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Chirurgie
Chirurgie des anévrysmes artériels des membres
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Les anévrysmes artériels périphériques ont une topographie et une étiologie très variables.

Un anévrysme se définit comme une perte du parallélisme des parois artérielles, localisée à un segment artériel, et correspondant à une augmentation de 50 % du diamètre artériel normal.

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Une artériomégalie se définit comme une dilatation artérielle diffuse, sans perte du parallélisme des parois.

Ce travail a pour but de préciser les caractéristiques cliniques et les traitements appropriés pour chaque localisation et pour chaque étiologie.

Les anévrysmes fémoraux et poplités sont les plus fréquents, ils sont le plus souvent dégénératifs et s’observent avant tout chez l’homme.

À l’opposé, les anévrysmes des artères sousclavières sont le plus souvent dus à une compression artérielle dans le défilé costoclaviculaire.

À côté de ces anévrysmes fréquents, il existe deux causes rares d’anévrysme artériel périphérique : ceux survenant sur l’artère sous-clavière droite rétro-oesophagienne et ceux survenant sur l’artère sciatique persistante.

Bien que les lésions artérielles des vascularites et de la maladie de Behçet soient le plus souvent de type occlusif, les artères de ces malades peuvent aussi évoluer vers une pathologie anévrysmale ; il en va de même pour les dysplasies artérielles.

À côté de ces anévrysmes vrais, il existe de faux anévrysmes sans paroi propre dont l’étiologie est variable : faux anévrysmes posttraumatiques, faux anévrysmes anastomotiques fémoraux, enfin anévrysmes infectieux, qui représentent une entité à part et dont le traitement a été modifié par l’utilisation des allogreffes artérielles cryocongelées in situ.

Ce chapitre technique est donc très varié et ce sont tous ces aspects que nous allons décrire en choisissant, pour chacun d’entre eux, un exemple et une localisation appropriés.

Étiologies :

Les anévrysmes artériels des membres sont essentiellement dégénératifs.

A - ANÉVRYSMES DÉGÉNÉRATIFS :

Ils sont les plus fréquents, le plus souvent limités à une zone anatomique (poplitée, fémorale superficielle, sous-clavière).

Ils sont quelquefois multiples et étendus à plusieurs segments anatomiques contigus des membres ou situés à distance les uns des autres.

L’association à des lésions occlusives athéromateuses, notamment carotidiennes et coronariennes, est fréquente.

B - AUTRES ÉTIOLOGIES :

Les anévrysmes infectieux sont en général consécutifs à une greffe bactérienne au niveau d’une lésion artérielle athéromateuse préexistante.

Ils réalisent des ruptures artérielles responsables d’anévrysmes sacciformes.

Les faux anévrysmes sont des entités particulières.

Il s’agit d’anévrysmes sacciformes sans paroi propre dont l’étiologie est le plus souvent iatrogène.

L’exemple le plus simple étant la ponction artérielle fémorale qui aboutit, par défaut d’hémostase, à la création d’un hématome périartériel qui s’organise avec une coque fibreuse, le faux anévrysme étant alimenté par l’orifice de ponction resté perméable.

Ces faux anévrysmes peuvent aussi se développer au niveau des anastomoses fémorales des pontages aortiques. Leur risque de rupture est important car ils communiquent à plein canal avec la lumière artérielle.

Enfin, il existe des anévrysmes plus rares dus à des traumatismes artériels répétés suite à une compression anatomique (anévrysme axillo-sous-clavier et syndrome de la traversée thoracobrachiale, anévrysme poplité poststénotique des artères poplitées piégées) ou externe (anévrysme de l’artère cubitale au cours du syndrome du marteau hypothénar).

Classification :

La classification des anévrysmes artériels périphériques que nous avons adoptée est anatomique.

Nous allons successivement décrire :

– les anévrysmes poplités ;

– les anévrysmes fémoraux ;

– les anévrysmes axillo-sous-claviers ;

– les anévrysmes du membre supérieur et de la main. Pour certaines localisations, les étiologies seront décrites en raison de leur fréquence relative.

Par exemple, au niveau fémoral : les faux anévrysmes et les anévrysmes infectieux.

Pour chaque localisation, les modalités opératoires sont précisées en décrivant à chaque fois l’abord chirurgical et les principes du traitement.

Nous préciserons aussi certaines particularités du geste technique qui peuvent varier en fonction de l’étiologie de l’anévrysme.

Anévrysmes des membres inférieurs :

A - ANÉVRYSMES DÉGÉNÉRATIFS POPLITÉS :

Les anévrysmes poplités sont les plus fréquents des anévrysmes artériels périphériques, 84 % d’après Dent sur une série de 1 488 malades porteurs d’anévrysmes artériels périphériques.

L’incidence des anévrysmes poplités bilatéraux varie entre 45 et 68 %.

De plus, Vermillion avait retrouvé, chez 55 % des malades ayant un anévrysme poplité, d’autres anévrysmes artériels périphériques.

Les anévrysmes poplités sont souvent fusiformes et étendus de l’artère poplitée à l’artère fémorale superficielle.

