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Chirurgie
Chirurgie de l’artère rénale Lésions congénitales de l’enfant. Dysplasies de l’adulte jeune
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La pathologie artérielle rénale dysplasique ou congénitale de l’enfant et de l’adulte jeune constitue une entité à part entière à l’opposé de la pathologie athéromateuse rénale observée chez le polyvasculaire.

Les lésions anatomiques, les mécanismes physiopathologiques, le contexte et la prise en charge thérapeutique sont totalement différents.

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Il en est de même des résultats observés : l’absence de lésions dégénératives laisse entrevoir des guérisons définitives qui restent exceptionnelles à long terme chez le malade athéromateux.

Toutes ces différences justifient qu’un chapitre soit consacré à cette pathologie, même si sa rareté et la concurrence efficace de l’angioplastie percutanée font que le nombre de malades pris en charge reste limité.

Lésions congénitales de l’enfant Dysplasies de l’adulte jeune :

A - PRINCIPES GÉNÉRAUX :

Ces lésions sont regroupées dans le même chapitre pour trois raisons.

Les indications opératoires relèvent le plus souvent d’une hypertension artérielle (HTA) sévère non ou mal contrôlée par le traitement médical.

Il s’agit d’une HTA rénovasculaire pure, réninedépendante, sans néphro-angio-sclérose associée.

Le traitement de la cause permet le plus souvent une guérison définitive de cette hypertension.

Il importe donc de la traiter le plus vite possible sans attendre la survenue de complications cardiaques oculaires ou cérébrales dont les conséquences peuvent être dramatiques.

Cela ne pose pas de problème chez l’adulte jeune dont la croissance est terminée.

Chez l’enfant en bas âge, la petite taille des vaisseaux à réparer peut faire hésiter sur l’heure de la réparation.

En réalité, l’emploi de grossissement optique, l’usage de monofilaments résorbables 7 ou 8/0 permettent des réparations très précoces sur des vaisseaux qui ont la taille d’une artère coronaire adulte quotidiennement opérée en chirurgie cardiaque.

À l’heure actuelle, il semble donc logique d’attendre si l’HTA est réellement bien contrôlée sous traitement médical.

En revanche, en cas d’échappement thérapeutique ou d’hypertension difficile à contrôler malgré plusieurs associations médicamenteuses, il est préférable d’intervenir tout de suite, ce d’autant que les résultats observés sont le plus souvent excellents.

Plus rarement, l’indication opératoire concerne des enfants avec hypertension et insuffisance rénale associée.

Cela ne change pas le problème et incite à opérer plus vite.

Chez l’enfant comme chez l’adulte jeune, le patient a de fortes chances de guérir de son hypertension après l’opération.

Dans cette optique, la restauration doit être faite avec du matériel artériel autologue, seul garant d’un vieillissement en adéquation avec le sujet opéré.

Les publications corroborent cette notion, avec un taux particulièrement élevé de réinterventions chez les enfants ou les adultes jeunes qui ont bénéficié il y a 20 ou 30 ans de greffons veineux pour réparer l’artère rénale malade.

Notre expérience va dans le même sens et nous commençons aujourd’hui à réopérer des malades chez qui nous avions mis en place des greffons veineux il y a une vingtaine d’années.

Parmi les greffons artériels autologues disponibles, le greffon hypogastrique est le plus intéressant.

Il est généralement prélevé avec deux ou trois branches orientées dans les différents plans de l’espace.

Ceci permet, si besoin est, de l’anastomoser avec les différentes branches de l’artère rénale sans risque de plicature ou de coudure.

Ce greffon n’est toutefois pas sans inconvénient.

Lorsque les lésions sont bilatérales, il n’est pas possible de prélever les deux artères hypogastriques sous peine d’infertilité chez la femme, d’impuissance chez l’homme.

Par ailleurs, chez les femmes ayant eu plusieurs grossesses, l’hyperdébit hypogastrique consécutif au développement foetal entraîne souvent une endofibrose avec épaississement pariétal de l’artère iliaque interne, rendant le greffon inapte à son utilisation.

Certains auteurs lui préfèrent l’artère iliaque externe, celle-ci étant remplacée par un greffon synthétique ou une transposition hypogastrique.

Nous préférons utiliser l’artère fémorale superficielle dont on bascule le bout distal sur l’artère fémorale profonde proximale, car la longueur de greffon nécessaire ne dépasse généralement pas 3 à 4 cm.

L’artère splénique constitue une dernière option mais elle est souvent tortueuse, de moins bonne qualité, et il a été décrit des dégradations secondaires dont nousmêmes avons observé un cas.

Elle expose par ailleurs à des réactions pancréatiques du fait de la dissection de la glande au cours du prélèvement.

Pour ces trois types de greffons droits, sans collatérale utilisable, l’artère épigastrique constitue un appoint supplémentaire utile dans la reconstruction des artères polaires.

