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Chirurgie
Chirurgie des artères du membre supérieur (anévrismes et ischémie aiguë exclus)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La chirurgie des artères du membre supérieur représente moins de 3 % de l’ensemble des restaurations artérielles périphériques.

Elle intéresse les artères axillaire, humérale, les artères de l’avant-bras, du poignet et de la main.

Le chirurgien est rarement confronté aux lésions concernant ces artères, mais une bonne connaissance de l’anatomie et des différentes possibilités chirurgicales peut lui permettre d’éviter les erreurs techniques et les échecs.

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Les procédés de revascularisation varient selon la localisation et l’extension des lésions.

Nous ne détaillons pas dans ce travail les revascularisations pour ischémie aiguë et traumatisme décrites ailleurs.

À l’étage axillaire, les pontages carotido- et sous-clavier-huméraux, utilisant une veine saphène ou un greffon prothétique, peuvent suivre un trajet anatomique ou extra-anatomique.

Au niveau du bras et de l’avant-bras les veines in situ peuvent être utilisées avec de bons résultats.

Les revascularisations distales bénéficient des techniques dérivées de la microchirurgie.

En l’absence de possibilité de revascularisation, la sympathectomie thoracoscopique peut améliorer les symptômes au prix d’une morbidité opératoire faible.

L’efficacité des fistules artérioveineuses au membre supérieur dans le cadre d’un sauvetage de membre reste à déterminer.

Les techniques endovasculaires ont peu de place au membre supérieur ; elles concernent surtout les lésions axillaires.

Nous exposons dans ce travail, pour chaque localisation, les voies d’abord, les pathologies le plus fréquemment rencontrées et les différentes techniques utilisables.

Chirurgie de l’artère axillaire :

A - VOIE D’ABORD :

L’artère axillaire est abordée le plus facilement dans le sillon deltopectoral.

L’incision débute à la pointe de l’apophyse coracoïde aisément palpable sous la peau et s’achève 1 ou 2 cm audessus du bord libre du grand pectoral.

Après avoir récliné la veine céphalique en dehors, la dissection est effectuée dans l’interstice avasculaire séparant les fibres musculaires verticales du deltoïde et horizontales du grand pectoral.

Le petit pectoral est sectionné au bistouri électrique dans la portion musculotendineuse voisine de l’insertion coracoïdienne.

Le plan vasculonerveux apparaît alors au sein d’un tissu adipeux dense.

L’artère axillaire est masquée par le tronc antéroexterne et les racines du médian.

Elle est passée sur un lac dont la traction douce facilite la dissection.

Vers le haut, on rencontre rapidement l’artère thoracique sous-croisée par l’anse des pectoraux et la mammaire externe qui peuvent être conservées ou liées selon la longueur d’artère nécessaire à l’artériotomie.

L’abord peut être étendu en haut avec une incision sus- ou sousclaviculaire.

L’incision sous-claviculaire permet d’aborder l’artère sous-clavière distale.

L’incision sus-claviculaire permet l’exposition de l’artère sous-clavière.

L’artère carotide primitive est exposée après section du sterno-cléido-mastoïdien.

L’abord peut être étendu en bas par une incision séparée brachiale interne pour l’exposition de l’artère humérale.

B - PATHOLOGIE :

1- Lésions :

De nombreuses étiologies peuvent intervenir dans la pathologie de l’artère axillaire.

Citons les plus fréquentes.

– L’athérosclérose reste la cause la plus fréquente chez les sujets ayant les facteurs de risque habituels.

– La maladie de Takayasu, plus rare, doit être évoquée chez la femme jeune qui présente une altération de l’état général avec syndrome inflammatoire et hypertension artérielle.

Les lésions sont segmentaires et comportent des sténoses ou des occlusions, voire des dilatations anévrismales.

L’atteinte sous-clavière postvertébrale est fréquente.

– La maladie de Horton atteint la femme âgée dans un contexte de syndrome inflammatoire et réalise des sténoses lisses et longues ou des occlusions en « bec de flûte ».

– Les lésions artérielles après irradiation axillaire et sus-claviculaire pour tumeur du sein ou hémopathie se produisent en moyenne entre 5 ans et 10 ans après l’irradiation.

L’atteinte artérielle est associée en règle à une radiodermite se traduisant par une sclérose cutanée et tissulaire dense, parfois à une plexite radique responsable de douleurs intenses, voire à une fibrose ou une thrombose veineuse, éléments qui viennent compliquer la restauration artérielle.

– Les syndromes du défilé thoracobrachial peuvent se compliquer de lésions de l’artère axillaire par extension vers l’aval d’un anévrisme sous-clavier poststénotique ou par occlusion axillo-sous-clavière.

– Les plaies pénétrantes (balle, chevrotine, arme blanche, complications des drainages thoraciques ou des ponctions susclaviculaires) et les traumatismes fermés après choc sur la ceinture scapulaire (avec fracture de la première côte ou de la clavicule, luxation ou fracture de la tête de l’humérus, impaction du moignon de l’épaule) entraînent des lésions artérielles variables : rupture complète avec ou sans dilacération de la paroi entraînant hémorragie ou thrombose, rupture partielle sans rétraction des extrémités artérielles conduisant à un faux anévrisme, rupture n’intéressant que la média et/ou l’intima et source d’occlusion secondaire, voire rupture dans la veine axillaire entraînant une fistule artérioveineuse.

