et de fistule biliaire.

Cette technique devra donc être pratiquée uniquement lorsque la LIC transpapillaire ou la LEC ont échoué ou lorsqu’elle est impossible à pratiquer pour des raisons anatomiques.

La LIC transhépatique est réservée à des cas particuliers comme la lithiase résiduelle ou récidivante après anastomose hépaticojéjunale terminolatérale ou la lithiase intrahépatique.

B - DISSOLUTION DES CALCULS :

La mono-octanoïne et le méthyl-ter-butyléther (MTBE) sont des solvants du cholestérol qui ont été utilisés pour tenter de dissoudre les calculs de la VBP. Après mise en place d’un DNB, ce solvant est perfusé à travers le drain pour dissoudre les calculs.

Des cocktails de solvants ont été utilisés, comme l’acide tétra-acétique-diamine éthylène-désoxycholate de sodium-diméthyl sulfoxyde en solution aqueuse alcaline et le diméthylsulfoxyde-MTBE à 70/30, et perfusés de manière continue ou toutes les 2 heures.

Les résultats de la dissolution chimique des calculs sont difficiles à apprécier car il n’y a pas d’étude contrôlée publiée.

Notamment, il est difficile de dire si le produit utilisé agit par un mécanisme de dissolution vraie ou par un mécanisme de lavage.

En effet, la seule perfusion de dextrose à 5 % peut permettre l’évacuation des calculs dans 33 % des cas.

Drainage biliaire :

A - DRAIN NASOBILIAIRE :

1- Technique :

La mise en place d’un DNB comporte les temps suivants : mise en place d’un fil guide poussé le plus loin possible dans les voies biliaires intrahépatiques ; faire coulisser le drain sur ce fil guide jusqu’au-dessus de la convergence biliaire supérieure ; retrait du fil guide ; retrait du fibroscope sous contrôle fluoroscopique en s’assurant que le drain reste dans la même position ; faire passer le drain de la voie orale à la voie nasale, vérifier que le drain ne présente aucune coudure sur tout son trajet ; fixer le drain au niveau de la narine ; s’assurer périodiquement de la perméabilité du drain s’il est en débit libre.

Le DNB est en général bien toléré et permet une alimentation normale.

2- Indications :

Le DNB est inutile si la sphinctérotomie n’est pas suivie de complication (hémorragie ou perforation) et si la totalité des calculs a été évacuée.

Le DNB est discutable s’il persiste des calculs susceptibles de s’évacuer spontanément à travers la sphinctérotomie.

Il est cependant utile pour pratiquer des lavages de la voie biliaire favorisant l’expulsion des calculs et pour réaliser une cholangiographie de contrôle, ce qui permet d’éviter une nouvelle duodénoscopie.

Le DNB est indispensable dans les cas suivants : SE compliquée d’hémorragie importante avec risque d’obstruction de la voie biliaire, source d’angiocholite, ou en cas de perforation duodénale avec risque d’épanchement bilieux rétropéritonéal ; possibilité d’enclavement du calcul au niveau de la sphinctérotomie pouvant être à l’origine d’angiocholite ou de pancréatite ; angiocholite grave car le drainage biliaire permet le lavage de la voie biliaire et l’instillation locale d’antibiotiques ; tentative d’extraction des calculs par LEC ou par dissolution chimique.

B - PROTHÈSES BILIAIRES :

1- Technique :

La technique de mise en place de prothèse biliaire est décrite dans l’article de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale sur les prothèses biliaires pour cancers biliopancréatiques.

2- Indications :

Les calculs inextirpables de la VBP peuvent être traités de manière efficace par la mise en place d’une prothèse biliaire plastique.

Elle permet de prévenir l’impaction du calcul au niveau de la sphinctérotomie avec le risque d’angiocholite ou de pancréatite.

La mise en place d’une prothèse biliaire chez les patients à haut risque chirurgical constitue certainement une alternative thérapeutique intéressante et elle est de plus en plus utilisée.

En effet, il est intéressant de noter que la mise en place de prothèse biliaire durant quelques semaines ou quelques mois peut entraîner la désintégration du calcul et son passage spontané à travers la sphinctérotomie (souvent avec la prothèse), ou faciliter l’extraction du calcul lors d’un contrôle endoscopique ultérieur.

Certains auteurs proposent un traitement oral par l’acide ursodésoxycholique associé à la mise en place de prothèse pour faciliter l’évacuation des calculs.

Surveillance postopératoire :

Le patient doit rester à jeun durant les 12 heures suivant l’intervention et séjourner en milieu hospitalier au minimum durant 48 heures.

Il faut cependant signaler que certains auteurs ont proposé de réaliser le traitement endoscopique des calculs de la VBP en ambulatoire.

Chez les patients hospitalisés, le pouls, la tension artérielle et la température sont notés toutes les 3 heures durant la journée.