Enfin, chez les enfants comme chez les adultes jeunes, peut s’associer aux lésions de l’artère rénale une atteinte aortique de topographie et d’aspect angiographique assez comparables bien que de nature différente.

Chez l’enfant, c’est l’hypoplasie aortique encore appelée syndrome de l’aorte médiale.

La lésion, sus- ou sousdiaphragmatique, crée une véritable coarctation de longueur variable.

Elle englobe ou non, selon les cas, la totalité des ostia viscéraux, rendant plus ou moins difficile la réparation artérielle.

Dans notre expérience, nous en avons noté quatre types distincts :

– l’hypoplasie haute juxta- et sous-diaphragmatique intéressant l’ensemble de la plaque viscérale mais respectant l’artère mésentérique inférieure ;

– l’hypoplasie moyenne débutant juste en dessous de l’artère mésentérique supérieure. Elle intéresse l’aorte interrénale et les deux artères rénales.

Elle se termine au-dessus de l’ostium de l’artère mésentérique inférieure.

La revascularisation périphérique est alors assurée par l’arcade de Riolan qui peut atteindre un diamètre considérable ;

– l’hypoplasie basse juxta- et sous-rénale.

Elle n’intéresse pas les artères rénales.

La réinjection se fait comme précédemment, juste au-dessus de l’artère mésentérique inférieure ;

– l’hypoplasie longue de toute l’aorte inter- et sous-rénale avec réinjection distale au niveau de la bifurcation des deux artères iliaques communes.

Chez l’adulte jeune, la topographie des lésions est moins systématisée, avec une atteinte aortique qui débute souvent plus haut sur l’aorte descendante.

Ces lésions rentrent dans le cadre des pathologies inflammatoires, la plus classique étant l’atteinte de type III de la maladie de Takayasu.

Cependant, toutes les observations ne sont pas exhaustives.

L’épisode inflammatoire initial de la maladie n’est pas toujours retrouvé.

Ainsi, certaines hypertensions diagnostiquées à l’âge adulte sont peut-être la conséquence d’une hypoplasie médiale négligée dans l’enfance et non pas celle d’une maladie inflammatoire.

La réponse à cette question n’est pas toujours évidente.

En angiographie, il existe une différence utile au diagnostic.

Dans les coarctations vieillies, il existe un réseau collatéral intercostal développé que l’on ne retrouve pas dans la maladie de Takayasu dont la paroi aortique est en outre irrégulière .

En peropératoire, la taille de l’aorte est généralement réduite à celle d’un cordon fibreux dans les hypoplasies.

Elle est plus grosse dans les atteintes inflammatoires.

Cependant, certaines de ces dernières arrivées au stade de cicatrisation se présentent sous forme d’un cordon fibreux rétracté de petit diamètre également.

L’histologie n’est pas d’un grand secours, les réponses formulées, sclérose cicatricielle, panartérite fibreuse n’étant pas discriminantes.

Cette incertitude peut être problématique si une corticothérapie postopératoire est discutée.

En revanche, ces deux types de lésions qui intéressent à la fois l’aorte et les artères rénales, ne se prêtent pas à l’angioplastie et relèvent du domaine chirurgical.

Le choix du substitut artériel pour remplacer l’aorte reste délicat.

En raison d’une possible dégradation secondaire, que nous avons observée et qui a été publiée chez l’adulte, nous utilisons le moins possible, en chirurgie réglée de l’enfant et de l’adulte jeune, les homogreffes aortiques cryopréservées au niveau de l’aorte abdominale.

Nous préférons utiliser les prothèses classiques en polytétrafluoroéthylène (PTFE) ou Dacront.

Se pose alors le problème d’une possible disparité de calibre entre l’aorte native, saine et le greffon.

Pour réduire au maximum les problèmes d’incongruence, il est préférable de retarder si possible la réparation aortique et rénale jusqu’à l’âge de 10-12 ans.

À cet âge, une prothèse de 8 mm peut être mise sans problème particulier.

Elle permet la croissance normale de l’enfant

Un tel diamètre n’est pas utilisable au cours de la première enfance.

Il faut alors utiliser une homogreffe aortique cryopréservée prélevée sur un enfant en coma dépassé, de même taille.

B - INDICATIONS OPÉRATOIRES :

Les indications de revascularisation rénale chez l’enfant ou l’adulte jeune relèvent sur le plan clinique de trois situations :

– HTA sévère mal ou non contrôlée par le traitement médical. Il faut intervenir vite pour éviter la surcharge cardiaque, l’atteinte cérébrale ou oculaire et permettre une croissance normale ;

– HTA associée à une insuffisance rénale. On retrouve là le double intérêt de cette chirurgie : correction de l’hypertension, protection du capital néphronique.

Cette indication est particulièrement importante à considérer si l’on est en présence d’un rein unique.

