Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Chirurgie
Chirurgie des anévrysmes artériels des membres (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Anévrysmes des membres supérieurs :

A - ANÉVRYSMES AXILLO-SOUS-CLAVIERS DÉGÉNÉRATIFS :

Les anévrysmes axillo-sous-claviers sont rares, mais il est difficile d’en connaître l’incidence exacte.

loading...

Les étiologies les plus fréquentes sont les traumatismes et l’athérosclérose.

Les autres étiologies possibles sont les infections, les artérites inflammatoires, les dysplasies fibromusculaires et les anomalies congénitales.

Les traumatismes chroniques entraînent préférentiellement des anévrysmes de l’artère sous-clavière distale.

Ils sont causés habituellement par l’existence d’une côte cervicale ou par une bande fibreuse retrouvée dans le cadre d’un syndrome du défilé thoracique.

Les anévrysmes de l’artère sous-clavière proximale et moyenne sont dégénératifs.

Ils sont souvent associés à des anévrysmes aortiques ou poplités et sont le plus souvent asymptomatiques.

Leur expansion aiguë ou leur fissuration entraînent des douleurs cervicales ou thoraciques.

Ces anévrysmes peuvent aussi entraîner une ischémie aiguë ou chronique du membre supérieur par embolie athéromateuse, des signes de compression du plexus brachial, une dysphonie par compression du nerf laryngé récurrent droit, des signes de compression trachéale, un accident vasculaire transitoire ou définitif par embolie rétrograde dans les artères à destinée encéphalique.

L’examen clinique peut mettre en évidence une masse sus-claviculaire battante et expansive, un souffle sus-claviculaire, des microembolies digitales, un déficit neurologique périphérique par compression du plexus brachial, un syndrome de Claude Bernard-Horner.

Le diagnostic peut être suspecté sur une radiographie pulmonaire où l’on met en évidence un syndrome tumoral du médiastin supérieur.

La tomodensitométrie et l’échodoppler permettent d’établir le diagnostic qui est précisé par l’artériographie.

Celle-ci est indispensable pour étudier le réseau artériel d’aval et les limites de l’anévrysme par rapport à l’origine de l’artère vertébrale homolatérale.

Les anévrysmes du tiers externe de l’artère sous-clavière englobent souvent la jonction axillo-sous-clavière.

À la différence des anévrysmes dégénératifs situés aux tiers interne et moyen de l’artère sous-clavière, ces anévrysmes sont presque constamment associés à la présence d’une côte cervicale et plus rarement à une anomalie de la première côte.

Il existe dans ces cas une compression artérielle avec une dilatation poststénotique conduisant au développement d’un anévrysme sous-clavier ou axillo-sous-clavier.

Ces anévrysmes sont plus fréquents à droite, mais peuvent être bilatéraux.

Ils sont aussi plus fréquents chez la femme.

L’échodoppler met souvent en évidence un thrombus intra-anévrysmal, source d’embolies au niveau du membre supérieur.

Des embolies rétrogrades vertébrales et carotidiennes ont aussi été décrites.

Le traitement des anévrysmes sous-claviers dépend de leur localisation et de leur étiologie.

Actuellement, la plupart de ces anévrysmes sous-claviers sont traités par chirurgie conventionnelle, mais la mise en place d’endoprothèses couvertes a été décrite à ce niveau et peut représenter une alternative intéressante, surtout en cas de faux anévrysme traumatique où la zone à recouvrir par l’endoprothèse est relativement courte.

1- Traitement chirurgical des anévrysmes sous-claviers :

Les anévrysmes sous-claviers sont abordés le plus souvent par une incision sus- et sous-claviculaire respectant la clavicule et éventuellement prolongée dans le sillon deltopectoral.

Après intubation trachéale, le malade est installé en décubitus dorsal.

La tête est laissée en position indifférente.

L’incision est faite 2 à 3 cm au-dessus de la clavicule.

Elle débute à 1 cm de la ligne médiane.

Le plan de clivage est situé à la surface du muscle sternocléido- mastoïdien (SCM).

Le chef sternal du SCM n’est sectionné que si l’anévrysme a une extension nécessitant le contrôle des premiers centimètres de l’artère sous-clavière.

La graisse préscalénique est clivée en regard du muscle scalène antérieur.

Le nerf phrénique est récliné avec précaution.

Le muscle scalène antérieur est sectionné au ras de son insertion sur la première côte.

Les racines C5-C6 et C7 sont libérées.

Puis le muscle scalène moyen est sectionné. L’artère sous-clavière est ainsi exposée sur tout son trajet.

Cet abord peut être complété par un abord axillaire dans le sillon deltopectoral.