– Chez le sportif, des embolies distales peuvent provenir des altérations des branches de l’artère axillaire et notamment des artères circonflexes antérieures et postérieures.

Ce syndrome a été décrit chez les joueurs de base-ball.

Les mouvements importants exercés au cours du lancer de balle soumettent l’artère à un étirement puis à une dégénérescence anévrismale. Un thrombus dans la poche anévrismale peut alors emboliser dans les artères digitales.

– La ponction de l’artère axillaire lors des interventions endovasculaires à visée diagnostique ou thérapeutique est source de complications.

Il peut s’agir d’hématome au point de ponction, de thrombose par décollement de plaques ou de dissection, d’embolie distale, de sténose secondaire, de faux anévrisme et de fistule artérioveineuse.

Une atteinte du plexus brachial peut être à l’origine de séquelles neurologiques graves réalisant le syndrome du compartiment brachial interne.

– Lors d’actes de chirurgie orthopédique, l’artère axillaire peut être lésée notamment lors des interventions pour luxation récidivante de l’épaule, pseudarthrose de la clavicule, ostéosynthèse des fractures du col huméral et résection de la première côte par voie axillaire.

2- Physiopathologie :

La richesse du réseau collatéral et la faible masse musculaire du membre supérieur expliquent le faible retentissement habituel des occlusions de l’artère axillaire.

Le réseau anastomotique le plus important provient des artères scapulaires inférieure et postérieure et de l’artère acromiothoracique.

La réentrée se fait par les artères circonflexes ou les branches de l’humérale profonde.

C - EXPLORATIONS :

1- Examen clinique :

En cas d’occlusion chronique, le degré d’ischémie est apprécié cliniquement.

Il peut s’agir de troubles trophiques telle une gangrène pulpaire, ou de plusieurs phalanges, de nécrose cutanée et musculaire du bras et de l’avant-bras, de douleurs continues de la main qui est froide, oedématiée, blanche ou cyanique. Dans les formes les mieux tolérées, les symptômes surviennent uniquement au froid ou à l’effort.

Un syndrome de Raynaud est fréquent, caractérisé par des épisodes de vasospasme artériel digital majoré par le froid et les stimuli émotionnels.

Souvent, l’occlusion est asymptomatique et la découverte d’une anisotension peut être révélatrice.

En cas de traumatisme, la plaie vasculaire est évoquée s’il existe une hémorragie extériorisée ou un hématome pulsatile.

Sinon, le diagnostic est difficile, en particulier lorsqu’il existe des lésions orthopédiques.

L’absence de pouls et la pauvreté du remplissage veineux sont des signes qui doivent attirer l’attention.

2- Examen doppler :

En cas de doute, il précise l’absence de flux artériel dans l’artère humérale situant ainsi le niveau axillaire de l’obstacle.

3- Échographie endovasculaire :

Son utilisation au niveau des artères du membre supérieur reste exceptionnelle.

Dans le cadre de certaines lésions traumatiques, elle peut permettre de préciser l’existence d’éventuelles lésions intimales.

4- Artériographie :

En dehors des cas d’hémorragie externe incontrôlable, nécessitant un geste d’hémostase immédiat, l’artériographie est l’examen de base pour définir la stratégie thérapeutique.

Conventionnelle ou digitalisée, elle ne doit pas se limiter aux troncs supra-aortiques et à l’artère axillaire, mais elle doit permettre l’analyse de l’ensemble du membre supérieur.

Pour cela, des clichés de la crosse de l’aorte et des segments proximaux de l’artère sous-clavière sont effectués par Seldinger fémoral.

Une injection sélective permet ensuite d’analyser les artères axillaire, humérale, radiale et cubitale et même les artères de la main après, au besoin, l’administration de vasodilatateurs pour lever le spasme distal qui gêne la bonne interprétation des radiographies.

D - PROCÉDÉS :

1- Installation :

L’opéré est placé en décubitus dorsal, les anesthésistes à la tête ou du côté opposé au membre opéré.

Le bras est placé en abduction et repose sur une table à bras.

Le champ opératoire ménage un accès à la région cervicale, la tête de l’opéré est tournée du côté opposé au membre et placée en légère hyperextension.

Il est préférable d’installer l’ensemble du membre supérieur dans le champ opératoire pour ménager un éventuel abord distal.

L’opérateur se place en dedans et l’aide lui fait face.

Il est également prudent de prévoir un accès à l’un des membres inférieurs, pour prélever si besoin un segment veineux.

2- Anesthésie :

Il s’agit habituellement d’une anesthésie générale bien qu’un bloc plexique soit également réalisable.

3- Greffon :

La veine saphène interne ou à défaut un greffon prothétique, notamment en polytétrafluoroéthylène (PTFE), peuvent être utilisés.