Une décompensation brutale est en effet toujours possible à l’occasion d’une thrombose ou d’une dissection aiguë, en particulier dans la dysplasie intimale ou périmédiale de l’adulte jeune ;

– HTA contrôlée est également une indication opératoire mais ne requiert pas le même caractère d’urgence, en particulier chez l’enfant, de façon à laisser grandir le plus possible les vaisseaux natifs.

Cette logique d’une revascularisation malgré un traitement médical efficace repose sur plusieurs arguments :

– la pratique de contrôles Holter systématiques montre que bien souvent une HTA jugée contrôlée en milieu médical ne l’est pas au quotidien ;

– l’HTA rénine-dépendante oblige à un traitement au long cours.

La posologie et le nombre de molécules utilisées nécessitent très souvent une escalade thérapeutique progressive du fait de l’évolutivité des lésions.

L’usage des inhibiteurs de l’enzyme de conversion peut devenir de maniement délicat en cas d’insuffisance rénale.

La possibilité d’occlusion artérielle rénale aiguë est bien documentée ;

– Enfin, l’HTA rénovasculaire de l’enfant et du sujet jeune est une des rares causes d’HTA que l’on peut guérir définitivement au prix d’une morbimortalité pratiquement nulle lorsqu’il s’agit de lésions artérielles rénales isolées.

Au total, il apparaît légitime d’intervenir chez tous les enfants et adultes jeunes porteurs d’une HTA rénovasculaire en relation avec une lésion significative d’une ou des deux artères rénales.

En cas de lésions bilatérales, l’indication de réparation complète en un temps relève de cas particuliers.

On commence habituellement par la sténose la plus menaçante.

Le deuxième côté est généralement traité quelques mois plus tard, lorsqu’il existe une HTA résiduelle.

Si dans l’intervalle l’HTA se normalise sans traitement médical, la deuxième lésion artérielle rénale est surveillée en échodoppler.

De façon à protéger le capital néphronique, on conseille un geste percutané ou chirurgical lorsque le degré de rétrécissement atteint ou dépasse 75 à 80 %.

Le choix entre revascularisation percutanée ou chirurgicale ne prête plus guère à controverse.

Chez l’adulte jeune, la préférence va à l’angioplastie pour toutes les lésions dysplasiques du tronc de l’artère rénale.

Il s’agit de lésions intimales ou périmédiales, qui réagissent bien à la dilatation, avec de bons résultats qui se maintiennent dans le temps.

La chirurgie n’est proposée que dans certaines situations particulières :

– dans les rares échecs primaires d’angioplastie, dans les récidives après stenting, dans les dysplasies compliquées de dissection, dans les dysplasies diffuses étendues aux branches de l’artère rénale.

Dans toutes ces situations, les résultats de l’angioplastie sont aléatoires, nettement inférieurs à ceux de la chirurgie ex vivo dont ils peuvent compromettre la réalisation en cas de thrombose extensive intrarénale ;

– dans les dysplasies associant des lésions sténosantes et anévrismales de l’artère rénale, les indications d’embolisation restent exceptionnelles.

La majorité de ces anévrismes intéresse les branches de division de l’artère rénale.

Cette particularité comporte un risque majeur d’infarctus rénal lors du largage de l’embole ou de la couverture par une endoprothèse.

La taille de l’anévrisme est un critère fréquemment discuté.

La majorité des équipes interviennent pour des diamètres égaux ou supérieurs à 20 mm.

On peut être amené à opérer plus tôt chez les jeunes femmes désireuses de grossesse compte tenu du risque majoré de rupture au cours de celle-ci.

Chez l’enfant, l’angioplastie est à l’inverse moins performante, essentiellement du fait de la nature adventicielle de la dysplasie.

Celle-ci n’intéresse que la partie externe de l’artère et constitue une bague épaisse, fibreuse, plus ou moins étendue, réagissant presque constantes ou très mal à la dilatation.

Les récidives sont pas précoces, de l’ordre de 25 % avant 1 an.

Elles ne peuvent être traitées par la mise en place d’un stent qui va empêcher la croissance de l’artère au niveau de son implantation.

Cette angioplastie n’est donc que palliative. On la réserve aux enfants avec HTA non contrôlée par le traitement médical et chez qui on veut gagner quelques mois ou quelques années de façon à opérer des artères de plus gros calibre.

Enfin, chez l’enfant comme chez l’adulte jeune, en cas de lésions aortiques englobant les artères rénales, la réparation doit être chirurgicale.

C - TECHNIQUES OPÉRATOIRES :

Elles dépendent du type de lésions à traiter, de l’éventuelle atteinte aortique associée, de l’extension ou non de la maladie sur les branches de l’artère rénale pathologique.

1- Réimplantation directe :

La réimplantation directe de l’artère rénale dans l’aorte implique une lésion ostiale courte, étendue sur 1 ou 2 cm seulement.

Cette situation peut être chirurgicale chez l’enfant, beaucoup plus rarement chez l’adulte jeune où, pour les raisons précédemment évoquées, elle est dilatée. Plusieurs voies d’abord sont possibles.

Elles donnent toutes un jour satisfaisant, surtout chez l’enfant où l’on est rarement gêné par l’adiposité.

Ce peut être une lombotomie avec abord rétropéritonéal de l’artère rénale et de l’aorte. À gauche, celle-ci est immédiatement atteinte.

À droite, on est barré par la veine cave.

On est donc obligé de libérer celle-ci sur plusieurs centimètres pour obtenir un accès satisfaisant à l’ostium de l’artère.

On peut également passer par voie intrapéritonéale, sous-costale droite ou gauche, médiane ou bi-souscostale en présence de lésions bilatérales que l’on veut traiter en un temps.

La réimplantation directe de l’artère rénale dans l’aorte est un geste simple.

Un écueil doit impérativement être évité, c’est la suture en traction avec anastomose qui « tire ».

Dans cette situation inconfortable, le risque est double :

– celui d’une déchirure anastomotique qui nécessite la mise en place de points de renfort potentiellement sténosants ;

– celui d’une traction longitudinale de l’artère avec formation d’une sténose longue en « diabolo », source d’échec précoce ou secondaire.

Pour éviter ce piège, deux gestes sont à réaliser de principe même si l’on a le sentiment qu’après résection de la zone pathologique, l’aorte et le bout distal de l’artère rénale viennent facilement au contact.

C’est tout d’abord une libération très large du rein dans sa loge de façon à pouvoir le translater en direction de la ligne médiane.

C’est ensuite la libération sur 3 à 4 cm de l’aorte sousrénale en liant les artères lombaires qui en naissent.

Une fois cette phase préparatoire réalisée, une ligature appuyée de fil non résorbable est mise sur l’ostium de l’artère rénale.

La zone pathologique est réséquée ; 5 à 10mg d’héparine selon le poids de l’enfant sont injectés dans le bout distal.

Il existe souvent, au niveau de la zone de section, une dilatation poststénotique qui sera bienvenue pour la réalisation de l’anastomose.

Mais cette zone dilatée est particulièrement fragile.

Elle impose l’absence totale de traction sur les fils de suture.

Pour cela, on mobilise le rein libéré de dehors en dedans et on le cale avec une compresse mise dans la loge rénale.

Les centimètres ainsi gagnés rattrapent ceux perdus par la résection artérielle.

On peut alors juger du point exact où sera réalisée la réimplantation.

Celle-ci doit être faite sur la paroi latérale de l’aorte. Une réimplantation trop antérieure ou postérieure entraînerait une plicature. On se repère par rapport à l’ostium natif.

Le nouvel orifice situé sur le même niveau latéral, généralement 2 à 4 cm plus bas, est repéré par un point d’électrocoagulation effectué sur l’adventice aortique.

Le clampage aortique, précédé de l’injection de 0,5 mg/kg d’héparine, doit être total pour obtenir une meilleure ouverture des berges pariétales.

On utilise un clamp de Cooley adulte qui permet une prise complète de l’aorte sans risque de déchirure.

Celle-ci est tirée en direction de l’artère à réimplanter grâce à la section préalable des attaches lombaires.

Grâce à ce double rapprochement de l’aorte et de l’artère rénale, la suture est faite sans traction à points séparés de monofilament résorbable 6 ou 7/0.

En cas de fuite au déclampage, il faut reclamper totalement, laver à la canule métallique fine ou avec un petit cathlon pour éviter la formation d’un thrombus et remettre un point que l’on peut au besoin patcher avec un petit bout de veine génitale.

Si les déchirures ont été multiples du fait de la fragilité de la paroi artérielle rénale et que l’aspect de l’anastomose n’est pas parfait une fois l’hémostase obtenue, il est préférable de réaliser un pontage artériel.

2- Pontages artériels :

Les pontages artériels ou réimplantations indirectes sont indiqués dans trois situations :

– lorsque la lésion est trop étendue et qu’elle nécessite une résection importante.

Le moignon distal peut alors être très court et la suture directe, bout à bout, est difficile à réaliser sans traction ;

– dans les réimplantations directes, lorsque le rapprochement de l’artère a entraîné une plicature veineuse trop importante qui risque de favoriser la perte du rein par phlébite rénale postopératoire ;

– enfin, si la paroi aortique n’est pas de très bonne qualité et qu’elle implique de descendre le néo-ostium rénal trop loin de l’ostium natif. Dans ces différents cas, l’usage d’un greffon artériel droit est recommandé.

Selon la longueur nécessaire sont prélevés le tronc de l’artère hypogastrique, un segment d’artère iliaque externe, d’artère fémorale superficielle ou d’artère splénique.

Chez l’enfant, les anastomoses sont effectuées à points séparés. Nous préférons commencer par l’anastomose distale même si elle augmente un peu le temps d’ischémie rénale.

Cela permet de mieux voir où va tomber la réimplantation aortique, et diminue le risque local de plicature.

Si l’on décide de faire l’anastomose aortique première, il faut éviter, après confection de celle-ci, de clamper la nouvelle artère rénale au ras de l’aorte que l’on remet en charge.

Il peut en effet se former de petits thrombi locaux sur la ligne de suture avec survenue d’une thrombose secondaire.

Il faut, dans ces cas, remplir le greffon d’héparine et le clamper à distance de la paroi aortique.

Ces précautions prises, la réimplantation directe ou la réimplantation indirecte avec pontage aortorénal sont des techniques chirurgicales simples à réaliser avec un pourcentage de thrombose postopératoire voisin de 0.

3- Chirurgie ex vivo :

Hormis les rares cas de réparation bilatérale en un temps effectués par laparotomie xiphopubienne, la très grande majorité de la chirurgie rénale ex vivo est effectuée par voie rétropéritonéale.

Celle-ci suit la logique anatomique et permet un accès au rein sans être gêné par la masse viscérale.

Les suites postopératoires sont plus simples sur le plan respiratoire, avec une reprise du transit plus rapide et une durée d’hospitalisation plus courte.

Après sondage, à droite comme à gauche, le malade est installé sur la table en décubitus latéral à 45° avec un blocage du bassin et des omoplates, ce qui permet de donner, en cours d’intervention, du roulis à la table si nécessaire.

Celle-ci est ensuite « cassée » à la hauteur des fausses côtes de façon à extérioriser le rein à opérer. Le champ opératoire doit être large et doit comprendre la racine des cuisses si l’on désire prélever un greffon saphène ou fémoral superficiel.

L’incision cutanée est centrée sur la dixième ou la onzième côte selon la hauteur du rein que l’on aura repérée grâce à l’angiographie préopératoire.

Elle se prolonge vers le bas pour passer à 4 cm en dedans de la crête iliaque et se terminer légèrement en dedans du point de MacBurney.

Elle apparaît ainsi comme un S italique allongé.

Après électrocoagulation et section des muscles obliques, on aborde directement la côte sur laquelle est centrée l’incision.

La résection costale n’est pas toujours nécessaire, en particulier chez l’adulte jeune ou l’enfant dont les fausses côtes peuvent être écartées sans dommage.

Il en est de même lorsque le rein à opérer est en position basse.

Si une résection costale s’avère nécessaire, celle-ci doit être réalisée loin en arrière pour diminuer les douleurs postopératoires inhérentes à la saillie du moignon osseux.

L’hémostase doit être particulièrement soigneuse, le risque d’hématome à ce niveau étant élevé.

Au cours de cette manoeuvre, le cul-de-sac pleural peut être ouvert sans conséquence.

Il est refermé après exsufflation simple ou après drainage en fin d’intervention.

L’ouverture des muscles obliques permet de pratiquer un décollement rétropéritonéal depuis le cul-de-sac costodiaphragmatique jusqu’à la bifurcation iliaque.

On peut alors libérer l’artère hypogastrique et ses branches lorsque celles-ci sont utilisées pour la restauration rénale. L’artère, après ligature à son origine, est sectionnée d’emblée.

Un clamp de Cooley mis sur la partie proximale de l’artère va servir à attirer celle-ci vers le haut.

Toutes les branches qui se tendent peuvent alors être disséquées puis clippées séparément et sectionnées.

On libère ensuite l’uretère lombaire de bas en haut depuis la croisée des vaisseaux jusqu’à la loge rénale.

Il importe de préserver au maximum la lame porte-vaisseaux.

À droite, la veine génitale est liée au ras de la veine cave, à gauche, elle sera liée vers le hile rénal.

La préparation urétérale finie, on ouvre la loge rénale et on va progressivement libérer le rein avec une attention toute particulière pour l’hémostase des artérioles diaphragmatiques et surrénaliennes.

Une fois le tour du rein réalisé, celui-ci n’est plus appendu à l’axe aorticocave que par son pédicule vasculaire, que l’on va libérer le plus loin possible.

Deux gros clips métalliques sont mis sur l’ostium de l’artère rénale. Un clamp de Satinsky est alors placé sur la veine cave inférieure.

Il mord celle-ci de façon à prélever un patch cave de 2 à 3mm qui facilitera secondairement l’anastomose veineuse lors de la réimplantation.

Avant toute extériorisation du rein, la veine cave est fermée par un surjet aller et retour de monofilament 6/0.

Les clips sur l’artère rénale sont renforcés par une bourse de monofilament 5/0

L’artère rénale est sectionnée une fois la veine rénale coupée.

