Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Chirurgie
Chirurgie carotidienne - Voies d’abord
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Contrairement à certaines apparences, l’abord de l’artère carotide interne (ACI) n’est ni simple ni univoque.

De la qualité de l’exposition dépend entre autres la perfection de la reconstruction artérielle qui conditionne le taux cumulé de mortalité-morbidité (TCMM).

loading...

Des variations anatomiques ou des situations pathologiques spécifiques nécessitent un abord particulier dont la connaissance est indispensable, d’autant que de telles situations peuvent survenir au cours de la phase opératoire de façon imprévue.

Installation :

Le patient est installé en décubitus dorsal en extension et rotation controlatérale de la tête et du cou, avec une légère surélévation de la tête par rapport au thorax.

La surélévation de la tête et du cou de 10 à 20 cm par rapport au plan des cavités cardiaques droites favorise le retour veineux jugulaire.

Il faut éviter que cette surélévation ne détermine une hypotension artérielle, la stabilité et la normalité de la pression artérielle étant une des conditions majeures de cette chirurgie.

L’idéal est de disposer d’une table avec un plateau dit universel permettant de mettre le thorax en léger proclive tandis que les membres inférieurs sont légèrement surélevés.

L’extension et la rotation controlatérale du cou sont souvent limitées par la raideur du rachis cervical, courante dans cette population.

L’extension peut être obtenue soit par une légère déflexion de la têtière de la table, lorsque celle-ci en comporte une, soit par la mise en place d’un billot de 5 à 10 cm sous les omoplates. Elle ne doit pas être excessive.

La rotation controlatérale ne doit pas être forcée.

La tête, une fois placée en position, ne doit pas être fixée par un quelconque procédé (sparadrap ou autre), afin de pouvoir la mobiliser si nécessaire, mais surtout pour éviter qu’une position excessive ne détermine une compression de l’ACI ou de l’artère vertébrale au niveau des deux premières vertèbres cervicales.

Cette position et cette possibilité de mobiliser la tête et le cou nécessitent que le patient, en cas d’anesthésie générale, soit intubé avec une sonde armée solidement fixée.

Le champ opératoire doit être préparé depuis la partie supérieure du thorax jusqu’à la région de l’apophyse mastoïde.

Le rasage s’étend en bas depuis le niveau de l’angle du manubrium sternal et doit intéresser la chevelure dans un rayon de 5 cm au pourtour du pavillon de l’oreille.

Cela permet de rester dans des conditions d’asepsie optimale si une extension est nécessaire et assure un pansement propre évitant de s’appliquer sur les poils du thorax ou sur les cheveux.

Le champ opératoire est centré par le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM) ; il inclut en bas la fourchette sternale et en haut l’apophyse mastoïde.

Lorsqu’on utilise un champ transparent stérile autocollant, il est plus facile et recommandé de luxer et de fixer vers le haut le lobule de l’oreille afin de bien dégager l’apophyse mastoïde et de sécuriser le collage du champ à ce niveau.

Certaines équipes utilisent la veine grande saphène lorsqu’un patch ou un pontage sont décidés.

La préparation du champ opératoire doit tenir compte de cette éventualité.

La veine grande saphène à la jambe fournit un greffon de trop petit calibre pour se substituer à l’ACI, et des cas de rupture de patch veineux saphène prélevé à la cheville ont été observés.

Nous recommandons d’utiliser la veine grande saphène au tiers moyen-tiers supérieur de cuisse après en avoir fait le repérage échographique, afin de minorer le risque de problème de cicatrisation.

Voie pré-sterno-cléido-mastoïdienne :

C’est la voie d’abord classique utilisée dans la grande majorité des cas et qui permet d’exposer la terminaison de l’artère carotide commune (ACC), la bifurcation carotidienne, l’origine de l’artère carotide externe (ACE) et les 3 à 4 premiers centimètres de l’ACI.