Pour certains auteurs l’utilisation de la veine saphène interne doit être systématique afin de limiter le risque de plicature.

Pour d’autres, la perméabilité des pontages étant excellente avec les deux matériaux, il faut privilégier l’utilisation des prothèses afin de préserver le capital veineux et éviter les dégénérescences anévrismales des pontages saphéniens.

L’utilisation in situ de la veine céphalique en cas d’occlusion axillaire a également été rapportée avec de bons résultats.

4- Procédés :

* Pontages :

Ce sont les restaurations les plus utilisées.

Les revascularisations par pontage aortoaxillaire, carotidoaxillaire, axilloaxillaire et fémoroaxillaire ayant été décrites avec la chirurgie des troncs supra-aortiques, nous ne traitons que les revascularisations aboutissant à l’artère humérale.

+ Pontage carotidohuméral :

L’artère humérale est exposée par une incision brachiale interne puis l’artère carotide primitive est abordée par une incision susclaviculaire et mobilisée sur quelques centimètres.

La tunnellisation est ensuite préparée entre la clavicule et la première côte en prenant garde de ne pas blesser les éléments veineux et nerveux.

L’emploi d’une pince longuette munie d’une « noisette » facilite la tunnellisation.

Lorsque l’espace créé apparaît trop étroit, certains ont proposé de réséquer l’arc moyen de la première côte.

L’extrémité proximale du greffon est préparée en utilisant, si c’est une veine, une collatérale pour élargir l’implantation.

Une dose de 0,5 mg/kg d’héparine est administrée par voie intraveineuse, puis la carotide est clampée en plaçant les deux clamps sur la berge externe.

Une rotation des clamps de 90 à 110° vers l’avant expose correctement le bord externe sur lequel l’artériotomie carotidienne est effectuée.

Le talon de l’anastomose est placé en haut, ce qui offre un trajet plus harmonieux au greffon.

Nous réalisons généralement un surjet coulissant pour le talon, puis la pointe est fixée et deux hémisurjets latéraux sont effectués.

Après les manoeuvres de purge, la carotide est déclampée.

Un clamp est placé à l’extrémité distale du greffon ce qui permet de contrôler la morphologie du greffon et de le marquer par du bleu de méthylène pour contrôler l’absence de torsion pendant le passage rétrojugulaire et surtout rétroclaviculaire.

L’artère humérale est ensuite clampée et ouverte longitudinalement.

La longueur du greffon est calculée, greffon en charge puis coupé en biseau.

L’anastomose est effectuée selon la même technique que précédemment.

Après les contrôles de perméabilité, les incisions sont refermées sur deux drains de Redon.

+ Pontage carotidohuméral extra-anatomique :

Il diffère du pontage carotidohuméral par le trajet donné au greffon.

La tunnellisation est effectuée en sous-cutané au-dessus de l’articulation acromioclaviculaire puis sur le relief externe du deltoïde.

Le greffon rejoint l’artère humérale par un trajet souscutané plutôt que transbicipital.

Cette variation est utilisée en cas de sclérose importante du creux axillaire, pour laquelle le trajet classique comporte le risque de blessure des éléments veineux et nerveux et celui d’une compression du pontage.

L’indication principale est représentée par les artérites radiques.

+ Pontage carotidohuméral profond :

En cas d’obstruction axillohumérale, l’artère humérale profonde peut être le seul axe perméable au bras.

Plutôt que d’effectuer un long pontage carotidoradial ou cubital qui franchit deux plis de flexion, il est intéressant d’utiliser l’artère humérale profonde comme artère réceptrice.

Celle-ci est abordée par une incision brachiale interne en suivant l’artère humérale commune.

Elle plonge en regard du bord libre du grand pectoral dans la gouttière radiale à la face postérieure de l’humérus, accompagnée par le nerf radial.

Le talon de l’anastomose peut être appliqué sur l’artère humérale commune endartériectomisée, et la pointe du greffon est suturée sur la profonde comme pour une angioplastie fémorale communefémorale profonde.

Ce pontage permet de réinjecter les rameaux tricipitaux de l’humérale profonde et la branche anastomotique radiale.

Lorsque ces collatérales sont insuffisantes, le pontage est prolongé sur les artères de l’avant-bras assurant une revascularisation séquentielle.

+ Pontage sous-clavier-huméral :

C’est une variante des pontages précédents, l’artère donneuse étant l’artère sous-clavière.

Celle-ci est abordée par une incision sousclaviculaire ou par une incision sus-claviculaire.

Dans ce dernier cas, la sous-clavière rétroscalénique est libérée, après section du scalène antérieur, en respectant le nerf phrénique.

L’anastomose est effectuée en zone saine en terminoterminal ou mieux en latéroterminal.

La tunnellisation du greffon et l’anastomose inférieure sont effectuées selon les principes décrits.

Ce pontage est indiqué dans les lésions traumatiques de l’artère axillaire.

Les lésions athéroscléreuses se prêtent moins bien à ce procédé, car la sousclavière est fréquemment pathologique.

* Angioplastie d’élargissement :

Sa principale indication vient des complications des pontages axillofémoraux (faux anévrisme ou thrombose) lorsque la prothèse doit être explantée et plus rarement des ruptures artérielles partielles.

L’artère axillaire est abordée dans le sillon deltopectoral.

Dans certains cas, en particulier pour les ruptures avec hématome important ou en cas de sclérose liée à un abord antérieur, il est préférable de contrôler, en préalable, l’axe artériel à distance par deux abords (sous-clavier et huméral). Cette stratégie limite les risques de blessure du plexus brachial.

Après contrôle, l’artère est refermée à l’aide d’un patch prothétique (Dacront ou PTFE).

* Résections-sutures, sutures simples, greffes veineuses ou prothétiques :

Elles sont pratiquées essentiellement pour les lésions traumatiques limitées, iatrogènes ou non, de l’artère axillaire.

En cas d’anévrisme des branches de l’artère axillaire, une résection limitée de l’anévrisme doit être effectuée.

Elle est associée à une courte greffe veineuse ou prothétique de l’artère axillaire quand celle-ci est sténosée.

En cas de microemboles dans les artères digitales, une thrombolyse in situ peropératoire peut améliorer la perfusion distale.

Dans le cadre des syndromes du défilé thoracobrachial compliqués d’anévrisme s’étendant à l’artère axillaire ou d’occlusion sousclavioaxillaire, la réparation artérielle est effectuée par une greffe veineuse, artérielle ou prothétique.

Le geste de résection des éléments osseux compressifs est réalisé dans le même temps opératoire.

* Ligature :

Elle est indiquée dans les lésions septiques ou en cas d’hémorragie sévère chez un polytraumatisé pour lequel d’autres lésions vitales font l’objet d’un geste prioritaire.

La surveillance postopératoire doit alors être particulièrement vigilante pour poser l’indication d’une revascularisation secondaire pour les cas où une ischémie sévère se développerait, mais celle-ci n’est pas obligatoire.

5- Soins postopératoires :

L’héparine est utilisée en postopératoire immédiat.

Les anticoagulants n’ont pas d’indication au long cours et on leur préfère les antiagrégants plaquettaires.

La main doit être légèrement surélevée et une kinésithérapie est très rapidement instituée, mais les mouvements larges des articulations doivent rester prudents jusqu’à la cicatrisation des sutures vasculaires, ce qui demande 2 à 3 semaines.

Les antibiotiques sont prescrits à titre prophylactique pendant 48 heures ou institués pour traiter une complication infectieuse patente et authentifiée par les prélèvements bactériologiques.

6- Contrôle de la revascularisation :

La perméabilité est attestée cliniquement par la présence d’un pouls radial et par un flux pulsé au doppler.

Un contrôle angiographique est cependant souvent préférable pour détecter une anomalie potentiellement évolutive.

7- Résultats des pontages carotidoou sous-clavier-huméraux :

Les amputations restent exceptionnelles et la perméabilité des pontages est bonne, entre 70 et 92 % à 5 ans.

Les échecs sont plus fréquents lorsque les artères de l’avant-bras sont obstruées.

8- Techniques endovasculaires :

* Technique :

La dilatation peut être menée par voie fémorale, par voie humérale homolatérale ou par ces deux abords simultanément.

Certains auteurs recommandent un abord chirurgical de l’artère humérale afin de limiter les embolies distales surtout après recanalisation d’occlusions longues.

Les sténoses peuvent être franchies avec des guides « téflonnés » 0,035 (type Bentson) qu’il faut préférer en début d’expérience aux guides hydrophiles de même taille (type Térumo) dont l’utilisation est source de dissections.

Ces derniers, droits ou angulés, sont en revanche nécessaires en cas de recanalisation d’occlusion. Le diamètre du ballonnet doit être adapté au diamètre de l’artère à dilater et varie de 6 à 8mm.

En cas de lésions serrées, très calcifiées ou radiques, une prédilatation avec un ballonnet de diamètre inférieur diminue le risque de dissection.

Des pressions d’insufflation élevées sont parfois nécessaires.

La pose d’endoprothèse n’est pas systématique : elle peut être indiquée en cas de recanalisation d’occlusion, de lésions potentiellement emboligènes, de recoil ou de sténose résiduelle, de dissection postangioplastie, et en cas de resténose.

Il est préférable d’utiliser des stents flexibles (tels que les endoprothèses autoexpansibles Wallstent [Schneider] ou les stents en Nitinol) ou des stents très courts en raison des risques de compression ou de fracture lors des mouvements de l’épaule.

Le traitement antithrombotique périopératoire est inspiré des protocoles d’angioplastie coronaire : le patient est mis sous Aspirinet la veille de l’intervention et reçoit durant la procédure 0,5 mg/kg d’héparine.

L’héparinothérapie est poursuivie pendant 24 à 48 heures (le temps de l’hospitalisation en général).

Le patient garde ensuite un antiagrégant plaquettaire au long court, pouvant être associé à un deuxième antiagrégant durant le premier mois en cas de pose d’une endoprothèse afin de limiter les rethromboses précoces.

* Résultats :

Les lésions de l’artère axillaire étant rares, peu de grandes séries sont disponibles.

Avec une perméabilité de 65 % à 26 mois, les résultats de l’angioplastie axillaire sont décevants, surtout quand les lésions traitées sont longues et diffuses.

Néanmoins, en cas d’artérite radique, cette option thérapeutique est séduisante car elle peut éviter une chirurgie artérielle difficile et extensive du fait de la sclérose tissulaire.

Chirurgie des artères du bras et de l’avant-bras :

A - ABORDS :

1- Abord de l’artère humérale :

L’incision cutanée est effectuée entre les reliefs des muscles biceps et vaste interne du triceps, en arrière de la veine basilique.

L’aponévrose brachiale est incisée et maintenue refoulée par un petit écarteur de Beckman.

Le nerf médian apparaît, il est écarté avec précaution et l’axe artériel est dégagé.

En cas d’oblitération chronique ou de traumatisme, l’artère humérale est très grêle et peut être difficile à identifier.

L’abord peut être étendu en haut vers le creux axillaire, et en bas vers le coude et si besoin l’avant-bras.

Pour le passage du pli du coude, l’incision est inclinée en dehors puis à nouveau en dedans, réalisant un S allongé.

La bifurcation de l’artère humérale est abordée en sectionnant l’expansion aponévrotique du biceps.

L’artère part en dedans et s’engage sous le rond pronateur cubital et les muscles épitrochléens, l’artère radiale prolonge la direction de l’artère humérale et donne l’artère récurrente radiale qui s’anastomose avec la branche terminale de l’humérale profonde.

Le tronc des interosseuses et l’interosseuse antérieure sont abordés depuis la terminaison de l’artère humérale au pli du coude, en sectionnant le rond pronateur et au besoin l’arcade du fléchisseur commun superficiel, voire son corps musculaire.

Le nerf médian qui est en avant de l’interosseuse doit être ménagé.

2- Abord des artères de l’avant-bras :

L’artère radiale est abordée à la partie moyenne de l’avant-bras en incisant l’aponévrose en dedans de la veine radiale.

Le long supinateur est récliné en dehors par un écarteur de Beckman et l’artère est disséquée entre ses deux veines satellites.

La cubitale est abordée par une incision antibrachiale interne selon une ligne s’étendant de l’épitrochlée au relief du pisiforme.

L’artère est profonde.

Après avoir incisé l’aponévrose, les muscles cubital antérieur et fléchisseur commun superficiel sont écartés.

Le nerf cubital apparaît et l’artère est recherchée en dehors sur le fléchisseur profond.

B - PATHOLOGIE :

1- Lésions :

Elles ont plusieurs étiologies.

– L’athérosclérose est assez rare.

– Les embolies anciennes sont plus fréquentes : l’embole peut être méconnu dans la phase initiale lorsqu’il n’entraîne pas d’ischémie aiguë.

L’obstruction artérielle est découverte secondairement, en raison du développement d’une ischémie permanente ou d’effort.

Les emboles sont d’origine cardiaque dans plus de 90 % des cas.

Ils peuvent également provenir de plaques athéroscléreuses ulcérées ou d’anévrismes de la sous-clavière dont la cause la plus fréquente, chez le sujet jeune, est le défilé thoracobrachial.

Ces lésions doivent être traitées simultanément ou en préalable à une revascularisation plus distale du membre.

L’obstruction progressive des petites artères puis des axes principaux pose des problèmes chirurgicaux parfois difficiles en raison de la rareté d’axe revascularisable.

– Les complications artérielles après ponction humérale sont les mêmes qu’au niveau axillaire. Une atteinte du nerf médian peut être associée.

– Les traumatismes ouverts du bras après plaie (arme à feu, arme blanche ou agent tranchant) ou les traumatismes fermés avec fracture du tiers moyen de l’humérus ou fracture supracondylienne s’accompagnent très fréquemment de lésions du nerf médian qui vont dominer le pronostic fonctionnel en dépit d’une revascularisation correcte.

L’essentiel de la pathologie chirurgicale des artères de l’avant-bras est représenté par les traumatismes et surtout par les traumatismes ouverts.

En France, il s’agit avant tout d’accidents du travail avec des agents tranchants, ou parfois d’accidents de la voie publique avec des dégâts ostéotendineux importants.

2- Physiopathologie :

En cas d’obstruction du segment brachial de l’artère humérale, les suppléances sont assurées par l’artère humérale profonde et l’artère collatérale interne qui servent de relais, la réentrée se faisant dans l’artère récurrente radiale ou les rameaux musculaires du biceps.

En cas d’obstruction du segment distal de l’artère humérale, les suppléances au coude s’établissent par l’intermédiaire des artères récurrentes radiale et cubitale anastomotiques avec les branches postérieures de l’humérale et avec l’humérale profonde.

C - EXPLORATIONS :

Outre les explorations employées pour l’artère axillaire, il peut être utile de préciser artériographiquement l’état de l’artère interosseuse et de ses deux branches terminales par des clichés de profil du coude.

On évite ainsi les erreurs d’interprétation lorsque l’une des deux artères est thrombosée.

D - PROCÉDÉS :

1- Installation :

Elle est identique à celle de l’artère axillaire, un abord cervical étant parfois nécessaire.

2- Anesthésie :

La chirurgie des artères du bras et de l’avant-bras se prête assez bien à l’anesthésie locorégionale par bloc plexique.

3- Greffon :

Les bons résultats obtenus avec les veines du membre supérieur pour les revascularisations des membres inférieurs rendent leur utilisation logique au niveau du bras et de l’avant-bras.

Ce choix permet l’économie d’une veine saphène. Les veines du bras peuvent être utilisées inversées ou in situ.

Cette dernière technique offre une meilleure congruence entre les segments artériels et veineux, et limite les voies d’abords.

Quand on utilise les veines du membre supérieur, de multiples adaptations dans le montage sont possibles en fonction de la longueur de pontage nécessaire.

Ainsi, la partie proximale du pontage peut être constituée par la veine céphalique in situ et la partie distale par la veine basilique basculée et utilisée inversée quand les veines de l’avant-bras ne sont pas utilisables.

De la même façon, la veine basilique peut être utilisée in situ et la veine céphalique basculée et inversée.

Quelle que soit la veine utilisée, celle-ci doit être prélevée de façon atraumatique et gonflée à des pressions physiologiques avec du sang hépariné et de la papavérine, afin de limiter les fibroses ultérieures par hyperplasie intimale.

Les veines du membre sont généralement fragiles et se spasment facilement ; une grande attention est de mise lors de leur préparation.

4- Procédés :

Quel que soit le procédé employé, l’artère humérale diffère des artères de jambe par sa texture, la rareté des lésions d’athérosclérose et, en conséquence, les possibilités de spasme qui peuvent compromettre une revascularisation a priori correcte.

Pour limiter ce phénomène, le plus simple est de dilater modérément l’artère, soit mécaniquement par les obturateurs de Garrett, soit pharmacologiquement par l’injection de papavérine et de sérum hépariné.

Au niveau de l’avant-bras l’application des techniques dérivées de la microchirurgie contribue beaucoup à la qualité des résultats.

Dans tous les cas, il est préférable de contrôler sur table d’opération la revascularisation, par la palpation des pouls au poignet, la prise d’un doppler et surtout d’une artériographie qui peut détecter les éventuels défauts techniques ou les obstructions résiduelles d’aval.

* Suture simple :

Elle est possible en cas de traumatisme punctiforme que l’on observe après les cathétérismes vasculaires.

* Résection-suture de l’artère humérale :

Elle comporte, dans un. premier temps, la résection complète des segments d’artère contuse, y compris les dommages de la couche endothéliale.

Lorsque les zones sont saines, on vérifie que les deux extrémités viennent au contact l’une de l’autre sans traction excessive.

La suture est ensuite effectuée à points séparés pour éviter une sténose due à un surjet trop serré.

Cette technique est employée pour les plaies franches, les contusions limitées et dans certains traumatismes iatrogènes après ponction artérielle.

* Angioplastie d’élargissement de l’artère humérale :

Elle comporte l’excision de la portion de paroi artérielle pathologique et la fermeture de l’artère par un patch veineux ou plus rarement prothétique.

Le patch est suffisamment long pour éviter les sténoses aux extrémités et pas trop large pour éviter une évolution anévrismale.

Ce procédé est applicable dans les traumatismes avec rupture incomplète et dans les complications des ponctions artérielles.

En cas d’artère pathologique, la fixation d’une plaque d’athérome ou d’un ressaut intimal par quelques points peut s’avérer nécessaire.

* Endartériectomie de l’artère humérale :

Elle n’est que très rarement effectuée.

Il s’agit en fait plus d’intimectomie que d’endartériectomie.

Elle peut être réalisée en complément d’autres procédés, en particulier des pontages, pour récupérer des collatérales importantes.

* Pontages :

+ Pontages axillohuméral et humérohuméral :

Ils sont effectués à l’aide d’une veine.

Ils comportent, après abord de l’artère axillaire ou de l’artère humérale haute puis de l’humérale basse, une anastomose proximale latéroterminale et une anastomose distale latérale ou terminale.

Ce pontage, plus ou moins long selon l’étendue des lésions, est placé parallèlement à l’axe huméral. Lorsque l’on craint une infection de la zone opératoire, il convient de placer les sutures en zones saines et de dérouter le pontage, éventuellement en avant ou en dehors du biceps.

En cas d’hématome infiltrant, l’incision cutanée peut être difficile à fermer et, plutôt que de prendre le risque d’une nécrose cutanée avec exposition du pontage, ou celui d’une compression du greffon, il est préférable de réaliser une incision cutanée et aponévrotique de décharge sur le bord externe du bras.

+ Pontage huméroradial :

Les axes artériels sont libérés selon le siège lésionnel, et le pontage est effectué avec un segment de saphène pris à la jambe ou une veine céphalique ou basilique.

Le pontage est placé anatomiquement en lui donnant une courbure arciforme externe et en vérifiant l’absence de plicature lorsque le coude est fléchi.

+ Pontage humérocubital :

Il répond aux mêmes principes que le pontage huméroradial.

La plicature du greffon peut être évitée par un trajet interne ou un long trajet en « S ».

+ Pontage huméroséquentiel :

En cas de doubles lésions proximales, il est intéressant de revasculariser les deux artères de l’avant-bras.

Pour cela, on utilise un greffon veineux bifurqué ou on réimplante la cubitale dans le greffon huméroradial.

+ Pontage huméro-interosseux :

En l’absence d’artères radiale et cubitale à la partie proximale ou moyenne de l’avant-bras, l’artère interosseuse peut être utilisée comme artère réceptrice.

+ Pontages radioradial et cubitocubital :

Les anastomoses sont terminoterminales aux deux extrémités.

Ces revascularisations sont indispensables en cas d’atteinte des deux axes artériels.

Les pontages sont également utiles en cas de lésions d’un seul axe, bien que plus discutables, le but étant alors de prévenir les ischémies par suppléances insuffisantes ou de préserver l’avenir (plaies itératives).

Lorsqu’une seule artère est lésée et que la réparation est effectuée tardivement (au-delà de quelques heures), il est important d’assurer un débit maximal dans l’axe restauré pour éviter la thrombose par compétition de flux.

Pour cela, on comprime digitalement l’artère saine pendant une quinzaine de minutes avant de refermer les plaies.

* Ligature :

Elle est indiquée dans les lésions hautement septiques lorsqu’un pontage à distance n’est pas faisable.

5- Soins postopératoires :

Ils sont similaires à ceux des revascularisations axillaires.

En cas de pontage franchissant le pli du coude, le bras est maintenu en légère flexion pour ne pas exercer de traction sur les sutures.

En cas d’oedème important ou d’hématome infiltrant, la couverture des abords vasculaires peut être obtenue par des incisions cutanées et aponévrotiques de décharge des bords, interne ou externe, de l’avant-bras.

Dans certains cas, il faut avoir recours à des plasties de recouvrement par lambeau de peau ou par interposition musculaire.

6- Résultats :

La perméabilité des pontages est supérieure quand l’anastomose distale est effectuée en amont de la bifurcation humérale : 83 % versus 53 % à 2 ans pour McCarty, 94 % versus 84 % à 2 ans pour Harris.

Chirurgie des artères du poignet et de la main :

A - ABORDS :

L’artère radiale est abordée dans la gouttière du pouls.

Elle est sousaponévrotique et accompagnée par deux veines satellites.

Elle peut également être abordée dans la tabatière anatomique par une incision dorsale dans l’axe de la première commissure.

Les fibres sensitives du nerf radial sont ménagées et les tendons du long et du court extenseur puis du court abducteur du pouce sont réclinés.

L’artère cubitale et l’arcade palmaire superficielle sont abordées par une incision cutanée en « S » en dedans du pisiforme, prolongée dans l’axe de la troisième commissure.

L’artère est dégagée après avoir incisé l’aponévrose et le palmaire cutané.

B - PATHOLOGIE :

1- Lésions :

– Elles sont dominées, là encore, par les traumatismes ouverts (plaie de l’artère radiale par engin tranchant, tentative d’autolyse) et par les traumatismes fermés (thrombose ou rupture des artères radiales et cubitales après luxation rétrolunaire du carpe ou fracture du scaphoïde).

– Une pathologie particulière est consécutive aux manipulations d’engins vibrants (marteau-piqueur ou scie circulaire) qui peuvent entraîner des thromboses des arcades palmaires ou des collatérales des doigts.

Les traumatismes isolés ou répétés de l’éminence hypothénar sont à l’origine de thromboses ou d’anévrismes emboligènes de l’artère cubitale, réalisant le syndrome du marteau hypothénar.

Ce syndrome se développerait toutefois chez des patients porteurs d’une fibrodysplasie préexistante. Certains anévrisme peuvent également être d’origine athéroscléreuse.

Les traumatismes peuvent également entraîner des fistules artérioveineuses aux dépens des artères et veines radiales ou cubitales.

– L’insuffisance rénale terminale peut se compliquer d’ischémie de la main et des doigts d’origine multifactorielle : accès pour hémodialyse compliqué de thrombose distale ou phénomène de vol, athérosclérose accélérée, calcifications artérielles dans le cadre d’une calciphylaxie.

Les signes ischémiques sont parfois sévères avec nécrose digitale et gangrène nécessitant une amputation.

Les douleurs en rapport avec une neuropathie monomélique ischémique associée peuvent persister après la revascularisation.

– La maladie de Buerger dans laquelle l’atteinte des artères de la main est très fréquente, sinon constante au cours de cette maladie.

Il s’agit d’oblitération des artères radiales ou cubitales, ou d’atteinte plus diffuse.

– La sclérodermie et l’artérite rhumatoïde : les oblitérations artérielles sont rares.

Elles aggravent l’ischémie tissulaire qui est habituellement due à une vascularite.

– L’athérome mais aussi l’artérite radique peuvent entraîner des oblitérations des artères digitales par occlusion ou par embolies provenant de l’artère sous-clavière.

– Les embolies vieillies chez les patients porteurs de cardiopathies emboligènes peuvent évoluer à bas bruit entraînant des gangrènes digitales.

2- Physiopathologie :

Les suppléances au poignet et à la main en cas d’obstruction d’une artère radiale ou cubitale s’établissent facilement par l’intermédiaire des arcades palmaires profonde et superficielle.

Cependant, ces suppléances ne sont pas fonctionnelles chez 22 % de la population générale. Une ischémie sévère ne peut survenir que dans les cas suivants :

– occlusion des deux artères digitales palmaires propres ;

– occlusion proximale des artères de l’avant-bras avec mauvaise collatéralité ;

– occlusion proximale d’une des artères de l’avant-bras avec une arcade palmaire non fonctionnelle ;

– occlusion à double étage, palmaire et collatérale digitale.

C - EXPLORATIONS :

– Le doppler permet, en l’absence de pouls, de mesurer la pression de perfusion et la qualité des suppléances.

Il est surtout utile pour apprécier l’existence d’un flux pulpaire, la perméabilité des artères collatérales des doigts et le caractère fonctionnel ou non des arcades palmaires.

Il suffit pour cela de placer le crayon doppler tour à tour sur l’une des artères du poignet et de comprimer l’autre.

L’accélération du flux témoigne du caractère complet de l’arcade.

– L’échographie couplée au doppler peut confirmer le diagnostic clinique d’anévrisme de l’artère cubitale.

– La pléthysmographie digitale incite à proposer un geste de revascularisation quand elle montre un tracé plat ou franchement démodulé.

– La mesure transcutanée de la pression d’oxygène (TcPO2) confirme la sévérité de l’ischémie et incite à opérer quand elle est inférieure à 20 mmHg.

– L’artériographie, en cas d’ischémie, est effectuée comme décrit précédemment, c’est-à-dire avec l’étude de l’ensemble des artères du membre supérieur pour ne pas méconnaître une pathologie susjacente associée.

D - PROCÉDÉS :

1- Gestes de revascularisation :

– La résection-suture en cas d’anévrisme de l’artère cubitale est rarement possible et un court pontage veineux est le plus souvent effectué afin d’éviter une embolisation dans les arcades palmaires et les collatérales digitales.

En cas de thrombose de l’anévrisme, le risque embolique n’existe plus et la chirurgie n’est pas indiquée.

– Les pontages radiopalmaire et cubitopalmaire superficiels : en cas d’obstruction des artères radiale et cubitale distale avec conservation d’une arcade palmaire superficielle, un court pontage sur l’arcade palmaire peut être effectué à partir de l’artère radiale ou de la cubitale.

Comme greffon, on peut utiliser des veines du dos de la main, la veine radiale superficielle prélevée à l’avant-bras, la veine saphène interne prélevée à la cheville ou une veine du dos du pied.

Cette technique, pour avoir des chances raisonnables d’être efficace, nécessite un entraînement à la microchirurgie.

Les anastomoses sont effectuées sous loupe binoculaire avec un monofilament 8/0.

Dans le cadre de l’insuffisance rénale terminale, il est préférable d’effectuer une revascularisation de la main sans sacrifier l’accès pour hémodialyse.

L’anastomose proximale peut être effectuée sur l’artère humérale ou sur une artère de l’avant-bras à distance de la fistule artérioveineuse.

2- Artérialisations veineuses :

En cas d’ischémie sévère du membre supérieur sans artère en distalité pouvant recevoir un pontage, une fistule artérioveineuse peut être effectuée dans le cadre d’un sauvetage de membre.

Le but de cette fistule est d’établir un flux artériel rétrograde dans la veine afin d’améliorer la perfusion tissulaire.

L’anastomose est effectuée en latéral sur l’artère saine la plus distale et en terminal sur une veine superficielle après sa dévalvulation et sa ligature en aval.

La fistule peut ainsi être créée entre l’artère humérale et une veine du pli du coude ou au poignet, entre l’artère radiale et la veine radiale.

Les résultats de cette technique sont peu documentés et son intérêt reste discuté.

3- Sympathectomie thoracique :

Bien que contestée par certains, elle peut améliorer de façon parfois spectaculaire des situations graves.

Menée par voie thoracoscopique, l’intervention est généralement bien tolérée, sans complication majeure, et la durée d’hospitalisation peut être limitée à 48 heures.

Le risque de syndrome de Claude Bernard-Horner est faible si la limite supérieure de la résection est au niveau du croisement de la chaîne sympathique et de la première côte.

Elle peut être proposée en cas de douleurs ischémiques et de troubles trophiques après échec du traitement médical (vasodilatateurs, antagonistes du calcium, perfusions de prostaglandines) et quand il n’existe pas de possibilités de revascularisation.

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