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Neurologie
Céphalées
Cours de Neurologie
 


 

D’un point de vue pratique, les problèmes de diagnostic et de conduite à tenir se posent différemment selon que l’on a affaire à une céphalée ou algie de la face inhabituelle, de survenue aiguë, ou à une symptomatologie douloureuse évoluant de façon chronique.

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Céphalées de survenue inhabituelle :

Les causes envisagées sont extrêmement nombreuses et le diagnostic sera orienté par les circonstances de survenue et le contexte clinique.

A - Contexte fébrile :

Dans un contexte fébrile, on évoque 3 types d’affection.

• Souvent, c’est une affection saisonnière de type grippal, mais en sachant qu’en fait tous les états infectieux avec fièvre peuvent donner des céphalées.

En dehors d’une éventuelle thérapeutique à visée étiologique, salicylés ou paracétamol seront souvent utiles.

• Une sinusite aiguë est évoquée car dans la sinusite frontale, la douleur siège en région sus-orbitaire et a souvent un horaire évocateur (matin et fin de soirée), tandis que la pression locale est douloureuse.

Dans la sinusite maxillaire, la douleur est souvent orbito-malaire avec parfois des irradiations dentaires.

Il existe souvent une douleur provoquée à l’émergence du nerf sousorbitaire.

Dans l’ethmoïdite aiguë, la pression au niveau de l’angle interne de l’oeil est très douloureuse.

Les sinusites sphénoïdales sont moins faciles à mettre en évidence avec une douleur profonde, postérieure, localisée au vertex et à l’occiput.

La notion d’un écoulement pharyngé, l’accentuation de la douleur au froid et à l’humidité vont contribuer au diagnostic clinique qui sera confirmé par un examen local et des radiographies des sinus.

Les vasoconstricteurs locaux avec antiinflammatoires et antibiotiques par voie générale seront habituellement efficaces. Parfois, des lavages de sinus peuvent être nécessaires.

• Un syndrome méningé est soupçonné si l’on met en évidence une raideur de nuque.

B - Syndrome méningé :

La mise en évidence d’une raideur de nuque chez un sujet céphalalgique, couché en chien de fusil, photophobique, parfois confus, fait porter le diagnostic de syndrome méningé.

• Si celui-ci s’est installé brutalement sans fièvre initiale, le malade ressentant une impression d’éclatement dans la tête, un diagnostic d’hémorragie méningée est le plus probable.

Un scanner cérébral doit être effectué immédiatement de manière à visualiser le sang dans les espaces sous-arachnoïdiens.

La présence de sang justifie la pratique d’une artériographie cérébrale à la recherche d’un anévrisme ou d’un angiome.

Un scanner trop tardif devient beaucoup moins performant pour diagnostiquer une hémorragie sous-arachnoïdienne.

La ponction lombaire met alors en évidence un liquide rosé ou xanthochromique.

• Si le scanner ne montre pas de sang, ou si d’emblée le diagnostic de méningite paraît le plus vraisemblable du fait des antécédents (fracture de la base du crâne, mastoïdite), d’un état infectieux local (otite, mastoïdite, accident dentaire) ou général, une ponction lombaire sera pratiquée sans délai.

L’aspect du liquide oriente souvent le diagnostic : clair et sortant sous pression, il fait penser à une méningite lymphocytaire (virale ou bactérienne), louche ou franchement purulent, il évoque une méningite purulente, rosée, il oriente vers une hémorragie méningée, en se souvenant qu’une méningite peut donner un liquide hématique.

Cela justifie que dans tous les cas, un examen clinique et cytobactériologique du liquide céphalorachidien soit effectué.

La moindre suspicion de méningite bactérienne justifie la mise en oeuvre sans tarder d’une antibiothérapie par ampicilline (8 à 12 g de Totapen), des modifications pouvant être apportées secondairement à cette orientation thérapeutique, en fonction de l’évolution clinique et des données bactériologiques.

C - Contexte post-traumatique récent :

• Localisées au niveau de l’impact traumatique, les douleurs ne traduisent souvent que la contusion des parties molles.