Ce type d’anévrysme est souvent associé à des lésions sténosantes sus- et sous-jacentes, d’où la nécessité d’un bilan préopératoire artériographique complet.

Les anévrysmes sacculaires, plus rares, touchent préférentiellement la partie moyenne de l’artère poplitée, leur diamètre est plus important, mais ils sont peu étendus.

1- Signes cliniques :

Quatre séries cliniques montrent que 39 % des patients porteurs d’un anévrysme poplité sont asymptomatiques lors du diagnostic initial.

La rupture des anévrysmes poplités est rare (3 %).

Le symptôme révélateur d’un anévrysme poplité pouvant être une ischémie aiguë contemporaine de l’occlusion de l’anévrysme ou de la dernière artère de jambe encore perméable, la thrombose du lit artériel jambier constitue certainement l’un des problèmes les plus difficiles à résoudre chez ces malades découverts au stade ultime d’ischémie critique ou aiguë.

2- Diagnostic :

Le diagnostic repose sur l’examen clinique qui comporte la palpation du creux poplité.

L’échodoppler couleur confirme le diagnostic.

Il permet de mesurer le diamètre de l’anévrysme et son extension en longueur.

Il met aussi en évidence l’existence ou non d’un thrombus mural.

L’échodoppler donne aussi une idée exacte du réseau artériel d’amont et d’aval.

L’artériographie est primordiale pour planifier la revascularisation et préciser l’état du lit artériel d’aval, compte tenu de la fréquence des embolies artérielles jambières.

La tomodensitométrie permet de faire le diagnostic d’anévrysme poplité, mais il s’agit d’un examen peu contributif pour adapter la stratégie thérapeutique.

L’imagerie par résonance magnétique peut être utile quand on suspecte un anévrysme sur une artère poplitée piégée, afin de préciser ses rapports musculoligamentaires et de localiser la compression extrinsèque.

3- Indications chirurgicales :

D’après les données de la littérature, il semble raisonnable de recommander le traitement chirurgical pour tout anévrysme poplité symptomatique, sauf si le lit artériel jambier ne permet pas d’envisager une revascularisation.

Pour les anévrysmes poplités asymptomatiques, en l’absence d’étude randomisée et épidémiologique récente, on doit décider de l’attitude à adopter en tenant compte des études cliniques chirurgicales publiées ces dernières années.

D’après ces données de la littérature, il semble logique de recommander le traitement chirurgical de tous les anévrysmes poplités asymptomatiques de plus de 2 cm de diamètre, surtout s’ils contiennent un thrombus et si les artères de jambe présentent des signes d’embolies périphériques.

La seule condition restrictive à cette indication opératoire est de pouvoir disposer d’une veine saphène interne pour faire le pontage.

La perméabilité médiocre des pontages prothétiques sur la poplitée basse ou sur les artères de jambe ne justifie pas leur utilisation systématique pour un petit anévrysme poplité asymptomatique.

4- Technique chirurgicale :

* Principes généraux :

La technique chirurgicale doit tenir compte de l’extension de l’anévrysme, des lésions associées de l’artère fémorale superficielle et des artères de jambe.

Le but de la chirurgie est d’éliminer tout risque embolique et tout risque de rupture ou de compression à partir de l’anévrysme.

Les anévrysmes fusiformes, souvent étendus jusqu’au tiers inférieur de l’artère fémorale superficielle, mais de petit diamètre, ne compriment pas les structures de voisinage et peuvent être traités par simple exclusion bipolaire avec sectionsuture de chaque extrémité artérielle et pontage autogène.

À l’inverse, les anévrysmes sacculaires de gros diamètre compriment les structures de voisinage et ont un potentiel évolutif local.

Ils doivent être traités par mise à plat (endoanévrismorraphie oblitérante), associée à un pontage autogène.

La résection de l’anévrysme n’est pas recommandée, sauf si l’anévrysme est de petite taille et non adhérent.

Le danger de cette technique est la plaie de la veine poplitée, voire des nerfs périphériques, ces éléments étant étalés sur la poche anévrysmale.

Le choix du greffon est simple.

La veine grande saphène représente le meilleur matériel pour les pontages artériels périphériques. Deux possibilités sont offertes à l’opérateur :

– soit le greffon saphène est inversé et transposé.

Cette technique est bien adaptée au traitement des anévrysmes poplités ;

– soit on a recours à une greffe veineuse in situ qui est plus adaptée aux longs pontages pour des lésions étendues dysplasiques ou athéromateuses associées.

En l’absence de veine grande saphène, on peut utiliser la veine petite saphène ou une veine superficielle des membres supérieurs, mais leur longueur et leur diamètre sont rarement suffisants et leur perméabilité semble être inférieure à celle observée avec les veines grandes saphènes.

On peut aussi utiliser une homogreffe artérielle cryocongelée qui semble donner des résultats acceptables à moyen terme. Enfin, on peut utiliser une prothèse synthétique en polyester ou en polytétrafluoroéthylène expansé (PTFE).

En l’absence de matériel autogène utilisable, il faut savoir rediscuter l’indication opératoire en fonction de la symptomatologie, du diamètre de l’anévrysme et de l’état des artères de jambe, le pronostic d’un pontage fémoropoplité bas prothétique n’étant pas obligatoirement plus favorable que celui d’un petit anévrysme poplité asymptomatique.

* Voies d’abord :

Deux voies d’abord sont utilisées pour le traitement des anévrysmes poplités dégénératifs.

La voie interne est la plus utilisée, la voie postérieure a des indications plus limitées.

+ Voie interne :

Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre inférieur en abduction, genou fléchi.

L’opérateur est placé du côté opposé au membre opéré, l’aide est placé en face de l’opérateur.

L’installation du membre dans un jersey stérile fendu et maintenu par un champ transparent collant permet d’aborder la région fémorale au triangle de Scarpa, la région fémoropoplitée et tout le trajet de la veine grande saphène qui a été repéré.

Si la veine grande saphène homolatérale ne semble pas être utilisable pour le pontage, les deux membres inférieurs sont mis dans le champ opératoire pour prélever éventuellement la veine grande saphène controlatérale.

La voie d’abord latérale nécessite deux incisions : une supra- et une infragéniculée. Dans certains cas, ces deux incisions peuvent être continues.

– Abord supragéniculé : l’incision cutanée débute à la jonction du tiers moyen et du tiers inférieur de la cuisse, en avant du muscle sartorius, et se termine 2 cm en arrière du condyle fémoral médial.

La veine grande saphène doit être repérée et disséquée sur toute la hauteur de l’incision, puis protégée par une compresse imprégnée de sérum.

La veine grande saphène ne sera prélevée qu’après avoir terminé la dissection de l’anévrysme et choisi les sites d’anastomoses du pontage.

L’aponévrose fémorale est incisée, découvrant le muscle sartorius qui est récliné en arrière avec les tendons du muscle demitendineux par un écarteur autostatique de type Beckman, créant un espace limité en haut par le muscle grand adducteur.

L’aponévrose de Hunter et l’anneau du grand adducteur sont ensuite sectionnés pour exposer la jonction fémoropoplitée.

L’artère poplitée est entourée d’un réseau veineux très adhérent.

Il faut, dans la mesure du possible, respecter à ce niveau le nerf saphène interne et l’artère descendante du genou (grande anastomotique) qui est repérée à son émergence de l’aponévrose de Hunter.

– Abord infragéniculé : l’incision cutanée débute 1 cm en arrière de la saillie du condyle fémoral médial.

Elle est légèrement arciforme et se poursuit 2 cm en arrière du bord postérieur du tibia.

Elle correspond au trajet de la veine grande saphène qui est disséquée et protégée.

L’incision de l’aponévrose jambière remonte au bord postérieur du sartorius.

Pour voir correctement l’artère poplitée basse, il faut remonter jusqu’aux tendons des muscles demitendineux et droit interne dont les gaines aponévrotiques sont incisées.

Un écarteur de Beckman, prenant appui en arrière sur le muscle jumeau interne et en avant sur le bord postérieur du tibia, met en évidence le paquet vasculonerveux.

L’artère poplitée est accompagnée par deux veines poplitées, l’une antéroexterne, l’autre postéro-interne qui recouvre l’artère lors de son abord.

En cas d’anévrysme bas situé, il est nécessaire de disséquer le tronc tibiopéronier, après section de l’arcade du muscle soléaire. Dans le cas d’anévrysmes volumineux, il peut être nécessaire de désinsérer les tendons de la patte d’oie sans section musculaire afin de contrôler l’anévrysme.

Cet artifice technique permet de garder un plan périosté solidaire qui est réinséré en fin d’intervention par des agrafes fixées au tibia.

Cette voie d’abord interne a des avantages, car elle permet d’aborder tout l’axe artériel du membre inférieur et de prélever sans problème la veine grande saphène.

Elle a aussi des inconvénients, car il est parfois nécessaire de sectionner les tendons de la patte d’oie pour avoir un contrôle satisfaisant.

En tout état de cause, l’abord de l’artère poplitée moyenne rétroarticulaire demeure difficile, à moins de sectionner l’insertion du muscle jumeau interne, au prix de séquelles fonctionnelles importantes.

+ Voie postérieure :

Le malade est installé en décubitus ventral.

L’incision est faite en « baïonnette », avec un court segment horizontal au niveau du pli de flexion du genou.

La partie supérieure, longue de 8 à 10 cm, est décalée en dedans et longe le relief externe du muscle demi-membraneux.

La partie inférieure est légèrement externe et s’infléchit en dedans.

Après incision de l’aponévrose superficielle, la veine petite saphène et son nerf satellite sont refoulés latéralement.

La veine petite saphène sert de repère pour gagner la veine poplitée.

Elle peut servir de greffon autogène si sa longueur et son diamètre sont suffisants.

L’artère poplitée moyenne est alors exposée en écartant, en dedans et de haut en bas, le muscle demi-membraneux et le muscle jumeau interne, puis, en dehors et de haut en bas, le muscle long biceps et le muscle jumeau externe.

