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Chirurgie
Chirurgie endoscopique des perforantes sous-fasciales
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La chirurgie des perforantes jambières a connu, depuis quelques années, un véritable regain d’actualité pour deux raisons :

– la première est liée à l’utilisation systématique dans le bilan instrumental de l’échodoppler à la recherche des perforantes jambières incontinentes dans le bilan instrumental d’une maladie veineuse chronique ;

– la seconde, au recours de plus en plus fréquent aux méthodes endoscopiques pour les traiter chirurgicalement.

Anatomie :

L’anatomie des perforantes a donné lieu à de très nombreuses descriptions.

Il convient cependant de prendre en compte un élément nouveau : la possibilité ou l’impossibilité d’identifier, et donc de traiter, certaines d’entre elles dans le compartiment sous-aponévrotique superficiel.

Sont particulièrement concernées la deuxième perforante de Cocket et les perforantes paratibiales.

En effet, lors de ligature endoscopique des perforantes, seul le compartiment sous-aponévrotique superficiel est abordé et exploré, ce qui conduit, en l’absence de section du fascia entre compartiments superficiel et profond postérieurs, à ne pas identifier un nombre important de ces perforantes.

Méthodes d’investigation :

L’échodoppler, en particulier couleur, est devenu la technique de choix pour explorer les perforantes.

Tous les auteurs s’accordent sur la nécessité d’un repérage et d’un marquage préopératoire, par échodoppler, des perforantes.

Différentes études ont montré que la sévérité de l’insuffisance veineuse chronique était corrélée avec le nombre de perforantes jambières incontinentes.

Mais la différence n’est pas significative entre les malades classés 4, 5, 6 dans la classification clinique de la CEAP.

Techniques chirurgicales :

A - Généralités :

Il existe deux procédés de chirurgie endoscopie des perforantes sousfasciales (en anglais : SEPS [subfascial endoscopic perforator surgery]) : celui utilisant un trocart unique et celui utilisant deux trocarts, l’un pour l’optique et l’autre pour le canal opérateur.

B - Installation anesthésie :

Le malade est en décubitus dorsal, la jambe à opérer horizontale, voire légèrement surélevée, et l’opérateur s’installe en regard de sa face médiale.

L’intervention est conduite sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie.

C - Matériel :

Un matériel commun comportant un écran vidéo, une source de lumière froide, un enregistreur vidéo (facultatif) et une instrumentation pour chirurgie endoscopique spécifique suivant la technique utilisée : optique, pince à clip, aspirateur, bistouri électrique mono- ou bipolaire, dissecteur, ciseaux endoscopiques.

D - Différents procédés :

1- Technique avec trocart unique :

Elle a été la première utilisée.

Elle garde ses partisans.

On met en place un garrot pneumatique gonflé à 250 mmHg au niveau de la cuisse, après application d’une bande d’Esmarch.

Une incision cutanée verticale de 25 à 30 mm est réalisée sur la face médiale de la jambe au niveau de son tiers moyen, 4 cm en arrière du bord postéromédial du tibia.

Après section du tissu cellulaire sous-cutané, le fascia est incisé verticalement et on libère au doigt l’espace entre le muscle et l’aponévrose.

L’endoscope est inséré dans l’espace ainsi créé.

Sa mobilisation par un mouvement pendulaire permet de libérer en distalité la zone à explorer, depuis la malléole tibiale en bas jusqu’à la jarretière en haut si des perforantes incontinentes ont été repérées au-dessus de l’incision cutanée.

La recherche des perforantes est ensuite conduite en commençant par la partie distale de la jambe, puis proximale, depuis le bord antéromédial du tibia jusqu’à la ligne médiane postérieure.

Les perforantes identifiées sont soit clippées, soit électrocoagulées, et le plus souvent sectionnées.

2- Technique avec double trocart :

Elle nécessite une instrumentation spécifique : un insufflateur à CO2, un trocart rigide de 10 mmde diamètre pour le canal optique et un trocart de 5 mm pour le canal opérateur.

Une première incision cutanée horizontale de 10 mm est placée 4 cm derrière le bord postéromédial du tibia, 10 à 12 cm au-dessous du pli de flexion poplité.