• À l’opposé, l’existence de céphalées diffuses et intenses, dans un contexte d’obnubilation témoigne souvent d’une hémorragie méningée avec ou sans contusion cérébrale.

• Des douleurs postérieures associées à une contracture cervicale peuvent traduire une fracture, une luxation ou une simple entorse cervicale.

Un traitement orthopédique ou plus simplement la pose d’une minerve peut s’imposer.

Secondairement, une rééducation progressive évite les contractures musculaires génératrices de la chronicité des douleurs.

• Des céphalées avec obnubilation, surtout s’il y a un trait de fracture pariéto-temporale, doivent faire craindre :

– un hématome extra-dural qui est confirmé au scanner sous forme d’une lentille biconvexe bien limitée.

Son évacuation ne souffre aucun délai ;

– la possibilité d’un hématome sous-dural doit rester une préoccupation constante dans les mois qui suivent un traumatisme même bénin.

Les céphalées sont de topographie fixe, d’intensité croissante, souvent dans un contexte de troubles de la vigilance et de la conscience.

La moindre anomalie de l’examen neurologique ou électroencéphalographique, ou même la simple suspicion clinique justifie la pratique d’une tomodensitométrie qui va révéler une hyperdensité arciforme diffuse.

Le traitement consiste le plus souvent en une évacuation chirurgicale.

D - Signes neurologiques en foyer :

L’existence de signes neurologiques en foyer, hémiplégie, syndrome cérébelleux d’installation brutale et contemporaine de la céphalée fait penser à un accident vasculaire hémorragique ou même ischémique.

Le scanner visualise d’emblée un accident hémorragique tandis que l’hypodensité d’une zone ischémique n’apparaît qu’au bout de 2 à 4 jours.

Ces céphalées s’estompent en quelques jours.

Des céphalées aiguës, surtout si elles sont majorées par l’effort ou par un changement de position, plus encore s’il existe un déficit ou une perturbation de l’examen neurologique, peuvent faire suspecter une hypertension intracrânienne.

Là encore, le scanner ou l’imagerie par résonance magnétique oriente le diagnostic et précise le siège et la nature de la néoformation.

E - Causes locales :

Des perturbations locales peuvent être en cause.

• Des douleurs oculaires des kératites, des conjonctivites, du spasme irien justifient des thérapeutiques locales.

• Du glaucome aigu donne des douleurs très vives, unilatérales, ou irradiant à toute la tête.

Les signes locaux facilitent le diagnostic : globe oculaire rouge, cornée trouble, mydriase, sensation de bille de verre à la palpation du globe oculaire.

Un examen ophtalmologique spécialisé et la mise en oeuvre d’une thérapeutique spécifique par voie générale (Diamox intraveineux, Glycérotone per os) et locale (Timoptol, pilocarpine) constituent une véritable urgence.

• Des douleurs dentaires, maxillaires ou faciales, irradiant vers l’oreille, doivent faire rechercher un abcès dentaire, un accident de la dent de sagesse.

L’ensemble de ces diverses causes doit également être envisagé chez un céphalalgique habituel dont les céphalées se modifient soudainement et qui ne reconnaît pas leurs caractéristiques ordinaires.

Céphalées d’évolution chronique :

L’interrogatoire permet de savoir s’il s’agit de céphalées ou d’algies de la face, paroxystiques et récidivantes, ou au contraire s’il s’agit de douleurs plus continues, sans intervalle libre.

A - Céphalées paroxystiques et récidivantes :

La durée de la crise permet de distinguer 3 tableaux bien différents.

1- Migraine :

Cette maladie, souvent délaissée par les médecins touche 12 % de la population adulte, soit plus de 5 millions de Français.

Les crises vont rythmer l’évolution de cette maladie chronique qu’est la migraine, le malade restant asymptomatique entre ses crises.

À large prédominance féminine (près de 4 femmes pour 1 homme), la maladie migraineuse débute souvent aux alentours de la puberté.