Des compresses imbibées d’antiseptique sont laissées en place dans la loge rénale pendant tout le temps de la réparation ex vivo. Le rein est alors extériorisé, pédiculisé sur l’uretère.

On peut sans difficulté et sans traction le déposer dans un plateau rempli de glace pilée stérile, posé sur l’abdomen du malade.

On le lave avec un liquide de conservation (Euro-Collins ou Belsey), réfrigéré à + 4 °C, que l’on passe sous une pression de 150 mmHg dans l’artère rénale et ses branches au moyen d’une canule métallique mousse.

Un bulldog doit être positionné sur le pédicule urétéral pour éviter tout passage de ce liquide riche en potassium dans la grande circulation.

La décoloration du rein est très rapide.

On note l’existence ou non de zones infarcies.

Généralement, après le passage de 500 mL de solution, le retour veineux parfaitement clair témoigne d’un bon lavage artériolocapillaire.

En plus des injections qui, par la suite, permettent de contrôler l’étanchéité des anastomoses, des lavages itératifs sont réalisés toutes les 20 minutes lors des réparations de longue durée.

Une fois le rein réfrigéré commence le temps de réparation.

Le tronc de l’artère rénale et ses branches sont libérés jusqu’en zone saine où ils devront porter les anastomoses.

Lorsque l’on dissèque loin en direction du hile, il faut être très vigilant et ne pas réaliser de plaie veineuse qui entraînerait un hématome lors du déclampage.

Toute plaie veineuse doit être suturée au monofilament 8/0.

Une fois fait l’inventaire des anastomoses à réaliser, on pratique celles-ci à la loupe 2,5 ou 3,5 au monofilament 7/0 ou 8/0.

Chez l’adulte, on réalise des surjets simples, chez l’enfant des sutures à points séparés.

Il importe, avant de commencer la première anastomose, de bien positionner le greffon dans l’espace de façon à ce qu’à chacune des branches de l’artère hypogastrique corresponde une branche de l’artère rénale sans que cela occasionne une plicature ou un excès de longueur qui pourrait être préjudiciable au déclampage.

Chez certains malades, l’hypogastrique n’est pas utilisable, chez d’autres, elle a été utilisée pour la réparation d’un premier côté.

On utilise alors les autres greffons artériels précédemment décrits.

S’il s’agit d’un greffon droit, on crée, au moyen d’un emporte-pièce, des orifices latéraux sur ce greffon de façon à réimplanter des artères polaires.

Quelle que soit la technique utilisée, en fin de réparation, on remet la néoartère rénale sous pression pour vérifier la bonne étanchéité des anastomoses ou l’absence de plicature à leur niveau.

On pratique alors une artériographie de contrôle.

Le rein est sorti du plateau stérile glacé.

Il est déposé sur une plaque de radiographie standard entourée d’un Stéridrap pour éviter toute faute d’asepsie ; 3 à 5mL de produit de contraste sont injectés et permettent d’obtenir des clichés de bonne qualité avec un simple amplificateur de brillance.

S’il existe une anomalie de montage, celle-ci est réparée après nouveau lavage et nouveau refroidissement du rein.

Dans certains cas de thrombose de l’artère rénale nécessitant une réparation ex vivo, l’artériographie peropératoire peut objectiver la persistance de thrombi intrarénaux.

Il est alors possible de réaliser une thrombolyse ex vivo en injectant 100 000 unités d’urokinase après avoir clampé la veine rénale au moyen d’un bull dog pour laisser le produit infuser à l’intérieur du parenchyme.

Dans tous les cas, une fois le contrôle angiographique terminé, le rein est à nouveau lavé pour éliminer tout thrombolytique résiduel et d’une façon plus générale toute toxicité du produit de contraste.

On rajoute un calcium-bloqueur à la solution de lavage pour favoriser les échanges transmembranaires au moment de la reperfusion et normaliser plus rapidement la fonction rénale.

Reste le temps de réimplantation rénale.

À droite, celle-ci est réalisée sur la veine cave et sur l’aorte.

On commence par l’anastomose veineuse après clampage latéral de la veine cave.

Cette anastomose de 2 cm de long environ est réalisée au monofilament 6/0 après résection d’une pastille cave.

L’anastomose aortique est positionnée légèrement en dessous de l’anastomose veineuse. Pour réaliser une reconstruction anatomique sans risque de plicature, la néoartère est tunnellisée sous la veine cave inférieure.

La suture artérielle est faite au monofilament 6/0 après résection d’une pastille aortique détachée avec un emporte-pièce n° 5.

À gauche, les anastomoses sont positionnées sur l’aorte et la veine iliaque primitive gauche.

Au déclampage, le rein peut rester temporairement marbré, surtout si la réimplantation a été rapide et qu’il reste froid.

Il faut alors l’envelopper de compresses chaudes et demander aux anesthésistes d’établir un remplissage vasculaire optimal de façon à favoriser la reprise rapide d’une diurèse.

Celle-ci est systématiquement relancée au moyen de 200 mL de mannitol, au besoin complété par la perfusion de dopamine et de furosémide.

Au moment de la fermeture, la table est remise en position horizontale.

Il faut s’assurer que la détraction ne modifie pas l’angulation des anastomoses et ne crée pas une plicature potentiellement thrombogène.

Si c’est le cas, on mobilise le rein pour corriger les anomalies et l’on pratique une néphropexie en suturant la capsule rénale au muscle psoas de façon à éviter toute mobilisation rénale dans les premières heures postopératoires.

Parfois, le rein a tendance à basculer dans la fosse iliaque et le muscle psoas fait billot sur le pédicule rénal.

On observe alors une traction sténosante.

Pour corriger celle-ci, il suffit de pratiquer une petite moucheture au niveau du péritoine et d’interposer une languette de grand épiploon sous le rein et son pédicule de façon à rehausser l’ensemble et corriger la traction.

La fermeture est ensuite réalisée sur un triple drainage comprenant trois gros drains de Redon, l’un dans la fosse lombaire, les deux autres en avant et en arrière du rein autotransplanté.

En cas d’ouverture pleurale, le diaphragme est refermé sur une exsufflation simple réalisée en coordination avec l’anesthésiste.

On complète éventuellement par un drainage thoracique si l’ouverture pleurale a été importante.

D - CHIRURGIE COMBINÉE AORTIQUE ET RÉNALE :

Cette chirurgie combinée est réalisée de façon simultanée lorsqu’il existe des lésions significatives sur l’aorte et l’artère rénale et que celles-ci ne peuvent être traitées par angioplastie.

Pour l’artère rénale, l’indication opératoire est retenue sur le degré de sténose en angiographie et sur la répercussion hémodynamique de la lésion.

Dans les syndromes de l’aorte médiale, certaines lésions restent douteuses malgré la pratique d’une angiographie biplan.

Dans ces cas, on se réfère au gradient de pression transaortique pour décider ou non d’une revascularisation.

Si ce gradient est limite de l’ordre de 20 à 30 mmHg, nous pratiquons une mesure des indices de pression de perfusion en cheville avant et après effort. Seules les lésions aortiques ayant un gradient de pression significatif au repos ou à l’effort sont opérées.

Cette réparation aortique implique la réalisation d’un pontage. Les angioplasties chirurgicales avec aortotomie longue fermée sur un patch prothétique ou veineux remettent en charge l’aorte pathologique avec un taux de dégradation secondaire remarquablement élevé, sans protéger pour autant le sujet des risques partagés de faux anévrisme ou d’infection que comportent les pontages.

Selon les lésions, il faut réaliser un pontage partant de l’aorte thoracique descendante, de l’aorte thoracique basse ou de l’aorte coeliaque, se terminant au-dessus de l’artère mésentérique inférieure dans les lésions courtes, au niveau de la terminaison des iliaques primitives dans les hypoplasies longues.

Chez les sujets opérés dans l’enfance et qui sont maintenant adultes, la croissance corporelle s’effectue normalement. Dans notre expérience, en fin de croissance les enfants avaient une taille identique ou supérieure à celle des parents.

Nous n’avons pas noté de claudication résiduelle, de gêne à la pratique sportive intense, de problème obstétricaux au cours des différentes grossesses qui ont suivi ce type de chirurgie.

Le principal problème est celui du choix initial du diamètre prothétique qui ne doit pas être incongruent avec l’aorte native et doit permettre une vie ultérieure normale.

Le diamètre le plus adapté nous semble être 8 mm, c’est la raison pour laquelle nous attendons que l’aorte thoracique basse ait cette taille pour opérer.

Comme nous l’avons précédemment mentionné, si l’HTA est trop sévère et qu’il n’est pas possible d’attendre en raison de resténoses après angioplastie, nous utilisons une homogreffe adaptée au calibre aortique.

Les artères rénales affectées ne doivent pas être réimplantées directement ou indirectement sur la prothèse.

Leur petite taille initiale implique un orifice anastomotique prothétique congruent qui, par définition, à l’inverse de l’artère, ne pourra pas grandir dans le temps.

Par ailleurs, la finesse de la paroi artérielle rénale chez l’enfant se prête mal à une suture directe sur une prothèse en PTFE ou en Dacront qui est beaucoup plus rigide.

Il en résulte souvent une hyperplasie ou une fibrose anastomotique secondaire qui, associée à la petite taille de la bouche anastomotique, favorise la sténose ou la thrombose à distance.

Ainsi, en présence de lésions aortiques et rénales associées, la meilleure technique consiste à réparer l’aorte par un tube aortoaortique en associant à ce geste une réparation rénale autonome sans connexion directe avec la prothèse.

Les artères rénales sont réimplantées sur l’aorte abdominale basse native, sur les artères iliaques ou les artères digestives.

Cette stratégie est en outre renforcée par le fait que les prothèses aortiques mises en place ont, sur le très long terme, un risque potentiel de dilatation ou de désinsertion.

Il sera alors plus facile d’en faire le changement standard simple ou de les étayer avec une endoprothèse si leur corps ne présente pas de réimplantation artérielle rénale ou viscérale.

La réalisation de cette chirurgie combinée implique dans tous les cas une revascularisation aortique première pour que la remise en charge rénale se fasse avec une pression de perfusion optimale.

La voie d’abord de cette réparation dépend du type et de la nature uniou bilatérale des lésions rénales ainsi que de leur éventuelle association à une atteinte des artères viscérales.

La multiplicité des situations possibles fait que l’on décide au cas par cas en gardant comme fil conducteur les remarques suivantes.

– En cas de lésions aortiques et rénales gauches associées, le geste est réalisé par une voie rétropéritonéale arciforme du flanc gauche suivant les modalités décrites dans le paragraphe de la chirurgie ex vivo.

Cet abord est complété par une phrénotomie radiaire avec ou sans section du pilier gauche du diaphragme selon la hauteur voulue pour positionner l’anastomose aortique proximale.

L’anastomose aortique inférieure est confectionnée généralement en dessus ou en dessous de l’ostium mésentérique inférieur, voire sur les iliaques en cas d’hypoplasie aortique longue.

L’artère rénale gauche est réimplantée sur l’arcade de Riolan lorsqu’elle est développée.

Les deux vaisseaux sont côte à côte.

La réalisation d’une anastomose latéroterminale ne pose pas de problème.

Elle évite une autotransplantation.

Si ces conditions ne sont pas réunies, le rein est transplanté en aval de la prothèse, sur la terminaison aortique ou l’iliaque primitive gauche selon l’extension de l’atteinte aortique.

– En cas de lésions aortiques et rénales droites associées, le geste est réalisé par laparotomie xiphopubienne.

La section du pilier droit du diaphragme permet de remonter 4 à 5 cm dans le thorax et de positionner l’anastomose aortique au-dessus de la zone pathologique.

Ceci est d’autant plus aisé que l’auvent costal est facile à soulever chez l’enfant et l’adulte jeune. Une fois la réparation aortique effectuée, le rein droit est abordé par décollement de l’angle colique droit.

Il peut être ensuite autotransplanté ou anastomosé sur les vaisseaux digestifs selon le type de lésions existant.

– En cas de lésions aortiques et rénales bilatérales, nécessitant une double chirurgie ex vivo, il apparaît excessif de tout traiter en un temps compte tenu de la longueur du geste qui majore le risque septique.

Notre préférence va à la réparation en deux temps.

Le premier temps consiste à traiter les lésions aortiques et rénales gauches selon la description précédente.

Le deuxième temps rénal droit est réalisé quelques mois plus tard selon la nature des lésions et l’état clinique du malade.

La voie d’abord utilisée est une voie rétropéritonéale du flanc droit, symétrique à la première préalablement réalisée à gauche.

– Lorsque la coarctation englobe l’origine de l’artère mésentérique supérieure, la voie d’abord doit être rétropéritonéale gauche avec désinsertion du pilier gauche du diaphragme.

On peut ainsi disséquer sur plusieurs centimètres l’aorte thoracique basse de façon à y positionner les anastomoses proximales du tube aortoaortique et de l’autogreffe aortomésentérique supérieure.

L’aorte est clampée en totalité.

Les deux anastomoses sont faites sur deux aortotomies séparées, réalisées au cours du même temps de clampage pour éviter les manipulations locales et les clampages itératifs.

Une fois la remise en charge de l’artère mésentérique supérieure et de l’aorte réalisée, on procède au traitement des lésions de l’artère rénale gauche.

En cas d’atteinte rénale bilatérale ou d’atteinte rénale droite, comme précédemment, le rein droit est opéré à distance quelques mois plus tard par voie rétropéritonéale droite.

Conclusion :

Les atteintes artérielles rénales, dysplasiques ou congénitales de l’enfant et de l’adulte jeune sont, avec les traumatismes vasculaires, les rares lésions artérielles que le chirurgien vasculaire peut espérer guérir définitivement.

Notre expérience dans ce domaine et l’analyse détaillée de la littérature vont dans ce sens, à la condition que les réparations soient faites avec du matériel autologue artériel, artères hypogastrique, iliaque externe, fémorale superficielle ou artère splénique.

Lorsqu’à l’atteinte des artères rénales se surajoute une atteinte aortique, les pontages aortoaortiques doivent être préférés aux angioplasties par patch.

Ils permettent la croissance normale de l’enfant et gardent une perméabilité excellente à l’âge adulte.

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