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Chirurgie
Chirurgie des diverticules pharyngo-oesophagiens
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La chirurgie des diverticules pharyngo-oesophagiens, habituellement désignés sous le terme de diverticules de Zenker, a beaucoup évolué ces dernières années en raison de la place prise par les méthodes endoscopiques de traitement.

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Initialement, ces méthodes étaient réservées aux sujets dont l’état général, l’âge, la dénutrition semblaient interdire une intervention chirurgicale classique ; cette restriction a progressivement été levée par un certain nombre d’auteurs qui font de ces méthodes la thérapeutique initiale de choix.

D’autres, au contraire, estiment que la chirurgie par voie cervicale a fait ses preuves, et que nous n’avons pas assez de recul pour que les méthodes endoscopiques soient retenues systématiquement et à titre exclusif, préférant une exérèse complète chez le sujet jeune et en bonne santé.

En fait, indépendamment de l’absence de recul nécessaire avancé, il faut surtout analyser les réticences, à travers la crainte d’une infection médiastinale, dont le danger bien réel avait amené les premiers auteurs, et en particulier Mosher, à renoncer à cette technique qui fut reprise en 1960 par Dohlman et Mattson puis modifiée par l’usage du laser (et du microscope), voire actuellement par l’utilisation d’une pince autosuturante.

Nous exposons d’abord les méthodes endoscopiques en raison de leur caractère original et spécifiquement ORL, estimant cependant qu’il ne saurait être question pour l’instant de méconnaître les méthodes chirurgicales traditionnelles, et en insistant sur le fait qu’il peut être nécessaire de passer d’une technique à l’autre, soit en cas de difficulté particulière à l’exposition endoscopique, soit surtout en cas de perforation reconnue en peropératoire nécessitant une prise en charge chirurgicale cervicale immédiate.

Il ne nous paraîtrait pas raisonnable d’entreprendre un traitement endoscopique du diverticule de Zenker, sans être en mesure de réaliser une approche chirurgicale externe.

Chirurgie par voie endoscopique :

Le traitement par voie endoscopique repose sur trois notions de base :

– la section du mur muqueux et musculaire entre l’oesophage et le diverticule.

Il s’agit donc d’une véritable « marsupialisation » de la poche diverticulaire dans l’oesophage ;

– la suppression du sphincter musculaire par myotomie du cricopharyngien ;

– l’existence supposée d’une péridiverticulite avec fibrose considérée comme une protection vis-à-vis du risque d’infection médiastinale.

Parmi les promoteurs de ces méthodes nous avons déjà cité Mosher et Dohlman considérés comme les véritables initiateurs de la méthode.

En France, Lallemant fut pendant longtemps le seul à défendre une approche qui paraissait trop simple à ses collègues ORL, en tout cas trop dangereuse.

Il fut relayé sans discontinuité par son élève Gehanno.

Mais c’est l’impressionnante série de 545 patients publiée par Van Overbeek en Suède qui, en l’absence de complications réelles, justifie la méthode, très soutenue en Belgique par Remacle et Hamoir.

Progressivement les techniques évoluent, passant de la simple section aux ciseaux, à la section par diathermie, puis au laser , et plus récemment à l’utilisation de la pince GIA autosuturante qui coupe et agrafe à la fois, solution intellectuellement beaucoup plus satisfaisante, même si les autres méthodes avaient déjà fait preuve d’efficacité et de sécurité.

Ceci va imposer une modification de l’instrumentation, et en particulier de la forme des endoscopes, pour s’adapter aux techniques utilisées.

A - INSTRUMENTATION :

1- Endoscopes :

Initialement les premières interventions se faisaient à l’aide d’un hypopharyngoscope banal, mais il est vite apparu nécessaire de construire une instrumentation adaptée au geste envisagé, dont une des contraintes est d’être autostatique.