Parfois, déclenchée par une émotion, une contrariété, un excès alimentaire, un moment particulier du cycle menstruel (ovulation et surtout règles), un changement de rythme de vie ou sans cause décelable, l’accès peut survenir à n’importe quelle heure, mais le début « au petit matin » est le plus caractéristique.

• La crise migraineuse sans aura (migraine commune) est de loin la plus fréquente.

Elle peut être précédée de prodromes permettant au sujet de prévoir sa crise : asthénie, nausées, mal à l’aise général, excitation, boulimie, sentiments d’euphorie, etc.

La douleur débute généralement en région sus-orbitaire droite ou gauche, plus rarement en région occipitale.

Elle peut rester localisée mais habituellement se diffuse en quelques heures à l’hémicrâne (d’où le nom de migraine), parfois à l’ensemble du crâne.

La douleur est souvent pulsatile, mais peut donner une impression de serrement.

L’intensité peut être variable mais cette douleur, exacerbée par les efforts, gênant les activités, peut contraindre le sujet à se coucher.

Des signes d’accompagnement fréquents contribuent au caractère pénible de l’accès migraineux. Nausées et vomissements surviennent soit d’emblée, soit au bout de quelques heures.

Bilieux ou alimentaires, ils accréditent la notion erronée de « crise de foie ».

Photophobie, phonophobie, sensations vertigineuses, irritabilité, prostration, contribuent au malaise du patient.

Laissée à elle-même, la crise migraineuse va durer de 4 à 72 heures.

Le plus souvent, elle finit progressivement au cours du sommeil, laissant le malade fatigué ou, au contraire, libéré, euphorique, comme si rien ne s’était passé.

• Les crises de migraine avec aura (migraines ophtalmiques, migraines accompagnées) sont beaucoup plus rares (1 malade sur 8 environ), tout en sachant qu’un même malade peut faire des crises avec ou sans aura.

La phase céphalalgique est alors précédée de signes visuels et (ou) neurologiques durant d’un quart d’heure à une heure.

Il peut s’agir d’un scotome scintillant : un point brillant apparaît devant les yeux et s’étend en ligne brisée comme des « fortifications à la Vauban ».

Un scotome lumineux s’étend en tache d’huile avant de disparaître et peut laisser place à un trouble visuel purement déficitaire, la survenue de la phase céphalalgique annonçant sa disparition.

On peut rencontrer également des paresthésies intéressant le pourtour buccal et la main (cheiro-orale), mais pouvant envahir progressivement un hémicorps de façon plus ou moins extensive.

Des épisodes aphasiques et parétiques transitoires sont plus rares.

Dans ces migraines avec aura, la phase céphalalgique est habituellement plus courte, 6 à 8 heures en moyenne.

• La migraine basilaire est beaucoup plus rare que les précédentes mais pose souvent des problèmes diagnostiques délicats.

Elle débute par des troubles de vision bilatéraux pouvant aller jusqu’à une cécité transitoire, accompagnée de vertiges, de troubles de l’équilibre, de fourmillements des extrémités des membres, parfois d’hypersomnie et même de troubles de la conscience dans un contexte de céphalées diffuses. Bien que passagère, cette forme est très impressionnante et peut faire errer le diagnostic.

• La migraine ophtalmoplégique est exceptionnelle.

Elle est ainsi appelée parce que l’accès céphalalgique est accompagné d’une diplopie en relation avec une paralysie intermittente d’un nerf moteur de l’oeil.

En fait, il s’agit le plus souvent d’une fausse migraine liée à la rupture d’une malformation vasculaire de type anévrismal.

• Le diagnostic se fait par l’interrogatoire et ne nécessite aucun examen complémentaire.

Il se fait sur la conjonction d’un certain nombre d’arguments : notion d’hérédité, début dans l’adolescence ou chez l’adulte jeune, parfois dans l’enfance, notion d’évolution par crise, avec intervalles asymptomatiques, hémicrânie alternante, caractère pulsatile de la douleur, nausées et (ou) vomissements, photo- et (ou) phonophobie, signes ophtalmologiques et (ou) neurologiques précédant l’hémicrânie, déclenchement par des aliments privilégiés, les épisodes de la vie génitale, les variations du tonus émotionnel, l’efficacité des dérivés de l’ergot de seigle lors des crises.