L’exposition de l’axe artériel et tout particulièrement de l’ACI doit être parfaite, permettant de réaliser en toute sécurité et avec une parfaite visibilité la restauration artérielle.

Enfin, il doit être possible de s’agrandir et d’étendre l’exposition vers l’amont ou vers l’aval à tout moment.

L’incision suit le bord antérieur du muscle SCM, soit pratiquement une ligne virtuelle joignant l’articulation sternoclaviculaire ipsilatérale à la pointe de l’apophyse mastoïde.

Elle doit mesurer 6 à 8 cm de long et doit être centrée d’après le repérage préopératoire de la bifurcation carotidienne.

En position normale, la bifurcation carotidienne se situe au niveau du disque C3-C4 ; les variations sont courantes et elle peut se situer à peu près à tous les niveaux depuis C2 jusqu’à C5.

Le repérage préopératoire évite d’avoir à agrandir une incision mal centrée.

Ce repérage est facile en cas d’angiographie numérisée en demandant au radiologue de fournir un cliché injecté sans soustraction des éléments osseux.

En l’absence d’angiographie, ce repérage doit faire l’objet d’une demande précise spécifique auprès de l’opérateur qui réalise la tomodensitométrie (TDM), ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM,) ou l’échographie.

Le centrage précis de l’incision donne une exposition tout à fait correcte et confortable de l’axe artériel à partir d’une incision cutanée aussi courte que possible.

En effet, l’élasticité des tissus cervicaux permet de réaliser un abord en tronc de cône inversé fournissant une longueur d’exposition artérielle supérieure à celle de l’incision cutanée.

Une règle essentielle de cet abord est de procéder de manière systématique, plan par plan.

Il faut impérativement éviter de mobiliser la bifurcation carotidienne tant que le clampage n’est pas effectué, afin de prévenir une migration embolique peropératoire.

Ainsi, la technique qui consiste à aller chercher l’axe artériel au fond de la plaie opératoire, puis à tracter l’artère qui sert de fil conducteur à l’abord, est à proscrire formellement.

À partir de l’incision cutanée, il faut sectionner à l’aplomb les tissus sous-cutanés et le muscle peaucier jusqu’à ce qu’on voit nettement les fibres longitudinales du muscle SCM.

Ce temps comporte la section entre ligatures de la veine jugulaire externe et d’une branche sensitive du plexus cervical superficiel.

Cette dernière peut être préservée ; sa dissection et sa mobilisation sont sources d’autant de dysesthésies postopératoires que sa section qui paraît donc une solution plus simple.

L’hémostase de ces plans superficiels est longue ; elle doit être réalisée très soigneusement au bistouri électrique et avec la coagulation bipolaire.

Le temps suivant consiste à libérer et à mobiliser le bord antérieur du muscle SCM.

Au cours de ce temps, il importe de faire une hémostase sûre des petits pédicules nourriciers qui rejoignent le muscle SCM, et, dans le haut de la dissection, de rester au contact du tendon musculaire afin d’éviter une effraction de la glande parotide toujours très hémorragique.

La mobilisation du muscle SCM permet de mettre en place un écarteur autostatique.

Nous préférons l’écarteur de Gelpi comportant un seul crochet à chaque branche plutôt qu’un écarteur de type Beckmann qui a tendance à approfondir la plaie opératoire.

Le temps suivant consiste à exposer la veine jugulaire interne dans la partie moyenne et basse de l’incision.

La veine est facile à reconnaître ; il est inutile de la libérer de manière circonférentielle ; il faut suivre sa face externe et son bord antérieur jusqu’au confluent du tronc veineux thyrobilinguofacial.

Ce dernier doit être soigneusement disséqué puis sectionné entre deux ligatures ; il est prudent et parfois nécessaire de faire ici une ligature appuyée au moyen d’un fil monobrin serti 5/0.