L’hypopharyngoscope initialement proposé par Gehanno a pour particularité essentielle d’être concave à l’extrémité distale de sa face supérieure, de telle sorte qu’il permet de fixer et de bloquer la paroi postérieure du larynx, c’est-à-dire le chaton cricoïdien.

Il est adapté à la section aux ciseaux, voire la section par coagulation diathermique ou au laser CO2.

Le diverticuloscope de Van Overbeek, utilisé aussi par Remacle est caractérisé par la division de son extrémité distale en deux lèvres supérieure et inférieure.

Cette division permet de « saisir » le mur diverticulo-oesophagien dans l’intervalle entre les deux lèvres.

Il apparaît ainsi tendu dès lors que la lèvre supérieure introduite dans le pharynx soulève le larynx et que la lèvre inférieure se glisse dans la poche.

Ce diverticuloscope permet bien sûr la section aux ciseaux, et en coagulation, mais est surtout très adapté à l’utilisation du laser.

Il est autostatique. Le laryngoscope de Weerda est une sorte de laryngoscope (en fait hypopharyngoscope spéculum) constitué de deux valves pouvant s’écarter en parallèle mais aussi à leur extrémité distale.

La lame supérieure est en position avancée par rapport à la lame inférieure ; c’est elle est introduite dans l’oesophage, tandis que la lame inférieure est placée dans le diverticule.

L’instrument est introduit en fermeture (ou en très légère ouverture) puis les lames circonscrivant le mur sont écartées selon besoin sous contrôle de la vue.

Cet instrument permet toutes les techniques de section du mur diverticulo-oesophagien et en particulier l’usage de la pince autosuturante GIA.

Tous les endoscopes utilisés doivent être suffisamment longs pour permettre l’abord et l’exposition des volumineux diverticules et de l’ensemble du mur (26 cm pour le diverticuloscope de Van Overbeek, 21 cm pour le laryngoscope de Weerda hors manche).

2- Instruments proprement dits :

Il faut disposer bien entendu d’une aspiration métallique, qui peut au besoin être utilisée pour la coagulation élective d’un vaisseau tant en cas de section aux ciseaux, que de section au laser CO2 dont on sait qu’il a peu de pouvoir coagulant.

Dans le cas de section aux ciseaux ou au laser, on utilise le microscope opératoire avec une focale 400 mm au grossissement X 10.

L’utilisation de la pince autosuturante GIA, n’est pas compatible avec le microscope.

Son introduction dans le laryngoscope de Weerda, en dépit des possibilités d’écartements des lames, rend un peu aveugle le geste de « prise » du mur diverticulooesophagien, et en particulier ne permet plus de situer (sinon de façon tactile) la pénétration et la position de l’extrémité de la pince par rapport au fond de la poche.

Une pénétration trop profonde peut entraîner une perforation.

C’est pourquoi on recommande, voire on juge indispensable, la surveillance du geste par endoscope rigide 0 ou 30, suffisamment long bien sûr pour être placé dans le diverticule, ce qui va permettre une surveillance vidéoendoscopique.

C’est aussi grâce à l’endoscope qu’on peut préciser si le geste de section-suture a été assez poussé, avec dans le cas contraire la possibilité de compléter par utilisation d’un deuxième magasin d’agrafes, voire d’un troisième (ceci est la règle dans les diverticules volumineux).

B - TECHNIQUE :

1- Points communs :

– Anesthésie générale par intubation.

L’emploi du laser ne nécessite pas ici d’utiliser une sonde protégée puisque la sonde n’est pas dans le champ de travail.

– Position du malade classique à toutes manoeuvres endoscopiques hypopharyngée et oesophagienne. Éviter en particulier une extension cervicale importante.

L’introduction de l’endoscope doit se faire, tête légèrement fléchie vers l’avant, et sous contrôle de la vue.

Lorsque l’endoscope permet la vision du mur diverticulo-oesophagien, on met en place la suspension et on règle la position de l’endoscope et de la tête du malade pour que le mur soit exactement à l’équateur de l’image.