* Anévrysme sous-clavier et syndrome du défilé thoracobrachial :

La première côte est ensuite disséquée en extrapériosté.

Le col de la côte est sectionné après avoir récliné le plexus brachial.

S’il existe une côte cervicale, elle est réséquée par cette voie avec le muscle scalène moyen.

Une courte voie sous-claviculaire est nécessaire en fonction de l’étendue de l’anévrysme pour réséquer l’extrémité antérieure de la première côte.

* Cure de l’anévrysme :

L’anévrysme est en général réséqué car il est souvent de volume réduit, mais il existe toujours un risque de plaie nerveuse et veineuse.

Si l’anévrysme est plus important, avec une sclérose périanévrysmale englobant le plexus brachial et la veine sousclavière, on réalise de préférence une mise à plat de l’anévrysme.

* Restauration artérielle :

La continuité artérielle est rétablie de préférence par un pontage en veine grande saphène inversée.

Si la veine grande saphène n’a pas un diamètre suffisant, un pontage prothétique peut être réalisé.

Si l’artère vertébrale est intéressée par un anévrysme de la portion préou rétroscalénique de l’artère sous-clavière, il est souhaitable de la réimplanter dans l’artère carotide commune.

La réalisation d’une voie d’abord transclaviculaire partant du sillon deltopectoral avec section de la clavicule à sa partie moyenne se prolongeant en sus-claviculaire interne n’est pas indispensable .

Elle peut cependant être réalisée en urgence dans certains cas d’anévrysmes post-traumatiques ou d’anévrysmes sous-claviers fissurés.

2- Cas particulier des anévrysmes de l’artère sousclavière droite rétro-oesophagienne de l’adulte :

Ils peuvent se manifester par une compression oesophagienne responsable d’une dysphagie, un anévrysme développé sur un diverticule de Kommerell pouvant comprimer l’oesophage et se rompre.

Ces anévrysmes peuvent aussi être associés à une coarctation, un anévrysme ou une dissection aortique.

Cela explique les problèmes de la voie d’abord et du rétablissement de la continuité artérielle.

En cas d’anévrysme ou de volumineux diverticule de Kommerell, on peut réaliser, dans les cas les plus simples, une voie sus-claviculaire droite pour réimplanter l’artère sous-clavière dans la carotide commune droite.

Puis, après avoir changé la position du malade, on fait une thoracotomie postérolatérale gauche permettant le contrôle de l’aorte thoracique, un clampage aortique latéral et une suture aortique de l’origine de l’artère sous-clavière droite appuyée sur des feutres de Téflon.

Si la base d’implantation aortique est trop large, il faut réaliser un clampage aortique total.

B - ANÉVRYSMES DU MEMBRE SUPÉRIEUR ET DE LA MAIN :

Les anévrysmes dégénératifs de l’avant-bras et de la main sont rares.

La plupart de ces anévrysmes sont en relation avec un traumatisme chronique.

Nous prendrons pour exemple les anévrysmes cubitaux traumatiques qui peuvent se voir dans deux cadres différents : l’anévrysme aigu traumatique par plaie ou choc direct de l’artère cubitale et le syndrome du marteau hypothénar lié à des microtraumatismes répétés.

1- Anévrysme post-traumatique aigu de l’artère cubitale :

Les circonstances de survenue sont diverses (plaie ouverte, choc, traumatisme du poignet), avec souvent un temps de latence entre le traumatisme initial et le diagnostic.

Il existe une tuméfaction douloureuse de l’éminence hypothénar et le diagnostic est confirmé par l’échodoppler, puis l’artériographie.

Il s’agit en fait d’un hématome dont l’organisation constitue un faux anévrysme.

La gravité potentielle des complications emboliques à partir de ces anévrysmes est en faveur de leur traitement chirurgical systématique.

Il est rarement possible de suturer directement la brèche artérielle.

Il est souvent nécessaire de faire une résection de l’anévrysme suivi d’une revascularisation par une greffe veineuse ou par une autogreffe artérielle en adoptant les techniques microchirurgicales.

La ligature artérielle n’est possible que si la revascularisation est trop aléatoire et s’il existe une artère radiale perméable avec une arcade palmaire complète.

2- Syndrome du marteau hypothénar :

Il constitue une entité spécifique et peut entraîner des complications graves avec des nécroses digitales.

Il s’agit le plus souvent d’un travailleur manuel qui utilise la paume de la main comme un outil.

Ces impacts répétés entraînent des traumatismes de l’artère cubitale au niveau de l’éminence hypothénar, juste après son passage sous le crochet de l’os crochu où elle se divise pour donner l’arcade palmaire superficielle.

