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Chirurgie
Chirurgie des cancers de l’oesophage
Cours de Chirurgie
 

 

 

Plan :

A - VOIES D’ABORD :

– Abord abdominal

– Abord thoracique

– Abord cervical

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B - POINTS TECHNIQUES COMMUNS AUX DIFFÉRENTES INTERVENTIONS :

– Exploration

– Gastrolyse

– Gastroplastie

– Pyloroplastie

– Libération de l’oesophage dans le thorax

– Anastomose oesogastrique

C - INTERVENTIONS D’INDICATION FRÉQUENTE :

– Choix de la technique

– OEsophagectomie par double abord abdominal et thoracique (intervention de Lewis-Santy)

– OEsophagectomie par double abord abdominal et cervical (oesophagectomie sans thoracotomie ou oesophagectomie par voie transhiatale)

– OEsophagectomie par triple abord abdominal, thoracique et cervical

D - POINTS TECHNIQUES PARTICULIERS :

– Estomac tubulisé ou entier ?

– Étendue du curage médiastinal et cervical

– Chirurgie vidéoassistée

E - INTERVENTIONS D’INDICATION RARE :

– Coloplastie

– OEso-pharyngo-laryngectomie totale

– Intervention de Sweet

– OEsogastrectomie polaire supérieure par voie abdominale

– Autres plasties

Voies d’abord :

Du fait du siège cervical, thoracique et abdominal de l’oesophage, la chirurgie du cancer de l’oesophage nécessite en règle une double ou une triple voie d’abord.

La multiplicité des voies d’abord complique le choix de la technique chirurgicale, augmente l’importance du retentissement respiratoire de l’intervention et augmente le risque des complications postopératoires.

Les voies d’abord et donc finalement le type d’intervention sont choisies en fonction de la hauteur du pôle supérieur de la tumeur, de son type histologique (il faut sectionner plus haut l’oesophage au-dessus du pôle supérieur de la tumeur en cas d’adénocarcinome), de l’état général et de la fonction respiratoire de l’opéré, ainsi que de l’expérience et des préférences du chirurgien.

En pratique :

– un abord abdominal est presque toujours nécessaire ;

– un double abord abdominothoracique ou abdominocervical est fréquemment utilisé ;

– un triple abord permettant l’exposition et la dissection de la totalité de l’oesophage est une technique plus rarement utilisée.

A - ABORD ABDOMINAL :

Un abord abdominal permet la dissection de l’oesophage abdominal, l’exérèse des chaînes ganglionnaires abdominales drainant l’oesophage et la préparation de l’organe remplaçant l’oesophage.

Ce dernier point explique que l’abord abdominal est presque toujours nécessaire, la seule exception étant l’intervention de Sweet faite par une thoracotomie gauche associée à une phrénotomie.

En cas de cancer du cardia ou de l’oesophage inférieur, une voie d’abord abdominale associée à une ouverture de l’hiatus peut exceptionnellement être utilisée pour réséquer la tumeur et faire une anastomose dans le médiastin inférieur ; toutefois, la section oesophagienne porte alors à proximité de la tumeur et l’anastomose est de réalisation difficile, même en utilisant une pince à suture mécanique.

La voie d’abord la plus utilisée est une incision médiane susombilicale, éventuellement agrandie en sous-ombilicale chez les malades corpulents. Une valve autostatique (type valve de Rochard) est indispensable pour rétracter l’auvent costal vers le haut et donner du jour sur l’étage sus-mésocolique.

Cet écarteur doit idéalement pouvoir être mobilisé dans le sens latéral pour améliorer l’exposition sur l’hypocondre gauche lors de la section des vaisseaux courts gastrospléniques, et sur l’hypocondre droit lors du décollement duodénopancréatique et de la confection de la pyloroplastie.

La mise en place d’un deuxième écarteur autostatique dans le sens transversal (type écarteur de Ricard ou de Gosset) améliore encore l’exposition.

Chez les malades obèses ou dont l’auvent costal est large, une incision bi-sous-costale peut être préférée.

Il est alors utile de placer un écarteur autostatique de chaque côté pour ouvrir, en le rétractant, l’auvent costal.

L’incision bi-sous-costale est réputée moins douloureuse et amputant moins la fonction respiratoire que l’incision médiane sus-ombilicale.

Cependant, à notre connaissance, cet avantage n’est démontré par aucune étude contrôlée.

Le risque d’éventration est plus faible après incision bi-sous-costale.

Pour obtenir un jour suffisant sur la région hiatale, il faut mobiliser le lobe gauche du foie en le réclinant vers le haut et la droite, le plus souvent après avoir sectionné le ligament falciforme, le ligament triangulaire gauche et le petit épiploon.

Lors de la section du ligament triangulaire gauche, il faut veiller à ne pas blesser la veine hépatique gauche dans laquelle s’abouche habituellement la veine phrénique inférieure gauche.

Si le petit épiploon contient une artère hépatique gauche, il faut palper le pédicule hépatique à la recherche d’une artère hépatique moyenne ou d’une artère hépatique droite : en cas d’absence d’artère dans le pédicule hépatique (disposition de type artère hépatique gauche-foie total, observée dans 1 % des cas) ou si l’artère palpée dans le pédicule est de très petite taille, il faut préserver l’artère hépatique gauche et l’artère gastrique gauche en amont de celle-ci.

Le lobe hépatique gauche doit être maintenu récliné vers le haut et la droite par une valve solidarisée à l’écarteur pariétal.

La dissection de l’hiatus commence par l’ouverture du péritoine à la face antérieure de l’oesophage.

Latéralement, le péritoine est incisé aux bords antérieurs du pilier droit sur toute sa longueur et du pilier gauche à sa partie haute.

L’espace inframédiastinal est ouvert après incision du ligament phréno-oesophagien.

L’oesophage est disséqué au doigt et chargé avec les deux nerfs pneumogastriques.

Le passage rétro-oesophagien est plus aisé, si on l’effectue à la partie haute des piliers.

En cas de cancer du cardia ou de l’oesophage abdominal, il est souhaitable de laisser une collerette d’hiatus au contact de l’oesophage et de la tumeur en incisant les piliers dans leur épaisseur.

L’oesophage est mis sur lacs avec les deux nerfs pneumogastriques et attiré vers le bas.

Deux cas doivent alors être distingués :

– si l’on a choisi d’effectuer une oesophagectomie avec thoracotomie, il n’est pas nécessaire d’agrandir davantage l’orifice hiatal pour poursuivre la dissection vers le haut ; l’abord déjà obtenu permet de visualiser la face postérieure du péricarde, les deux plèvres médiastinales et la face antérieure de l’aorte descendante ; l’agrandissement l’hiatus par section partielle du pilier droit, plus ou moins complétée par l’incision du bord antérieur l’hiatus jusqu’à la veine phrénique inférieure, n’est nécessaire qu’en fin d’intervention, pour éviter une compression de la gastroplastie et de son pédicule gastroépiploïque ;

– une oesophagectomie sans thoracotomie (ou très rarement une résection limitée à l’oesophage inférieur avec anastomose médiastinale basse par voie abdominale) a été choisie : il faut alors ouvrir largement l’hiatus à son bord antérieur après avoir décollé au doigt le péricarde du diaphragme et avoir sectionné, entre deux ligatures serties, la veine phrénique inférieure ; une ouverture diaphragmatique de 7 à 10 cm est habituellement suffisante pour obtenir un jour satisfaisant jusqu’au bord inférieur des deux bronches souches ; la visualisation de celles-ci nécessite une parfaite exposition en refoulant le massif cardiaque par une valve métallique, si possible de forme plane ; cette manoeuvre est souvent mal tolérée au plan cardiovasculaire et doit être régulièrement interrompue pour permettre à l’opéré de récupérer une hémodynamique satisfaisante.

En fin d’intervention, l’hiatus doit être reconstitué lâchement autour de la gastroplastie en suturant la partie incisée du diaphragme d’avant en arrière à points séparés de fil monobrin non résorbable.

Il faut laisser un passage pour deux doigts à frottement doux entre la plastie et l’hiatus, pour éviter de stranguler la plastie et son pédicule.

À l’inverse, une fermeture insuffisante expose au risque de hernie diaphragmatique qui peut survenir précocement ou à distance de l’intervention.

Le drainage est en théorie utile pour éliminer le pneumopéritoine postopératoire et faciliter ainsi la mobilité diaphragmatique en postopératoire.

Deux drains aspiratifs de type Redon (un dans la région sous-phrénique gauche et un dans la région sous-hépatique) sont suffisants.

Il n’est pas démontré que ce type de drainage soit indispensable. Le drainage de la pyloroplastie est inutile.

B - ABORD THORACIQUE :

1- Thoracotomie droite :

L’incision habituelle est une thoracotomie postérolatérale droite sectionnant le muscle grand dorsal et empruntant le cinquième ou le sixième espace intercostal.

Le malade est alors placé en décubitus latéral gauche avec un billot transversal placé à l’aplomb de la pointe de l’omoplate.

Si l’on souhaite disposer préférentiellement d’une bonne exposition sur le médiastin supérieur, il faut laisser le membre supérieur droit pendant vers l’avant, ce qui ouvre l’angle entre le bord postérieur de l’omoplate et le rachis, et permet de prolonger l’incision vers l’arrière jusqu’à débuter la section du muscle rhomboïde et inciser le cinquième espace intercostal.

Le muscle dentelé est sectionné après ligature de son pédicule vasculonerveux ou partiellement désinséré à sa partie basse en sectionnant ses insertions costales.

Si l’on souhaite disposer préférentiellement d’une bonne exposition sur le médiastin inférieur, il faut inciser le sixième espace intercostal.

Le membre supérieur droit est laissé pendant vers l’avant ou placé au-dessus de la tête de l’opéré dans un berceau ou fixé à un arceau.

Dans ce dernier cas, la section du muscle dentelé est plus facile que sa désinsertion.

La résection d’une côte est généralement inutile.

L’écarteur autostatique (de type Finochietto ou Lortat-Jacob) est installé avec sa crémaillère placée vers l’aide.

Il faut ouvrir progressivement la thoracotomie en désinsérant les muscles intercostaux au bord supérieur de la côte inférieure sur toute la longueur de l’espace pour limiter les risques de plaie des vaisseaux intercostaux et de fracture de côte.

L’exposition peut être améliorée vers le haut ou vers le bas par la section du col de la côte, respectivement sus- ou sous-jacente.

La fermeture est faite plan par plan au fil résorbable. Les points rapprochant les côtes peuvent être passés au travers de la côte inférieure pour éviter de traumatiser le nerf intercostal sous-jacent à l’incision.

Le drainage pariétal n’a pas d’intérêt, sauf en cas de pneumolyse difficile ayant entraîné une fuite aérienne importante pour laquelle on craint un emphysème pariétal malgré le drainage thoracique.

2- Thoracotomie gauche :

La thoracotomie gauche est actuellement utilisée de façon exceptionnelle pour aborder l’oesophage thoracique. Deux cas sont à distinguer :

– la thoracotomie gauche est choisie en raison de l’impossibilité d’utiliser une thoracotomie droite (antécédent de chirurgie ou de tuberculose pleuropulmonaire droite) ou parce qu’il faut explorer chirurgicalement une lésion thoracique gauche (nodule pulmonaire par exemple) : l’incision est alors une thoracotomie postérolatérale gauche empruntant le cinquième ou le sixième espace intercostal ; l’installation de l’opéré et l’incision pariétale ont les mêmes particularités que la thoracotomie droite ; toutefois, la mobilisation de l’oesophage (qui nécessite un décroisement avec la crosse de l’aorte) et la confection d’une anastomose intrathoracique susaortique (qui est gênée par la présence de la crosse de l’aorte et de l’artère sous-clavière gauche) demandent une excellente exposition sur le médiastin supérieur ; en pratique, il est souvent plus facile, après thoracotomie gauche, de faire une anastomose cervicale ;

– la thoracotomie gauche constitue la voie d’abord exclusive pour traiter un cancer de la jonction oesogastrique ou un adénocarcinome de l’oesophage inférieur ; l’incision est une thoracotomie empruntant le septième espace, sectionnant le rebord chondrocostal qui doit être réséqué partiellement pour éviter la constitution d’une pseudarthrose douloureuse et associée à une phrénotomie ; en arrière, il est souvent nécessaire de prolonger assez loin l’incision en sectionnant le muscle grand dorsal pour disposer d’une bonne exposition sur la région sous-aortique ; si la pointe de l’omoplate vient cacher la partie postérieure de la thoracotomie, elle doit être rétractée vers le haut avec un lacs fixé à un crochet ; la phrénotomie peut être soit une phrénotomie radiée ouvrant l’orifice hiatal en sectionnant le pilier gauche, soit une phrénotomie périphérique sans section du pilier gauche qui a l’avantage de moins traumatiser le diaphragme et les branches de division du nerf phrénique, mais complique la dissection et la réalisation de l’anastomose au bord inférieur de la crosse de l’aorte.

C - ABORD CERVICAL :

1- Cervicotomie latérale :

L’abord cervical usuel est une cervicotomie présterno-cléidomastoïdienne gauche.

Le côté gauche est préféré parce que l’oesophage est légèrement dévié latéralement à gauche et parce que le nerf récurrent, situé dans l’angle dièdre trachéo-oesophagien, parallèle à l’oesophage, n’est pas mis en tension par l’ouverture large de l’espace situé entre l’axe jugulocarotidien et l’axe viscéral.

Si le côté gauche n’est pas utilisable (antécédent chirurgical oto-rhinolaryngologique ou vasculaire), une incision droite est possible mais expose à un risque accru de paralysie récurrentielle, en particulier par traction excessive lors de l’exposition à la partie basse de l’incision ou si l’on étend la dissection vers le médiastin.

L’opéré est installé en décubitus dorsal, le cou en hyperextension grâce à un billot transversal placé sous les omoplates.

Chez les malades âgés ou ayant une arthrose cervicale, il faut éviter toute hyperextension forcée et veiller à ce que la tête reste en appui pendant la durée de l’intervention.

Le cou est tourné du côté opposé à l’incision, sans être placé dans une position forcée qui aurait pour inconvénient de faire recouvrir la gouttière jugulocarotidienne par le muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM).

L’incision est oblique au bord antérieur du muscle SCM.

Elle est centrée par le repère de la bouche oesophagienne que constitue le cartilage cricoïde.

La partie basse de l’incision est soit prolongée dans le même axe jusqu’à la fourchette sternale, soit transversale 1 à 2 cm au-dessus de la fourchette sternale.

Cette dernière variante permet de mieux récliner l’axe trachéodigestif vers la gauche et d’améliorer ainsi l’exposition sur l’oesophage cervicomédiastinal.

L’incision intéresse la peau, le muscle peaucier et l’aponévrose cervicale superficielle.

La section de la veine jugulaire externe et d’une veine jugulaire antérieure est nécessaire.

L’aponévrose cervicale moyenne est incisée au ras du muscle SCM et la gouttière est ouverte en passant en avant de ce muscle.

La branche descendante du XII peut être sectionnée sans inconvénient à la partie haute de l’incision.

Les sections du muscle omohyoïdien, de la veine thyroïdienne moyenne au ras de la veine jugulaire interne, puis de l’artère thyroïdienne inférieure, sont indispensables.

Il faut éviter d’ouvrir la gaine vasculaire en séparant la veine jugulaire interne de l’artère carotide.

Ceci permettra ensuite de récliner de façon atraumatique l’artère carotide en chargeant la veine jugulaire et la gaine avec l’écarteur.

La section de l’artère thyroïdienne inférieure doit être faite à distance du lobe thyroïdien pour éviter toute lésion du nerf récurrent gauche.

L’oesophage est exposé après avoir extériorisé le pôle inférieur du lobe thyroïdien, geste qui nécessite en règle la section au moins partielle des muscles soushyoïdiens (sterno-cléido-hyoïdien et sternothyroïdien).

Un écarteur autostatique de type Beckman est placé sur le lobe thyroïdien d’une part, et sur la veine jugulaire interne recouverte de la gaine vasculaire et le muscle SCM d’autre part.

Il est impératif d’éviter d’appuyer tout écarteur dans l’angle trachéo-oesophagien pour ne pas léser le nerf récurrent.

La section des vaisseaux thyroïdiens supérieurs n’est pas nécessaire pour disposer d’un jour satisfaisant sur la bouche oesophagienne.

Si l’on souhaite s’exposer davantage sur la paroi pharyngée postérieure, il peut être nécessaire de lier ces vaisseaux en préservant soigneusement le nerf laryngé supérieur et sa branche, le nerf laryngé externe, qui assurent la motricité et la sensibilité du larynx et de la margelle pharyngolaryngée.

Pour améliorer l’exposition à la partie basse de l’incision ou dans le défilé cervicomédiastinal, il est possible de sectionner le chef sternal du muscle SCM 1 cm au-dessus du sternum.

Ce chef musculaire est alors reconstitué par des points en « X » ou en « U » de fil résorbable lors de la fermeture. L’oesophage est abordé par son bord postérogauche.

Il existe, en arrière de l’oesophage, un plan prévertébral celluleux lâche qui peut être facilement décollé au doigt jusque dans le défilé cervicomédiastinal et en arrière du pharynx.

Le nerf récurrent gauche est repéré et progressivement séparé du bord gauche de l’oesophage.

Il existe à ce niveau des artérioles tendues entre le bord gauche de la trachée et celui de l’oesophage, dont l’hémostase est facilitée par des clips ou une coagulation bipolaire.

La face antérieure de l’oesophage est ensuite progressivement séparée de la membraneuse trachéale. Le plan séparant l’oesophage de la membraneuse est avasculaire.

En revanche, il existe, le long du bord droit, des artérioles identiques à celles présentes du côté gauche dont l’hémostase doit être faite par coagulation bipolaire ou clips.

La présence de ces vaisseaux, le point fixe que constitue la bouche oesophagienne et la proximité du nerf récurrent droit si l’on est très proche de la bouche oesophagienne, expliquent pourquoi le tour de l’oesophage cervical est plus facile au niveau du défilé cervicomédiastinal.

La fermeture de l’incision est faite en deux plans : muscle peaucier (surjet ou points séparés de fil résorbable 3/0) et peau (fil ou agrafes).

On peut également reconstituer un plan plus profond en réinsérant les muscles sterno-cléido-hyoïdien et sternothyroïdien à la face profonde du muscle SCM.

L’intérêt du drainage cervical est discuté.

2- Cervicotomie en « U » :

Cette incision est indiquée lorsqu’on veut procéder à un curage ganglionnaire cervical extensif ou en cas de pharyngolaryngectomie.

La tête est droite, en hyperextension, mais peut être tournée facilement vers la droite ou la gauche. Latéralement, l’incision est située en avant de chaque SCM et remonte à hauteur de l’os hyoïde.

Sur la ligne médiane, les deux incisions sont reliées par une courte incision horizontale située 1 à 2 cm au-dessus de la fourchette sternale.

Si l’on souhaite confectionner un trachéostome définitif au travers du lambeau inférieur, la partie horizontale de l’incision doit être placée plus haut.

Il faut décoller le lambeau musculoaponévrotique inférieur jusqu’à la fourchette sternale et le lambeau supérieur jusqu’à 1 ou 2 cm au-dessus de l’os hyoïde.

Ces deux lambeaux doivent être réclinés par un écarteur autostatique ou quelques points de suture chargeant les téguments du thorax et du menton.

Les creux sus-claviculaires peuvent être abordés en passant en avant et/ou en arrière des muscles SCM. Pour améliorer l’exposition dans le défilé cervicomédiastinal, il est possible de sectionner les deux chefs sternaux des muscles SCM et de les reconstituer lors de la fermeture.

Du fait de l’importance de la dissection cervicale, il est souhaitable de mettre en place un drainage aspiratif de type Redon avant la fermeture qui est faite en deux plans (muscle peaucier et peau).

Chez un malade ayant eu une radiothérapie, une suture cutanée par fils est préférable à l’utilisation d’agrafes.

3- Cervicomanubriotomie :

Cette incision peut être utile pour améliorer l’exposition sur l’oesophage cervicomédiastinal (tumeur située à hauteur du défilé cervicomédiastinal, réintervention).

La partie cervicale de l’incision est située en avant du SCM gauche.

Cette incision est prolongée vers le bas par une incision médiane dépassant légèrement vers le bas les limites du manubrium.

Celui-ci est incisé au ciseau à frapper ou à la scie oscillante, après avoir décollé au doigt les éléments du médiastin antérieur (loge thymique, tronc veineux innominé).

L’écartement est fait par un écarteur de type Beckman au niveau cervical et un écarteur de type Tuffier au niveau sternal.

La ligature du tronc veineux innominé gauche peut être nécessaire.

Lors de la fermeture, le manubrium est suturé par deux fils d’acier et les téguments thoraciques reconstitués en deux plans.

Points techniques communs aux différentes interventions :

A - EXPLORATION :

1- Exploration abdominale :

En cas de cancer épidermoïde, même localisé au bas oesophage, la carcinose péritonéale est exceptionnelle et l’exploration abdominale doit essentiellement rechercher des métastases hépatiques ou des adénopathies métastatiques qui ne contre-indiquent formellement une résection que lorsqu’elles sont fixées.

Le mauvais pronostic carcinologique des métastases ganglionnaires coeliaques (et non gastriques gauches) peut inciter à prélever systématiquement ces ganglions pour une analyse histologique extemporanée et à contreindiquer l’oesophagectomie si les ganglions sont métastatiques, surtout en cas de cancer du tiers moyen ou du tiers supérieur.

En cas d’adénocarcinome du cardia ou du bas oesophage, le risque de carcinose péritonéale est réel et il est indispensable d’examiner le péritoine de la totalité de la cavité abdominale, y compris l’arrièrecavité des épiploons.

L’exploration de la cavité abdominale peut également être effectuée par laparoscopie qui permet la détection des petites métastases hépatiques (quelle que soit l’histologie de la tumeur oesophagienne) et des métastases péritonéales (en cas d’adénocarcinome).

L’exploration par laparoscopie est d’autant plus rentable que le bilan d’imagerie préopératoire est de qualité imparfaite et permet d’éviter une laparotomie inutile chez 10 à 30 % des malades.

Toutefois, cette exploration méconnaît des métastases hépatiques ou péritonéales chez environ 3 % des malades.

2- Exploration thoracique :

La recherche de métastases pulmonaires ou l’exploration de nodules millimétriques, parfois dépistés mais non caractérisés par la tomodensitométrie (TDM) préopératoire, est faite au mieux sur un poumon exsufflé, à l’aide d’une sonde d’intubation sélective.

L’exposition complète du médiastin nécessite la section du ligament triangulaire (qui contient une artériole dont il faut s’assurer de l’hémostase) et la ligature-section de la crosse de la grande veine azygos.

En l’absence de radiothérapie préopératoire, une dissection de l’oesophage sus- et sous-tumoral n’entraîne pas d’ischémie pariétale oesophagienne et peut constituer une manoeuvre utile pour mieux apprécier la résécabilité de la tumeur.

Cependant, il est préférable, pour limiter le risque de lymphorrhée, de faire porter la dissection directement sur la zone où la résécabilité apparaît douteuse et de procéder éventuellement à un examen histologique extemporané.

L’intervention est parfois indiquée pour une tumeur initialement volumineuse et traitée par radiochimiothérapie avec une bonne réponse.

Dans ce cas, si l’on craint une extension tumorale persistante aux structures médiastinales pouvant contre-indiquer une résection, il est souhaitable de ne pas mobiliser de façon extensive l’oesophage sus- et sous-tumoral, afin de ne pas dévasculariser la tumeur et d’éviter ainsi la nécrose de celle-ci, si elle est finalement laissée en place.

Pour un cancer épidermoïde, quelle que soit sa hauteur, ou un adénocarcinome du cardia ou de l’oesophage inférieur, la découverte d’adénopathies médiastinales métastatiques ne contre-indique pas l’exérèse de la tumeur.

Toutefois, le mauvais pronostic des adénocarcinomes du cardia ou de l’oesophage avec adénopathies récurrentielles ou latérotrachéales métastatiques peut inciter à débuter l’intervention par l’exérèse des ganglions suspects situés dans ces territoires et récuser l’intervention si l’on souhaite éviter une chirurgie palliative.

3- Exploration cervicale :

S’il existe un doute sur une extension trachéale par contiguïté, il est souhaitable de ne pas disséquer de façon circonférentielle l’oesophage au-dessus de la tumeur avant d’avoir réussi à séparer celle-ci de la trachée.

En effet, le mauvais jour dont on dispose sur le bord droit de l’oesophage dans cette circonstance expose à un risque accru de plaie de l’oesophage ou de lésion récurrentielle droite.

L’exploration ganglionnaire ne pose en règle guère de problème. Les deux seules difficultés sont :

– éviter une plaie du canal thoracique ou d’une de ses racines lors de l’exérèse d’un ganglion sus-claviculaire, surtout s’il est situé en arrière du confluent jugulo-sous-clavier ; si l’on dissèque cette zone, quel que soit le côté (il existe des variantes anatomiques de terminaison du canal thoracique), il faut rechercher attentivement un écoulement lymphatique en fin d’intervention et le ligaturer au fil monobrin fin ;

– éviter un traumatisme du nerf récurrent gauche en réalisant l’exérèse d’un ganglion situé à son contact ; dans ce but, l’utilisation de la coagulation bipolaire ou de clips peut être utile.

B - GASTROLYSE :

Le but de la gastrolyse est de mobiliser l’estomac tout en préservant les vaisseaux gastroépiploïques droits qui assurent sa vascularisation.

La gastrolyse débute par une large ouverture de l’arrière-cavité des épiploons par décollement coloépiploïque.

Celui-ci est plus facile s’il est débuté à la partie gauche de l’arrière-cavité.

Chez les malades obèses, il peut être plus simple de lui substituer la section du ligament gastrocolique, dont l’hémostase est faite à prises séparées en restant toujours à 2 ou 3 cm des vaisseaux gastroépiploïques ; avec cette technique, la partie caudale du grand épiploon reste habituellement bien vascularisée, mais elle devient parfois ischémique et doit alors être réséquée. Le décollement coloépiploïque (ou la section du ligament gastrocolique) est poursuivie vers la droite, en avant de la tête du pancréas.

La veine gastroépiploïque droite doit être soigneusement repérée et préservée dès que l’on visualise la veine colique droite et/ou la veine colique moyenne.

Notre habitude est de ne disséquer la veine gastroépiploïque droite jusqu’à sa terminaison qu’après avoir procédé au décollement duodénopancréatique pour éviter toute traction intempestive sur cette veine lors de ce décollement.

Le décollement duodénopancréatique doit être complet et sa réalisation peut être facilitée par un décollement partiel de la partie droite du mésocôlon transverse.

Le décollement duodénopancréatique est suffisant si le pylore peut être ascensionné à l’orifice hiatal ; pour obtenir ce résultat, il faut inciser largement le péritoine au bord inférieur de l’hiatus de Winslow, en arrière du pédicule hépatique et en avant de la veine cave inférieure.

Une fois supprimée toute traction sur le bloc duodénopancréatique, on peut terminer d’exposer la veine gastroépiploïque droite jusqu’à sa terminaison dans le tronc veineux gastrocolique. Seul le bord inférieur de la veine doit être exposé.

Il est même souhaitable de laisser un feutrage dans la convergence des deux veines coliques et de la veine gastroépiploïque droite afin d’éviter une plaie lors de l’ascension de la plastie, en particulier si celle-ci est faite à l’aveugle lors du temps thoracique d’une intervention de Lewis-Santy.

L’artère gastroépiploïque droite est en situation plus crâniale et ne doit pas être disséquée.

Notre habitude est de terminer ce temps par la pyloroplastie (en protégeant le champ opératoire avec des champs imbibés de solution antiseptique).

L’intérêt d’une cholécystectomie systématique est discuté : ce geste supprime le risque de cholécystite postopératoire, de lithiase biliaire à distance, et permet sans doute d’allonger légèrement le pédicule hépatique en incisant le péritoine sur son bord droit.

Il nous paraît légitime de procéder en un temps à l’ensemble des gestes nécessaires dans la région entourant l’origine du pédicule gastroépiploïque droit.

En effet, si un traumatisme de ce pédicule survient lors de sa dissection, il est préférable de ne pas avoir préalablement sectionné les autres pédicules vasculaires de l’estomac et de poursuivre l’intervention soit par une coloplastie dont l’anastomose distale porterait sur l’estomac, soit si on en maîtrise la technique par une gastroplastie tubulisée anisopéristaltique vascularisée par les vaisseaux gastroépiploïques gauches selon la technique de Gavriliu.

La gastrolyse est poursuivie à gauche en complétant le décollement coloépiploïque : si la section du ligament gastrocolique a été préférée, il faut veiller, lors de ce temps, à préserver le maximum d’arcade gastroépiploïque.

La corne épiploïque gauche est sectionnée, puis on procède à la section entre ligatures du pédicule gastroépiploïque gauche.

Les vaisseaux courts sont sectionnés de bas en haut entre des clips ou des ligatures.

À la partie basse du ligament gastrosplénique, ce geste peut être facilité par la mise en place d’un champ derrière la rate.

À la partie haute du ligament gastrosplénique, il est souvent nécessaire d’enlever ce champ pour disposer d’une bonne exposition et d’avoir préalablement disséqué et mis sur lacs l’oesophage abdominal.

La face postérieure de la grosse tubérosité est ensuite séparée du bord supérieur du pancréas en liant le pédicule gastrique postérieur à son origine sur les vaisseaux spléniques, et du pilier gauche en liant ou en clippant une branche de l’artère phrénique inférieure gauche.

La gastrolyse est terminée par la section, à leur origine, des vaisseaux gastriques gauches (coronaire stomachique).

Il est préférable de procéder d’abord à la section veineuse au ras du bord supérieur du pancréas, puis à la section artérielle au ras du tronc coeliaque.

Ces ligatures séparées facilitent l’exérèse des ganglions gastriques gauches, mais aussi celle des ganglions situés au bord supérieur et de chaque côté du tronc coeliaque.

Au cours de ce curage, l’usage de ligatures et de clips semble préférable à celui de l’électrocoagulation pour assurer une hémostase et une lymphostase efficaces.

Au cours de ce temps, il faut repérer en permanence l’artère splénique dans sa portion proximale : une artère splénique sinueuse peut, au niveau d’une boucle, être confondue avec l’artère gastrique gauche et être ainsi malencontreusement interrompue.

C - GASTROPLASTIE :

Le but de la gastroplastie est de permettre un allongement de l’estomac en réséquant sa courbure la plus courte et de procéder à l’ablation des ganglions de la partie verticale de la petite courbure qui peuvent être envahis quelle que soit la localisation de la tumeur sur l’oesophage thoracique.

L’estomac est le plus souvent utilisé en isopéristaltique, sa vascularisation étant alors assurée de façon prédominante par les vaisseaux gastroépiploïques droits et, de façon accessoire, par les vaisseaux gastriques droits (pyloriques).

La résection de la petite courbure et donc la tubulisation de l’estomac a pour avantage d’allonger l’estomac en lui donnant une longueur plus proche de celle de la grande courbure, et pour inconvénient de sacrifier une partie de la vascularisation intramurale de l’estomac qui assure, par collatéralité, une part importante de la vascularisation du sommet du transplant gastrique.

Ces points expliquent les débats persistants à propos de la meilleure technique de gastroplastie à adopter.

En revanche, un fort consensus existe en faveur de l’utilisation de sutures mécaniques de type GIA ou TLC.

La tubulisation gastrique précède l’exérèse de l’oesophage au cours d’une intervention de Lewis-Santy, ou lui succède au cours d’une oesophagectomie sans thoracotomie ou par triple voie.

Dans le premier cas, la tubulisation est faite du bas vers le haut et peut être facilitée par l’utilisation d’agrafeuses de faible longueur (60 mm) plus faciles à manier chez un sujet obèse ou profond.

Dans les deux autres cas, elle peut également être faite après section de l’oesophage du haut vers le bas et à l’aide d’agrafeuses plus longues (75 ou 90 mm).

Sur la petite courbure, la tubulisation gastrique débute au niveau de l’angle de la petite courbure, soit en dessous de la quatrième ou de la cinquième branche de division de l’artère gastrique gauche.

L’arcade vasculaire de la petite courbure est sectionnée entre deux ligatures.

La section des vaisseaux gastriques droits au bord supérieur du pylore n’est pas souhaitable car elle n’allonge pas clairement le tube gastrique.

En revanche, elle ne supprime qu’une partie négligeable de sa vascularisation.

La tubulisation doit être débutée parallèlement aux vaisseaux issus de l’arcade de la petite courbure, soit presque perpendiculairement à la grande courbure.

Le premier chargeur doit interrompre environ 50 % de la distance séparant les deux courbures gastriques.

Le deuxième chargeur d’agrafes doit décrire un angle par rapport au précédent, angle qui s’ouvrira complètement en procurant un très net gain de longueur lors de l’ascension de la plastie.

Pour l’application du deuxième chargeur et des suivants selon le même axe, deux options sont possibles :

– un tube gastrique « large » empruntant la ligne verticale située à mi-distance des deux courbures dans leur portion verticale, voire plus à proximité de la petite courbure ; ce tube permet de conserver une vascularisation sous-muqueuse efficace dans le territoire gastrique gauche et limite le risque d’ischémie au sommet de la plastie ; or l’arcade gastroépiploïque est toujours plus courte que la grande courbure gastrique, puisque la longueur de la première représente, selon les sujets, 47 à 80 % de la longueur de la deuxième ; de plus, l’arcade artérielle gastroépiploïque est incomplète (absence d’anastomose directe entre les artères gastroépiploïques droite et gauche) dans environ 30 % des cas ; en revanche, la longueur totale de ce transplant gastrique est « intermédiaire » entre celle de sa « néo » petite courbure et celle de sa grande courbure ;

– un tube gastrique « étroit » mesurant environ 3 cm de diamètre et permettant un gain de longueur supérieur puisque la longueur finale du tube est presque identique à celle de la grande courbure.

La première technique (tube gastrique « large ») nous semble suffisante et préférable pour une intervention de Lewis-Santy : pour cette intervention, le gain maximal de longueur n’est pas obligatoire, mais il faut ménager une largeur du tube suffisante pour permettre une introduction facile par le sommet de la plastie ou sa partie moyenne de la pince mécanique servant à confectionner l’anastomose oesogastrique ; cette variante de tube gastrique doit cependant être indiquée avec prudence en cas d’adénocarcinome du bas oesophage envahissant le cardia.

À l’inverse, le tube gastrique « étroit » nous semble préférable en cas d’adénocarcinome du bas oesophage, surtout s’il envahit le cardia, ou au cours d’une oesophagectomie sans thoracotomie au cours de laquelle une gastroplastie large risque d’être comprimée dans le médiastin supérieur et dans le défilé cervicomédiastinal ou par triple voie.

Lors de ces deux interventions, un gain de longueur maximal est souhaitable et le faible calibre du transplant gastrique permet de confectionner une anastomose oesogastrique cervicale de type terminolatéral (l’anastomose est faite sur la grande courbure en aval du sommet de la plastie, celui-ci étant fixé à la paroi pharyngée postérieure) ou, comme nous le préférons, de type terminoterminal après avoir réséqué un éventuel excès de longueur.

En cas d’arcade gastroépiploïque incomplète, le gain de longueur procuré par ce type de gastroplastie permet en règle de sectionner l’oesophage en une zone bien vascularisée car située à proximité de l’interruption constitutionnelle de l’arcade.

Cette dernière est en effet toujours proche des vaisseaux gastroépiploïques gauches.

Au cours de la tubulisation, le rôle de l’aide est de maintenir fixe un point de l’estomac lors de l’application de chaque chargeur de l’agrafeuse mécanique. Ainsi, l’opérateur peut simultanément contrôler le trajet de la tubulisation et tracter l’estomac pour permettre un gain maximal de longueur.

Dans tous les cas, il est nécessaire de renforcer les rangées d’agrafes soit par des points d’enfouissement, soit par des points chargeant la paroi gastrique immédiatement en dessous de la ligne d’agrafes.

En l’absence de suture de renforcement, la ligne d’agrafes peut s’ouvrir lors de l’ascension de la plastie.

Ce geste permet également de parfaire l’hémostase au niveau de la ligne d’agrafes.

Le risque de ce geste est de diminuer la longueur du tube si les agrafes sont renforcées par un surjet, même de type passé.

Notre habitude est d’utiliser des points séparés, sauf au cours d’une intervention de Lewis-Santy chez un malade ayant un estomac constitutionnellement allongé ; toutefois, même dans ce cas, des points séparés doivent être faits à la partie haute du tube qui sera réséquée si elle sert à l’introduction de la pince mécanique assurant la confection de l’anastomose.

S’il y a eu un décollement coloépiploïque, le grand épiploon doit généralement être réséqué car son volume peut comprimer le poumon droit en cas d’oesophagectomie avec thoracotomie, ou le transplant gastrique dans le défilé cervicomédiastinal en cas d’oesophagectomie sans thoracotomie.

Il faut veiller, durant ce temps, à rester à distance de l’arcade gastroépiploïque et à ne pas brider, par des ligatures massives, la longueur de l’épiploon.

En cas d’interruption constitutionnelle nette de l’arcade, il n’est pas démontré que la conservation de la totalité de l’épiploon permette d’obtenir une meilleure vascularisation du sommet du transplant ; la confection d’un tube gastrique « large » apparaît plus adaptée à cette situation.

Si le tube est de longueur insuffisante, il faut :

– vérifier l’absence d’accolements péritonéaux anormaux, constitutionnels ou adhérentiels, à la face postérieure de l’estomac ;

– vérifier que le décollement duodénopancréatique est complet (ouverture de l’hiatus de Winslow, décollement coloépiploïque ou section du ligament gastrocolique complets devant le bloc duodénopancréatique) ;

– et, si nécessaire, décoller complètement le mésentère et le mésocôlon droit : ce geste permet un gain de longueur de 3 à 4 cm, en modifiant l’orientation du pédicule mésentérique supérieur auquel sont solidarisés le troisième duodénum et le crochet du pancréas.

Si le sommet du tube est mal vascularisé, il s’agit, dans la majorité des cas, d’une stase veineuse prédominant au sommet de la plastie ; il faut en premier lieu éliminer une torsion du pédicule gastroépiploïque, mais une sténose par étirement excessif de ce pédicule est également possible. Dans ce dernier cas, la simple diminution de la tension exercée sur la plastie peut améliorer la situation.

Si la zone ischémique est limitée à la partie haute de la plastie, il est possible de la réséquer.

Si la majorité de la plastie reste ischémique, malgré un réchauffement du champ opératoire ou la correction d’éventuelles anomalies hémodynamiques, il y a très probablement eu blessure ou ligature intempestive du pédicule gastroépiploïque : il faut alors réséquer la totalité de la gastroplastie et faire une coloplastie.

D - PYLOROPLASTIE :

La réalisation d’une pyloroplastie ou du moins d’un geste améliorant la vidange gastrique est recommandée car :

– deux études contrôlées ont montré que l’absence de pyloroplastie augmente le risque de complications respiratoires postopératoires ; ces complications sont secondaires à la régurgitation de liquide gastrique et peuvent être très graves ; dans cette optique, la pyloroplastie semble particulièrement importante si l’estomac est utilisé entier, sans tubulisation ;

– à distance de l’intervention, environ 10 % des malades n’ayant pas eu de pyloroplastie sont très gênés par des troubles de la vidange gastrique qui sont corrigés par une pyloroplastie ou une dilatation endoscopique du pylore ;

– et, dans les premiers mois suivant l’intervention, le confort alimentaire semble meilleur après pyloroplastie qu’en son absence ; toutefois, cette différence s’estompe avec le temps.

La pyloroplastie est faite par une incision longitudinale de 1 à 1,5 cm de long, centrée sur la face antérieure du pylore.

Cette incision est fermée transversalement par points séparés ou par surjet.

Une incision de cette taille ne diminue pas la longueur totale du transplant gastrique.

L’efficacité de la pyloroplastie semble identique à celle de la pyloromyotomie extramuqueuse.

Toutefois, dans notre expérience et dans la littérature, des réinterventions pour sténose fibreuse sont parfois nécessaires après pyloromyotomie.

Certains auteurs préfèrent réaliser une dilatation peropératoire du pylore ou une pyloroclasie qui semblent donner des résultats équivalents à ceux d’une pyloroplastie.

Suite

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