La section du tissu cellulaire sous-cutané conduit à l’aponévrose qui est sectionnée dans le même sens que la peau.

Ses bords sont soulevés par deux pinces à griffe.Afin d’ouvrir l’espace sousfascial, deux procédés peuvent être utilisés avant l’introduction de l’optique :

– soit le trocart étanche est introduit dans l’espace sous-aponévrotique.

Il est alors connecté à l’insufflation et une pression de 15 à 30 mmHg est délivrée dans l’espace sous-aponévrotique afin de créer un espace de travail.

La plupart des auteurs recommandent une exsanguination préalable, comme il a été décrit dans la technique précédente, suivie de la mise en place d’un garrot pneumatique ;

– soit on utilise un ballon dissecteur pour réaliser le décollement.

Ce dispositif (Spacemaker-Balloon dissector) comporte un trocart contenant un ballon dissecteur fixé sur un mandrin amovible.

Le trocart est progressivement enfoncé dans l’espace sous-aponévrotique en direction d’un point virtuel situé 1 cmen arrière du bord postérieur de la malléole tibiale. Après avoir retiré le protecteur du ballon, celui-ci est gonflé avec 200 à 300 mL de sérum physiologique.

L’utilisation du Spacemaker ne nécessite pas d’exsanguination préalable, ni la mise en place d’un manchon pneumatique, ce qui représente un avantage pour l’identification des perforantes.

Le décollement effectué, le ballon est dégonflé et retiré avec le mandrin amovible auquel il reste fixé.

Le trocart introducteur reste en place et le système d’insufflation est connecté, comme dans la technique sans ballon, afin de maintenir ouvert l’espace sous-aponévrotique.

Dans notre expérience, le Spacemaker nous a paru faciliter de façon importante la réalisation de l’intervention.

Dans les deux techniques utilisant un double trocart, l’optique est alors introduite dans le champ opératoire et permet d’identifier les perforantes. Une seconde incision cutanée de 5 mm est alors pratiquée 4 cm en arrière de la précédente et 6 cmplus bas.Après incision de l’aponévrose, le trocart opérateur est introduit légèrement en oblique vers l’avant et son extrémité est visualisée à l’aide de l’optique sur l’écran vidéo.

C’est par ce trocart que seront introduits les différents instruments qui permettront de clipper, d’électrocoaguler puis de sectionner les perforantes.

3- Techniques communes aux différents procédés de CEPS :

Un certain nombre de techniques communes aux différents procédés de CEPS doit être mis en exergue.

– Avant de mettre en place les trocarts, il est indispensable de s’assurer que ceux-ci seront introduits dans l’espace sous-aponévrotique et non sus-aponévrotique.

L’identification formelle du premier, suivie d’un décollement digital, est donc, dans tous les cas, le premier geste à réaliser après section de l’aponévrose.

– Les perforantes préalablement repérées à l’échodoppler peuvent ne pas être visualisées lors de l’intervention.

Il faut garder en mémoire que seul le compartiment postérieur superficiel (CPS) est exploré.

Il est alors indispensable d’ouvrir l’aponévrose qui sépare le CPS du compartiment postérieur profond (CPP).

– À l’inverse, la première perforante de Cocket rétromalléolaire peut être difficile d’accès par CEPS, d’autant que la section de l’aponévrose au contact du tibia à ce niveau conduit sur le paquet vasculonerveux tibial postérieur qui peut être blessé.

L’utilisation du Spacemaker facilite l’accès à la première perforante de Cocket.

– Il est recommandé de traiter les perforantes distales les premières.

En effet, en cas d’hémorragie, celle-ci sera moins gênante pour la poursuite de l’opération.

– La fasciotomie paratibiale selon Hach ne fait pas l’objet d’un consensus.

Elle est même formellement proscrite par nombre d’auteurs, d’autant que son efficacité à titre isolé est sérieusement mise en doute.

E - Fermeture soins postopératoires :

L’espace sous-aponévrotique peut être drainé ou non.

Dans notre pratique, nous laissons en place deux drains de Léger pendant 24 heures.

L’incision aponévrotique est laissée ouverte, la peau suturée.

Une compression élastique est mise en place en salle d’opération.