La courbe de diurèse est soigneusement établie. L’abdomen est palpé deux fois par jour.

Le lendemain de l’intervention, les paramètres biologiques suivants sont contrôlés : numération formule sanguine, hémoglobinémie, amylasémie, créatinémie.

Une antibiothérapie par voie générale est prescrite pendant 48 heures si la vésicule est laissée en place ou si la totalité des calculs de la VBP n’a pas été évacuée.

Le patient peut retourner à son domicile si les critères suivants sont réunis : VBP libre avec absence de rétropneumopéritoine sur les clichés, apyrexie, tension artérielle normale, abdomen souple, diurèse normale et biologie normale.

Si le patient est porteur d’un DNB, celui-ci doit être surveillé.

Si le drain est en débit libre, on note le débit biliaire par 24 heures et s’il est perfusé, il faut s’assurer de l’absence de douleur biliaire et/ou de fièvre lors de la perfusion.

Résultats :

A - SPHINCTÉROTOMIE ET SPHINCTÉROPLASTIE ENDOSCOPIQUES :

1- Sphinctérotomie endoscopique :

La SE a été réalisée avec succès dans 93,9 % des cas sur une série de 3 853 tentatives colligées dans une enquête multicentrique pratiquée en 1978.

La SE est actuellement possible dans la quasi-totalité des cas, à condition de maîtriser toutes les variantes de la technique endoscopique et d’utiliser les possibilités de la radiologie interventionnelle.

Dans une série consécutive plus récente de 1 049 patients publiée en 1990, la SE pratiquée par la même équipe a été réussie dans tous les cas, en utilisant les techniques suivantes : technique standard à 87 %, précoupe dans 10 %, « rendez-vous » dans 2,8 %, voie percutanée transhépatique dans 0,2 %.

La précoupe est utilisée dans une proportion de 3,9 % à 44,1 % des cas.

Cette différence dépend de l’habileté et de l’expérience de l’opérateur et surtout du laps de temps que l’on se donne pour la tentative de cathétérisme biliaire.

En effet, on sait que les tentatives prolongées de canulation biliaire traumatisent la papille et comportent donc un risque de complication accru, a fortiori si la voie pancréatique a été opacifiée à plusieurs reprises.

La précoupe permet d’accéder à la voie biliaire dans 85,9 % et 92 % des cas.

Certains auteurs considèrent que la précoupe est une technique potentiellement dangereuse nécessaire seulement dans 5 % des cas au plus, et que son utilisation plus fréquente reflète un manque de compétence en cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE).

Au contraire, d’autres auteurs considèrent que la précoupe est une technique sans danger qui augmente les possibilités thérapeutiques de l’endoscopie et doit être utilisée avec discernement par des endoscopistes expérimentés.

Chez les patients gastrectomisés, avec reconstruction gastrojéjunale, le taux de succès de la sphinctérotomie endoscopique pratiquée selon la technique standard est de 66 %.

L’utilisation de sphinctérotomes spéciaux permet cependant d’accroître le pourcentage de succès qui atteint 90 %.

2- Sphinctéroplastie endoscopique :

Une étude non contrôlée a montré que la sphinctéroplastie permettait l’extraction des calculs dans 82 % des cas avec un taux de complications de 5 % comportant uniquement des pancréatites aiguës contrôlées par un traitement médical.

Une étude randomisée comparant sphinctérotomie endoscopique et dilatation endoscopique au ballonnet a montré qu’il n’existait pas de différence entre les deux méthodes concernant l’extraction complète des calculs et le taux de complications précoces.

Notre expérience de la dilatation endoscopique de la papille est moins optimiste car le taux de pancréatite aiguë semble plus élevé qu’après sphinctérotomie et nous avons même observé une fissuration duodénale ; de plus, l’extraction des calculs d’une certaine taille pose des problèmes.

Ainsi la lithotritie mécanique est nécessaire dans un pourcentage de cas plus élevé en cas de dilatation endoscopique de la papille que dans le cas de sphinctérotomie : 31 % contre 13 %.

B - ÉVACUATION DES CALCULS :

1- Extraction :

* Extraction standard :

L’évacuation des calculs est obtenue dans 90,5 % des cas et dans 92,8 % des cas.

Les échecs de l’extraction des calculs se voient dans les cas suivants : sphinctérotomie incomplète, calculs multiples mesurant plus de 25 mm, partie terminale du cholédoque effilée en « entonnoir » ou refoulée par un volumineux diverticule duodénal.

Les échecs sont plus fréquents chez les sujets âgés avec vésicule en place.

Il est donc nécessaire d’utiliser les techniques de lithotritie dans 5 à 10% des cas pour extraire des calculs.

* Lithotritie :

Le taux de succès de la lithotritie mécanique varie de 55 à 100 %.