– Auparavant, il est recommandé de vérifier l’intérieur du diverticule après avoir si besoin nettoyé la poche.

On doit s’assurer de l’absence de toute lésion suspecte.

Le risque de cancer du diverticule est faible mais a été signalé.

– Il paraît aussi prudent de s’assurer que l’orifice supérieur est bien l’oesophage en introduisant une sonde, et en vérifiant son « arrivée » dans l’estomac, comme on le fait lors des classiques poses de sonde gastrique.

Cette sonde peut être introduite par le nez si elle doit être laissée en place, ou plus simplement par l’endoscope et éventuellement retirée aussitôt après le repérage de certitude.

2- Technique proprement dite :

Elle dépend de l’instrument utilisé pour diviser le mur diverticulooesophagien et sectionner le muscle cricopharyngien, mais doit éviter deux écueils :

– ne jamais perforer le fond de la poche diverticulaire ; ce qui oblige à être prudent dans la hauteur de la section qui doit se limiter à la section de la hauteur du muscle cricopharyngien,

– être trop incomplet dans cette section, ce qui peut aboutir à l’échec fonctionnel de la méthode.

Ces deux écueils peuvent être évités par une bonne exposition du mur, et par une bonne vision de la poche, soit grâce au microscope opératoire (technique ciseaux et technique laser), soit par contrôle vidéoendoscopique (technique pince GIA).

* Section aux ciseaux :

Cette technique ne demande pas de commentaire.

Les ciseaux utilisés sont les ciseaux de Seiffert ou dérivés.

On en rapproche la section par diathermocoagulation.

Ces méthodes initiales sont actuellement abandonnées.

* Section au laser :

– On utilise le laser CO2, bien que certains auteurs aient proposé le laser YAG ou le laser KTP.

– On règle la puissance à 10 W en tir continu avec un spot de 700 µm.

Certains recommandent de diminuer la puissance à 4W, lorsque l’on arrive vers ce qui semble être les dernières fibres musculaires.

– On commence par une incision de la muqueuse qui est « brûlée » sur à peu près 1 cm de large, ce qui fait parfaitement apparaître le muscle cricopharyngien tendu transversalement.

Le muscle est alors à son tour vaporisé jusqu’à ce qu’on ne voit plus aucune fibre musculaire. Parallèlement et au fur et à mesure de la progression, on sectionne la muqueuse antérieure et postérieure du mur.

On réalise ainsi une tranchée de 15 à 20 mm de hauteur sur 1 cm de largeur qui permet une large communication entre le fond diverticulaire et l’oesophage (Gehanno).

– Afin d’éviter à coup sûr une perforation, Hamoir recommande de respecter un mur inférieur d’environ 1 cm.

– Il est d’usage d’établir une antibioprophylaxie de 48 heures, débutée au moment de l’intervention.

Certains auteurs transforment l’antibioprophylaxie en traitement potentiel étalé sur 8 jours.

– La sonde digestive est discutée.

Certains (Hamoir) ne mettent pas de sonde, et autorisent la reprise d’une alimentation mixée au 3e jour. D’autres (Gehanno) maintiennent une sonde pendant 8 jours.

D’autres enfin posent la sonde en cas de besoin et l’enlèvent au bout de 24 heures en l’absence de toute complication (fièvre, emphysème).

Dans tous les cas la reprise de l’alimentation est progressive et débute par une alimentation semi-liquide ou mixée pour 8 à 10 jours.

* Section-suture à la pince GIA :

– La pince utilisée est la pince Endo-GIA 30 Stapler (US Surgical Corp).

Cette pince présente trois rangées d’agrafes de part et d’autre d’une lame rétractable.

La longueur coupante et suturante est de 32,5 mm.

Le diamètre de la pince est à peu près de 12 mm.

– Le laryngoscope de Weerda est indispensable dans cette technique. Les lames sont placées de part et d’autre du mur diverticulo-oesophagien et écartées pour bien exposer celui-ci.

– On vérifie l’aspect et la longueur du diverticule à l’optique 0 ou 30°.

– Certains auteurs recommandent de placer une traction avec un fil de soie, aux extrémités latérales du mur, pour bien « prendre » et fixer le mur lors de la mise en place de la pince.

Ils utilisent pour cela l’Endostitch autosuture Device (US Surgical Corp).

Les fils sont enlevés après intervention.

– La pince est introduite déverrouillée, très légèrement ouverte, de telle sorte que la lame qui contient les agrafes (la plus longue) soit placée dans l’oesophage en haut, et la lame neutre (l’enclume) en bas.

La pince GIA classique a d’ailleurs été modifiée pour cet usage, de telle sorte que la lame inférieure diverticulaire soit encore raccourcie et ne présente pas de prolongement sans agrafe.

En effet, ce prolongement peut être à l’origine de perforation de la poche dès lors qu’on cherche à agrafer et couper le plus loin possible.

– Après activation, la pince est ressortie fermée et l’on vérifie à nouveau à l’endoscope l’effet de la section, son caractère complet (ou plutôt suffisant) ou non et l’absence de perforation diverticulaire.

Tous les gestes ont d’ailleurs été surveillés sous vidéoendoscope et en particulier la position de la pince.

– Dans les diverticules importants, ou si le geste initial a été trop timide, on est contraint de recommencer l’intervention avec un deuxième chariot.

– Une sonde gastrique peut être mise en place mais elle n’est certainement pas indispensable.

Il convient d’assurer une alimentation parentérale pour 24 heures puis de reprendre une alimentation semi-liquide pour une huitaine de jours.

L’hospitalisation recommandée par la plupart des auteurs ne dépasse pas 2 ou 3 jours postopératoires. Une antibioprophylaxie de 48 heures est recommandée.

Au total et quel que soit le procédé utilisé, les méthodes endoscopiques ont désormais fait la preuve de leur efficacité et les craintes de médiastinite souvent avancées ne se sont pas révélées justifiées.

Il faut savoir cependant que ces méthodes ne sont vraiment applicables qu’aux diverticules moyens et volumineux et sont mal adaptées aux petits diverticules inférieurs à 2 cm de diamètre qui peuvent dans certains cas entraîner une symptomatologie importante.

L’autre remarque est qu’il s’agit d’une marsupialisation et non d’une suppression du diverticule, de telle sorte que les contrôles radiologiques risquent d’être très décevants pour le chirurgien mais surtout pour le patient.

Ils ne sont pas nécessaires en l’absence de symptomatologie résiduelle après traitement.

Chirurgie par voie cervicale :

La chirurgie par voie cervicale constitue l’approche la plus classique du traitement des diverticules pharyngo-oesophagiens.

Il faut cependant distinguer la diverticulectomie avec suppression du diverticule et le plus souvent myotomie du cricopharyngien pour éviter les récidives, et la diverticulopexie associée à une myotomie du cricopharyngien, qu’on pourrait presque rapprocher des techniques endoscopiques dans son principe, encore qu’il n’y ait aucune section muqueuse.

Quoi qu’il en soit, toutes ces techniques ont en commun un certain nombre de points et ne diffèrent que par la résection ou non du diverticule.

A - POINTS COMMUNS À LA CHIRURGIE DES DIVERTICULES PAR VOIE CERVICALE :

1- Anesthésie :

– Anesthésie générale par intubation endotrachéale.

– Quelques auteurs utilisent l’anesthésie locale pour une simple myotomie du cricopharyngien.

2- Position du malade :

– Décubitus dorsal, région cervicale rehaussée par un billot (une alèse roulée, glissée sous les épaules).

Vérifier que la tête bénéficie d’un appui suffisant chez des sujets âgés et arthrosiques.

– En règle, l’abord cervical est effectué à gauche avec rotation de la tête vers la droite. Cette rotation doit être modérée sans « forcer ».

Dans certains cas, l’abord s’effectue à droite en fonction des données radiologiques.

Nous avons proposé un abord bilatéral dans l’éventualité de très volumineux diverticules, difficiles à isoler par l’abord d’un seul côté.

3- Abord et isolement du diverticule :

– Incision de 10 cm environ, un peu en arrière du bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien. Cette incision doit être basse et son extrémité inférieure se situe à 1 cm de l’articulation sternoclaviculaire.

Elle intéresse la peau, le tissu cellulaire souscutané et le peaucier du cou.

– Exposition du bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien et section de l’aponévrose cervicale superficielle.

– Repérage du muscle omohyoïdien et section de son tendon ou du ventre postérieur du muscle.

– Ligature de la veine thyroïdienne moyenne.

– Le paquet vasculonerveux, carotide primitive, veine jugulaire et nerf pneumogastrique sont réclinés en dehors avec un écarteur de Farabeuf, le bloc laryngo-trachéo-thyroïdien est basculé au-dedans.

À ce stade de l’intervention, beaucoup d’auteurs recherchent le nerf récurrent et l’isolent pour le protéger.

Cette précaution ne nous semble pas indispensable. Nous recommandons de se porter d’emblée sur le plan prévertébral en dehors du bord externe de l’oesophage, c’est-à-dire à distance du nerf.

C’est le plan prévertébral qui doit guider la recherche du diverticule, de bas en haut, c’est-à-dire en identifiant d’abord l’oesophage et, à partir de celui-ci, le pôle inférieur de la hernie.

– Isolement du diverticule : il s’effectue à la pointe des ciseaux mousses, ou même à la compresse, ou à la noisette de gaze montée sur pince.

L’identification est souvent assez difficile au début et il convient de ne pas confondre l’oesophage et la poche diverticulaire (ne pas créer de faux diverticule).

Il convient aussi que l’isolement de la poche ne dépasse pas les limites du collet, donc de ne pas « attirer » l’oesophage dans cette dissection.

Pour faciliter tout à la fois le repérage, la position de l’oesophage et l’identification de sa paroi, certains auteurs proposent la mise en place d’une bougie dans la lumière oesophagienne.

Celle-ci peut s’effectuer soit au début de l’intervention, avec le risque cependant de traumatiser la poche en cas d’erreur de trajet, soit lorsque la poche est presque totalement isolée, c’est-à-dire sous contrôle visuel et surtout tactile de la progression.

En ce qui nous concerne, nous n’avons jamais recours à ce procédé qui paraît pouvoir être évité par une attention prudente.

En revanche, c’est à ce stade de l’intervention que nous mettons en place une sonde nasogastrique si celle-ci est nécessaire, c’est-à-dire lorsque l’on envisage une diverticulectomie, impliquant une ouverture de la muqueuse.

Assez souvent, le passage de la sonde apparaît difficile, traduisant peut-être une hypertonie de la bouche de Killian.

Cette difficulté justifie pour nous le choix de ce stade d’intervention pour placer la sonde dans les meilleures conditions de sécurité.

4- Myotomie du cricopharyngien :

Elle constitue pour beaucoup le temps essentiel de l’intervention et la meilleure prévention contre les récidives.

Elle peut être réalisée à titre isolé pour les petits diverticules (en règle inférieurs à 2 cm), dont l’identification et l’isolement sont difficiles sinon impossibles au repos, et qui, par conséquent, ne sont accessibles ni à l’exérèse ni à la suspension, et encore moins aux techniques endoscopiques.

Certains auteurs cependant récusent son intérêt soit de principe, soit en s’appuyant sur les difficultés de mettre en évidence une hypertonie par études radiologique et manométrique.

Elle nous paraît tout à fait légitime sinon indispensable et l’on rappellera à ce sujet que les diverticulopexies et surtout les techniques endoscopiques reposent essentiellement sur son principe.

L’identification des fibres musculaires et leur section sont aisées dans le cas où le muscle est manifestement hypertrophique et forme une sangle plus ou moins épaisse.

Le plus souvent, on identifie les fibres musculaires qui sont disséquées aux ciseaux et prudemment sectionnées jusqu’à voir la muqueuse, certains recommandent une large résection musculaire (plus de 1 cm).

Ce temps est grandement facilité en cas de diverticulectomie par l’introduction d’un doigt dans l’oesophage à travers la brèche (manoeuvre rendue impossible par l’utilisation des pinces automatiques et sans objet dans les diverticulopexies).

Une bougie peut jouer ce rôle de soutien à muqueuse fermée ou refermée.

Trois points sont importants :

– la section doit porter sur la totalité de l’épaisseur des fibres musculaires ;

– elle doit s’effectuer en arrière de l’articulation cricothyroïdienne (ce qui donne le niveau), ou mieux, porter le plus près possible de la ligne médiane postérieure, ce qui évite tout risque pour le nerf récurrent ;

– elle doit être étendue, intéressant les fibres du cricopharyngien, le tiers inférieur du constricteur et le premier centimètre des fibres musculaires de l’oesophage.

En fait, l’identification précise des muscles est souvent difficile.

B - POINTS SPÉCIFIQUES EN FONCTION DE LA TECHNIQUE CHOISIE :

À ce stade de l’intervention, et si l’on excepte le temps de myotomie qui peut en effet se situer plus tard dans le déroulement de celle-ci, la poche du diverticule est entièrement isolée, le collet identifié, ou à tout le moins la jonction oesodiverticulaire reconnue.

1- Diverticulectomies :

* Technique :

– Mise en place d’une sonde naso-oesophagienne si celle-ci n’a pas été réalisée.

– La technique d’exérèse est dépendante du mode de fermeture.

+ Fermeture classique par fil à résorption lente :

– Il est commode de placer un point d’appui aux jonctions supérieure et inférieure entre l’oesophage et le diverticule, étalé sur une compresse ou un champ.

– Protection des espaces cervicaux par champs bétadinés.

– Ouverture du diverticule : celle-ci s’effectue aux dépens de la paroi antérieure du diverticule, correspondant en fait à son bord gauche (si l’abord cervical s’est effectué de ce côté).

– Aspiration éventuelle des débris alimentaires résiduels.

– Section de la paroi postérieure du diverticule : elle est effectuée de telle sorte que la résection muqueuse postérieure soit plus économique que la résection antérieure.

Cet excès de muqueuse par rapport à la ligne de section théorique facilite grandement la suture ultérieure qui se trouve ainsi décalée vers le bord gauche de l’oesophage.

Elle évite tout risque de sténose et n’apparaît pas comme un facteur de récidive.

– La suture est réalisée au fil à résorption lente, soit par points muqueux séparés, soit par surjet.

Un deuxième plan musculaire est effectué par points séparés (certains préfèrent une fermeture pas à pas, au fur et à mesure de l’ouverture de la brèche).

+ Fermeture par pince autosuturante :

– On utilise la pince TA 30 le plus souvent, parfois la pince TA 55.

Ces pinces ne font qu’agrafer et la section se fait au bistouri.

– Elle évite toute ouverture muqueuse et réduit le risque de sténose.

Le diverticule est présenté parfaitement étalé et la pince est appliquée sur la ligne du bord de l’oesophage.

Fermeture et section sont concomitantes et le temps de reconstitution s’en trouve d’autant allégé, sans risque de contamination salivaire, voire de contamination par le contenu gastrique du champ opératoire.

– Vérification de l’hémostase et mise en place d’un drain aspiratif de Redon-Jost que l’on évite de placer au contact de la suture oesophagienne.

– Fermeture cutanée en deux plans.

* Suites opératoires :

– Antibiothérapie, en règle débutée au cours de l’intervention.

– Drainage aspiratif sur 3 jours.

– Alimentation par sonde reprise à j1, et poursuivie jusqu’à j8.