Un bandage collé par Extensoplas nous paraît le procédé à recommander.

Le malade peut être levé le jour même.

Le traitement anticoagulant prophylactique par héparine de bas poids moléculaire est optionnel.

Il paraît légitime chez les malades présentant un syndrome post-thrombotique ou d’autres facteurs de risques importants de thrombose veineuse profonde.

Cette chirurgie peut être réalisée en lit de jour ou nécessiter une hospitalisation de 48 heures.

F - Incident peropératoire :

Le plus fréquent est la survenue d’une hémorragie par blessure d’une perforante.

Pour l’identifier avec précision, il faut s’aider de l’aspiration et de lavages au sérum physiologique. Dans la plupart des cas, l’hémostase peut être réalisée dans l’espace sous-aponévrotique par clip ou électrocoagulation.

En cas de difficulté pour la contrôler, nous conseillons une compression transcutanée, jambe surélevée de quelques minutes.

G - Association de la CEPS et d’une chirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle :

Au plan technique, il faut distinguer la chirurgie de la veine grande saphène (VGS) et celle de la veine petite saphène (VPS).

1- Chirurgie associée de la VGS :

Au plan chronologique, la CEPS précède le temps de crossectomiestripping tronculaire associé ou non à une phlébectomie des collatérales.

Cette association ne nécessite pas de réinstallation, l’opéré étant en décubitus dorsal.

2- Chirurgie associée de la VPS :

Elle nécessite le retournement de l’opéré après réalisation de la CEPS, afin de faire une crossectomie et un stripping tronculaire de la VPS dans de bonnes conditions.

Complications :

Un des avantages de la CEPS est la diminution des complications postopératoires, si on la compare à celles engendrées par la chirurgie extensive classique des perforantes (intervention de Cocket, Felder, Linton).

Cet élément a bien été mis en évidence par l’étude prospective randomisée de Pierik, tant en ce qui concerne les complications infectieuses que la durée d’hospitalisation.

Indications :

– Indications de la ligature endoscopique des perforantes : il existe un consensus sur le fait qu’en présence de troubles trophiques (classes 4 à 6 de la CEAP), la CEPS doit être utilisée préférentiellement à toute autre méthode chirurgicale.

– À l’inverse, les indications thérapeutiques dans l’insuffisance des perforantes jambières ne font pas l’objet d’un consensus, et ce d’autant plus que la sclérothérapie échoguidée apparaît un procédé technique intéressant dans leur traitement.

Résultats :

Ceux de la CEPS ont fait l’objet d’un certain nombre de publications.

La série la plus documentée est celle du registre nord-américain.

Moins de 148 membres sont entrés dans cette étude.

Parmi eux, 83 % avaient un ulcère actif ou cicatrisé et ont bénéficié d’un suivi moyen de 24 mois. Le taux cumulé de récidive ulcéreuse est de 16 %à1an et de 28 % à 2 ans.

Ce taux de récidive à 2 ans a été chiffré à 20 % dans les insuffisances valvulaires primitives (superficielles et/ou profondes) contre 46 %dans les syndromes post-thrombotiques (p < 0,05).

On peut faire à cette étude multicentrique le reproche d’avoir inclus des équipes dont l’expérience est très inégale.

Pierik a rapporté des résultats beaucoup plus favorables avec une récidive ulcéreuse de 2,5 %et un suivi moyen de 3,9 ans sur une série de 40 membres inférieurs classés CEAP C5,6, dont 31 présentaient une insuffisance veineuse profonde dont l’étiologie n’est cependant pas précisée.

Jugenheimer a réalisé une CEPS uniquement chez des malades présentant des varices essentielles. Dix-sept malades avaient un ulcère, un seul a récidivé (6 %), le suivi moyen étant de 27 mois (minimum 24 mois).

La CEPS, au prix d’un apprentissage au plan technique, a fourni dans la ligature des perforantes jambières un pourcentage moindre de complications que la chirurgie classique.

Ses résultats à long terme n’ont pas encore été évalués.

Seules des études prospectives randomisées permettront de confirmer ou d’infirmer sa réelle efficacité en fonction de l’étiologie, des différents tableaux cliniques et des lésions anatomo- et physiopathologiques.

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