La classification de l’IHS (International Headache Society) a précisé ces critères diagnostiques.

2- Algie vasculaire de la face :

Encore appelée céphalée histaminique de Horton (cluster headache), elle atteint avec prédilection l’homme de la trentaine, rarement la femme.

Les caractéristiques de la douleur, les signes d’accompagnement et le rythme évolutif, permettent un diagnostic facile.

• La douleur est unilatérale, ne changeant jamais de côté, temporo-orbitaire ou orbito-faciale, pouvant irradier vers les gencives, l’oreille, le cou et même l’épaule.

Sa topographie ne correspond pas à la systématisation des branches du trijumeau.

• Il s’agit d’une douleur insupportable à type de brûlure profonde, de broiement, de déchirure.

• Les signes d’accompagnement se rencontrent dans 70 % des cas et sont du même côté que la douleur.

Sensation de narine bouchée, avec ou sans rhinorrhée, larmoiement, érythrose de la pommette, saillie de l’artère temporale sont plus fréquents que le myosis et le ptosis de la paupière supérieure, traduisant un syndrome de Claude Bernard-Horner.

• Le rythme évolutif est très particulier et sa mise en évidence est l’un des éléments essentiels du diagnostic.

Chaque accès, à début et fin brusques, dure de 20 min à 1 h.

L’horaire des crises est très stéréotypé pour un même malade, souvent après les repas et pendant la nuit.

Un à 3 accès quotidiens vont ainsi se répéter pendant 3 à 8 semaines, rarement plus.

Puis pendant des mois, un an au plus, le sujet ne ressent plus rien… en attendant une nouvelle période douloureuse pouvant survenir avec un rythme saisonnier.

La forme intermittente est la plus fréquente. Plus rarement, on a à faire à des formes d’évolution chronique.

3- Névralgies du trijumeau :

• La névralgie primitive du trijumeau ou « tic douloureux de la face » : il s’agit d’une maladie du sujet vieillissant puisque, 3 fois sur 4, la douleur est ressentie après l’âge de 50 ans.

La douleur résume la symptomatologie.

C’est une douleur paroxystique, en éclair, à type de décharge électrique, de brûlure, de broiement, d’une intensité effroyable, entraînant parfois une grimace (tic douloureux).

La douleur est strictement unilatérale, touchant 1 ou 2 branches du nerf trijumeau, tant dans le territoire cutané que muqueux.

Cette douleur a donc une topographie extrêmement stricte. La douleur fulgurante peut se répéter de façon itérative, réalisant un accès de quelques secondes à quelques minutes avec des intervalles libres de toute douleur.

Celle-ci peut survenir spontanément ou être déclenchée par la parole, l’attouchement de points précis que l’on appelle les zones gâchettes.

Fait essentiel, cette symptomatologie majeure s’accompagne d’un examen clinique rigoureusement normal.

Le diagnostic est purement clinique sur les données de l’interrogatoire. Le traitement repose sur la prescription de Tégrétol, plus rarement du Rivotril mais, très vite, il faut savoir orienter le malade vers un neurochirurgien en vue d’une thermolyse du ganglion de Gasser.

Certains préfèrent des interpositions de fragments aponévrotiques entre le nerf et des boucles artérielles susceptibles de léser le nerf.

• Les névralgies secondaires du trijumeau se voient à tous les âges. La douleur est plus continue, avec des paroxysmes moins nets et un fond douloureux permanent.

On ne retrouve pas de zone gâchette.

Les 3 branches du trijumeau peuvent être touchées successivement ou d’emblée.

Il existe des signes neurologiques objectifs : hypo-esthésie dans le territoire du trijumeau, abolition du réflexe cornéen, les autres signes neurologiques dépendant du siège et de la nature de la lésion causale.