– Surveillance locale régulière (recherche d’emphysème, état de la peau, déglutition de la salive, etc) et générale par prise de température régulière.

– La reprise alimentaire est en règle effectuée au 8e ou 9e jour, en commençant par une alimentation semi-liquide ou pâteuse.

– Un contrôle radiographique contrasté est généralement réclamé au préalable avant l’ablation de la sonde.

* Complications :

L’infection avec médiastinite est la complication la plus redoutable.

Elle doit être prévenue par l’absence de décollement intempestif rétro-oesophagien lors de l’intervention, les précautions d’asepsie, les sutures étanches et une antibiothérapie suffisante.

Elle se manifeste par une élévation thermique et les images radiologiques d’élargissement du médiastin supérieur.

L’existence d’une fistule immédiate, d’une insuffisance ou d’un lâchage de suture peut être annoncée par un emphysème.

On n’attend pas l’atteinte patente de l’état général pour traiter médicalement d’abord, voire par drainage si nécessaire.

En fait, cette complication apparaît désormais exceptionnelle, et doit être encore mieux prévenue par l’usage de plus en plus répandu de la pince autosuturante.

La constitution d’une fistule secondaire est aussi devenue rare.

Elle est annoncée le plus souvent par une infection locale, la constitution d’un abcès et l’apparition de salive à travers la plaie. La sténose est également bien rare.

Elle est la conséquence d’une exérèse muqueuse trop importante.

Elle sera traitée par dilatations progressives.

Une paralysie récurrentielle est possible et généralement transitoire.

Nous avons vu les éléments de sa prévention.

La récidive est signalée dans un certain nombre de publications.

Elle peut survenir très tardivement.

Encore faut-il distinguer la récidive radiologique sans traduction clinique et la récidive vraie dont la reprise thérapeutique dépend de l’importance de la symptomatologie.

Un traitement endoscopique est possible en cas de récidive postchirurgicale.

2- Diverticulopexie :

La diverticulopexie présente l’avantage de ne pas nécessiter d’ouverture muqueuse, évitant ainsi tout risque d’infection, de fistule ou de sténose.

Elle paraît difficilement réalisable pour les diverticules de très petite taille, qui ne se prêtent pas à une suspension.

Elle peut, le cas échéant, être transformée en diverticulectomie en cas de brèche muqueuse accidentelle lors du dégagement du diverticule, témoignant d’une fragilité tissulaire impropre à une suture simple.

* Techniques :

La poche diverticulaire entièrement libérée est suspendue par fixation du fond du diverticule au plan prévertébral, avec ou sans suture du collet.

Plusieurs points doivent être placés et « l’accrochage » réalisé le plus haut possible, parfois à la pointe de la mastoïde pour de grands diverticules, parfois au sterno-cléido-mastoïdien.

La myotomie du cricopharyngien est considérée comme association indispensable.

Il n’est pas nécessaire de mettre en place une sonde alimentaire.

* Suites opératoires :

La reprise alimentaire peut s’effectuer dès le premier jour postopératoire.

Le temps d’hospitalisation peut être limité à l’ablation du drain de Redon-Jost.

* Complications :

La persistance d’une image diverticulaire radiologique sans traduction clinique ne saurait être considérée comme telle.

Elle est fréquente.

La récidive peut être en rapport avec un « lâchage » de la fixation. Le problème du nerf récurrent est analogue à celui rencontré dans les diverticulectomies.

3- Invagination du diverticule :

Pratiquement abandonnée par tous les auteurs à l’exception de Bowdler et Stell qui publient, en 1987, 20 cas d’invagination, cette technique consiste à invaginer la poche dans la lumière oesophagienne et à effectuer une suture séreuse de maintien en deux plans.

Les auteurs, qui présentent par ailleurs un nombre de complications très important dans leur expérience de diverticulectomie, se félicitent de la simplicité des suites et ne notent que deux récidives sur 20, en soulignant l’absence de trouble de la déglutition, consécutif à l’invagination muqueuse.

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