Cette différence dans les résultats dépend des critères qu’on adopte pour définir le succès de la lithotritie.

Le taux de complications varie de 0 à 20% et il s’agit : d’hémorragie, de fièvre transitoire, de perforation duodénale, de pancréatite aiguë ou de problèmes techniques comme la rupture de la sonde à panier.

Certaines complications, comme l’hémorragie ou la pancréatite aiguë, peuvent être attribuées à la sphinctérotomie.

La lithotritie transpapillaire électrohydraulique est réalisée avec succès dans tous les cas si on peut atteindre le calcul, mais elle nécessite parfois plusieurs séances si les calculs sont nombreux.

Une seule complication, perforation de la voie biliaire, a été observée et traitée de manière conservatrice.

La seule limite de cette technique est la nécessité d’un contrôle endoscopique pour réaliser la lithotritie.

La lithotritie transpapillaire avec laser est réalisée avec succès dans 67 à 97% des cas.

Le taux de complications varie de 0 à 19 % et il s’agit de fièvre ou d’hémobilie, mais aucune perforation n’a été constatée.

La LEC permet de fragmenter les calculs en une seule séance dans 50 à 66 % des cas.

Le pourcentage de succès de la fragmentation augmente avec le nombre de séances et atteint 93 %.

Aucune complication n’a été observée.

La lithotritie percutanée transhépatique est réalisée avec succès dans 93 à 100 % des cas.

Outre les complications liées à la lithotritie elle-même, elle expose au risque de l’abord percutané des voies biliaires et de la perfusion massive de solutés ioniques chez les sujets âgés.

Les études randomisées comparant la LEC à la LIC avec laser ont montré que la LIC permet une fragmentation des calculs plus efficace et plus rapide, aboutissant à une réduction significative du coût du traitement.

2- Dissolution des calculs :

Le taux de dissolution des calculs avec utilisation de monooctanoïne atteint seulement 26 % et avec le MTBE 36 %, si on inclut les dissolutions partielles.

L’utilisation de mono-octanoïne entraîne des effets secondaires dans 67 % des cas (diarrhée, douleurs abdominales, nausées ou vomissements) mettant en jeu la vie du patient dans 5 % des cas.

C - DRAINAGE BILIAIRE :

1- Drain nasobiliaire :

La mise en place du DNB est possible dans tous les cas.

La migration du drain est exceptionnelle si le drain est correctement mis en place dans les voies biliaires intrahépatiques.

Les complications du DNB sont exceptionnelles : gêne pharyngée, pneumopathie de déglutition chez les sujets âgés, pancréatite aiguë qui peut être liée à la sphinctérotomie, colique biliaire si le drain est perfusé avec un débit trop important, angiocholite qui doit faire suspecter un mauvais fonctionnement (coudure, obstruction) ou migration du drain.

2- Prothèse biliaire :

La mise en place de prothèse biliaire pour calcul inextirpable est possible dans la quasi-totalité des cas.

Dans une série de 85 patients avec calculs inextirpables, la mise en place d’une prothèse a permis l’extraction des calculs dans 63 % des cas lors d’une endoscopie ultérieure.

Les complications à distance de la mise en place de prothèse pour lithiase sont de 0 % et 20 %.

Ces complications sont les suivantes : angiocholite traitée en général avec succès par antibiotiques ou changement de prothèse, colique biliaire, cholécystite.

Complications :

A - COMPLICATIONS PRÉCOCES :

1- Complications précoces liées à la sphinctérotomie :

Les complications précoces sur une série de 3 618 SE ont été observées dans 7 % des cas, nécessitant une intervention chirurgicale dans 2,3 % des cas et entraînant le décès du patient dans 1,4 % des cas.

Dans une série personnelle consécutive plus récente de 1 038 patients, les complications de la SE réalisée par la même équipe ont été notées dans 5 % des cas, imposant une laparotomie dans 0,6 % des cas et responsable du décès du patient dans 0,6 % des cas.

La fréquence des complications précoces liées à la SE est difficile à apprécier car il n’existe pas un consensus sur les délais de survenue et sur l’appréciation de la sévérité des complications.

Un groupe d’experts a tenté, en 1991, d’aboutir à un accord sur la sévérité des complications qui sont divisées en quatre groupes : mineures, modérées, sévères et fatales.

Cette publication devrait permettre dans l’avenir d’avoir une idée plus précise sur la fréquence des complications liées à la SE.

Une analyse multivariée a montré que le risque de complication était associé aux paramètres suivants : cathétérisme difficile, précoupe, technique du « rendezvous », dysfonction du sphincter d’Oddi et cirrhose associée.

Dans une autre étude, le risque de complication est lié seulement à l’expérience des opérateurs et à l’utilisation de la précoupe.