Les avantages de cette voie d’abord sont l’absence de section musculotendineuse et l’exploration aisée de l’artère poplitée moyenne rétroarticulaire.

Les inconvénients de cette voie d’abord sont la difficulté de réaliser un prélèvement de la veine grande saphène et de poursuivre la dissection vers l’artère fémorale superficielle.

Cette voie d’abord est indiquée dans les petits anévrysmes survenant sur des artères poplitées piégées.

* Traitement de l’anévrysme :

+ Mise à plat-pontage :

Elle consiste à réaliser par voie endoanévrysmale l’oblitération des collatérales partant de la poche.

Il s’agit d’une technique sûre car elle limite au minimum la dissection de l’anévrysme.

Elle comporte l’abord de l’artère fémorale superficielle en amont et son contrôle, puis l’abord de l’artère poplitée basse ou du trépied jambier selon l’extension de l’anévrysme.

Le malade est alors hépariné (0,5 mg/kg) et l’anévrysme est clampé, puis ouvert.

Le thrombus mural est enlevé et l’hémostase des collatérales est faite par des points de fil non résorbable (Prolènet).

En cas de reflux important, une hémostase temporaire des collatérales peut être réalisée à l’aide de sondes à ballonnet occlusives, mais cela est rarement nécessaire au niveau poplité.

Si l’anévrysme est peu étendu, on peut réaliser la totalité du geste par voie endoanévrysmale en anastomosant la veine grande saphène inversée en terminoterminal à chaque extrémité de l’anévrysme poplité. Cette anastomose endosacculaire est souvent facile à réaliser.

Elle évite toute dissection inutile.

Elle ne peut être réalisée que si l’axe artériel d’amont et d’aval est relativement sain.

En cas de lésions artérielles d’amont ou d’aval, la mise à plat de l’anévrysme est associée à une revascularisation exosacculaire, sur une artère saine disséquée à distance de l’anévrysme.

+ Exclusion-pontage :

Elle associe l’exclusion de l’anévrysme et la revascularisation artérielle par un pontage.

Il s’agit d’un traitement « à distance de l’anévrysme ».

Cette méthode a des avantages : elle est simple, rapide ; mais elle a un inconvénient majeur : elle laisse l’anévrysme revascularisé par ses collatérales, d’où risque de croissance de l’anévrysme et de rupture.

Cette méthode peut être utilisée pour les anévrysmes poplités de petit diamètre qui ont essentiellement un risque embolique.

Elle n’est pas recommandée pour les anévrysmes dont le volume est important.

De plus, l’anévrysme restant en place, son volume rend difficile le passage du greffon en position anatomique et conduit à réaliser un trajet sous-cutané par tunnellisation.

+ Résection-pontage :

Elle comporte l’exérèse de l’anévrysme et la restauration artérielle par un pontage autogène.

Cette technique classique est cependant dangereuse car la dissection de l’anévrysme expose à une blessure des éléments de voisinage qui sont le plus souvent comprimés et étalés sur la paroi de l’anévrysme poplité.

La résection-pontage peut être réalisée pour les petits anévrysmes sacculaires et les anévrysmes infectieux.

+ Résultats du traitement chirurgical :

Les résultats du traitement chirurgical des anévrysmes poplités asymptomatiques sont excellents avec une perméabilité à 5 ans de 80 % et un taux de sauvetage de membre de 98 %.

À l’opposé, les malades opérés pour un anévrysme symptomatique ont un taux d’amputation de 19 %, un taux de mortalité de 5 % et une perméabilité à 5 ans de 65 %.

+ Endoprothèses couvertes :

Dans certains cas, chez des sujets en très mauvais état général, inopérables ou ayant une espérance de vie limitée, on peut mettre en place des endoprothèses couvertes.

Celles-ci permettent de conserver, sous anesthésie locale, le membre inférieur, à condition d’avoir un lit d’aval jambier suffisant.

Cette méthode de sauvetage a permis de passer un cap chez des malades inopérables qui faisaient des embolies distales récidivantes ou qui avaient une fissuration de l’anévrysme poplité.

Il faut discuter ces indications en fonction de la localisation de l’anévrysme poplité.

La mise en place d’une endoprothèse sur l’artère poplitée haute sans plicature au pli de flexion est possible.

Elle est discutable sur la poplitée moyenne au niveau de l’interligne articulaire.

Il n’y a pas actuellement de recul suffisant pour l’appréciation de cette technique.

B - TRAITEMENT DES ANÉVRYSMES POPLITÉS COMPLIQUÉS :

1- Rupture :

Le traitement des ruptures nécessite un contrôle d’amont rapide et un clampage.

Ce contrôle est facile pour les anévrysmes poplités.

L’hémostase d’aval peut être assurée par des ballonnets occlusifs.

Le reste du traitement chirurgical est inchangé.

Dans ce contexte, l’infection de l’anévrysme doit être évoquée et fait discuter comme premier choix une résection avec prélèvement bactériologique et anatomopathologique, puis une mise à plat associée à une revascularisation par une greffe veineuse autologue.

À défaut, une allogreffe artérielle cryocongelée est préférable aux matériaux prothétiques.