On découvre ensuite le corps musculaire du ventre postérieur du muscle digastrique ; ce dernier se repère facilement dans un plan cellulograisseux assez lâche en arrière de la glande parotide, dans la partie supérieure de l’incision.

L’axe vasculaire jugulocarotidien n’est alors plus recouvert que par un amas cellulograisseux et ganglionnaire situé sous le muscle digastrique.

Il existe toujours un plan de séparation lâche et avasculaire entre cet amas et la face externe de la veine jugulaire interne.

Un instrument mousse permet de décoller le plan veineux de l’amas ganglionnaire qui est sectionné à l’aplomb à l’aide d’un bistouri électrique.

À ce moment, le plan artériel n’est plus recouvert que par un tissu celluleux assez lâche.

On doit repérer la branche horizontale du nerf hypoglosse (XII) et le tronc du nerf pneumogastrique (X) dans l’angle desquels l’ACI est identifiée.

Le XII doit être vu impérativement, même si sa dissection n’est pas toujours nécessaire.

La branche horizontale se reconnaît par sa direction et son diamètre assez important.

Elle est tenue et attirée vers le bas par un petit pédicule vasculaire (artère du SCM).

Ce pédicule se compose d’une artériole naissant de l’artère occipitale et de une ou deux veines d’allure plexiforme qui rejoignent la veine jugulaire interne.

La section de ce pédicule facilite la mobilisation du XII.

Son hémostase doit être faite soigneusement sous peine d’avoir un suintement gênant pendant toute la suite de l’intervention.

Le XII est suivi jusqu’au départ de sa branche descendante. Le plus souvent, cette dernière se situe en avant de l’axe artériel et ne gêne pas l’exposition de ce dernier.

Dans le cas contraire, il est recommandé de la sectionner à 1 cm au-delà de son origine ; cela facilite les suppléances nerveuses par l’anastomose entre cette branche descendante du XII et le plexus cervical superficiel.

D’autre part, le moignon permet éventuellement de servir de tracteur si on doit mobiliser la branche horizontale du XII.

L’ACI est alors exposée et on en fait le tour immédiatement en dessous du XII dans l’angle dièdre entre X et XII ; elle est généralement saine à ce niveau et sa dissection sans danger.

À ce stade, il faut réaliser une infiltration par de la lidocaïne des fibres nerveuses du glomus carotidien afin d’éviter la survenue, pendant la suite de la dissection, d’une bradycardie.

L’infiltration des fibres nerveuses situées dans la bifurcation carotidienne a de plus l’avantage de superficialiser l’axe artériel.

Nous avons l’habitude d’infiltrer également le périnèvre autour du X.

L’exposition de la face antérieure de l’axe artériel est faite de haut en bas sans mobiliser la bifurcation et sans libérer la face postérieure.

La dissection est poursuivie vers le bas sur 4 à 5 cm ou plus jusqu’à ce qu’on aperçoive le tendon du muscle omohyoïdien.

On peut alors faire le tour de l’ACC en zone généralement saine à la limite proximale de la dissection.

Il est inutile de mettre en place des lacs autour de l’ACC proximale et de l’ACI distale.

Ces derniers encombrent le champ opératoire et, sauf en cas de dissection particulièrement laborieuse, n’ont pas d’utilité.

À ce stade de la dissection, l’héparinisation générale est faite puis l’ACI clampée.

Ce clampage distal doit être aussi atraumatique que possible.

Nous utilisons pour cela, soit un clamp type Castañeda, soit un microbulldog souple à usage unique.

Dès lors, la mobilisation carotidienne peut être effectuée sans danger.

L’aide saisit la bifurcation par l’adventice au niveau de sa face antérieure pour soulever l’axe artériel.

L’opérateur libère facilement, à l’aide des ciseaux, les faces postérieure et latérale ainsi que les deux premiers centimètres de l’ACE jusqu’au-delà de l’artère thyroïdienne supérieure.

Ce dernier temps de libération peut être fait assez rapidement, tous les éléments importants ayant été préalablement repérés.

Il faut prendre garde toutefois à ne pas blesser le nerf laryngé supérieur qui croise par en arrière la bifurcation carotidienne et qui doit être laissé à distance de l’axe artériel, au contact du plan postérieur.

Le clampage complet de la bifurcation carotidienne est alors réalisé.

Nous avons pour habitude de placer un clip hémostatique sur l’artère thyroïdienne supérieure, un clamp de type Castañeda au niveau de l’ACC dont les branches viennent se poser en dehors et en haut de l’incision, enfin un clamp bulldog métallique sur l’ACE fixé par un fil au champ opératoire.

Cette installation, ou toute autre qui a la préférence de chacun, a pour but de laisser le champ opératoire libre et d’éviter que les manches des clamps posés sur les reliefs de la tête et du cou ne viennent à bouger durant la suite de l’intervention.

L’installation doit être parfaite et le confort de l’opérateur maximal pendant la reconstruction artérielle.

Fermeture :

Une fois la restauration terminée, le contrôle effectué et jugé satisfaisant, l’héparine est neutralisée.

L’hémostase doit être soigneusement vérifiée avant la fermeture.

L’irrigation de la plaie au sérum tiède permet le nettoyage et aide à vérifier l’hémostase.

La plaie est fermée sur un ou plusieurs drains aspiratifs.

Le but du drainage aspiratif est de ramener quelques millilitres de sang au cours des premières heures, mais aussi d’accoler les tissus grâce à la dépression, pour améliorer les conditions de la cicatrisation.

La fermeture est faite en deux plans.

Un surjet prend en masse le plan du muscle peaucier avec l’aponévrose cervicale superficielle sousjacente et le tissu cellulaire sous-cutané.

Le deuxième plan est le plan cutané.

Extensions de la voie pré-sterno-cléido-mastoïdienne :

Une extension de la voie d’abord en cours d’intervention peut être nécessaire, soit parce que la bifurcation n’a pas été repérée de manière adéquate, soit parce que le geste de reconstruction s’avère plus complexe que prévu.

Vers l’amont, l’agrandissement est simple à réaliser.

L’incision cutanée est agrandie dans le même axe en direction de la fourchette sternale.

Le tendon du muscle omohyoïdien est sectionné.

Sa reconstruction en fin d’intervention n’est pas nécessaire.

Tous les plans superficiels peuvent être sectionnés à l’aplomb de l’incision cutanée jusqu’à l’axe carotidien.

Ce mode d’extension vers l’amont peut être poursuivi sans difficulté jusqu’à l’orifice supérieur du thorax. Vers l’aval, l’extension est plus complexe.

L’incision cutanée est agrandie dans le même axe jusqu’à la pointe de l’apophyse mastoïde, puis, si nécessaire, infléchie légèrement en arrière suivant le bord postérieur de l’apophyse mastoïde.

On peut découvrir sans difficulté et rapidement l’ACI en dessus de son croisement avec le XII.

Ce dernier doit être libéré et mobilisé.

Cela nécessite dans un premier temps de sectionner sa branche descendante 1 cm après son origine, le moignon servant de tracteur au cours de la dissection.

Il faut, si cela n’a pas déjà été fait, sectionner le pédicule vasculaire du muscle SCM qui naît de l’artère occipitale et amarre le XII vers le bas.

Une fois ce pédicule sectionné, le XII peut être complètement mobilisé et on peut dégager 1 à 2 cm d’ACI en dessus de ce dernier.

La section de l’artère occipitale qui croise le XII est le plus souvent nécessaire au cours de cette exposition.

Abord dans l’espace sous-parotidien :

C’est l’extension vers la base du crâne de l’abord précédent.

Cet abord permet de contrôler l’ACI jusqu’à 2 cm environ de sa pénétration dans la base du crâne.

Lorsqu’un tel abord est prévu, il faut réaliser une intubation nasale et une subluxation antérieure de la mandibule.

Cette dernière est maintenue en place au moyen d’un fil d’acier qui prend en bas le maxillaire inférieur et l’amarre en haut à la cloison médiane du nez.

Cette manoeuvre a pour but d’élargir l’espace qui sépare la branche montante du maxillaire inférieur de l’apophyse mastoïde.

L’incision cutanée est prolongée de même que précédemment jusqu’à la pointe de l’apophyse mastoïde puis le long du bord postérieur de cette dernière.

Après avoir mobilisé le XII et sectionné l’artère occipitale, le tendon du muscle digastrique est sectionné et le ventre postérieur de ce muscle détaché et luxé en arrière et en dehors.

Les muscles du rideau stylien sont alors bien visibles et on repère facilement au doigt vers le haut l’apophyse styloïde.

Deux solutions sont possibles : soit fracturer simplement au doigt l’apophyse styloïde ce qui détend les muscles styliens et permet de les refouler vers l’avant, soit, si on veut une exposition maximale, réséquer à l’aide d’une petite pince-gouge la pointe de l’apophyse styloïde et avec elle une partie des muscles du rideau stylien.

En suivant l’ACI de proche en proche et de bas en haut, on découvre le nerf glossopharyngien (IX) qui croise l’artère par en dehors et peut être représenté par deux troncs nerveux.

Il est généralement possible de contrôler l’ACI immédiatement en dessus du IX.

Ce nerf doit être respecté.

Sa section laisse une paralysie irréversible du voile du palais.

Abord dans la fosse infratemporale :

Cette portion correspond aux deux derniers centimètres de l’ACI avant sa pénétration intrapétreuse.

La technique que nous décrivons permet également de découvrir l’ACI dans le premier segment vertical du canal intrapétreux.

Les problèmes techniques de l’exposition de l’ACI à ce niveau sont liés à l’étroitesse de l’espace existant entre l’articulation temporomaxillaire et l’apophyse mastoïde et à la présence du nerf facial (VII) qui doit être impérativement préservé.

De nombreuses variantes techniques ont été décrites.

Celle que nous rapportons est toujours réalisée avec l’aide d’un chirurgien ORL.

Elle ne laisse que très peu de séquelles et détermine une paralysie faciale modérée qui a toujours été totalement régressive en moins de 1 mois dans notre expérience.

L’incision cutanée contourne le pavillon de l’oreille et se poursuit vers le bas selon un tracé pré-SCM classique.

Ce tracé, associé à la section du conduit auditif externe (CAE), permet de réaliser un scalp dont le décollement est poursuivi vers l’avant jusqu’à l’aplomb de l’articulation temporomaxillaire.

Le muscle SCM est partiellement désinséré au niveau de l’apophyse mastoïde.

La dissection à partir du bord antérieur du muscle SCM permet d’ouvrir la gouttière carotidienne en amont de la zone cible, et de découvrir à ce niveau l’ACI et la veine jugulaire interne, ainsi que les nerfs crâniens X, XI et XII.

Le tronc du VII est repéré entre la mastoïde et la face inférieure du CAE, puis disséqué dans la glande parotide jusqu’à sa bifurcation.

Sa branche inférieure est disséquée et le pôle inférieur de la glande parotide est libéré et mobilisé vers le haut.

L’espace sous-parotidien est ouvert et l’ACI est libérée, comme vu dans le paragraphe précédent.

On réalise ensuite la luxation de l’articulation temporomaxillaire qui ouvre latéralement le jour sur la fosse infratemporale ; cet écart est maintenu ouvert par un écarteur à crémaillère en prenant garde de ne pas étirer le VII.

L’extrémité de l’apophyse mastoïde et la base de l’apophyse styloïde sont fraisées, permettant de dégager l’apophyse vaginale du tympanal et le tronc du VII jusqu’à sa sortie du trou stylomastoïdien .

La partie sous-faciale de la glande parotide est réséquée.

Le fraisage de l’apophyse vaginale permet d’ouvrir la partie verticale du canal carotidien et d’exposer l’ACI jusqu’à son coude.

Cet abord permet de contrôler l’ACI en dessus du VII et si nécessaire de décroiser l’artère par rapport à ce dernier.

Abord rétrojugulaire :

Cette variante technique est particulièrement intéressante en cas de chirurgie pour resténose.

Elle permet en effet de cheminer dans une zone qui n’a pas été préalablement disséquée et d’atteindre l’ACI au niveau et au-dessus du XII, c’est-à-dire dans une zone qui n’a pas été abordée au cours de l’intervention précédente.

Elle n’est utilisée en principe que pour réaliser un pontage entre l’ACC et l’ACI.

Après reprise de l’incision précédente et franchissement des plans superficiels, la dissection se poursuit entre le muscle SCM en arrière et la veine jugulaire interne en avant dans un plan exempt de sclérose.

Le rameau externe du nerf accessoire (XI) est découvert au niveau de sa pénétration dans le muscle SCM.

Ce nerf est suivi de bas en haut jusqu’à son croisement avec la veine jugulaire interne, cette zone étant au contact de l’apophyse transverse de C1 qui fait billot.

C’est cette apophyse transverse de C1 qui représente la limite supérieure de l’exposition.

La veine jugulaire interne et le X sont refoulés vers le haut et en avant, de telle sorte que le XII est déplacé vers l’avant avec ces éléments et, le plus souvent hors de la vue du chirurgien.

La dissection de la partie haute du X permet d’identifier et de disséquer le nerf laryngé supérieur qui passe en arrière et suit l’ACI.

Ce nerf doit être préservé d’autant que l’écartement du X vers le haut de l’incision a pour effet de le mettre en tension.

L’ACI est exposée à ce niveau, généralement en zone saine, de part et d’autre du nerf laryngé supérieur.

Il est généralement facile de la mobiliser sur 3 à 4 cm.

À ce niveau, on aperçoit généralement la masse du ganglion sympathique cervical supérieur immédiatement en arrière de l’ACI.

Abord transversal :

Son but est essentiellement cosmétique.

L’incision gagne à être tracée avec un crayon dermographique dans un pli de flexion du cou en choisissant le pli le plus proche du niveau, préalablement identifié, de la bifurcation carotidienne.

L’incision mesure 5 à 6 cm de long.

Elle dépasse en arrière de 2 à 3 cm la ligne virtuelle représentant le bord antérieur du muscle SCM. Vers l’avant, elle s’arrête à peu près au niveau du cartilage thyroïde.

Le tissu cellulaire sous-cutané et le muscle peaucier sont incisés dans le même plan que l’incision cutanée.

Cela permet de découvrir le muscle SCM.

On suit alors le bord antérieur de ce dernier de même que précédemment. Les temps suivants de l’abord sont les mêmes que lors de l’incision longitudinale classique.

Le jour obtenu est cependant moindre.

Il est donc important que l’incision soit bien centrée par rapport à la bifurcation, que l’élasticité de la peau soit utilisée au maximum pour agrandir l’incision en profondeur dans l’axe longitudinal, que le geste de restauration artérielle programmé soit simple.

Il peut être intéressant, pour ouvrir la plaie de manière optimale, d’utiliser deux écarteurs de Gelpi placés perpendiculairement l’un par rapport à l’autre.

Si un agrandissement peropératoire s’avère nécessaire, celui-ci peut être réalisé facilement en arrière et vers le haut en direction puis le long de l’apophyse mastoïde.

Vers le bas, la nécessité d’un agrandissement conduit à faire un débridement vertical réalisant ainsi une incision en baïonnette.

Dans cette éventualité, le bénéfice cosmétique de l’incision est bien entendu perdu.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 3587







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix