Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Chirurgie
Chirurgie des cancers de l’oesophage (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

D - OESOPHAGECTOMIE PAR TRIPLE ABORD ABDOMINAL, THORACIQUE ET CERVICAL :

1- Choix du trajet médiastinal du transplant gastrique :

Ce choix équivaut à celui de l’ordre des différents temps opératoires.

loading...

La première possibilité consiste à réaliser en premier la gastroplastie, à l’ascensionner dans un trajet rétrosternal et à l’anastomoser à l’oesophage cervical, puis de procéder à l’exérèse de l’oesophage et de la tumeur par une thoracotomie droite (intervention d’Akiyama).

La deuxième possibilité consiste à procéder en premier à l’exérèse de l’oesophage et de la tumeur par une thoracotomie droite, puis à réaliser la gastroplastie, à l’ascensionner dans un trajet médiastinal postérieur et à l’anastomoser à l’oesophage cervical (intervention de Mac Keown).

Les éléments pouvant faire préférer une intervention d’Akiyama (et donc un trajet médiastinal antérieur) sont :

– en cas de récidive dans le lit oesophagien, la gastroplastie est à distance de la récidive et le risque de dysphagie a priori nul ;

– une irradiation du lit oesophagien est sans risque pour la gastroplastie ; en fait, les lésions de l’estomac après irradiation médiastinale postérieure sont exceptionnelles ;

– en cas d’exérèse oesophagienne palliative ou impossible, l’intervention permet un traitement palliatif efficace ; toutefois, ce dernier argument a perdu presque toute valeur depuis l’avènement des moyens d’imagerie moderne et les progrès de la radiochimiothérapie et des endoprothèses oesophagiennes.

Les éléments pouvant faire préférer une intervention de Mac Keown (et donc un trajet médiastinal postérieur) sont :

– ce trajet est plus court que le trajet rétrosternal ; – dans certaines équipes, le taux de fistule anastomotique cervicale est inférieur à celui observé après utilisation d’un trajet rétrosternal ;

– il pourrait permettre un meilleur confort fonctionnel car il est exempt d’angulation et, si une dilatation endoscopique de l’anastomose oesogastrique est nécessaire, cette dilatation est plus facile et plus efficace ; or, le taux de sténoses anastomotiques cervicales bénignes nécessitant des dilatations endoscopiques peut atteindre 25 à 30 % ; pour ces raisons notre préférence va à l’intervention de Mac Keown.

Quelle que soit l’intervention choisie, le niveau de section de l’oesophage doit concilier des impératifs carcinologiques et physiologiques (préservation si possible de 2 cm d’oesophage sous la bouche oesophagienne).

Il est possible de sectionner l’oesophage pratiquement au niveau de la bouche oesophagienne en ménageant un peu de paroi à la face antérieure de l’oesophage pour permettre l’anastomose.

Toutefois, une section si haute entraîne fréquemment des fausses routes dans la période postopératoire immédiate et il faut alors faire systématiquement une jéjunostomie.

L’intervention de Mac Keown est la seule intervention vraiment adaptée aux cancers cervicomédiastinaux pour lesquels :

– une section proche de la bouche oesophagienne est nécessaire ;

– une plastie médiastinale postérieure est dans le même axe que le court segment oesophagien restant.

Lors d’une oesophagectomie par triple voie d’abord, certains auteurs utilisent systématiquement une jéjunostomie d’alimentation.

Celle-ci permet de reprendre l’alimentation entérale avant la cicatrisation de l’anastomose oesogastrique, qu’elle soit obtenue de première intention ou après survenue d’une fistule.

La jéjunostomie est recommandable si l’oesophage a été sectionné à proximité de la bouche oesophagienne, si une blessure d’un nerf récurrent a été notée en peropératoire ou si la vascularisation du sommet du transplant gastrique est imparfaite.

2- Temps opératoires :

* Intervention d’Akiyama :

L’intervention débute par le temps abdominal et le temps cervical.

Après avoir vérifié dans l’abdomen l’absence de métastases hépatique et ganglionnaire coeliaque, et dans le cou l’absence de métastase ganglionnaire sus-claviculaire, la gastrolyse et la gastroplastie sont réalisées selon la technique habituelle.

Toutefois, la section et la suture étanche de l’oesophage au-dessus du cardia permettent une tubulisation gastrique du haut vers le bas, qui est plus facile chez un malade obèse.

Les piliers du diaphragme sont suturés par-dessus la suture oesophagienne.

Le transplant gastrique devant être ascensionné en rétrosternal, on commence la tunnellisation à l’étage abdominal en désinsérant le diaphragme de la face postérieure du sternum. Les deux plèvres médiastines sont refoulées au tampon monté.

Leur ouverture est sans conséquence si un drainage pleural est mis en place.

Dans le défilé cervicomédiastinal, il faut sectionner à leur partie basse le sterno-cléido-hyoïdien et le sternothyroïdien, puis emprunter le plan situé immédiatement au contact du manubrium sternal.

Les insertions latérales de ces deux muscles doivent être effondrées pour obtenir un tunnel suffisamment large.

En effet, le tunnel rétrosternal doit admettre quatre doigts sur toute sa longueur pour éviter toute compression de la gastroplastie.

Il n’est en règle pas nécessaire de réséquer la moitié du manubrium et la partie interne de la clavicule gauche pour obtenir un trajet suffisamment large.

L’oesophage est ensuite sectionné et suturé au niveau du défilé cervicomédiastinal.

La plastie gastrique est entourée à sa partie haute d’un sac ou d’un manchon en plastique huilé et le sommet de la plastie fixé à un lacs ou à un tube de Mousseaux.

Cette technique permet à la plastie d’être ascensionnée de façon atraumatique, la traction s’exerçant de façon diffuse sur le corps de la plastie et non par une traction appliquée uniquement au sommet de celle-ci.

L’absence de rotation de la gastroplastie est affirmée par la palpation par la main rétrosternale qui suit l’épiploon et la ligne d’agrafes de la tubulisation et exerce également une poussée vers le haut, et par l’inspection cervicale qui vérifie que la ligne d’agrafes est bien au bord droit et les derniers vaisseaux courts au bord gauche de la gastroplastie.

À la fin de l’ascension, il faut vérifier que le bord antérieur du lobe hépatique gauche n’exerce pas un effet de billot sur le pédicule gastroépiploïque droit.

L’anastomose oesogastrique est faite par suture manuelle au sommet de la plastie ou à la face postérieure de la grosse tubérosité pour compenser l’angulation existante entre l’axe de l’oesophage et celui du transplant gastrique.

Le drainage cervical ne doit pas être systématique.

La fermeture cervicale est faite en réinsérant lâchement les muscles soushyoïdiens à la face profonde du muscle SCM à sa partie profonde, ce qui permet de couvrir partiellement le montage digestif.

Le muscle peaucier et la peau sont suturés séparément.

La confection d’une jéjunostomie d’alimentation doit être discutée avant la fermeture abdominale.

Le drainage abdominal par un drain de Redon sous-phrénique gauche et un deuxième drain de même type dans la région sous-hépatique est suffisant.

Lors de la fermeture abdominale, il faut veiller à éviter de traumatiser ou de comprimer le pédicule gastroépiploïque droit, en particulier lors de la péritonisation.

Le malade est alors installé en position de thoracotomie droite.