2- Thrombose aiguë :

Comme pour toute oblitération artérielle aiguë, le délai écoulé entre la survenue de l’oblitération artérielle et la restauration du flux artériel est capital.

Les moyens thérapeutiques sont pharmacologiques et chirurgicaux.

Dès l’évocation du diagnostic, l’héparine intraveineuse doit être débutée à doses efficaces pour éviter l’extension de la thrombose.

Les fibrinolytiques peuvent être employés par voie intra-artérielle in situ à l’aide d’un cathéter multiperforé introduit par voie percutanée au niveau de l’artère fémorale, et dont l’extrémité est mise en place dans l’anévrysme.

Cette fibrinolyse est contrôlée par des artériographies répétées toutes les 6 heures et par le dosage de la fibrine.

Les résultats de la fibrinolyse semblent être satisfaisants pour de nombreux auteurs, avec une récupération partielle ou totale du lit d’aval, des séquelles moindres et une meilleure perméabilité de la revascularisation artérielle.

Ces résultats favorables n’ont pas été confirmés par l’étude randomisée STILE.

La durée de la fibrinolyse étant en moyenne de 12 heures, cette méthode ne peut pas être réalisée pour les ischémies aiguës où l’on ne dispose que de quelques heures pour réussir une revascularisation distale.

Pour notre part, nous préconisons chez ces malades en ischémie aiguë une attitude intermédiaire, avec un abord chirurgical premier de la poplitée basse et du trépied jambier en aval de l’anévrysme.

La réalisation d’une artériographie directe est suivie, si nécessaire, d’une thrombolyse du lit d’aval par rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) ou urokinase.

Cette méthode a l’avantage de ne pas faire perdre de temps à réaliser une fibrinolyse de la poche anévrysmale et de l’artère fémorale superficielle dont l’intérêt est nul, pour se concentrer sur la lyse du thrombus des artères de jambe.

Le reste de l’intervention (mise à plat de l’anévrysme poplité, préparation de la veine grande saphène) se déroule pendant que la fibrinolyse locale agit.

La revascularisation est réalisée dès que l’artériographie montre la récupération d’une artère de jambe correcte.

C’est en effet la perméabilité du lit d’aval qui conditionne le résultat de la revascularisation.

Cette technique représente un gain de temps qui permet d’espérer un meilleur résultat fonctionnel sur les structures nerveuses et musculaires.

Des aponévrotomies sont nécessaires si l’ischémie a été sévère et prolongée.

En postopératoire, outre la surveillance des bilans biologiques (créatinémie et kaliémie), il faut réaliser une surveillance clinique du membre inférieur avec échographie-doppler, et éventuellement prise des pressions dans les loges musculaires.

En résumé, si le lit d’aval est perméable au-dessous de l’anévrysme thrombosé, il faut réaliser un pontage d’emblée ; s’il n’y a pas de lit d’aval jambier visible et si le malade est en ischémie subaiguë, on peut réaliser une fibrinolyse percutanée suivie par une revascularisation conventionnelle.

Enfin, si le malade est en ischémie aiguë, il faut réaliser un abord poplité bas et une fibrinolyse locale peropératoire pour récupérer une artère de jambe, et faire un pontage tibial.

C - ANÉVRYSMES FÉMORAUX :

1- Anévrysmes fémoraux dégénératifs :

Il s’agit, après la localisation poplitée, de la localisation la plus fréquente des anévrysmes artériels périphériques.

Les anévrysmes fémoraux dégénératifs siègent habituellement au niveau de l’artère fémorale commune. Les anévrysmes fémoraux sont fréquemment bilatéraux et associés à d’autres anévrysmes artériels périphériques.

Leur localisation au niveau de l’artère fémorale profonde est plus rare.

Comme les anévrysmes poplités, les anévrysmes fémoraux peuvent entraîner une ischémie distale par embolie ou thrombose de l’anévrysme, une compression locale (nerveuse ou veineuse).

Les embolies distales sont fréquentes.

La rupture anévrysmale est plus rare : elle survient dans moins de 5 % des cas.

En raison de leur localisation, les anévrysmes fémoraux sont habituellement diagnostiqués par la palpation.

L’échodoppler confirme aisément le diagnostic et précise la qualité du réseau artériel d’amont et d’aval, ainsi que l’existence d’autres lésions anévrysmales et de sténoses athéromateuses.

Les anévrysmes fémoraux sont souvent associés à un anévrysme aortique ou poplité et sont souvent bilatéraux.

Les anévrysmes fémoraux symptomatiques doivent être opérés en raison du risque d’embolie distale et de rupture.

À l’opposé, l’indication opératoire est plus discutée pour les anévrysmes asymptomatiques.

Graham avait retrouvé, dans une série de 105 anévrysmes fémoraux non opérés, qu’un tiers des malades avaient des complications ischémiques après un suivi moyen de 28 mois.

L’indication opératoire des anévrysmes fémoraux asymptomatiques dépend du diamètre de l’anévrysme (3-4 cm), de l’existence d’un thrombus mural à l’échodoppler et des facteurs de risque du malade.

* Technique opératoire des anévrysmes fémoraux dégénératifs :

L’atteinte fréquente de la bifurcation fémorale explique les différentes modalités techniques du traitement chirurgical des anévrysmes fémoraux.

La voie d’abord est inguinale externe, arciforme, passant en dehors de la lame ganglionnaire afin de minimiser les risques de lymphocèle et de lymphorrée.

Si l’anévrysme fémoral est inflammatoire ou de volume important, il est préférable de contrôler dans un premier temps l’artère iliaque externe par une voie suscrurale rétropéritonéale.

Au pôle inférieur de l’anévrysme, on contrôle facilement l’artère fémorale superficielle.

Le contrôle de l’artère fémorale profonde est plus délicat si l’anévrysme s’étend vers l’origine de la bifurcation fémorale.

Dans ce cas, il faut réaliser, après clampage, l’occlusion temporaire de l’artère fémorale profonde par voie endoanévrysmale à l’aide d’une sonde à ballonnet.

Après héparinisation et clampage, l’anévrysme est mis à plat, la revascularisation artérielle est effectuée par une prothèse synthétique tubulaire ou bifurquée en polyester ou en PTFE.

Dans le cas le plus simple, la prothèse est anastomosée en terminoterminal sur les derniers centimètres de l’artère iliaque externe, puis sur une palette comportant les ostiums de l’artère fémorale superficielle et de l’artère fémorale profonde.

Si l’anévrysme se continue sur les premiers centimètres de l’artère fémorale profonde et de l’artère fémorale superficielle, il faut réaliser un pontage bifurqué en commençant par le pontage fémoral profond sur lequel on branche en Y un jambage revascularisant l’artère fémorale superficielle.

L’utilisation préférentielle d’un pontage veineux autogène ne se justifie pas dans cette localisation.

2- Anévrysmes infectieux fémoraux :

L’infection des artères des membres est rare.

Elle se traduit par une thrombose, une rupture, et plus rarement par un anévrysme infectieux.

Une enquête réalisée en 1997 en France avait retrouvé 44 anévrysmes des artères des membres, dont 30 anévrysmes de l’artère fémorale commune et de l’artère fémorale superficielle.

Ces malades avaient une symptomatologie évocatrice d’une infection locale dans 84 % des cas, une rupture ou une fissuration avait été révélatrice dans 13,7 % des cas.

Parmi ces malades, 27,4 % avaient une endocardite infectieuse responsable d’anévrysmes infectieux secondaires ou « mycotiques » se développant à partir d’une greffe bactérienne sur une paroi artérielle souvent saine.

Le délai d’apparition de l’anévrysme après l’endocardite infectieuse était variable, allant de 5 jours à 3 ans.

Dans cette même étude, 58,8 % des malades avaient une bactériémie d’origine extracardiaque responsable d’anévrysmes infectieux primaires développés sur une lésion athéromateuse préexistante.

Toute bactériémie peut être à l’origine d’une greffe infectieuse artérielle, particulièrement celles à point de départ digestif dues aux salmonelles.

L’anévrysme infectieux primaire peut aussi compliquer une immunodéficience acquise.

Chez les malades restants (13,7 %), l’anévrysme infectieux était la conséquence d’une contamination externe à partir d’un traumatisme ouvert, d’une ponction artérielle, d’un foyer infectieux de voisinage ou de l’infection d’un pontage artériel prothétique.

Tout cathétérisme artériel est susceptible d’entraîner un faux anévrysme infectieux.

L’infection artérielle après injection de drogue constitue une entité particulièrement grave en raison du terrain sur lequel elle survient.

Le toxicomane ponctionne ses artères quand toutes les veines périphériques sont thrombosées en raison des phlébites infectieuses répétées.

L’anévrysme infectieux se développe alors chez un malade dénutri, souvent contaminé par les virus de l’immunodéficience humaine (VIH), de l’hépatite B (VHB) ou C (VHC), ce qui aggrave le pronostic chirurgical.

Dans tous les cas, l’artériographie est l’examen complémentaire essentiel.

Elle peut montrer l’aspect caractéristique multilobé des anévrysmes infectieux sans calcification, associé à d’autres localisations anévrysmales ou emboliques.

Les germes le plus souvent rencontrés sont le staphylocoque doré, le streptocoque et les salmonelles.

* Traitement des anévrysmes infectieux :

Le traitement antibiotique des anévrysmes infectieux est toujours associé au traitement chirurgical.

Dans la littérature, la durée du traitement antibiotique est variable.

Une durée moyenne de 6 semaines a été proposée.

Traitement chirurgical.

Le traitement d’un anévrysme infectieux fémoral comprend outre la résection de l’anévrysme, le parage et le drainage des tissus infectés.

Ce temps est essentiel, en particulier pour les anévrysmes infectés des toxicomanes.

La revascularisation est le plus souvent nécessaire au niveau de l’artère fémorale commune ; , elle n’est pas toujours indispensable au niveau de l’artère fémorale superficielle.

Si l’anévrysme fémoral infecté est rompu avec une cellulite diffuse de la région inguinale, le risque de rupture secondaire du pontage est important.

Yeager et Porter ont montré que, chez le toxicomane, l’excision-ligature entraînait 23 % d’amputations et 6 % d’hémorragies graves, alors que la revascularisation in situ autogène entraînait 6 % d’amputations et 31 % d’hémorragies graves.

Ces anévrysmes infectieux sont donc difficiles à traiter et il n’existe pas de solution idéale.

Il faut essayer de tenir compte des règles de la chirurgie vasculaire en milieu septique, c’est-à-dire réaliser des anastomoses sur des artères saines et tunnelliser le pontage en tissu sain avec, si nécessaire, un lambeau de couverture épiploïque.

Une fois ce temps vasculaire « propre » réalisé, il faut supprimer le foyer infectieux artériel en réalisant une excision large de l’anévrysme infectieux et des tissus infectés.

+ Revascularisation extra-anatomique :

Elle consiste à effectuer dans un premier temps le pontage à distance du foyer infectieux, puis, après fermeture des incisions, à réaliser le parage des tissus infectés et la résection de l’anévrysme fémoral.

C’est la technique de choix en cas de rupture infectieuse hémorragique, mais la revascularisation extra-anatomique n’est pas toujours facile à réaliser au niveau fémoral.

Deux techniques sont possibles :

– pontage croisé par voie périnéale : il n’est réalisable que si l’axe iliofémoral controlatéral est indemne de lésion sténosante ou si la sténose iliaque controlatérale est dilatable dans un premier temps.

La nécessité de passer à distance de la zone infectée impose de réaliser le pontage par voie périnéale. Les deux cuisses sont maintenues en abduction et légère flexion, le scrotum est relevé et fixé à la paroi abdominale.

Le pontage peut être réalisé sur l’artère fémorale profonde ou l’artère fémorale superficielle.

L’artère fémorale profonde est abordée par voie médiocrurale en passant entre les muscles sartorius et droit antérieur, puis entre le vaste interne et le moyen adducteur.

L’abord fémoral controlatéral est un abord inguinal classique du trépied fémoral.

La tunnellisation périnéale est réalisée en passant en avant du muscle moyen adducteur de chaque côté.

Elle est réalisée au doigt, à la partie postérieure de la racine des bourses, pour effondrer la cloison médiane. La tunnellisation est poursuivie jusqu’à l’artère fémorale profonde ou superficielle ;

– pontage iliofémoral par le trou obturateur : comme pour le pontage fémorofémoral croisé, l’abord de la fémorale profonde est réalisé par voie médiocrurale.

L’abord de l’artère iliaque homolatérale est réalisé par voie sous-péritonéale.

L’incision iliaque est prolongée vers le pubis afin de permettre l’abord de la région obturatrice.

La tunnellisation est réalisée à la partie postéroinférieure de la membrane obturatrice afin d’éviter la blessure du paquet vasculonerveux obturateur.

Dans les faits, cette tunnellisation est le plus souvent aveugle.

Le tunnellisateur est introduit à partir de la voie d’abord crurale, le long du muscle grand adducteur et en avant du demi-tendineux.

On palpe et on guide le tunnellisateur au travers de la membrane obturatrice.

Cette technique peut se compliquer lors de la tunnellisation par la rupture de volumineuses veines pelviennes de suppléance qui sont la conséquence de la thrombose veineuse iliofémorale souvent associée à l’infection artérielle fémorale.

+ Revascularisation in situ :

La revascularisation in situ peut être proposée si l’infection est contrôlée.

Le matériel utilisé doit être autogène : veine grande saphène, veine petite saphène ou artère fémorale superficielle prélevée sur le membre controlatéral.

En l’absence de greffon autogène, les allogreffes cryocongelées peuvent être utilisées in situ.

L’utilisation des prothèses polyester ou PTFE, imprégnées ou non d’antibiotiques, n’est pas recommandée en cas de revascularisation in situ.

3- Faux anévrysmes fémoraux :

Les faux anévrysmes peuvent être la conséquence de plusieurs mécanismes qui ont en commun l’existence d’une rupture de la continuité artérielle avec une extravasation de sang dans les tissus périartériels.

* Faux anévrysmes fémoraux anastomotiques :

La plupart des faux anévrysmes iatrogènes surviennent après une reconstruction artérielle.

Ils sont la conséquence d’une désunion entre la prothèse et l’artère native.

La fuite sanguine conduit à la formation d’une coque fibreuse qui limite la collection sanguine, mais se développe progressivement sous l’effet de la pression artérielle.

La fréquence des faux anévrysmes est variable.

Szilagyi a retrouvé 1,7 % de faux anévrysmes dont les trois quarts étaient au niveau fémoral.

L’infection joue certainement un rôle dans la survenue des faux anévrysmes anastomotiques.

Seabrook a retrouvé, après mise en culture dans des milieux enrichis et après sonication de la prothèse, 60 % de cultures positives.

Le germe mis en évidence était le plus souvent un Staphylococcus epidermidis.

En dehors des prothèses artérielles, toute ponction artérielle peut aussi engendrer la formation d’un faux anévrysme.

Messina a montré un taux de complication des cathétérismes fémoraux à visée thérapeutique de 3,4 %, les faux anévrysmes représentant 16 % de ces complications.

Les cathétérismes diagnostiques avaient un taux de complication de 0,7 %, les faux anévrysmes représentant 32 % de ces complications.

La prévention des faux anévrysmes par ponction fémorale est actuellement en évaluation.

Il s’agit de systèmes de fermeture artérielle transcutanés type perclose ou angioseal.

+ Traitement chirurgical des faux anévrysmes anastomotiques fémoraux :

Le principe du traitement chirurgical consiste à reconstruire l’anastomose désunie et à la transformer en anastomose terminoterminale.

Il est souhaitable, dans un premier temps, de contrôler la prothèse par une courte voie d’abord sus-crurale rétropéritonéale.

Dans un deuxième temps, une voie inguinale prolongée vers la cuisse doit permettre de contrôler l’artère fémorale superficielle et l’artère fémorale profonde.

Si le contrôle est difficile du fait de la sclérose périanévrysmale, il faut prévoir un contrôle endoanévrysmal d’aval par des sondes à ballonnet dès le clampage d’amont et l’ouverture du faux anévrysme.

Dès l’ouverture, l’évacuation du thrombus permet de retrouver facilement la désunion de l’anastomose et de compléter éventuellement l’hémostase par la mise en place de sondes à ballonnet occlusives.

Même si la désunion est partielle, il faut la traiter comme une désunion totale et réimplanter la prothèse en mettant en place une prothèse intermédiaire anastomosée en terminoterminal sur la prothèse en amont, ce qui impose de suturer la fémorale commune ou l’origine de l’iliaque externe par voie endoanévrysmale.

L’anastomose distale terminoterminale est ensuite faite en suturant en « canon de fusil » le bord commun ouvert en « V » des artères fémorales profonde et superficielle.

Les deux artères ainsi réunies sont réimplantées en terminoterminal dans la prothèse.

Si l’ostium des deux artères est trop éloigné ou pathologique, on réimplante d’abord l’artère fémorale profonde, puis l’artère fémorale superficielle par un court pontage en Y.

+ Faux anévrysmes traumatiques :

À côté des faux anévrysmes infectés déjà vus, il faut insister sur les complications artérielles des cathétérismes à visée diagnostique et thérapeutique.

Toute exploration endoartérielle entraîne une brèche artérielle.

De façon immédiate ou retardée, un hématome important peut se développer.

La possibilité d’extension rétropéritonéale latente cliniquement, surtout après ponction haute au-dessus de l’arcade crurale, doit être connue.

Les faux anévrysmes résultent de la reperméabilisation secondaire de ces hématomes et sont constitués par une poche contenant du sang circulant, en communication avec la lumière artérielle.

L’échodoppler couleur est actuellement le meilleur examen pour confirmer le diagnostic, visualiser la poche, préciser sa taille exacte et authentifier la présence d’un flux systolique, traduisant un faux anévrysme communicant, ou d’un flux continu traduisant une fistule artérioveineuse.

Le traitement des faux anévrysmes dépend de leur symptomatologie, de leur diamètre et de leur évolution suivie par échodoppler couleur.

On admet que les anévrysmes symptomatiques de plus de 2 cm de diamètre augmentant à deux examens doppler successifs nécessitent un traitement chirurgical.

Plus récemment, des auteurs ont proposé dans un premier temps une compression manuelle guidée par le doppler.

Cette technique consiste à comprimer l’anévrysme tout en maintenant un flux dans l’artère adjacente.

Le taux de succès global de cette technique est de 56 % pour Feld.

Ce taux de succès varie selon que le malade reçoit ou non un traitement anticoagulant : 88 % de succès en son absence et seulement 29 % en sa présence.

Il existe un taux de récidive de 10 %.

On peut donc raisonnablement proposer cette technique non invasive pour les faux anévrysmes de moins de 2 cm de diamètre, asymptomatiques chez des malades qui n’ont pas besoin d’être anticoagulés.

Après l’échec de deux tentatives, le malade doit être opéré.

Le traitement non chirurgical s’est récemment enrichi de l’apport des techniques endovasculaires, par exemple des endoprothèses couvertes, dont l’utilisation au niveau fémoral est discutable compte tenu du risque d’occlusion de l’artère fémorale profonde et de plicature du stent.

* Traitement chirurgical :

Le traitement chirurgical des faux anévrysmes dus aux cathétérismes comporte un contrôle de l’artère fémorale commune ou de l’artère iliaque externe par une voie sus-crurale, puis l’ouverture de la poche anévrysmale et la fermeture de la brèche artérielle par des points séparés.

Les faux anévrysmes fémoraux associés à une fistule artérioveineuse nécessitent une exploration artérielle guidée par l’échodoppler peropératoire jusqu’à la mise en évidence de la fistule et sa fermeture par voie endoartérielle ou endoveineuse.

La disparition du thrill et du signal doppler continu permet de confirmer immédiatement l’efficacité du geste chirurgical.

Suite

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