Un certain nombre de règles permettent de diminuer la fréquence des complications immédiates liées à la SE : décontamination rigoureuse des endoscopes, utilisation d’instruments à usage unique, cathétérisme biliaire sélectif et rapide, utilisation d’un courant de section pur tout au moins au début de l’incision, sphinctérotomie complète, extraction immédiate de la totalité des calculs, pose systématique d’un DNB si tous les calculs ne sont pas évacués.

* Hémorragie :

L’hémorragie, observée dans 2,2 % des cas, considérée comme la complication la plus fréquente, occupe maintenant la deuxième ou troisième place selon les séries.

L’hémorragie survient le plus souvent au cours de l’endoscopie.

Parfois, l’hémorragie survient après plusieurs heures ou plusieurs jours, et une nouvelle endoscopie est nécessaire pour vérifier la source de l’hémorragie qui peut avoir une autre origine.

L’hémorragie peut s’accompagner de fièvre ou d’une accentuation de la cholestase liée à l’obstruction biliaire par des caillots.

Cette hémorragie n’est pas toujours extériorisée.

Le risque hémorragique dépend des paramètres suivants : incision brutale et non contrôlée de la papille, section d’une papille pathologique (sténose oddienne bénigne et surtout tumeur ampullaire), recoupe de la sphinctérotomie, existence d’une cirrhose.

L’hémostase spontanée est obtenue dans 70 % et 94 % des cas et les transfusions sont nécessaires uniquement dans les formes modérées et sévères.

L’hémostase par voie endoscopique peut être obtenue par divers procédés : injection de substance hémostatique, électrocoagulation, clippage.

L’embolisation percutanée de l’artère gastroduodénale peut assurer l’hémostase chez les patients à haut risque chirurgical.

La laparotomie est nécessaire si les calculs n’ont pas été extraits de la voie biliaire.

* Angiocholite :

L’angiocholite est constatée dans 1,35 % à 2,2 % des cas. Depuis l’utilisation des techniques de drainage biliaire endoscopique, sa fréquence est tombée à 0,5 %.

Il s’agit d’une complication grave entraînant le décès du patient dans 22,4 % et 29,9 % des cas.

Le risque d’angiocholite dépend des paramètres suivants : précoupe sans sphinctérotomie immédiate, évacuation incomplète des calculs, sténose associée de la voie biliaire, hémorragie postsphinctérotomie.

L’angiocholite peut être transitoire, traduisant le passage d’un calcul. L’endoscopie d’urgence est nécessaire si l’angiocholite persiste pour extraire les calculs ou drainer la voie biliaire.

En cas d’échec de l’endoscopie, on peut recourir au drainage percutané transhépatique des voies biliaires si le patient présente un risque chirurgical majeur.

Dans les autres cas, la chirurgie s’impose, notamment s’il existe une vésicule lithiasique en place. Le traitement chirurgical est utilisé dans 42 % et 29,4 % des cas.

La diffusion du DNB a permis de réduire considérablement les indications chirurgicales.

* Pancréatite aiguë :

La pancréatite aiguë est observée dans 1,32 et 1,5 % des cas.

C’est la seule complication dont la fréquence n’a pas diminué avec le temps et elle est considérée actuellement comme la complication la plus fréquente survenant dans 5,4 % des cas, avec 0,4 % de formes sévères pouvant conduire au décès.

La pancréatite aiguë post-SE est en général de gravité mineure, mais des formes sévères ont été observées.

Les facteurs de risques sont les suivants : sujet jeune de moins de 50 ans ; voie biliaire fine mesurant moins de 5 mm ; utilisation d’un produit de contraste trop concentré ; injection répétée dans le canal pancréatique ; utilisation de la précoupe en général après des échecs répétés du cathétérisme biliaire ; dilatation endoscopique de la papille pour certains auteurs ; utilisation excessive du courant de coagulation au début de l’incision ; calcul impacté dans la sphinctérotomie et obstruant la voie pancréatique.

La mise en place après SE d’une prothèse dans la voie pancréatique pour drainer le pancréas et diminuer ainsi le risque de pancréatite aiguë n’a pas fait la preuve de son efficacité.

Le traitement médical permet en général de contrôler la situation.

Dans les formes sévères, la dialyse péritonéale et la ventilation assistée sont nécessaires.

La chirurgie reste le dernier recours pratiqué dans 6,25 % à 25% des cas.

* Perforation duodénale :

La perforation du duodénum est notée dans 1 % et 1,4 % des cas.

La perforation est facilement reconnue au cours de l’examen sur les radiographies qui montrent la présence d’air et/ou de produit de contraste dans l’espace rétropéritonéal.

Si la perforation n’a pas été reconnue immédiatement, on note dans les jours suivants l’apparition de fièvre, d’une défense de l’hypocondre droit et d’une hyperleucocytose traduisant l’existence d’un abcès rétropéritonéal.

Les facteurs de risques sont les suivants : incision brutale et non contrôlée du sphincter, précoupe agressive, voie biliaire effilée à sa partie terminale, sténose oddienne, gastrectomisée avec anastomose gastrojéjunale.

En revanche, la papille intradiverticulaire ne semble pas prédisposer à la perforation.

Le traitement médical permet la guérison dans la plupart des cas, si la perforation est de petite taille et reconnue immédiatement.

La taille de la perforation est impossible à apprécier sur l’endoscopie et la radiologie car l’importance du rétropneumopéritoine est majorée par l’insufflation endoscopique.

En revanche, une large perforation se traduit par le passage du produit de contraste dans l’espace rétropéritonéal et la mise en place d’un DNB pourrait alors être utile.

Le drainage percutané guidé par échographie peut permettre la guérison d’un abcès rétropéritonéal.

La chirurgie est nécessaire en cas d’échec du traitement médical.

* Enclavement de la sonde de Dormia :

Cette complication est notée dans 0,7 % et 0,1 % des cas et se voit lors de tentative d’extraction d’un volumineux calcul à travers une sphinctérotomie trop étroite.

Le traitement endoscopique doit être tenté en priorité.

Le plus souvent, on retire l’endoscope après avoir sectionné la poignée de la sonde à panier, et on pratique une lithotritie mécanique.

Rarement, on réintroduit l’endoscope pour extraire le calcul par LIC électrohydraulique ou pour mettre en place un drainage biliaire, ce qui permet d’attendre l’évacuation spontanée du calcul après disparition des réactions inflammatoires dues à l’impaction.

La LEC a été également utilisée avec succès dans 92 % des cas après une seule session.

2- Complications précoces non liées à la sphinctérectomie endoscopique :

On entend sous ce terme les complications non liées à l’acte endoscopique et survenant dans un délai de 3 jours après l’examen.

Ces complications, observées dans 4 % des cas, sont responsables du décès du patient dans 3 % des cas et sont étroitement liées à l’âge, atteignant 1 % au-dessous de 60 ans et 6,5 % au-delà de 80 ans.

Ces complications sont les suivantes : embolie pulmonaire, oedème pulmonaire, troubles du rythme cardiaque, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, iléus intestinal, diarrhée postantibiotique, voire perforation de diverticule colique, etc.

B - COMPLICATIONS À DISTANCE :

Dans une série de 93 patients suivis sur une période moyenne de 15 ans (3 à 18 ans), 24 % des patients ont développé des complications à distance liées à la SE et un seul décès leur a été attribué.

Dans une autre série de 154 patients suivis sur une période de 9,6 ± 3,3 ans (8 à 13 ans), 10,4 % ont présenté ces complications.

Elles sont plus fréquentes chez les patients qui ont une vésicule en place (14 %) que chez les patients cholécystectomisés (5,9 %).

1- Lithiase résiduelle :

La fréquence de la lithiase résiduelle varie selon la longueur du suivi, la méthodologie utilisée pour le diagnostic et l’existence d’une vésicule lithiasique laissée en place.

Elle peut aller de 3,5 % à 13,8 %.

La lithiase peut être symptomatique ou totalement latente.

Pour avoir une idée plus précise de sa fréquence, il faudrait pratiquer une CPRE systématique car les autres examens sont difficiles à interpréter du fait de l’aérobilie secondaire à la SE.

Les germes à Gram négatif, du fait de leur activité bêtaglucoronidase, contribuent à la formation de calculs de bilirubine et ceci suggère le rôle de l’infection biliaire ascendante dans la formation des calculs après SE.

Les facteurs de risque sont les suivants : vésicule lithiasique en place ; présence de diverticule duodénal ; calculs multiples lors du premier examen endoscopique, et il s’agit alors de lithiase « oubliée» ; reflux duodénobiliaire ; voie biliaire dilatée.

Le traitement de la lithiase résiduelle ou récidivante est réalisé facilement par voie endoscopique.

La chirurgie doit être envisagée si la récidive lithiasique survient chez un patient avec lithiases vésiculaires multiples et canal cystique de gros calibre.

Il faut cependant noter, dans certains cas, la disparition spontanée de la lithiase vésiculaire à distance de la SE.

2- Sténose de la SE :

La sténose de la SE est plus fréquente chez les patients cholécystectomisés où elle est de 2,4 % et 2,93 % que chez les patients avec vésicule en place où elle survient dans 0,74 % et 0,80 % des cas.

Elle peut être symptomatique mais également latente, découverte lors d’un contrôle endoscopique systématique, il est donc difficile d’apprécier sa fréquence exacte.

Les facteurs de risque sont avant tout l’existence d’une sténose oddienne où elle se voit dans 11,4 % des cas et probablement la section incomplète du sphincter.

La survenue rapide d’une sténose oddienne doit faire suspecter une tumeur de la région vatérienne.

Le traitement se fait en général avec succès par voie endoscopique, mais la dilatation expose aux risques de pancréatite et la recoupe aux risques d’hémorragie ou de perforation.

La chirurgie ne s’adresse qu’aux sténoses récidivantes après s’être assuré qu’il ne s’agit pas d’une tumeur périvatérienne.

3- Angiocholite par reflux :

L’angiocholite par reflux sans sténose et/ou lithiase associées est exceptionnelle et n’a été observée que dans un cas sur une série de 289 patients.

Les facteurs de risque pour l’angiocholite par reflux sont les suivants : voie biliaire dilatée mesurant plus de 20 mm, sphinctérotomie large, diverticule duodénal gênant la vidange biliaire, dyskinésie duodénale et gastroduodénite intense.

Le traitement médical sera d’abord envisagé.

La chirurgie n’est indiquée qu’en cas de récidive fréquente de l’angiocholite et on pratique de préférence une anastomose hépaticojéjunale sur anse exclue.

4- Cholécystite aiguë :

La cholécystite aiguë a été observée dans 6,6 % et 8,6 % des cas.

Il s’agit donc d’une complication rare qui ne justifie pas la cholécystectomie de principe après SE chez les patients à risque avec vésicule en place.

Le traitement médical est envisagé en priorité car il permet d’aboutir à la guérison dans 77 % des cas.

La cholécystostomie percutanée guidée par échographie peut être envisagée chez les rares patients à haut risque chirurgical et on peut profiter de la voie d’abord pour fragmenter les calculs vésiculaires.

La chirurgie reste cependant le traitement définitif le plus efficace.

5- Cancer biliaire :

L’infection chronique de la bile après SE pourrait favoriser la survenue de cancer dans les voies biliaires.

Il faut cependant exiger un délai suffisamment long pour attribuer la survenue de cancer biliaire au reflux duodénobiliaire.

Une étude a montré que le risque de survenue de cancer biliaire chez les patients sphinctérotomisés n’est pas différent du risque observé dans une population témoin.

Indications :

A - LITHIASE RÉSIDUELLE :

L’endoscopie est actuellement le traitement de référence pour la lithiase résiduelle quels que soient l’âge et/ou la présence de facteurs de risque.

Les études rétrospectives montrent que chez les sujets à risque, la mortalité de l’exploration chirurgicale des voies biliaires atteint 3,2 % et est pratiquement la même que celle de l’endoscopie qui est de 4 %, si on prend en compte à la fois les complications liées et non liées à la SE.

B - LITHIASE RÉSIDUELLE AVEC DRAIN BILIAIRE EN PLACE :

L’extraction des calculs par le trajet du drain biliaire a le mérite d’éviter la destruction du sphincter d’Oddi.

Cette technique présente cependant des inconvénients : délai de 3 à 4 semaines après l’intervention pour obtenir un trajet mature ; nécessité de dilater le trajet du drain, ce qui demande parfois plusieurs séances ; difficultés, voire impossibilité, d’abord de la voie biliaire en cas de trajet sinueux.

La SE a plusieurs avantages : elle est réalisable dès que le diagnostic est posé, elle permet l’extraction des calculs dans la quasi-totalité des cas car la SE est toujours réalisable grâce au drain biliaire en place et les calculs sont en général de petite taille ; elle permet l’ablation rapide du drain biliaire, elle réalise le traitement de la sténose oddienne lorsqu’elle existe.

La chirurgie n’est pratiquement plus réalisée dans ce cas particulier et le traitement par injection de substance dissolvante à travers le drain donne des résultats décevants.

C - LITHIASE VÉSICULAIRE ET CHOLÉDOCIENNE :

L’état général du patient conditionne le choix du traitement et on se réfère en général à la classification de la Société américaine d’anesthésiologie.

Les facteurs de risques médicaux suivants influencent les résultats de la chirurgie : âge au-delà de 70 ans, insuffisance cardiovasculaire ou respiratoire, coronarite active, troubles du rythme cardiaque, cirrhose décompensée, insuffisance rénale ou cérébrale, diabète nécessitant un traitement, affection nécessitant une corticothérapie au long cours, etc.

1- Risque chirurgical majeur :

Une analyse multivariée du risque chirurgical a montré que les facteurs de risques médicaux sont notés dans 43 % des cas lorsqu’il existait des complications postopératoires et dans 27 % des cas lorsqu’il n’existait pas de complication postopératoire, et cette différence est statistiquement significative ; inversement, les facteurs de risques médicaux sont observés dans 69 % des cas lorsque la SE est suivie de complication et dans 71 % des cas lorsqu’elle est non compliquée.

Cette étude démontre donc que les patients à risque élevé doivent être traités par SE sans chirurgie secondaire, et que les patients à risque acceptable doivent être opérés sans SE préopératoire, sauf s’ils présentent une pancréatite et/ou une angiocholite aiguës.

2- Risque chirurgical mineur ou modéré :

Certains auteurs ont pensé que la SE préopératoire permettrait de limiter la chirurgie à une simple cholécystectomie sans exploration de la VBP, ce qui diminuerait la morbidité et la mortalité chez un patient jeune et en bonne condition.

Une étude non randomisée a montré que le taux de complications est de 2 % dans le groupe de patients traités par SE préopératoire et de 22 % dans le groupe traité par chirurgie seule, mais 72 % des patients opérés ont eu une sphinctérotomie chirurgicale.

On peut seulement conclure de cette étude que si une sphinctérotomie doit être pratiquée, il semble a priori préférable de la faire par voie endoscopique.

Une étude randomisée portant sur deux populations comparables a montré qu’il n’y a pas de différence significative dans le taux de morbidité, de mortalité et de clairance de la voie biliaire dans le groupe de patients traité par SE préopératoire et le groupe traité par chirurgie seule ; la seule différence dans ces deux groupes porte sur la durée d’hospitalisation plus courte dans le groupe traité par SE préopératoire, mais elle n’est pas suffisante pour justifier cette attitude.

Actuellement, la chirurgie laparoscopique doit suivre la même règle que la chirurgie ouverte et donc permettre l’ablation de la vésicule et des calculs de la VBP, mais elle expose également au risque de complications biliaires et de lithiase résiduelle.

Si l’exploration laparoscopique de la VBP n’est pas réalisable, on a le choix entre la sphinctérotomie pré-, per- ou postlaparoscopique et la chirurgie ouverte.

D - PANCRÉATITE AIGUË BILIAIRE :

La plupart des patients avec pancréatite aiguë biliaire évacuent spontanément les calculs de la VBP à travers la papille et guérissent avec un simple traitement médical.

Cependant, la pancréatite aiguë biliaire comporte un taux de mortalité de 10 % environ et se pose donc la question de l’utilité du traitement endoscopique en urgence chez ces patients.

Une première étude contrôlée comparant les résultats de la CPRE avec ou sans SE en urgence, au traitement médical dans les pancréatites aiguës prédites bénignes et sévères, a donné les résultats suivants : en cas de pancréatite bénigne, le taux de morbidité et de mortalité est le même dans le groupe traité par CPRE ± SE et le groupe traité médicalement ; en revanche, en cas de pancréatite sévère, les taux de morbidité et de mortalité sont respectivement de 24 et 4 % dans le groupe traité par CPRE ± SE et de 61 et 18 % dans le groupe traité médicalement, et cette différence est statistiquement significative.

Une autre étude prospective randomisée comparant CPRE ± SE en urgence et traitement médical a donné des résultats différents : aucune différence significative n’a été notée dans le taux de complications locales et générales et ceci implique que l’extraction urgente des calculs n’entraîne pas l’amélioration des lésions pancréatiques déjà constituées ; en revanche, on note une diminution significative de la fréquence de l’infection biliaire dans le groupe de patients traités par CPRE ± SE quelle que soit la gravité de la pancréatite.

Malgré les résultats discordants de ces études, il paraît raisonnable de proposer le traitement endoscopique dans les cas suivants : pancréatite aiguë de pronostic sévère, pancréatite aiguë qui ne s’améliore pas après 72 heures de traitement médical, pancréatite avec ictère progressif faisant suspecter un calcul impacté dans la papille, pancréatite avec angiocholite associée.

On peut ajouter à ces indications les pancréatites aiguës quel que soit leur degré de gravité, chez les patients déjà cholécystectomisés et les patients à risque chirurgical élevé.

Une cholécystectomie de principe sera réalisée après guérison de la pancréatite aiguë.

E - ANGIOCHOLITE LITHIASIQUE GRAVE :

L’angiocholite grave se définit comme une angiocholite avec choc septique, insuffisance rénale et troubles neurologiques.

L’angiocholite qui ne répond pas rapidement à un traitement médical correct a également un mauvais pronostic. Dans ces deux cas, le drainage biliaire doit être réalisé en urgence.

Le diagnostic de l’angiocholite grave n’est pas toujours facile et doit être systématiquement évoqué chez un sujet âgé présentant des troubles neurologiques, même en l’absence de fièvre, de douleur ou d’ictère clinique.

Une étude prospective randomisée endoscopie contre chirurgie a montré que les taux de morbidité et de mortalité de la chirurgie sont respectivement de 66 et 32 %, alors que la SE a une morbidité et une mortalité respectives de 34 et 10 %, ces différences sont significatives.

Pour obtenir de bons résultats avec le drainage endoscopique urgent, il est nécessaire de suivre certaines règles : réanimation correcte préalable, éviter le remplissage des voies biliaires sous pression car il peut aggraver la septicémie, éviter les examens endoscopiques trop prolongés chez ces patients fragiles, mettre en place un DNB sans SE en cas de coagulopathie associée.