En cas de découverte d’une extension tumorale méconnue signant le caractère palliatif de la résection, il est possible d’arrêter l’intervention en laissant l’oesophage exclu, à condition qu’il ait été préalablement suturé à ses deux extrémités de façon satisfaisante.

Le risque de cette attitude est la constitution d’une mucocèle mais, habituellement, celle-ci demande plusieurs mois et n’entraîne aucun symptôme.

La mobilisation de l’oesophage est faite de bas en haut après avoir récupéré au-dessus de l’hiatus la zone de section distale de l’oesophage.

La mobilisation est complétée jusqu’au défilé cervicothoracique.

La mobilisation de l’oesophage facilite le curage récurrentiel gauche.

L’exérèse des ganglions récurrentiels droits doit ménager la crosse du nerf récurrent droit au bord inférieur de la sous-clavière droite.

Le drainage pleural est sans particularité.

Le drainage médiastinal est inutile.

* Intervention de Mac Keown :

L’intervention débute par le temps thoracique.

Après avoir vérifié la résécabilité de la tumeur et l’absence de métastase pulmonaire, la mobilisation de l’oesophage dans le médiastin postérieur est conduite du bas vers le haut.

Dans le médiastin inférieur, il est important de refouler complètement la plèvre médiastine gauche pour éviter son ouverture lors de la dissection de l’hiatus pendant le temps abdominal ; en pratique, il faut apercevoir le pilier gauche du diaphragme pour être certain que l’oesophage inférieur a été suffisamment mobilisé à son bord gauche.

Le canal thoracique est lié le plus bas possible dans l’angle formé par l’aorte et le rachis.

Dans le médiastin supérieur, il faut s’efforcer de poursuivre la dissection le plus haut possible dans le défilé cervicothoracique pour faciliter la dissection cervicale ultérieure ; ce temps est relativement facile en arrière au contact du rachis et en avant au contact de la trachée.

Au bord droit de l’oesophage, il faut éviter le léser le nerf récurrent droit tout en procédant à l’ablation en bloc des ganglions récurrentiels droits.

Au bord gauche de l’oesophage, il faut refouler le nerf récurrent gauche de façon atraumatique, tout en procédant à l’ablation des ganglions situés à son contact.

Lors de ce temps, le champ opératoire est exigu du fait de la présence de l’oesophage : il est donc souhaitable, pour que le repérage du nerf récurrent puisse être facile en permanence, de procéder à une hémostase méthodique avec une coagulation bipolaire ou des clips. Le drainage pleural doit être relié à un système d’aspiration qui sera fonctionnel lors du temps abdominal et cervical.

Le drainage médiastinal est inutile. Le malade est ensuite réinstallé en décubitus dorsal.

En cas de découverte d’une extension tumorale méconnue lors de l’exploration abdominale ou cervicale, il sera nécessaire de poursuivre l’intervention car l’oesophage thoracique a été dévascularisé.

La gastrolyse et la gastroplastie sont réalisées selon la technique habituelle.

Lors du curage ganglionnaire abdominal, il est habituel d’observer une congestion des vaisseaux lymphatiques et un oedème du rétropéritoine, qui sont la conséquence de la ligature préalable du canal thoracique dans le médiastin.

La cervicotomie, faite au mieux dans le même temps par une deuxième équipe, permet de sectionner l’oesophage cervical dont l’extrémité distale est fermée de façon étanche et fixée à un lacs.

L’oesophage thoracique est ensuite attiré dans le champ abdominal, ce qui permet une tubulisation gastrique du haut vers le bas, plus facile chez un malade obèse.

La pyloroplastie doit être faite avant l’ascension de la gastroplastie.

Le pilier droit du diaphragme est sectionné pour élargir l’orifice hiatal. L’agrandissement de l’hiatus est suffisant si quatre doigts peuvent être admis dans le médiastin.

Un tel agrandissement entraîne en règle la section de l’artère diaphragmatique inférieure droite à l’hémostase de laquelle il faut veiller.

Si la section du pilier droit paraît insuffisante, le bord antérieur de l’hiatus peut être ouvert jusqu’à la veine diaphragmatique inférieure gauche.

L’ascension de la gastroplastie est facilitée par la mise en place d’un sac huilé autour du sommet de la gastroplastie, une traction douce sur le lacs empruntant le médiastin postérieur et un contrôle direct de la plastie par une main placée en arrière du massif cardiaque et exerçant une poussée vers le haut.

L’absence de rotation de la gastroplastie est affirmée par la palpation par la main médiastinale qui suit l’épiploon et la ligne d’agrafes de la tubulisation et par l’inspection cervicale qui vérifie que la ligne d’agrafes est bien au bord droit et les vaisseaux courts au bord gauche de la gastroplastie.

Si la gastroplastie paraît manquer de longueur, il faut vérifier avec la même main que la plastie n’a pas « basculé » vers l’arrière dans la cavité pleurale droite, en empruntant alors un trajet plus long que le trajet médiastinal postérieur.

L’anastomose oesogastrique est faite par suture manuelle au sommet de la plastie en terminolatéral ou en terminoterminal.

Si la gastroplastie présente un excès de longueur, celui-ci peut être réséqué.

La section du transplant gastrique peut être un peu hémorragique du fait d’un certain degré de stase veineuse ; il faut alors veiller à l’hémostase des vaisseaux sousmuqueux gastriques en les liant électivement au fil fin serti.

La confection d’une jéjunostomie d’alimentation doit être discutée avant la fermeture abdominale.

Le drainage abdominal par un drain de Redon sous-phrénique gauche et un deuxième drain de même type dans la région sous-hépatique est suffisant. Le drainage cervical ne doit pas être systématique.

La fermeture cervicale est faite en réinsérant lâchement les muscles soushyoïdiens à la face profonde du muscle SCM à sa partie profonde, ce qui permet de couvrir partiellement le montage digestif.

Le muscle peaucier et la peau sont suturés séparément.

Points techniques particuliers :

A - ESTOMAC TUBULISÉ OU ENTIER ?

La plupart des auteurs, dont nous-mêmes, utilisent le plus souvent l’estomac tubulisé.

Toutefois, ce type de transplant gastrique expose à la survenue d’une ischémie, en général modérée, à sa partie toute haute, le plus souvent du fait d’une stase veineuse, attribuée à la résection plus ou moins étendue du réseau vasculaire sous-muqueux de l’estomac.

Certains auteurs préfèrent utiliser l’estomac entier, sans tubulisation ni résection de la petite courbure.

Dans cette technique, la partie verticale de la petite courbure est dénudée en ligaturant un par un les vaisseaux droits issus de l’arcade vasculaire de la petite courbure qui est sectionnée 4 à 5 cm en amont du pylore.

La dénudation de la petite courbure augmente la plasticité du transplant gastrique qui est alors suffisamment long pour être ascensionné au cou et anastomosé au pharynx si besoin.

Cette dénudation permet de réséquer les ganglions éventuellement métastatiques de la petite courbure gastrique.

Le cardia est réséqué par un agrafage mécanique.

L’anastomose oesogastrique est donc le plus souvent cervicale et est faite au sommet de la grosse tubérosité par suture manuelle puisqu’il n’existe aucun cul-de-sac par lequel introduire une pince mécanique.

Les promoteurs de cette technique font état d’une meilleure vascularisation au sommet du transplant gastrique se traduisant par un taux de fistule et un taux de sténoses anastomotiques moindres que ceux observés après tubulisation gastrique. Le résultat fonctionnel à distance serait également meilleur.