Ces traumatismes entraînent une dysplasie fibreuse de la paroi artérielle qui va évoluer vers la constitution d’un anévrysme.

Cet anévrysme a un risque de thrombose in situ ou d’embolies dans les artères digitales.

Le symptôme le plus fréquent est un phénomène de Raynaud unilatéral et asymétrique prédominant aux trois derniers doigts de la main dominante.

Une gangrène digitale est révélatrice dans un tiers des cas.

L’échodoppler et l’artériographie sont indispensables au diagnostic.

Le traitement dépend des lésions artérielles.

En cas de thrombose cubitale, le traitement médical est logique car le mécanisme embolique ne peut plus se produire et par conséquent de nouvelles aggravations cliniques sont improbables.

Lorsque l’anévrysme est perméable, il faut réaliser, si le réseau artériel d’aval est satisfaisant, une résection-suture ou une revascularisation par une greffe veineuse avec les techniques habituelles de la microchirurgie.

Étiologies plus rares :

A - ANÉVRYSMES DES VASCULARITES ET DE LA MALADIE DE BEHÇET :

Les vascularites constituent un groupe de maladies hétérogènes définies par l’association d’une inflammation et d’une altération structurale de la paroi vasculaire.

La survenue d’anévrysmes artériels périphériques au cours des vascularites est connue.

Les critères de diagnostic internationaux de la maladie de Behçet sont des ulcérations orales récurrentes plus de trois fois par an et deux des manifestations suivantes : ulcérations génitales, lésions oculaires, lésions cutanées, pathergy test positif.

L’atteinte artérielle s’exprime par des thromboses ou par des anévrysmes diversement associés.

Les anévrysmes sont de mauvais pronostic car ils exposent à la dissection et à la rupture.

Chez ces malades, le risque iatrogène des ponctions artérielles directes est connu.

Le traitement fait appel à des pontages utilisant moins souvent une greffe veineuse qu’une prothèse, du fait de l’atteinte veineuse fréquente au cours de la maladie de Behçet.

Ces malades posent des problèmes complexes en raison de la fréquence des thromboses postopératoires et des faux anévrysmes anastomotiques.

B - ANÉVRYSMES DE LA DYSPLASIE FIBROMUSCULAIRE :

Les localisations au niveau des artères iliaques externes et des artères des membres inférieurs sont rares et ont été rapportées chez des sujets jeunes.

Il peut s’agir de dilatations interstructurales à l’origine d’embolies périphériques au niveau des orteils ou de dissections.

Quelques rares cas d’anévrysmes de l’artère fémorale profonde ou de l’artère poplitée ont été décrits.

Dans ces cas, il faut réaliser une résection-pontage ou une mise à plat-pontage, comme cela a été précédemment décrit.

C - ANÉVRYSMES POST-STÉNOTIQUES DES MEMBRES :

Ils sont le plus souvent consécutifs à une artère piégée aboutissant à la formation d’un anévrysme post-sténotique.

Les deux localisations préférentielles sont l’artère sous-clavière en cas de syndrome du défilé thoracobrachial déjà vu et l’artère poplitée piégée avec développement d’un anévrysme poplité post-sténotique ou dû à l’atteinte directe de la paroi artérielle par des microtraumatismes répétés.

Ces anévrysmes s’accompagnent des complications thromboemboliques classiques avec dégradation du lit d’aval.

Il faut réséquer le piège anatomique et traiter l’anévrysme comme précédemment.

D - ANÉVRYSMES DE L’ARTÈRE SCIATIQUE PERSISTANTE :

Les anévrysmes de l’artère sciatique persistante sont rares.

L’existence d’une artère sciatique persistante est due à la persistance du système artériel embryonnaire avec une artère sciatique persistante complète ou incomplète associée à un système fémoral hypoplasique ou normal.

L’anévrysme est la complication la plus fréquente des artères sciatiques persistantes.

Le siège des anévrysmes de l’artère sciatique persistante est presque toujours situé entre le grand trochanter et le muscle grand fessier.

Le diagnostic clinique est souvent évoqué devant une tuméfaction battante de la fesse.

Le traitement isolé de l’artère sciatique persistante est souvent suffisant.

Il peut être réalisé par embolisation ou par ligature en utilisant une voie postérieure transfessière afin de contrôler l’artère sciatique persistante dans le canal sous-pyramidal.

Cette voie comporte un risque de blessure du nerf sciatique.

On peut aussi réaliser une ligature en amont par une voie rétropéritonéale en contrôlant l’origine de l’artère iliaque interne. La revascularisation est souvent nécessaire.

Elle est le plus souvent réalisée par un pontage entre l’artère fémorale et l’artère poplitée.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 4942







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix