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Chirurgie
Chirurgie carotidienne - Lésions spécifiques
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Une chirurgie carotidienne peut être indiquée pour des lésions autres qu’une sténose athéroscléreuse de l’origine de l’artère carotide interne (ACI).

Les indications du traitement chirurgical ainsi que les techniques utilisées ici diffèrent le plus souvent de celles qui s’appliquent aux sténoses athéromateuses habituelles.

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Tortuosités :

On regroupe sous ce terme tous les types d’excès de longueur, qu’il s’agisse de plicature, boucle ou association des deux, avec ou sans lésions pariétales, athéroscléreuses ou dysplasiques associées.

On peut schématiquement distinguer trois types de lésions : les plicatures de l’ACI, les boucles de l’ACI, les boucles multiples des troncs supra-aortiques.

A - PLICATURES :

Elles sont souvent associées à une surcharge ou une sténose athéroscléreuse de l’origine de l’ACI.

Ce type de lésion se voit fréquemment chez les sujets hypertendus.

La plicature apparaît généralement sur l’ACI à la limite distale du séquestre athéroscléreux ; la différence d’élasticité entre les deux segments artériels aggrave l’effet de plicature dû à l’excès de longueur.

En cas de traitement chirurgical, l’endartériectomie carotidienne par artériotomie longitudinale est à éviter.

Sa fermeture, avec ou sans patch, ne peut donner qu’un résultat médiocre.

La solution la plus simple est de réaliser une endartériectomie carotidienne par éversion avec transposition de l’ACI.

Lorsque l’excès de longueur est d’importance moyenne, rendant la transposition impossible, et/ou que le bulbe carotidien désobstrué est de fort diamètre, on peut réaliser une angioplastie avec raccourcissement et réimplantation de l’ACI.

Cette technique ne peut fournir dans tous les cas un résultat satisfaisant.

Parfois, le plan d’endartériectomie est trop externe ou fragilisé, la paroi s’avère poreuse lors du déclampage et ne peut être conservée.

Dans d’autres cas, il existe à la limite distale du cône athéroscléreux, au niveau de la plicature, une sténose fibreuse d’origine inflammatoire.

Lors de la désobstruction, le séquestre s’arrête et se rompt au niveau de cet anneau fibreux qui reste en place avec la sténose.

La seule solution serait de réaliser une dilatation instrumentale, ce qui a toutes chances de déterminer une déchirure ou d’évoluer vers une resténose à très court terme.

Dans ces deux types de situation, il faut réaliser un pontage carotidien portant sur l’ACI en aval de la plicature.

B - BOUCLES DE L’ARTÈRE CAROTIDE INTERNE :

Ces lésions sont surtout développées au niveau ou un peu en dessus du croisement de l’ACI avec le XII.

Elles peuvent s’associer à une sténose athéroscléreuse de l’origine de l’ACI.

La paroi artérielle y est souvent dysplasique, en particulier au niveau des zones de maximum de convexité de ces boucles.

Cela explique que ces boucles peuvent se compliquer anatomiquement de dissection et de dilatation anévrismale ; ces deux complications sont susceptibles de déterminer l’apparition de thrombus in situ avec le risque embolique qui en découle.

Le traitement de ces lésions nécessite toujours une dissection et une libération complète de la boucle.

Cela nécessite une exposition de l’ACI dans l’espace sous-parotidien et donc une voie d’abord étendue vers le haut.

Le XII est toujours mobilisé en utilisant comme tracteur, lors de sa dissection, le moignon de la branche descendante sectionné à 1 cm de son origine.

L’ACI est souvent fragile au niveau de ces boucles et il faut éviter de la saisir avec une pince à disséquer lors de son exposition.

Nous mettons en place un lacs en Silastict souple immédiatement en aval du XII ; ce lacs sert à mobiliser et tracter l’ACI sans la traumatiser.

Il faut libérer l’ACI jusqu’en zone saine au-delà de la boucle.

Lorsque cette exposition est terminée et après héparinisation générale, l’ACI est généralement sectionnée à son origine, puis décroisée pour la passer en dehors du XII.

Cette manoeuvre est nécessaire quel que soit le procédé de reconstruction de l’ACI que l’on aura choisi.

La paroi artérielle au niveau de la boucle garde une mémoire de forme, de telle sorte que même une fois l’ACI libérée, sectionnée à son origine, et décroisée par rapport au XII, l’aspect de boucle persiste.