L’utilisation de l’estomac entier semble réservée aux cancers épidermoïdes de l’oesophage thoracique et cervical.

L’utilisation de l’estomac entier doit être évitée en cas d’adénocarcinome sur endobrachyoesophage.

Nous n’utilisons pas de principe cette technique, qui paraît surtout intéressante s’il existe un facteur susceptible d’accentuer une éventuelle stase veineuse au sommet du transplant gastrique (antécédent de gastrostomie ayant pu interrompre une partie du réseau sous-muqueux gastrique, hypertension portale).

Au cours d’une oesophagectomie sans thoracotomie, le risque d’une compression de l’estomac entier dans le défilé cervicomédiastinal nous paraît réel et il faut donc créer un chenal médiastinal postérieur relativement large et réséquer tout excédent de grand épiploon en ménageant l’arcade gastroépiploïque.

B - ÉTENDUE DU CURAGE MÉDIASTINAL ET CERVICAL :

Lorsqu’une oesophagectomie est faite par voie thoracique droite, la plupart des auteurs s’accordent à réaliser un curage médiastinal sous-aortique, en complément du curage abdominal dans la région coeliaque (curage « à deux étages »).

Un curage ganglionnaire susaortique complet associé à un curage cervical est proposé par certains auteurs dans le but de diminuer le taux de récidives cervicomédiastinales et augmenter ainsi la survie à distance.

Ces auteurs réalisent l’exérèse complète des chaînes ganglionnaires récurrentielles droites et gauches, paratrachéales droites (ou intertrachéocaves), sus-claviculaires, jugulaires (ou cervicaux profonds), spinales, cervicales transverses et superficielles.

La limite supérieure du curage diffère selon les auteurs : cartilage cricoïde ou bifurcation carotidienne.

Ce curage nécessite une bonne exposition sur le médiastin supérieur, une cervicotomie en « U », une hémostase et une lymphostase rigoureuses, et un drainage aspiratif cervical.

L’anastomose oesogastrique est faite dans le cou, quelle que soit la hauteur du pôle supérieur de la tumeur. Pour cette raison, le temps thoracique est réalisé en premier et suivi par le temps abdominal associé au temps cervical.

La gastroplastie est alors montée dans le médiastin postérieur.

Ce type de curage (dit « à trois étages ») expose à un risque accru de paralysie récurrentielle parfois bilatérale et dévascularise la trachée et le segment d’oesophage cervical restant avec un risque accru de fistule anastomotique oesogastrique.

Il est licite de s’efforcer de préserver les artères trachéobronchiques lors du temps thoracique.

L’hémostase et la lymphostase sont facilitées par la coagulation bipolaire et l’utilisation de clips.

La possibilité d’une paralysie récurrentielle postopératoire entraînant des troubles de la déglutition doit faire envisager la réalisation systématique d’une pyloroplastie pour limiter le risque d’inhalation à partir de la plastie gastrique, ainsi que celle d’une jéjunostomie.

Le curage « à trois étages », dont l’intérêt en termes de survie n’est pas formellement démontré, paraît plus adapté au traitement radical des tumeurs de l’oesophage sus-aortique et cervicomédiastinal.

Du fait de sa morbidité spécifique, il nécessite une bonne expérience de la chirurgie oesophagienne et de la chirurgie cervicale.

C - CHIRURGIE VIDÉOASSISTÉE :

1- Laparoscopie :

La laparoscopie permet d’explorer la cavité abdominale à la recherche de métastases hépatiques et péritonéales.

L’abord laparoscopique permet également la même dissection de l’oesophage et du cardia, et la même gastrolyse que la laparotomie.

Le curage ganglionnaire des chaînes gastrique gauche et coeliaque est sensiblement identique à celui permis par une laparotomie.

La gastrolyse par laparoscopie nécessite la mise en place de six trocarts abdominaux dont deux trocarts de 10 mm (un en susombilical et un en fosse iliaque gauche) servant principalement à l’insertion de l’optique, celle-ci devant être placée en fosse iliaque gauche lors de la section des vaisseaux gastroépiploïques gauches et des vaisseaux courts gastrospléniques.

Un trocart opérateur de 12 mm est nécessaire dans l’hypocondre gauche.

Les trocarts de 5 mm sont placés dans la partie droite de l’abdomen et utilisés pour insérer des pinces à préhension exposant le champ opératoire.

Si une intervention par voie abdominale et thoracique droite est choisie, le temps laparoscopique est fait en premier et la tubulisation de l’estomac permettant la résection des chaînes ganglionnaires de la partie verticale de la petite courbure gastrique est plus facilement réalisée par thoracotomie droite.

Si une oesophagectomie sans thoracotomie est choisie, l’oesophage est disséqué par voie transhiatale (après agrandissement de l’hiatus à son bord antérieur) jusqu’au bord inférieur des bronches souches où les deux nerfs pneumogastriques sont coupés.

Le cardia est sectionné par un agrafage linéaire (type EndoGIA), le transplant gastrique étant extériorisé transitoirement au travers d’une courte incision située en avant du pylore.

Cette incision permet la tubulisation gastrique par voie extracorporelle et la pyloroplastie.

Après tubulisation, l’estomac est réintroduit dans l’abdomen, l’incision abdominale est fermée de façon étanche et l’oesophagectomie est complétée par voie cervicale gauche.

Le tube gastrique est finalement ascensionné dans le médiastin postérieur et anastomosé à l’oesophage cervical.

Ces techniques, qui semblent diminuer le retentissement respiratoire des oesophagectomies et permettre ainsi d’opérer des malades ayant une fonction respiratoire altérée, nécessitent une bonne expérience de la laparoscopie.

Afin d’éviter toute manipulation de la tumeur susceptible de compromettre le pronostic carcinologique à distance, nous évitons cette technique pour les adénocarcinomes du cardia et la réservons aux carcinomes épidermoïdes de l’oesophage thoracique sans extension ganglionnaire abdominale décelable en imagerie.

2- Thoracoscopie :

L’abord thoracoscopique, qui n’a été rapporté que du côté droit, nécessite une exclusion pulmonaire par intubation sélective et la mise en place de cinq trocarts.

Le trocart permettant l’introduction de la caméra doit être placé immédiatement en dessous de la pointe de l’omoplate chez un malade en décubitus latéral gauche avec le bras relevé placé en abduction.

L’insufflation se fait à une pression inférieure à 6 mmHg.

Le ligament triangulaire droit est sectionné par coagulation et la crosse de l’azygos par une agrafeuse linéaire (type EndoGIA).

Par cet abord, l’oesophage peut être disséqué, mis sur lacs et libéré intégralement de l’orifice hiatal au défilé cervicothoracique.

À cette exérèse peut être associé un curage ganglionnaire médiastinal et un clippage du canal thoracique à son entrée dans le médiastin.

Le reste de l’intervention est mené par laparotomie (gastrolyse, gastroplastie et pyloroplastie) et cervicotomie (dissection et anastomose cervicales).