La SE doit être pratiquée en urgence, si possible avant l’installation de lésions viscérales irréversibles secondaires au choc.

Tout retard du diagnostic entraîne une augmentation du taux de mortalité.

F - CAS PARTICULIERS :

1- Lithiase résiduelle de la VBP sur anastomose hépaticojéjunale terminolatérale :

Dans ces cas, le montage chirurgical ne permet pas habituellement d’aborder la papille par voie endoscopique et le traitement est réalisé par voie percutanée transhépatique.

Si les calculs sont trop volumineux pour passer à travers l’anastomose biliodigestive, on pratique une cholangioscopie percutanée transhépatique pour réaliser une LIC.

Dans certains cas particuliers, le chirurgien peut fixer l’anse jéjunale à la paroi abdominale ou l’anastomoser avec le premier duodénum, ce qui permet l’abord endoscopique de la VBP en cas de récidive lithiasique et/ou de sténose de l’anastomose hépaticojéjunale.

2- Syndrome de Mirizzi :

Le syndrome de Mirizzi est défini par l’impaction d’un calcul dans le collet vésiculaire ou le canal cystique entraînant une compression de la VBP et un ictère obstructif.

Les patients sont habituellement traités par la chirurgie.

Une tentative de traitement endoscopique a été réalisée avec des résultats médiocres.

Le traitement endoscopique ne peut donc être justifié que comme traitement transitoire chez un patient à haut risque chirurgical.

3- Lithiase chez la femme enceinte :

Le traitement endoscopique constitue une alternative intéressante à la chirurgie qui comporte des risques au cours de la grossesse, essentiellement pour le foetus.

En particulier, la pancréatite biliaire durant la grossesse présente un taux de récidive de 70 %, exposant la mère et l’enfant à un risque accru de morbidité et de mortalité.

La CPRE a été pratiquée chez 29 patients atteints de lithiase symptomatique avec les résultats suivants : une seule pancréatite liée à la SE, un avortement 3 mois après la CPRE et un décès néonatal apparemment non lié à la technique.

Ces auteurs concluent que la CPRE diagnostique et thérapeutique est raisonnablement sans danger et efficace au cours de la grossesse.

4- Lithiase de la voie biliaire principale chez l’enfant :

Récemment, un groupe a rappelé son expérience chez 10 enfants (âge moyen de 8,8 ans avec extrêmes de 1,5 à 16,9 ans) traités par dilatation endoscopique de la papille dans quatre cas et sphinctérotomie dans six cas sans aucune complication.

Le traitement endoscopique peut donc constituer une alternative intéressante dans certains cas particuliers et la dilatation endoscopique de la papille s’avère être une meilleure option de la SE qui expose à un risque de complication à distance.

5- Lithiase de la voie biliaire principale chez le cirrhotique :

Les patients cirrhotiques sont considérés comme un risque chirurgical majeur avec un taux de morbidité allant de 5 à 100 % et de mortalité de 8 à 83,3 %.

Dans une série de 29 patients cirrhotiques avec lithiase de la VBP traitée par SE et comparée à un groupe de patients non cirrhotiques assortis pour l’âge, le sexe et la maladie biliaire, il n’y avait aucune différence en termes de morbidité et de mortalité.

Le traitement endoscopique semble être un procédé sans danger excessif chez le patient cirrhotique.

Conclusion :

L’endoscopie prend une place de plus en plus importante dans le traitement de la lithiase de la VBP.

La SE est possible dans la quasitotalité des cas avec une équipe expérimentée maîtrisant toutes les techniques.

La dilatation endoscopique de la papille est, dans certains cas, une alternative intéressante à la SE, permettant d’éviter ses complications à long terme.

L’extraction des calculs est également possible dans la quasi-totalité des cas grâce aux techniques de lithotritie.

Les progrès techniques en cours permettront probablement dans l’avenir une utilisation plus facile de la LIC.

Le taux des complications immédiates liées à l’endoscopie a baissé grâce à une meilleure connaissance des facteurs de risque.

Les complications à distance sont acceptables et peuvent être traitées dans la majorité des cas par endoscopie.

Des études contrôlées ont permis d’aboutir à un consensus sur les indications du traitement endoscopique.

Cependant, le rôle de la CPRE à l’époque de la chirurgie laparoscopique est encore controversé, opposant les partisans du traitement combiné (SE pré-, per- et postlaparoscopique et cholécystectomie laparoscopique) et du « tout laparoscopique ».

L’expérience de l’équipe joue un rôle majeur dans les résultats du traitement duodénoscopique de la lithiase de la VBP qui ne doit être envisagé que dans des centres spécialisés ayant une pratique régulière et suffisante.

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