De la périphérie vers le centre, on pense à la possibilité de lésions de branches du V (infection sinusienne ou dentaire, traumatisme facial, tumeur de la base du crâne), lésions du ganglion de Gasser, lésions de la racine sensitive (neurinome de VIII, méningiome, cholestéatome), lésions bulbo-protubérantielles (sclérose en plaques, syndrome de Wallenberg).

La suspicion du caractère symptomatique d’une névralgie du V conduit à une enquête systématique et à des explorations parfois complexes (tomographies de la base du crâne, scanner cérébral, imagerie par résonance magnétique, artériographie vertébrale).

4- Autres névralgies :

D’autres névralgies se rencontrent plus rarement.

• Névralgie du glossopharyngien où la douleur siège en région amygdalienne sur la paroi postérieure du pharynx et de la partie postérieure de la langue. Elle peut s’accompagner d’épisodes syncopaux.

• La névralgie d’Arnold intéresse l’écaille de l’occipital et irradie vers le haut et en avant, s’arrêtant en région pariétale.

Elle justifie la recherche d’une cause locale venant irriter la racine C2. Elle peut être liée également à un enclavement de l’émergence du nerf au niveau du scalp.

Les infiltrations locales de corticoïdes autour de la racine ou du nerf sont habituellement efficaces.

Bien souvent, des céphalées myogènes sont prises à tort pour des névralgies d’Arnold, somme toute assez rares.

5- Circonstances de survenue particulières :

Certaines céphalées paroxystiques peuvent attirer l’attention du fait de circonstances de survenue particulières.

Si elles surviennent à l’effort (défécation, toux, coït) ou lors d’un changement de position, on doit rechercher systématiquement une lésion cérébrale (kyste colloïde du troisième ventricule, malformation de la charnière, tumeur de la fosse postérieure, etc.) mais ce bilan s’avère souvent normal et l’on retient le diagnostic de céphalée d’effort de Tinel attribué à des phénomènes de distension veineuse.

Une céphalée paroxystique avec sueurs et pâleur doit faire rechercher l’hypertension paroxystique d’un phéochromocytome.

B - Céphalées continues :

1- Hypertension intracrânienne :

• L’hypertension intracrânienne est une cause rare de céphalée mais représente néanmoins une préoccupation constante.

La céphalée de siège frontal ou fronto-occipital peut réveiller le sujet, s’estomper au cours de la matinée pour devenir continue par la suite, avec une accentuation progressive. Isolée ou plus encore si elle est associée à des vomissements, à des troubles de la vigilance ou de l’humeur, elle doit faire rechercher une stase papillaire au fond d’oeil qui peut d’ailleurs être absente et pratiquer un scanner cérébral avec injection de produit de contraste.

Cet examen permet un diagnostic précis de processus expansif tumoral ou non tumoral, l’hydrocéphalie, d’obstacle sur les voies d’écoulement du liquide céphalorachidien.

• En cas d’urgence, une perfusion rapide en moins de 2 h de 500 cm3 de mannitol, parfois en association avec 80 à 160 mg de Solu-Médrol peut permettre de gagner quelques heures pour pratiquer d’autres explorations (imagerie par résonance magnétique, artériographie) précisant le diagnostic et la conduite neurochirurgicale.

Dans quelques cas, une dérivation ventriculaire peut être d’emblée nécessaire.

2- Causes locales :

Des causes locales peuvent être à l’origine des céphalées chroniques mais leur importance est souvent surestimée.

• Causes ophtalmologiques : on évoque un glaucome chronique (traitement local), des vices de réfraction (prescription de verres adaptés), une hétérophorie, une insuffisance de convergence (rééducation orthoptique).

• Causes ORL et stomatologiques : les sinusites chroniques sont rarement en cause et il faut être prudent avant de retenir le rôle pathogène d’un nez étroit, d’une déviation de la cloison, d’un mucocèle ou d’un dysfonctionnement de l’articulation temporo-maxillaire [syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM)].

Ce dernier entraîne des douleurs irradiant souvent à distance de l’articulation, vers la mâchoire, l’oreille et la fosse temporale.

La douleur s’exagère lors de la mastication ou d’une conversation prolongée ou de soins dentaires.

Une douleur à la pression, une sensation de craquement : des radiographies locales permettent de confirmer le diagnostic.

L’intervention d’un orthodontiste est habituellement plus efficace que la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et de myorelaxants.

• Causes rachidiennes : plus que l’arthrose, il faut incriminer des ténomyalgies, des syndromes articulaires postérieurs cervicaux, des troubles posturaux justifiant des thérapeutiques locales et une rééducation adaptée.

À notre avis, ces causes locales sont trop souvent mises en avant et font rater le diagnostic de migraines et plus encore de céphalées de tension.

3- Céphalées chroniques post-traumatiques :

Elles sont faciles à reconnaître, mais de mécanisme complexe. Quatre grandes variétés de céphalées peuvent être individualisées.

Des céphalées unilatérales habituellement du côté de l’impact traumatique se rencontrent dans un tiers des cas.

Elles peuvent réaliser des hémicrânies pulsatiles, paroxystiques, réalisant un véritable accès migraineux et sont d’ailleurs justiciables des thérapeutiques antimigraineuses.

Des névralgies peuvent apparaître des semaines, et des mois après l’accident.

Il s’agit de douleurs fulgurantes, spontanées ou déclenchées par l’attouchement ou le simple effleurement d’une cicatrice cutanée. Les céphalées d’origine cervicale se rencontrent dans un quart des cas.

La douleur est cervico-occipitale, parfois symétrique mais plus souvent unilatérale ou à prédominance unilatérale.

Elle réalise une impression de tension douloureuse, de contracture postérieure, d’enraidissement cervical et se trouve exacerbée par les mouvements de la tête.

L’examen clinique objective une attitude guindée et met en évidence une contracture des masses musculaires postérieures.

Des massages locaux, une rééducation rachidienne, plus rarement des manipulations permettent de les faire disparaître en s’aidant de la prescription d’antalgiques et de décontracturants.

Les céphalées permanentes sont les plus fréquentes.

Elles sont plus souvent fronto-occipitales, en casque, que localisées.

La douleur est à type de lourdeur, de sensation d’étau, s’exacerbant à l’occasion d’un effort physique ou intellectuel.

Elle s’accompagne le plus souvent de sensations vertigineuses, de troubles de la mémoire, de troubles du sommeil et de modifications du caractère, réalisant le noyau de ce qu’il est convenu d’appeler le syndrome subjectif post-traumatique.

En dehors des causes propres aux traumatismes, il faut retenir le rôle important des facteurs psychosociaux dans la genèse de ces syndromes post-commotionnels.

4- Causes générales :

• Certaines sont facilement identifiables sur un contexte qu’il suffit de mettre en évidence : hypertension artérielle, anoxie (anémie, insuffisance respiratoire), intoxication aiguë ou chronique à l’oxyde de carbone, intoxication professionnelle (nitrates, colles, solvants), intoxications médicamenteuses (dérivés nitrés, indométacine, tartrate d’ergotamine, antalgiques contenant de la caféine…).

• L’éventualité d’une artérite temporale de Horton est systématiquement évoquée devant des céphalées survenant chez un sujet âgé de plus de 55 ans dans un contexte d’asthénie, de fièvre et d’amaigrissement rapide.

On doit rechercher des signes locaux : artère temporale dure, non battante et accélération importante de la vitesse de sédimentation. L’existence d’une panartérite segmentaire granulomateuse à cellules géantes est confirmée par la biopsie. Une corticothérapie (0,5 à 1 mg/kg de poids de deltacortisone) est mise en oeuvre rapidement.

Elle est prolongée sur 12 à 30 mois à doses lentement dégressives.

Le risque évolutif majeur est celui d’une cécité brutale par névrite optique ischémique ou thrombose de l’artère centrale de la rétine.

5- Céphalées psychogènes, dites de tension :

Elles représentent avec la migraine le groupe des causes les plus importantes des céphalées chroniques.

Le diagnostic de céphalée psychogène n’est pas un diagnostic d’élimination où l’on dit « c’est psy » parce qu’on ne trouve rien par ailleurs sur le plan organique.

Le diagnostic positif repose sur les modalités de la douleur, les signes d’accompagnement, sur la mise en évidence d’un terrain psychique particulier, l’examen somatique s’avérant par ailleurs normal.

• Les caractères propres de la céphalée et son évolutivité permettent souvent d’orienter le diagnostic.

La douleur est des plus variée, à type de brûlure, de fourmillements, d’écoulement liquide, de pesanteur et surtout d’étau.

L’intensité de la douleur est difficile à objectiver mais elle est vécue comme très pénible, bien qu’elle n’ait pas le caractère empêchant d’une crise migraineuse. Le siège de la douleur peut être fixe ou variable mais ne correspond à aucune systématisation.

Quatre sièges sont évocateurs : occipito-nucal, occipitofrontal en casque, vertex et racine du nez.

L’allure évolutive est particulière : continue, présente dès le réveil, parfois à renforcement vespéral.

Les céphalées psychogènes évoluent sur des semaines, des mois, des années, volontiers exacerbées par tout ce qui augmente l’état de tension psychologique, elles sont au contraire atténuées par tout ce qui est facteur de détente.

Ni les caractères sémiologiques, ni la normalité de l’examen clinique ne sont cependant suffisants pour parler de céphalées psychogènes.

• Seul un approfondissement du terrain psychologique permet réellement de comprendre la genèse du symptôme.

Depuis plus de 25 ans, un mécanisme myalgique a été mis en avant pour expliquer les céphalées psychogènes.

La mise en tension excessive et prolongée d’une masse musculaire cervicale et temporale créerait la douleur, la tension musculaire étant la conséquence d’un désordre psycho-affectif sous-jacent.

Il apparaît cependant qu’il n’existe pas une relation simple et directe entre l’importance de la tension musculaire et la céphalée.

Même lorsqu’elle existe, la tension musculaire n’est probablement qu’un des éléments explicatifs de la céphalée.

Dans un certain nombre de cas, les céphalées ne sont pas en relation avec un désordre psychique majeur mais ne sont que le reflet d’un état de tension psychique excessive lié à un surmenage, à un effort soutenu, au stress de la vie courante, à des problèmes émotionnels.

La personnalité sous-jacente n’est pas perturbée et la céphalée n’est alors qu’un élément réactionnel.

Les céphalées réalisent un symptôme fréquent dans les états dépressifs.

Dans quelques cas, la céphalée est isolée et réalise un véritable équivalent dépressif.

Le plus souvent, on retrouve d’autres symptômes de l’état dépressif : asthénie physique, psychique, sexuelle, sentiment de désintérêt, de tristesse, inhibition, insomnie, etc..

D’autres fois, les idées dépressives et l’angoisse sont exprimées comme secondaires à la céphalée, ce qui peut d’ailleurs être partiellement exact.

L’anxiété sous toutes ses formes, de la banale anxiété réactionnelle à la véritable névrose d’angoisse, est une grande pourvoyeuse de céphalées.

Celle-ci peut être isolée ou associée à d’autres expressions de l’anxiété, pseudovertiges, palpitations, oppression thoracique, etc.

La nosophobie de la tumeur, du caillot dans la tête, exacerbe cette anxiété, d’où aggravation des céphalées et installation d’un véritable cercle vicieux. Dans d’autres cas, la tête va être le lieu spécifique d’un symptôme, expression d’une organisation névrotique le plus structurée.

Il peut s’agir d’une hystérie de conversion, d’une hypocondrie ou d’une atteinte psychosomatique proprement dite.

Les céphalées représentent un des symptômes les plus fréquents de la pratique quotidienne.

Symptôme parfois banal ne justifiant qu’une prescription simple d’antalgiques, elle peut être le symptôme d’affections fort diverses.

Une approche de type interniste abordant l’ensemble des problèmes somatiques et psychosociologiques, permet de déceler les causes et de mettre en oeuvre une thérapeutique adaptée à chaque problème.

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