L’abord thoracoscopique des cancers de l’oesophage a trois inconvénients :

– à la différence de la laparoscopie, la thoracoscopie ne semble pas diminuer la fréquence et la gravité des complications respiratoires après oesophagectomie ; ce résultat pourrait être, entre autres, la conséquence de l’exclusion pulmonaire droite prolongée et d’un taux élevé de paralysies récurrentielles gauches dû à la dissection cervicomédiastinale ;

– l’exérèse des volumineuses tumeurs semble difficile ;

– l’exérèse des cancers thoraciques oblige à manipuler l’oesophage en zone tumorale et doit donc faire émettre des réserves au plan carcinologique. Pour ces raisons, cet abord est peu utilisé.

Interventions d’indication rare :

A - COLOPLASTIE :

1- Indications :

L’estomac est le plus souvent utilisable pour remplacer l’oesophage.

Toutefois, une gastroplastie peut être impossible et une coloplastie alors nécessaire en cas :

– d’antécédent de gastrectomie pour ulcère, quel que soit le montage ayant été réalisé ; la raréfaction des indications chirurgicales dans la maladie ulcéreuse a rendu cet événement exceptionnel ;

– d’antécédent de gastrostomie chirurgicale, surtout si celle-ci a été confectionnée selon la technique de Witzel avec un enfouissement dont le démontage ne permet souvent pas de récupérer une paroi gastrique ayant une élasticité normale ;

– de réfection chirurgicale des mécanismes antireflux ; dans ce cas, le démontage de la valve gastrique périoesophagienne, quel que soit son type, ne permet pas toujours de récupérer une grosse tubérosité souple et suffisamment bien vascularisée pour permettre la confection d’une anastomose oesogastrique satisfaisante, en particulier au niveau cervical ;

– exceptionnellement, de cancer sur oesophagite caustique si l’estomac s’est partiellement rétracté ou a dû être enlevé en urgence ;

– de plaie peropératoire des vaisseaux gastroépiploïques droits ; cet événement exceptionnel justifie cependant pour nous une préparation colique systématique avant toute oesophagectomie.

Du fait de sa morbidité et de sa relative complexité, une coloplastie n’est en règle indiquée qu’à titre curatif.

Exceptionnellement, on peut être amené à réaliser, chez un malade en bon état général ayant une fistule oesoaérienne, une coloplastie palliative rétrosternale, en laissant l’oesophage thoracique exclu par agrafage à ses deux extrémités.

2- Points techniques généraux :

Pour la grande majorité des auteurs, le choix d’une coloplastie en matière de cancer de l’oesophage est une indication de nécessité ; les coloplasties sont en effet associées à une morbidité plus importante que celle des gastroplasties.

L’anastomose oesocolique doit être faite au niveau cervical, en raison des conséquences plus graves d’une désunion intrathoracique.

De plus, une coloplastie « courte » avec anastomose intrathoracique n’est pas plus facile à confectionner et expose davantage à un risque d’envahissement tumoral de la recoupe oesophagienne.

Une coloplastie est donc utilisée soit au cours d’une oesophagectomie par triple voie d’abord, soit au cours d’une oesophagectomie sans thoracotomie ; les types de coloplastie les plus utilisés sont le côlon transverse isopéristaltique pédiculisé sur les vaisseaux coliques supérieurs gauches, le côlon transverse anisopéristaltique pédiculisé sur les vaisseaux coliques supérieurs droits, ou l’iléocôlon droit isopéristaltique pédiculisé sur les vaisseaux coliques supérieurs droits.

La coloplastie transverse isopéristaltique pédiculisée sur les vaisseaux coliques supérieurs gauches est la technique la plus largement utilisée en raison de sa faisabilité, de ses bons résultats immédiats et à distance.

Dans la littérature anglo-saxonne, ce type de plastie est souvent appelée left coloplasty.

Si l’intervention est une oesophagectomie sans thoracotomie, la coloplastie est en règle positionnée dans le médiastin postérieur.

Si l’indication d’une thoracotomie a été retenue, le trajet de la coloplastie peut être médiastinal postérieur ou antérieur ; les critères de choix entre les deux techniques sont ceux du choix entre intervention d’Akiyama et intervention de Mac Keown.

Cependant, le côlon est habituellement considéré comme plus sensible à la radiothérapie que l’estomac : il est donc logique de préférer un trajet rétrosternal si une radiothérapie postopératoire apparaît probable.

Le trajet rétrosternal expose à une compression de la coloplastie dans le défilé cervicomédiastinal : il est donc nécessaire de disposer d’un large chenal admettant quatre doigts en arrière du manubrium pour éviter une compression, source de fistule anastomotique postopératoire et de dysphagie à distance.

Certains auteurs résèquent de principe la moitié gauche du manubrium et la tête de la clavicule : ce geste ne doit pas être fait systématiquement car il est inutile dans la majorité des cas et expose à la survenue d’une ostéite sternale.

Le trajet transpleural gauche est exceptionnellement utilisé et expose à un risque de plaie du canal thoracique lors de la création de la communication entre la région cervicale et le dôme pleural gauche ; ce trajet n’est justifié que pour une reconstruction différée, par exemple après échec d’une coloplastie rétrosternale chez un malade déjà oesophagectomisé.

Il faut disposer la plastie colique de la façon la plus rectiligne possible pour éviter les boucles et plicatures qui sont sources de dysphagie postopératoire.

Il est toutefois impossible d’obtenir un transplant colique parfaitement rectiligne car la plus courte longueur (ou « corde ») de ce type de transplant est représentée par le mésocôlon et non le côlon lui-même.

L’anastomose oesocolique (ou oeso-iléale en cas d’iléocoloplastie droite) cervicale est en règle faite manuellement et peut être terminolatérale (après fermeture du cul-de-sac colique proximal par un agrafage type TA) ou terminoterminale.

Cette dernière variante serait associée à un meilleur résultat fonctionnel et notre tendance est de réaliser une anastomose terminoterminale par surjets ou points séparés de fil résorbable ou non chaque fois que le calibre des deux extrémités oesophagienne et colique le permet.

Dans l’abdomen, le transplant colique est anastomosé à l’estomac ou au jéjunum.

Si l’estomac distal est en place et si le pylore est intact, il est possible de faire une anastomose cologastrique sur l’antre, après résection du corps de l’estomac pour des raisons carcinologiques.

Ce montage expose cependant à des troubles de la vidange de la plastie colique si un pylorospasme survient, et à un reflux alcalin dans la coloplastie si une pyloroplastie est associée.

Si le malade a eu une gastrectomie distale pour ulcère, la gastrectomie doit être totalisée pour des raisons carcinologiques et l’anastomose distale du transplant colique est faite sur une anse jéjunale en « Y » de 70 cm de long, afin d’éviter le reflux biliaire dans la coloplastie.

Dans tous les cas, la confection d’une jéjunostomie d’alimentation en aval de l’anse en « Y », s’il en existe une nous paraît préférable.

Quel que soit le type de coloplastie, il ne faut sectionner que les vaisseaux du mésocôlon qui gênent l’ascension de la plastie.

En particulier, l’arcade vasculaire en regard de l’extrémité distale de la coloplastie (et donc de l’extrémité distale de l’anastomose colocolique) ne doit pas être coupée.

3- Coloplastie transverse isopéristaltique pédiculisée sur les vaisseaux coliques supérieurs gauches :

Si un trajet rétrosternal est retenu, il est plus facile de créer celui-ci immédiatement avant l’incision du péritoine en désinsérant le diaphragme du manubrium et en refoulant les deux plèvres au tampon monté.

Le premier temps de la coloplastie est la mobilisation complète du côlon droit, du côlon transverse et de l’angle colique gauche. Le méso de celui-ci doit être mobilisé jusqu’à l’aorte.

La mobilisation de la jonction sigmoïdo-iliaque et du côlon sigmoïde est inutile.

En cas d’antécédent de gastrectomie, il faut parfois reprendre le décollement coloépiploïque intégralement pour débarrasser le côlon transverse de reliquats de grand épiploon qui pourraient le brider et gêner son ascension.

Le temps délicat est la dissection des vaisseaux coliques supérieurs droits et coliques moyens à leur origine sur les vaisseaux mésentériques supérieurs.

Schématiquement, les vaisseaux coliques moyens et supérieurs droits constituent un système obéissant à des règles pratiquement constantes.

Ces deux artères naissent soit d’un tronc commun de l’artère mésentérique supérieure et ce tronc commun constitue une anastomose qu’il faut absolument préserver en le sectionnant au ras de l’artère mésentérique supérieure, soit séparément mais sont anastomosées par une arcade de premier ordre.

La disposition veineuse est identique.

Les Anglo-Saxons utilisent souvent le terme de middle colic pour désigner ces deux vaisseaux.

Le repérage de la disposition vasculaire au travers du mésocôlon peut être source d’erreurs, en particulier chez les malades obèses.

En conséquence, il est indispensable de disséquer les vaisseaux coliques supérieur droit et moyen au niveau de leur naissance et terminaison sur les vaisseaux mésentériques supérieurs.

Du côté gauche, il faut ascensionner l’angle colique gauche en direction du diaphragme et déterminer sur le côlon quel est le point situé dans l’axe des vaisseaux coliques supérieurs gauches.

Au cours de cette manoeuvre, il faut veiller à ne pas étirer l’artère colique supérieure gauche et à ne pas comprimer la veine mésentérique inférieure contre le bord inférieur du pancréas.

Le point ainsi déterminé sert ensuite de point fixe pour mesurer la longueur de transplant colique nécessaire pour atteindre la bouche oesophagienne (repère qui permet une marge de sécurité de 2 ou 3 cm par rapport à la hauteur de l’anastomose oesocolique).

Cette longueur est ensuite reportée sur le côlon transverse et le côlon droit, en sachant que c’est le méso de ces segments coliques (et non la longueur du côlon lui-même) qui représente la longueur effective du transplant colique.

La longueur doit être mesurée en maintenant le côlon en légère traction.

Le segment colique pouvant être ascensionné au cou est généralement situé à mi-hauteur du côlon ascendant.

En cas de doute, il est possible de procéder, pour l’épreuve de clampage, à l’isolement de l’ensemble du côlon droit avec le cæcum.

Toutefois, ce geste oblige d’une part à sacrifier le cæcum une fois celui-ci ascensionné au cou, en raison de son volume et de sa longueur souvent excessive, et d’autre part à rétablir la continuité digestive par une anastomose iléocolique.

Si l’on choisit d’ascensionner le cæcum, il faut donc préserver le maximum d’iléon par des ligatures vasculaires appropriées dans le méso.

Cette épreuve doit être faite chez un opéré ayant une température centrale normale et une tension artérielle proche des valeurs normales.

L’épreuve de clampage est faite après ouverture de fenêtres appropriées dans le mésocôlon en s’aidant d’une transillumination (pour éviter de méconnaître un vaisseau non disséqué et de blesser les vaisseaux déjà identifiés) et utilise des bull-dogs souples placés :

– sur l’arcade bordante du côlon ascendant en regard du point précédemment identifié (un bull-dog artériel et veineux) ;

– sur les vaisseaux coliques supérieurs droits et moyens (un ou deux bull-dogs artériels et un ou deux bull-dogs veineux, en fonction de la disposition anatomique).

Ce clampage entraîne habituellement une diminution, voire une abolition, pendant quelques minutes des pouls dans les vaisseaux coliques de la zone correspondant au sommet de la coloplastie.

L’épreuve de clampage autorise la coloplastie si :

– il existe des pouls artériels normaux en regard du segment de côlon ascendant devant être ascensionné au niveau du cou ;

– il n’existe pas de stase veineuse en regard de cette zone.

On procède ensuite aux ligatures vasculaires qui doivent être faites précisément là où les bull-dogs étaient positionnés.

Au niveau des vaisseaux coliques supérieurs droits et moyens, la longueur disponible pour ligaturer ces pédicules sans interrompre la collatéralité indispensable au transplant colique peut être très courte.

Dans ce cas, il peut être nécessaire de placer des ligatures appuyées de fil monobrin non résorbable au ras des vaisseaux mésentériques supérieurs et de sectionner les vaisseaux coliques au bistouri froid.

Nous ne sommes pas partisans de prélever une pastille d’artère ou de veine mésentérique supérieure pour disposer à tout prix d’une collatéralité entre les vaisseaux coliques moyens et coliques supérieurs droits, comme cela a été décrit par certains auteurs.

La confection d’une coloplastie d’un autre type (en règle une coloplastie transverse anisopéristaltique) nous paraît une option plus sûre.

La section du côlon droit se fait après agrafage du segment devant être monté au cou.

L’ascension du transplant doit éviter toute traction excessive ou torsion du pédicule colique supérieur gauche.

L’arcade bordante doit être située au bord droit du sommet de la coloplastie au niveau cervical.

L’ascension de la coloplastie est facilitée par la mise en place de son sommet dans un sac plastique huilé et, si un trajet rétrosternal est retenu, par une traction au zénith du sternum par deux écarteurs (type écarteur de Farabeuf ou valve vaginale) placés en arrière du manubrium et de la xiphoïde.

L’anastomose oesocolique peut alors être réalisée, si possible en terminoterminal.

Le drainage cervical est facultatif.

Au niveau abdominal, le côlon est sectionné en aval de l’angle colique gauche après avoir vérifié que le côlon droit restant et que l’antre gastrique (s’il est utilisé) venaient facilement au contact du point choisi.

Il ne faut pas sectionner l’arcade bordante colique à ce niveau car elle peut assurer une collatéralité efficace, en particulier veineuse.

L’anastomose distale de la coloplastie est faite sur l’antre (en terminoterminal) ou sur une anse jéjunale en « Y » (le plus souvent en terminoterminal).

L’anastomose colocolique (ou iléocolique si le cæcum a été prélevé avec la coloplastie) est faite en avant de la précédente après avoir tourné le cæcum (ou l’iléon) et son méso dans le sens horaire.

L’absence de section de l’arcade bordante fait que les deux anastomoses cologastrique (ou colojéjunale) et colocolique (ou iléocolique) sont à proximité immédiate l’une de l’autre dans la région épigastrique ou dans l’hypocondre gauche.

L’intervention est terminée par :

– une fermeture lâche de l’hiatus autour de la coloplastie si celle-ci siège dans le médiastin postérieur ; la plastie doit être fixée à l’hiatus par quelques points pour éviter une ascension partielle dans le thorax, qui est source de plicatures de la plastie et de dysphagie ;

– la vérification de la lymphostase en regard des vaisseaux mésentériques supérieurs ; cette lymphostase doit éventuellement être complétée par des points de monofil fin pour éviter la survenue d’une ascite chyleuse qui peut retarder la réalimentation entérale ;

– un drainage du moignon duodénal si une gastrectomie de type Péan a été totalisée ; les autres drainages sont facultatifs ;

– une jéjunostomie systématique ;

– pour certains, une cholécystectomie systématique ;

– une fermeture partielle (ou nulle) du péritoine pariétal si la coloplastie est de siège rétrosternal ; d’une façon générale, le souci de préserver le pédicule de la coloplastie doit rester une préoccupation constante jusqu’à la fin de l’intervention.

Les obstacles à la réalisation de ce type de coloplastie sont :

– une sténose artérielle méconnue à l’origine de l’artère mésentérique inférieure ; la possibilité de réaliser en peropératoire, après une épreuve de clampage satisfaisante, un autre type de coloplastie ne nous incite pas à demander systématiquement une artériographie digestive qui apparaît surtout utile en cas d’échec préalable d’une coloplastie quel que soit son type, ou en cas d’antécédent chirurgical ayant pu interrompre la vascularisation colique (gastrectomie avec anastomose gastrojéjunale transmésocolique par exemple) ;

– une arcade de premier ordre absente (ou un système d’arcade non fonctionnel) entre les vaisseaux coliques supérieurs droits et coliques moyens ;

– la présence, entre les vaisseaux coliques moyen et supérieur droit et les vaisseaux coliques supérieurs gauches, de vaisseaux accessoires naissant soit des vaisseaux mésentériques supérieurs ou inférieurs, soit des vaisseaux spléniques ou coeliaques, ou même directement de l’aorte ; ces vaisseaux peuvent gêner l’ascension du côlon droit au cou, s’ils brident le mésocôlon transverse dans sa partie gauche, et représentent en même temps un apport sanguin significatif au côlon transverse interdisant leur ligature, même après une épreuve de clampage prolongée ; ces obstacles vasculaires à la réalisation d’une coloplastie transverse isopéristaltique existent dans environ 15 % des cas.

4- Autres coloplasties :

En cas d’échec de l’épreuve de clampage décrite plus haut, le plus simple est de réaliser une coloplastie transverse anisopéristaltique pédiculisée sur les vaisseaux coliques supérieurs droits en retirant les bull-dogs placés sur l’arcade bordante du côlon ascendant et sur les vaisseaux coliques supérieurs droits et coliques moyen, puis en les replaçant sur les vaisseaux coliques supérieurs gauches et sur l’arcade bordante du côlon descendant.

Les principes qui régissent le choix du point de section du côlon descendant sont identiques à ceux décrits précédemment.

En amont de l’angle colique droit, il ne faut pas couper l’arcade bordante qui peut assurer une collatéralité efficace via les vaisseaux iléocæcaux.

Cette coloplastie est plus facile techniquement que la précédente car elle monte plus facilement au cou grâce à la longueur obtenue en ouvrant le méso de l’angle colique gauche.

De plus, le côlon descendant a un calibre plus proche de l’oesophage cervical.

En revanche, son caractère anisopéristaltique lui confère un moins bon résultat fonctionnel. Une autre possibilité est l’iléocoloplastie isopéristaltique pédiculisée sur les vaisseaux coliques supérieurs droits.

Cette technique, qui nécessite la préservation de la collatéralité entre le cæcocôlon et l’iléon terminal, permet d’anastomoser à l’oesophage cervical un viscère de diamètre identique.

L’épreuve de clampage est faite en posant les bull-dogs sur le pédicule iléo-cæco-colo-appendiculaire et sur l’arcade bordante iléale, après avoir déterminé le point de section de l’iléon selon les principes précédemment décrits.

Ici encore, il faut préserver l’arcade bordante en regard de l’extrémité distale de la coloplastie.

La principale limite de cette coloplastie semble être la mauvaise vascularisation de l’iléon ascensionné au cou, se traduisant par un taux important de complications anastomotiques (fistules et sténoses).

Nous avons une expérience très limitée de cette plastie.

En cas de nécrose complète d’une coloplastie transverse isopéristaltique, la seule technique encore possible est la coloplastie gauche anisopéristaltique pédiculisée sur les vaisseaux coliques supérieurs gauches, dont le sommet correspond approximativement au milieu de la boucle sigmoïdienne et est vascularisé par l’arcade du côlon descendant et les anastomoses présentes entre les branches sigmoïdiennes.

En cas de nécrose d’une coloplastie transverse anisopéristaltique, le seul recours possible est l’iléocoloplastie isopéristaltique pédiculisée sur les vaisseaux coliques supérieurs droit et moyen.

En cas de nécrose d’une iléocoloplastie, il est possible de faire une coloplastie transverse isopéristaltique si le côlon droit restant est suffisamment long, sinon il faut recourir à une coloplastie gauche anisopéristaltique pédiculisée sur les vaisseaux coliques supérieurs gauches.

B - OESO-PHARYNGO-LARYNGECTOMIE TOTALE :

Cette intervention mutilante est indiquée à titre curatif pour des cancers de la bouche oesophagienne, du sinus piriforme ou de la paroi pharyngée postérieure envahissant la bouche oesophagienne, et pour des cancers de l’oesophage cervical ne permettant pas une section de l’oesophage en zone saine.

Pour permettre une conservation du pharyngolarynx, la plupart des auteurs recommandent une distance minimale de 2 ou 3 cm entre la bouche oesophagienne et le pôle supérieur de la tumeur.

Cette distance doit être appréciée en préopératoire par endoscopie au tube rigide, au mieux associée à une coloration vitale, puis en peropératoire par l’opérateur.

Dans les cancers de l’oesophage cervical dont le pôle supérieur est à moins de 2 cm de la bouche oesophagienne, les anastomoses sur l’hypopharynx sont rarement réalisées car, si elles permettent une conservation de la phonation, elles sont associées à un risque important et prolongé de fausses routes qui oblige fréquemment à recourir à une trachéotomie définitive.

L’oeso-pharyngo-laryngectomie totale doit être faite à deux équipes, dont une expérimentée en chirurgie cervicale. Habituellement, l’exérèse oesophagienne est faite sans thoracotomie.

Seuls les cancers cervicothoraciques dont le pôle supérieur est à moins de 2 cm de la bouche oesophagienne peuvent justifier d’une thoracotomie droite associée qui alourdit nettement l’intervention.

Le temps abdominal d’exploration, de gastrolyse, de gastroplastie et de dissection oesophagienne par voie transhiatale est identique à celui de l’oesophagectomie sans thoracotomie, à l’exception de :

– la fréquente nécessité de décoller le mésentère pour améliorer l’ascension de la gastroplastie ;

– la possibilité d’utiliser l’estomac entier ; pour ses défenseurs, cette technique permettrait une diminution du taux des fistules anastomotiques pharyngogastriques et un meilleur résultat fonctionnel digestif par rapport aux estomacs tubulisés ; toutefois, d’autres auteurs préfèrent réaliser un tube gastrique étroit (3 cm de largeur) dans cette indication ; l’influence du type de transplant gastrique sur la qualité de la rééducation vocale est mal connue ;

– la jéjunostomie doit être systématique en raison du risque de fistule de l’anastomose pharyngogastrique, de la gêne qu’éprouvent les malades à récupérer rapidement une déglutition normale et des difficultés fréquentes d’accès aux veines cervicales pour une nutrition parentérale en raison de la proximité du champ opératoire.

L’incision cervicale est une cervicotomie en « U » dont les deux branches verticales remontent au minimum au niveau de l’os hyoïde.

Les lambeaux cutanéoaponévrotiques doivent être mobilisés en bas jusqu’au manubrium et en haut jusqu’en haut de l’os hyoïde.