De plus, l’artère est le plus souvent spasmée et de calibre irrégulier, enfin il est fréquent que soient associés à la boucle un ou plusieurs diaphragmes dysplasiques, sténosant la lumière.

La méthode la plus simple consiste à reconstituer l’ACI par dilatation et à la transposer dans l’artère carotide commune (ACC).

Le premier temps est une dilatation mécanique de l’ACI préalablement sectionnée.

En fait, il s’agit plus d’une détorsioncalibration que d’une dilatation à proprement parler.

On utilise pour cela des dilatateurs métalliques en commençant par une olive de 2 à 3,5 mm, en fait pas trop petite pour ne pas prendre le risque de perforer la paroi dans la convexité des boucles, et pas trop grosse pour éviter une dilatation excessive, source de fibrose et de resténose postopératoires.

C’est le passage de la première bougie qui est toujours le plus délicat.

Il est recommandé d’incliner l’olive à 45 ° environ par rapport à l’axe de la bougie et donner à l’ensemble de l’instrument une courbure modérée.

La bougie est délicatement manipulée par une main, tandis que de l’autre main l’opérateur tient l’artère entre le pouce et l’index.

La difficulté consiste à faire franchir par la bougie les courbes des différentes boucles, sans forcer et sans traumatiser la paroi artérielle.

Lorsqu’une première bougie a franchi la totalité de la boucle, les bougies suivantes sont beaucoup plus faciles à passer.

Le but de la manoeuvre est de détordre l’artère et non de la dilater.

À la fin de la manoeuvre, l’artère ne reprend jamais une morphologie strictement rectiligne, mais les boucles sont remplacées par une forme généralement en S italique avec un calibre régulier.

Cette manoeuvre terminée, l’ACI est transposée dans l’ACC d’amont selon la technique décrite au chapitre précédent.

Si cette méthode s’avère impossible ou hasardeuse, ou si la paroi apparaît d’emblée trop pathologique pour être conservée, il faut réaliser un pontage carotidien selon la technique décrite au chapitre précédent.

Dans cette éventualité, l’anastomose distale porte toujours sur l’ACI dans l’espace sous-parotidien, et sur une paroi souvent mince et fragile.

Nous préférons dans ces circonstances utiliser un greffon saphène plutôt qu’en polytétrafluoroéthylène (PTFE) et réaliser l’anastomose distale avec un fil monobrin 8/0.

Lorsque cette anastomose s’annonce difficile, il peut être préférable de la réaliser dans un premier temps, contrairement à ce qui est décrit dans la technique standard.

Dans cette éventualité, l’anastomose distale est conduite selon le mode termino-latéralterminalisé (TLT).

Une fois celle-ci terminée, le greffon est rempli de sérum et l’ACI en aval de l’anastomose est déclampée, ce qui met le greffon sous pression (sous réserve que ce dernier soit exempt de valvules).

L’extrémité proximale du greffon est fermée par un clip ce qui lui permet de prendre sa place et de choisir au mieux le site de l’anastomose proximale.

Une fois celle-ci terminée, on réalise une bourse et une artériotomie destinées aux purges au niveau de l’anastomose distale comme dans la technique habituelle.

C - BOUCLES MULTIPLES DES TRONCS SUPRA-AORTIQUES :

Il s’agit d’une disposition qui apparaît surtout chez des femmes hypertendues au-delà de 70 ans.

Le mécanisme est un tassement de la colonne cervicale avec augmentation de la cyphose dorsale et ascension de la crosse de l’aorte.

Ces patientes sont souvent alarmées par des battements artériels perceptibles au niveau de la base du cou.

Il n’y a jamais d’indication chirurgicale justifiée par ces seules lésions.

D - INDICATIONS :

Les indications chirurgicales pour tortuosités carotidiennes sont rares et difficiles à établir.

En l’absence de sténose serrée associée et avérée, une tortuosité isolée ne justifie jamais une correction chirurgicale chez un patient asymptomatique.

Les explorations ultrasonores décrivent parfois des « effets de sténose » qui seraient susceptibles de justifier une chirurgie préventive.

Ces notions de sténose hémodynamique attribuée à des tortuosités ne reposent pas sur des bases scientifiques solides et leur interprétation requiert beaucoup de prudence.

En cas de lésion symptomatique, il faut éliminer toute autre cause possible avant d’attribuer à la tortuosité la responsabilité d’un accident neurologique focalisé.

Une fois ce diagnostic différentiel établi, l’indication chirurgicale est ici parfaitement justifiée.

Plus difficile est le cas des patients qui présentent une symptomatologie non hémisphérique.

Il est en effet tentant et logique d’attribuer à des tortuosités multiples sévères des conséquences hémodynamiques, en particulier lors des mouvements de la tête et du cou.

La relation de causalité est cependant difficile à établir.

Avant de porter une indication chirurgicale, il faut être certain du caractère durable et répétitif des troubles, et éliminer toute autre cause à leur origine.

Dysplasies :

Les lésions dysplasiques de l’ACI peuvent se présenter sous deux aspects : soit un aspect de sténoses multiples (images de perles enfilées, pile d’assiette…) caractéristique des dysplasies fibromusculaires (DFM), soit une déhiscence localisée de la média au niveau d’une boucle pouvant déterminer une dilatation ou une dissection.

Nous n’envisageons ici que le traitement du premier type de lésion, le traitement des boucles avec dysplasie ayant été envisagé au paragraphe précédent.

Le traitement d’une DFM avec aspect en « collier de perles » repose sur la dilatation instrumentale ou le pontage.

La dilatation est faite avec des bougies métalliques de calibre croissant à partir d’une artériotomie au niveau de la terminaison de l’ACC.

Si l’artère est exempte d’athérome, on peut effectuer une courte artériotomie transversale sur la terminaison de l’ACC qui sera refermée par des points séparés à la fin de la dilatation.

Dans le cas contraire, il est préférable de réaliser une artériotomie longitudinale, ou une section, et une endartériectomie carotidienne selon une des techniques habituelles.

La dilatation a pour but de rompre les diaphragmes, de détordre l’artère, et de dilater les zones de sténose liées à une hyperplasie médiale.

Elle doit se faire progressivement sans chercher à trop dilater, en pratique rarement au-delà de la bougie de diamètre 4 mm.

Au cours de la dilatation, l’ACC et l’artère carotide externe (ACE) sont clampées tandis que l’ACI est laissée déclampée, afin que d’éventuels débris soient éliminés par l’artériotomie.

Une fois le passage des bougies terminé, il faut réaliser une purge abondante au sérum hépariné.

La méthode est simple et rapide, mais en l’absence de série importante publiée, on en ignore les résultats à long terme.

L’autre solution est le pontage qui peut être envisagé si les lésions de DFM n’atteignent pas la base du crâne.

Enfin, ces lésions sont tout à fait accessibles à l’angioplastie endoluminale percutanée.

Plus encore que pour les sténoses athéroscléreuses, on en ignore les résultats à court et moyen termes.

Dissection :

Les indications chirurgicales pour dissection sont exceptionnelles à la phase aiguë et rares secondairement.

À la phase aiguë, une indication peut se justifier en cas de déficit modéré instable lorsque l’ACI cervicale en aval de la zone disséquée est perméable.

Cette situation est exceptionnelle.

Le traitement repose sur la greffe veineuse.

Secondairement, c’est l’évolution anévrismale d’une paroi disséquée qui peut être à l’origine d’une indication chirurgicale.

Ce type d’évolution est rare et son incidence exacte en fait inconnue.

Cette éventualité justifie la surveillance des dissections de l’ACI au-delà de la phase aiguë.

Ces anévrismes se développent le plus souvent au niveau et au-dessous de la base du crâne dans une zone qui correspond en général à la limite distale du faux chenal, et/ou à la zone de réentrée.

Ces anévrismes sont susceptibles de voir se développer un thrombus qui peut être à l’origine d’embolies, ce qui justifie leur traitement chirurgical.

Les aspects techniques sont envisagés au paragraphe suivant.

Anévrismes :

Une des caractéristiques des anévrismes carotidiens est la variété de leurs étiologies.

Les anévrismes athéroscléreux sont rares, les anévrismes infectieux autrefois classiques sont exceptionnels.

Les causes les plus fréquentes sont les anévrismes post-traumatiques, dysplasiques, et postdissection.

Il faut ajouter à cela les faux anévrismes postopératoires, rares, siégeant au niveau de la bifurcation et pouvant apparaître plusieurs années après une restauration carotidienne surtout en cas d’endartériectomie carotidienne avec patch.

Le risque des anévrismes carotidiens n’est pas la rupture, mais la formation de thrombus susceptibles de déterminer un accident vasculaire cérébral (AVC) par migration embolique.

On peut considérer qu’il existe une indication chirurgicale lorsqu’un anévrisme détermine un accident neurologique focalisé, ou entraîne des signes en rapport avec une compression de voisinage, ou contient du thrombus visible à l’angiographie ou à la tomodensitométrie (TDM), ou présente un diamètre ou une augmentation de diamètre importants.

Il n’existe aucune étude permettant de définir le diamètre à partir duquel un anévrisme carotidien doit être opéré.

Il paraît logique de considérer que les chiffres de 15 mm pour l’ACI et de 30 mm pour l’ACC peuvent être retenus.

Le traitement chirurgical repose essentiellement sur la résectiongreffe veineuse.

Le problème technique essentiel est celui de la voie d’abord.

Pour les anévrismes siégeant entre la base du cou et la ligne virtuelle réunissant l’angle de la mâchoire à l’apophyse mastoïde, une voie d’abord pré-sterno-cléidomastoïdienne (SCM) classique, centrée sur la lésion, est suffisante.

Pour les anévrismes plus haut situés, si le pôle supérieur n’atteint pas la fosse infratemporale, une voie pré-SCM agrandie à l’espace sous-parotidien avec subluxation de la mandibule est indiquée.

Si le pôle supérieur de la lésion est situé dans la fosse infratemporale, c’est-à-dire à proximité de la base du crâne, il faut faire, en collaboration avec un chirurgien ORL, une voie permettant de contrôler le VII et d’aller jusqu’à la base du crâne, voire jusqu’au premier segment vertical du canal carotidien.

A - ANASTOMOSE DISTALE :

Elle se fait fréquemment dans un espace exigu, parfois sur des tissus remaniés, ce qui peut augmenter les difficultés.

Il est recommandé de la réaliser en premier et de s’aider par un éclairage au moyen d’une lampe frontale à lumière froide.

Il est courant que le segment d’ACI exposé en aval de l’anévrisme ne mesure que quelques millimètres, de telle sorte que la mise en place d’un clamp bulldog à ce niveau ne laisse presque pas d’étoffe pour la suture.

La solution consiste à occlure l’artère par un ballonnet gonflable (sonde no 2 ou no 3) introduit dans la lumière de l’ACI. La sonde à ballonnet est introduite dans le greffon veineux préalablement préparé.

Le ballon est temporairement dégonflé avant le dernier point pour vérifier le reflux, puis la suture est terminée.

Une fois l’étanchéité de cette dernière vérifiée, la sonde à ballonnet est retirée, on laisse le greffon se remplir de sang a retro, puis on remplit le greffon de sérum hépariné avant de refermer par un clip son extrémité proximale.

Le greffon est ainsi laissé sous pression, ce qui permet de le positionner et de choisir au mieux le site de l’anastomose proximale.

Dans certains cas d’anévrisme très volumineux, le contrôle de l’ACI en aval de la lésion pose des problèmes techniques délicats avec un risque non négligeable de traumatisme des nerfs crâniens.

Une solution possible consiste à contrôler l’ACC et l’ACE en amont de l’anévrisme.

Après héparinisation générale et clampage de ces artères, le sac anévrismal est ouvert, un aide aspire le sang qui reflue depuis l’orifice distal de l’ACI dans l’anévrisme, tandis que l’opérateur introduit une sonde à ballonnet afin de réaliser une occlusion endovasculaire.

Il faut veiller à avoir placé au préalable le greffon (veineux ou en PTFE) autour de la sonde à ballonnet.

La suture est faite au pourtour de l’orifice de l’ACI pendant que l’aide exerce une légère traction sur la sonde, ce qui aide à présenter la berge de l’orifice artériel à la suture.

Cette technique fait courir un risque de réaliser une suture sténosante. Une solution possible est de faire la suture à points séparés ; cela est long et fastidieux, les derniers points étant toujours très difficiles à mettre en place.

L’autre solution consiste à faire deux hémisurjets, le premier à distance en parachute, le second n’étant serré qu’à la fin du surjet une fois les purges effectuées, à l’aide d’un crochet.

Il est recommandé, au cours de cette technique, de ne pas trop serrer les surjets quitte à rajouter un ou deux points de renfort ou à sécuriser l’étanchéité de l’anastomose avec de la colle biologique.

B - SHUNT TEMPORAIRE :

L’usage d’un shunt au cours de ce type de restauration ajoute un élément de complexité considérable à une intervention déjà assez difficile.

De plus, il s’agit le plus souvent de lésions non athéroscléreuses, chez des sujets jeunes, dont les autres pédicules encéphaliques sont indemnes.

Même si les temps de clampage sont ici très supérieurs à la moyenne (ils peuvent atteindre 45 à 50 minutes) le risque d’ischémie cérébrale est faible et nous paraît nettement inférieur au risque de laisser une imperfection technique, source de thrombose postopératoire.

Au total, même si l’usage du shunt est en théorie possible, il nous paraît inutile et déconseillé dans le cadre d’une restauration pour anévrisme de l’ACI.

Dans une expérience qui porte actuellement sur 27 cas de restauration de l’ACI pour anévrisme, nous ne l’avons jamais utilisé et n’avons jamais observé d’accident neurologique constitué.

Traumatismes :

Nous ne parlerons pas des traumatismes ouverts qui posent des problèmes spécifiques sortant du cadre de ce chapitre.

Les indications de restauration chirurgicale de l’ACI pour traumatisme fermé dans le cadre de l’urgence sont rares.

En effet, le diagnostic est rarement fait en urgence et, s’il est fait, il est fréquent que la gravité de l’état neurologique et/ou les lésions associées contreindiquent et rendent illusoire une restauration carotidienne.

La lésion la plus souvent rencontrée dans le cadre de l’urgence est une rupture sous-adventitielle.

Si elle est localisée à l’ACI, il est prudent de prévoir une intubation nasale et une subluxation de la mandibule pour réaliser si nécessaire un abord étendu vers le haut.

La restauration chirurgicale est réalisée le plus souvent à l’aide d’une greffe veineuse.

L’usage du shunt, là encore, est rare et le plus souvent superflu pour les mêmes raisons que précédemment.

La plupart des lésions post-traumatiques sont en fait opérées secondairement à froid devant des lésions d’anévrisme ou de faux anévrisme.

La lésion peut se situer au niveau de l’ACC le plus souvent comme séquelle, parfois très tardive, d’un traumatisme cervical direct fermé ancien.

L’autre localisation la plus fréquente des anévrismes post-traumatiques est la partie la plus haute de l’ACI dans la fosse infratemporale.

Le mécanisme de ces lésions est indirect.

Il s’agit soit d’un étirement de l’ACI sur l’apophyse transverse de C1 lors d’un mouvement forcé avec rotation et hyperextension du cou, soit d’un mécanisme de cisaillement de l’ACI à son entrée dans le canal osseux carotidien lors d’un traumatisme craniofacial violent le plus souvent antéropostérieur.

Le traitement de ces anévrismes a été décrit au paragraphe précédent.

Resténoses :

La chirurgie pour resténose pose le problème de l’abord itératif et celui de la technique de restauration, étant donné la nature différente de la lésion.

Avant d’opérer une telle lésion, il est recommandé de prendre connaissance du protocole antérieur et de vérifier, si cela est possible, si les nerfs X et XII principalement ont été isolés, voire décroisés pour le second, lors de la précédente intervention.

On peut, à partir de la même incision, reprendre la dissection précédente et aborder successivement la veine jugulaire interne (VJI), puis l’axe carotidien.

Une fois les trois carotides exposées, il est possible de réaliser une endartériectomie carotidienne itérative.

Cela est évident s’il s’agit d’une resténose tardive de nature athéroscléreuse.

C’est également possible en cas de resténose précoce par hyperplasie myo-intimale.

Il existe en effet un plan de clivage, généralement facile à trouver et à suivre, en présence de telles lésions.

Dans cette hypothèse, on utilisera en principe l’endartériectomie par artériotomie longitudinale avec fermeture par patch.

Du fait de l’abord itératif, cette manière de faire est longue et laborieuse, les risques de blessure artérielle lors de la dissection, et de traumatisme des nerfs crâniens, sont réels.

De plus, on a peu de données sur les résultats à long terme de ces désobstructions itératives et on peut logiquement se demander si les mêmes causes qui ont déterminé l’apparition de la resténose ne sont pas à même d’avoir les mêmes conséquences.

Une autre solution, à laquelle va notre préférence, consiste, après avoir agrandi l’incision cutanée, à exposer l’ACC et l’ACI en amont et en aval des zones précédemment exposées et à traiter la lésion par un pontage.

Vers le bas, la découverte de l’ACC, au niveau ou en dessous du tendon du muscle omohyoïdien, ne pose pas de problème particulier. Vers l’aval, l’exposition de l’ACI est plus délicate.

La solution la plus courante consiste à agrandir l’incision vers le haut et à chercher en avant et en profondeur par rapport au muscle SCM, le ventre postérieur du muscle digastrique.

Ce dernier est suivi et isolé jusqu’à son tendon intermédiaire.

On peut à ce moment-là repérer le XII en dessous du bord inférieur de ce muscle.

Le tendon intermédiaire du muscle digastrique est sectionné et son ventre postérieur est luxé ou réséqué.

Cette manoeuvre ouvre l’espace sousparotidien sous-jacent où on peut découvrir l’ACI dans une zone généralement indemne de sclérose.

L’autre solution, particulièrement intéressante si on a la notion que la première opération a comporté un abord relativement étendu, est de faire un abord rétrojugulaire.

Une fois les deux abords effectués, la restauration est toujours réalisée au moyen d’un pontage. Du fait du petit calibre de l’ACI et de sa fragilité dans cette situation, nous privilégions la greffe veineuse.

Là encore, une longue anastomose TLT nous paraît intéressante.

Elle est de réalisation relativement aisée.

Elle permet de réaliser une ligne anastomotique très oblique par rapport à l’axe du vaisseaux, et une chambre anastomotique assez large, qui sont peut-être des facteurs préventifs d’une resténose, et certainement des paramètres susceptibles de minorer les conséquences hémodynamiques d’une resténose qui apparaîtrait ultérieurement.

La chirurgie des resténoses carotidiennes a un taux cumulé de mortalité-morbidité (TCMM) équivalent à celui de la chirurgie per primam.

Le taux de complications au niveau des nerfs crâniens (des plus bénignes aux plus ennuyeuses) y est incontestablement plus élevé.

L’angioplastie transluminale percutanée, si elle démontre son efficacité à long terme, trouvera certainement pour ces lésions une excellente indication.

Artérites radiques :

Ce sont des lésions rares, mais qui posent des problèmes thérapeutiques difficiles du fait de leur sévérité habituelle et du terrain sur lequel elles surviennent.

Les lésions sont généralement diffuses, atteignant plusieurs pédicules artériels sans se limiter aux sites habituels de l’athérosclérose.

Le traitement est rendu d’autant plus complexe que les plans superficiels sont le plus souvent indurés du fait de la radiothérapie, rendant l’abord chirurgical à travers de tels tissus difficile, parfois impossible.

L’existence d’un trachéostome définitif complique souvent le problème.

De courtes séries ont été rapportées, au cours desquelles une intervention classique, avec abord longitudinal et endartériectomie carotidienne plus ou moins patch, a pu être réalisée dans la plupart des cas au prix d’une dissection plus laborieuse.

Cette technique est limitée par l’état de la peau mais aussi et surtout par la diffusion des lésions artérielles en particulier au niveau de l’ACC vers l’amont.

Dans les cas les plus complexes, il faut restaurer l’ACI par un pontage, ce qui a été notre attitude dans tous les cas de notre expérience.

En effet, il existe le plus souvent une zone souple située sous l’angle de la mâchoire et en arrière de la glande parotide ; vers le bas il est rare que la dermite radique atteigne la base du cou.

Ainsi, il est souvent possible de réaliser des abords de l’ACC et de l’ACI à ces deux niveaux et de réaliser un pontage.

L’ACC est abordée par une incision horizontale allant de la ligne médiane à l’échancrure séparant les deux chefs du muscle SCM.

L’ACI est abordée par une incision transversale qui passe sous l’angle de la mâchoire et remonte vers le bord postérieur de l’apophyse mastoïde.

L’exposition de l’ACI se fait selon les mêmes techniques qui ont été décrites pour l’abord des resténoses.

Là encore, la dissection passe dans des tissus plus ou moins scléreux et le risque de traumatisme des nerfs crâniens y est plus important que lors de la chirurgie conventionnelle.

Plus encore que pour les resténoses, l’angioplastie transluminale percutanée trouvera peut-être ici ses meilleures indications.

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