Il est nécessaire de mobiliser la face profonde et la face superficielle des deux muscles SCM pour exposer de façon satisfaisante le cou.

Dans le même but, la section partielle des chefs antérieurs des deux muscles SCM peut être utile. Les contreindications à l’exérèse sont :

– l’envahissement d’un axe artériel carotidien ;

– une extension trachéale interdisant une section de la trachée en zone saine et la confection sans traction d’un trachéostome fixé à la peau au-dessus de la fourchette sternale ;

– un envahissement ganglionnaire fixé au plan postérieur ou nécessitant le sacrifice des deux veines jugulaires internes.

Par ailleurs, la découverte d’adénopathies métastatiques à distance de l’axe viscéral du cou (creux sus-claviculaires, partie haute de la chaîne jugulaire interne au contact du nerf spinal ou du muscle digastrique) ne doit faire retenir l’indication de l’intervention qu’avec beaucoup de circonspection car les possibilités de guérison sont dans ces cas extrêmement faibles.

En revanche, l’envahissement d’un lobe thyroïdien ou d’un nerf récurrent à proximité de son entrée dans le larynx ne constitue pas une contre-indication.

L’exérèse viscérale cervicale emporte la totalité des éléments de la gaine viscérale du cou entre l’os hyoïde en haut et le deuxième ou le troisième anneau trachéal en bas, à l’exception d’un lobe ou d’un pôle supérieur d’un lobe thyroïdien.

L’extension du carcinome à un sinus piriforme oblige à réséquer la totalité du lobe thyroïdien homolatéral.

En cas de cancer de l’oesophage cervical ne remontant pas au-dessus de la bouche oesophagienne, il est possible de conserver un lobe thyroïdien ou son pôle supérieur du côté où l’extension ganglionnaire est minimale.

Les possibilités de conservation thyroïdienne sont fonction de l’extension ganglionnaire, en particulier au niveau de la chaîne récurrentielle.

Les parathyroïdes sont souvent dévascularisées, même en cas de conservation thyroïdienne, et l’hypoparathyroïdie postopératoire est donc extrêmement fréquente.

La préservation thyroïdienne doit être faite au début du temps d’exérèse viscérale et individualisant les vaisseaux laryngés supérieurs qui sont liés, à leur origine, sur le pédicule thyroïdien supérieur qui est lui préservé.

La résection viscérale nécessite donc la ligature des vaisseaux thyroïdiens inférieurs, des veines thyroïdiennes moyennes et du pédicule thyroïdien supérieur à son origine du côté où le lobe thyroïdien est réséqué.

Les deux nerfs laryngés le supérieur et l’inférieur (récurrent) sont sectionnés le plus à distance possible du pharyngolarynx.

La trachée est sectionnée sous le deuxième ou le troisième anneau.

L’hypopharynx est sectionné d’avant en arrière, en passant d’abord au bord supérieur de l’os hyoïde, en ouvrant la loge hyo-thyro-épiglottique, puis en ouvrant la lumière pharyngée au-dessus de l’épiglotte.

La section du pharynx est faite ensuite sous contrôle de la vue jusqu’à la paroi pharyngée postérieure.

Le curage ganglionnaire cervical est en règle conservateur (préservant les deux muscles SCM et au moins une jugulaire) et emporte les ganglions sous-digastriques, jugulaires (ou cervicaux profonds), spinaux, cervicaux superficiels et transverses, et susclaviculaires.

Dans les creux sus-claviculaires, en arrière de chaque confluent jugulo-sous-clavier, il faut veiller à ne pas blesser un tronc lymphatique important qui devrait alors être immédiatement ligaturé au monofil fin.

En arrière, au contact des muscles prévertébraux, il faut éviter de léser les nerfs phréniques, les chaînes sympathiques cervicales et les nerfs pneumogastriques.

En revanche, le curage cervical superficiel nécessite le plus souvent la section des branches superficielles du plexus brachial.

Le temps médiastinal supérieur consiste en une oesophagectomie identique à celle faite à thorax fermé, la seule différence étant la possibilité de réaliser un curage récurrentiel et latérotrachéal qui ne doit pas être extensif, en raison d’un risque de nécrose trachéale ischémique.

La dissection oesophagienne doit rejoindre celle menée par voie transhiatale.

Les temps suivants sont : la confection du trachéostome dont le bord antérieur est fixé à la berge inférieure de l’incision, l’ascension de la plastie gastrique dans le médiastin postérieur, la fermeture partielle des deux angles latéraux de la lumière pharyngée qui est toujours plus large que la plastie gastrique, et une anastomose pharyngogastrique terminoterminale par surjets de fil résorbable 3/0 ou 4/0, en chargeant en arrière la totalité de la paroi pharyngée, en avant la muqueuse pharyngée et les muscles de la base de langue.

La sonde nasogastrique est descendue jusqu’à l’orifice hiatal.

Le drainage cervical utilise des drains de Redon avec ou sans une lame souple rétroanastomotique.

La fermeture cervicale est faite en deux plans (peaucier et peau) en insérant la membraneuse du trachéostome sur le lambeau supérieur de l’incision.

C - INTERVENTION DE SWEET :

Cette intervention consiste à réaliser l’exérèse de l’oesophage sousaortique et du cardia, et à rétablir la continuité par une anastomose oesogastrique sous-aortique.

Cette intervention était indiquée pour le traitement des adénocarcinomes du cardia et des cancers du tiers inférieur.

Malgré sa simplicité, elle n’est plus actuellement qu’exceptionnellement utilisée car elle a pour inconvénients :

– la difficulté d’obtenir une marge de résection saine en cas d’adénocarcinomes de l’oesophage inférieur pour lesquels l’oesophage doit être sectionné 8 cm in vivo au-dessus du pôle supérieur de la tumeur ;

– un taux de fistule anastomotique plus élevé que celui observé après intervention de Lewis-Santy ;

– un reflux gastro-oesophagien sévère se traduisant endoscopiquement par une oesophagite dans 50 % des cas.

L’intervention de Sweet était réservée par certains auteurs aux malades dont l’état général paraissait incompatible avec une intervention de Lewis-Santy.

Pour ces mêmes malades, l’oesophagectomie sans thoracotomie est actuellement plus souvent indiquée et supprime le problème de la marge de résection vis-à-vis de la tumeur.

Le malade est installé en décubitus latéral droit, un billot transversal sous la pointe de l’omoplate, et le membre supérieur étant fixé en hauteur à un arceau ou laissé pendant vers la tête de l’opéré.

Une intubation sélective n’est pas nécessaire car seul le lobe inférieur gauche doit être récliné.

L’incision est une thoracotomie empruntant le septième espace et associée à une phrénotomie radiée ou périphérique.

Si la tumeur envahit les piliers du diaphragme, une phrénotomie radiée associée à une résection partielle des piliers est la technique la plus adaptée.

Il est souhaitable de mettre en place quelques fils repères résorbables sur la coupole diaphragmatique pour faciliter sa reconstruction en fin d’intervention.

Des adhérences entre la rate et le diaphragme doivent être systématiquement recherchées et sectionnées.

La palpation permet une exploration complète de la cavité abdominale.

En revanche, l’exploration visuelle est limitée à l’étage susmésocolique et au foie gauche.

L’exposition de l’étage susmésocolique est améliorée par la section du ligament triangulaire gauche et de la partie haute du petit épiploon, et le refoulement vers la droite du lobe hépatique gauche.

Un accès partiel au foie droit est possible par section du ligament rond et du ligament falciforme.

S’il est nécessaire d’exposer plus largement la cavité abdominale, il faut s’agrandir en prolongeant la thoracotomie par une incision oblique abdominale jusqu’à la ligne médiane.

L’oesophage est d’abord disséqué au niveau de l’hiatus ou dans le médiastin inférieur.

L’aide doit récliner le massif cardiaque de façon douce, afin d’éviter hypotension et troubles du rythme.

Une fois la résécabilité de la tumeur affirmée, il est plus facile de terminer la mobilisation de l’oesophage jusqu’à la région sous-aortique après avoir mobilisé et sectionné l’estomac.

La mobilisation gastrique nécessite la section du ligament gastrocolique préservant l’arcade gastroépiploïque (ou un décollement coloépiploïque) mené de la gauche vers la droite, la section des vaisseaux gastroépiploïques gauches, des vaisseaux courts gastrospléniques, des vaisseaux gastriques postérieurs au bord supérieur du pancréas et des vaisseaux coronaires stomachiques.

Afin d’éviter toute confusion, ceux-ci ne doivent être liés qu’après ouverture de la partie haute du petit épiploon et identification formelle de l’artère hépatique et de l’artère splénique.

Le curage ganglionnaire gastrique gauche (coronaire stomachique) est identique au curage fait par laparotomie, et peut être facilement prolongé le long de l’artère hépatique commune et de l’artère splénique.

L’arcade vasculaire de la petite courbure est sectionnée entre deux ligatures au niveau de l’angle de la petite courbure.

L’estomac est tubulisé du haut vers le bas par une agrafeuse linéaire.

Il nous paraît plus approprié, en l’absence d’extension tumorale vers l’estomac, de confectionner un tube gastrique large qui permettra l’introduction aisée de l’agrafeuse par la partie moyenne du tube.

La rangée d’agrafes de la tubulisation est enfouie par des points séparés.

L’ascension de la gastroplastie est limitée par l’absence de décollement duodénopancréatique.

Il faut donc veiller à sectionner suffisamment le ligament gastrocolique vers la droite.

La section des vaisseaux gastriques droits (pyloriques) est inutile.

La pyloroplastie est en règle impossible en raison des difficultés d’exposition et doit être remplacée par une pyloroclasie.

La petite courbure verticale et le cardia étant complètement mobilisés, l’oesophage est disséqué jusqu’au bord inférieur de la crosse de l’aorte.

Le nerf pneumogastrique gauche est sectionné, si possible en aval des nerfs bronchiques gauches après repérage précis de l’origine du nerf récurrent gauche.

Le curage intertrachéobronchique et le curage ganglionnaire de la fenêtre aortopulmonaire sont prélevés à part.

Le nerf pneumogastrique droit est sectionné, puis l’oesophage est sectionné 3 à 4 cm sous le bord inférieur de la crosse de l’aorte.

Cette marge ménage suffisamment d’étoffe sur l’oesophage pour une anastomose oesogastrique mécanique ou l’exposition nécessaire à la réalisation d’une anastomose manuelle.

En théorie, le canal thoracique doit être repéré au flanc droit de l’aorte et lié à son entrée dans le médiastin ; ce geste est souvent difficile et la ligature du canal thoracique est plus aisée à hauteur de la partie moyenne de l’aorte descendante avant l’ascension de la gastroplastie.

Nous préférons une anastomose mécanique en raison des fréquentes difficultés d’exposition sur l’oesophage sous-aortique.

L’anastomose est faite au bord externe de la grosse tubérosité, à distance de la ligne d’agrafes de la tubulisation, en introduisant l’agrafeuse par une gastrotomie antérieure.

Cette localisation de l’anastomose sur l’estomac nécessite une rotation axiale modérée (au maximum de 90°) du sommet de la gastroplastie. La bourse oesophagienne est serrée sur l’enclume avant que cette dernière ne soit reliée à l’agrafeuse.

L’anastomose est suspendue par des points en « U » périanastomotiques ou par des points chargeant la plèvre préaortique et maintenant la gastroplastie ascensionnée vers le haut.

La sonde naso-oesophagienne est descendue jusqu’à l’orifice hiatal et la gastrotomie est fermée par une suture ou un agrafage de type TA.

Après lavage au sérum tiède, le diaphragme est reconstitué par des points séparés ou plusieurs surjets juxtaposés de fil monobrin non résorbable de calibre 2/0.

Il faut fixer la gastroplastie au pourtour de l’orifice hiatal ainsi reconstitué en évitant de traumatiser ou de comprimer les vaisseaux gastroépiploïques.

Nous utilisons un drainage sous-phrénique gauche de type drain de Redon.

Le drainage pleural est sans particularité. Lors de la fermeture pariétale, il faut réinsérer la partie antérieure de la phrénotomie sur la partie la plus antérieure de l’espace intercostal, et réséquer suffisamment de rebord chondrocostal pour éviter une pseudarthrose ou une chondrite source de douleurs postopératoires.

D - OESOGASTRECTOMIE POLAIRE SUPÉRIEURE PAR VOIE ABDOMINALE :

Cette intervention n’est plus indiquée qu’à titre palliatif pour des adénocarcinomes du cardia sans extension oesophagienne et dont l’extension gastrique est suffisamment limitée pour permettre la confection d’un tube gastrique.

En effet, cette intervention ne permet pas d’obtenir de façon régulière une marge de résection oesophagienne satisfaisante au plan carcinologique, et entraîne souvent un reflux gastro-oesophagien invalidant.

L’oesophage sus-tumoral est abordé en agrandissant l’orifice hiatal à son bord antérieur ou par résection d’une collerette de piliers.

Il est difficile d’obtenir une exposition suffisante et stable pour réaliser dans de bonnes conditions une anastomose oesogastrique à plus de 5 cm au-dessus du cardia.

La tubulisation gastrique est adaptée à l’extension gastrique de la tumeur.

Pour des facilités d’exposition, l’anastomose oesogastrique est faite à l’aide d’une agrafeuse mécanique introduite par une gastrotomie antérieure.

Après l’anastomose, Il faut fixer la gastroplastie au pourtour de l’orifice hiatal reconstitué lâchement en évitant de comprimer les vaisseaux gastroépiploïques.

E - AUTRES PLASTIES :

Les plasties précédemment décrites permettent de remplacer l’oesophage dans presque tous les cas de figures.

D’autres types de plastie sont encore possibles.

La gastroplastie anisopéristaltique vascularisée par les vaisseaux gastroépiploïques gauches, décrite par Graviliu, n’est plus utilisée actuellement.

Il est possible, chez des sujets maigres, de procéder à l’ascension d’une anse jéjunale en « Y » au cou ; cette technique n’a toutefois été rapportée que par une seule équipe.

L’autotransplantation de jéjunum au cou est utilisée pour remplacement digestif après pharyngolaryngectomie totale circulaire, qui est indiquée pour certains cancers de l’hypopharynx sans extension à l’oesophage proximal.

Ce procédé peut également être utilisé pour rétablir la continuité digestive en deuxième intention, après nécrose du sommet d’une gastroplastie ou d’une coloplastie

Nous n’avons pas l’expérience de ces interventions dont les indications sont exceptionnelles.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 4707







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix