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Ophtalmologie
Cécité et baisses de vision au sud du Sahara, un problème de santé publique
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Introduction :

En Afrique subsaharienne, comme dans le monde en développement en général, la prévalence de la cécité est en moyenne dix fois supérieure à celle rencontrée dans les pays développés.

Dans cette région coexistent sur le mode endémique des maladies universellement répandues et des maladies liées à l’environnement biogéographique et socioéconomique.

Ces maladies demeurent pour la plupart mal maîtrisées en raison de nombreux facteurs de risque dont la pauvreté est le dénominateur commun.

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L’ampleur et la gravité des affections cécitantes posent un problème de santé publique souvent mal perçu.

En raison de nombreux facteurs liés au sous-développement (insuffisance de ressources humaines, insuffisance de moyens techniques, insuffisance éducationnelle, environnement contraignant), il existe un important décalage entre l’offre et la demande de soins.

Dans un tel contexte, la lutte contre les grands fléaux cécitants doit être abordée sous un angle communautaire afin d’atteindre le plus grand nombre au meilleur coût et non sous un angle individuel comme cela est la règle dans les pays à forte densité médicale.

Elle doit mobiliser non seulement les professionnels de la santé oculaire (médecins ophtalmologistes, infirmiers spécialistes), mais également de nombreux autres partenaires, spécialistes de l’éducation, de la nutrition, de l’hydraulique, de l’économie, organisations non gouvernementales (ONG), et doit impliquer les représentants des communautés.

Une prise de conscience au niveau mondial du fléau que représente la cécité a conduit l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et l’International Agency for Prevention of Blindness (IAPB) à mettre sur pied une initiative mondiale pour l’élimination de la cécité évitable : « Vision 2020 : le droit à la vue ».

Depuis plus de deux décennies, un véritable engouement pour des missions humanitaires est apparu en Afrique subsaharienne, notamment pour la prise en charge de la cataracte.

Il apparaît sans doute utile pour les intervenants appelés à participer à ce type d’activité d’avoir un aperçu de la réalité du terrain qui implique des raisonnements et une approche différents de ceux qui prévalent dans les pays du Nord.

Cet article se propose de passer en revue les principales affections cécitantes rencontrées en Afrique subsaharienne en les situant dans leur contexte environnemental, qui doit être pris en compte dans la lutte contre ces affections.

Données épidémiologiques :

L’OMS caractérise la cécité par une acuité visuelle inférieure à 1/20 pour le meilleur oeil avec la meilleure correction possible.

Selon cette même classification, la baisse de vision se définit comme une acuité visuelle inférieure ou égale à 3/10 pour le meilleur oeil avec la meilleure correction possible.

La difficulté d’obtenir des données épidémiologiques fiables ne permet pas d’évaluer avec précision la prévalence de la cécité dans le monde, y compris, d’ailleurs, dans les pays développés.

En 1995, l’OMS estimait cette prévalence à :

– 0,3 % dans les pays à économie de marché et les anciens pays de l’Est ;

– 0,6 % en Chine ;

– 1 % en Inde ;

– 1,4 % en Afrique subsaharienne.

La prévalence de la baisse de vision est estimée à un chiffre trois fois supérieur à celui de la cécité.

Sur la base de la population mondiale de 1996, l’OMS estime à 45 millions le nombre d’aveugles et à 135 millions le nombre de personnes malvoyantes.

Dans le monde :

– le nombre de cécités liées à la cataracte est estimé à plus de 16 millions ;

– le nombre de cécités liées au trachome est de l’ordre de 6 millions ;

– le nombre de cécités liées au glaucome est de plus de 5 millions.

Soixante-quinze pour cent des cas de cécité sont retrouvés en Afrique et en Asie.

Ainsi, avec une population estimée à 600 millions, le nombre d’aveugles est estimé en Afrique subsaharienne à environ 8 millions et celui des personnes malvoyantes à 24 millions.

En raison du vieillissement de la population et en l’absence de stratégies de lutte efficace, ces chiffres sont appelés à doubler au cours des 20 prochaines années.

L’Afrique subsaharienne paie donc le plus lourd tribut à la cécité.

L’Afrique francophone subsaharienne, avec une population d’environ 200 millions d’habitants, compte plus de 2 millions d’aveugles et 6 millions de malvoyants.

Schématiquement, plus de 50 % d’entre eux le sont en raison d’une cataracte non opérée, 30 % sont porteurs de lésions cornéennes (trachome, onchocercose, xérophtalmie, kératoconjonctivite) qui auraient pu être prévenues.

Ainsi, plus des deux tiers des cas de cécité ou de basse vision pourraient être évités ou restent encore accessibles à un traitement.

Répercussions socioéconomiques :

La cécité et la malvoyance ont des répercussions majeures pour l’individu et la société en termes de dégradation de la qualité de vie, mais aussi en termes de perte de productivité, de revenus et d’autonomie.

Le coût annuel de la cécité a été estimé en Inde à 4 600 000 000 US $.

La lutte contre la cécité est l’une des interventions de santé publique pour lesquelles le rapport coût-efficacité est l’un des meilleurs.

Ainsi, selon la Banque mondiale, la cure chirurgicale de la cataracte bénéficie d’un des rapports coût-efficacité les plus performants ; elle est comparable, en termes d’années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI), au rapport coût-efficacité de la vaccination « diphtérietétanos-poliomyélite » (DTP) souvent citée comme référence (indicateur introduit par la Banque mondiale, la notion d’AVCI est le rapport du temps vécu avec une incapacité et du temps perdu en raison d’une mortalité prématurée liée à cette incapacité).

Dans certaines parties du monde (comme en Inde), le coût d’une intervention chirurgicale de la cataracte revient à environ 10 euros.

Pour cette intervention, le coût par AVCI gagnée est de l’ordre de 20 à 40 euros.

Il est comparable à celui de la chirurgie du trichiasis trachomateux ou d’une vaccination DTP ou poliomyélite.

Classification :

Il est classique de distinguer les affections oculaires liées à des maladies transmissibles des affections oculaires liées à des affections non transmissibles.

Cette distinction axée sur des critères « biomédicaux » est réductrice dans la mesure où elle exclut de nombreux autres facteurs qui tissent un véritable réseau de causes à l’origine de la cécité.

Ce réseau est envisagé plus loin.

A - MALADIES TRANSMISSIBLES :

En Afrique au Sud du Sahara, les cécités et les baisses de vision en rapport avec des maladies transmissibles sont :

– d’ordre parasitaire ; elles sont principalement représentées par :

– l’onchocercose due à Onchocerca volvulus ;

– la loase due à Filaria loa-loa ;

– la cysticercose ou l’hydatidose dues respectivement au Taenia Ecchinococcus granulosus et à Cysticercus cellulosae ;

– d’ordre bactérien ; elles sont dominées par le trachome avec Chlamydia trachomatis, les conjonctivites néonatales à Neisseria gonorrhoeae et les atteintes oculaires de la lèpre ; il existe d’importantes épidémies saisonnières de conjonctivites bactériennes ;

– d’ordre viral ; elles sont dominées par la rougeole, le syndrome immunodéficitaire acquis (sida) et la conjonctivite hémorragique épidémique tropicale ou « conjonctivite Apollo » à entérovirus ou virus coxsackie.

B - MALADIES NON TRANSMISSIBLES :

Les cécités ou baisses de vision en rapport avec des maladies non transmissibles sont :

– d’ordre dégénératif, représentées par :

– la cataracte ;

– le glaucome ;

– la dégénérescence maculaire liée à l’âge ;

– plus accessoirement, par l’ulcère de Mooren ou le décollement de la rétine ;

– d’ordre métabolique, dominées par la rétinopathie diabétique ;

– d’ordre nutritionnel, dominées par l’avitaminose A et les neuropathies carentielles ;

– d’ordre vasculaire, avec la rétinopathie hypertensive ;

– d’ordre allergique, avec notamment la limboconjonctivite endémique des tropiques;

– d’ordre génétique, avec les rétinopathies pigmentaires, les dégénérescences maculaires juvéniles, les hémoglobinopathies, l’albinisme ;

– d’ordre traumatique (traumatismes de tous types) ; on peut rapprocher l’agression climatique, avec la kératite climatique de Bietti et Guerra, et le ptérygion ;

– d’ordre tumoral, dominées par le rétinoblastome ;

– d’ordre congénital, avec le glaucome congénital et la cataracte.

Principales maladies cécitantes :

À l’échelle de l’Afrique subsaharienne, les causes de cécité sont peu variées.

En effet, la cataracte, le trachome (et les cécités cornéennes), le glaucome et l’onchocercose représentent environ 80 % des cécités.

A - CATARACTE :

La cataracte est liée à l’âge.

1- Épidémiologie :

Elle représente la première cause de cécité en Afrique subsaharienne.

Elle est à l’origine, à elle seule, de la moitié des cas de cécité.

Dans cette région, une personne sur 1 000 devient aveugle du fait de la cataracte chaque année, soit 600 000 cas incidents.

On estime que seulement 10 % de ces cas incidents sont opérés annuellement, ce qui augmente régulièrement et considérablement l’arriéré des cas en attente de chirurgie. Cette couverture chirurgicale est encore plus faible dans certaines zones particulièrement isolées.

En 1997, en Afrique de l’Ouest francophone, était estimé à 210 le nombre de cataractes opérées par million d’habitants.

Ce chiffre est de 2 000 en Inde et de plus de 3 000 dans les pays industrialisés.

L’arriéré de personnes aveugles en raison d’une cataracte non opérée y était estimé à 300 000.

On estime, par ailleurs, que le nombre de cataractes soumises aux méthodes traditionnelles de luxation postérieure du cristallin (« abaissement »), dont les résultats à long terme sont régulièrement désastreux, est supérieur au nombre de cataractes prises en charge par un ophtalmologiste.

2- Facteurs de risque :

Sur le plan clinique, la cataracte apparaît plus précocement que dans les pays tempérés, souvent vers l’âge de 40 ou 45 ans.

Les patients ne consultent le plus souvent qu’au stade de cécité.

La pathogénie est multifactorielle. L’exposition au rayonnement ultraviolet B, les facteurs génétiques, les épisodes récurrents de déshydratation par diarrhée, les carences alimentaires, le parasitisme ont fait l’objet de recherches étiologiques.

3- Traitement :

Sur le plan thérapeutique, l’extraction intracapsulaire avec appareillage par lunettes est encore très répandue dans cette partie du monde.

La phacoémulsification ne peut être l’apanage que de quelques centres spécialisés en raison de la dureté du noyau, du coût, des problèmes de maintenance et de formation.

Les techniques de phacosection manuelle restent difficiles pour des cristallins au noyau non seulement dur, mais également volumineux.

En campagnes de masse, la priorité est en général donnée aux patients porteurs de cataractes obturantes bilatérales.

Les patients porteurs de cataracte incomplète doivent être encouragés après dépistage à être opérés précocement afin de prolonger leur autonomie, de diminuer leur dépendance pour leur famille et la communauté.

Dans une optique de santé publique, l’objectif est de rendre une chirurgie de qualité accessible au plus grand nombre.

Il est donc important de définir les besoins en chirurgie, de définir une stratégie de prise en charge et de diminuer le coût de l’acte chirurgical.

Les besoins en chirurgie au niveau communautaire doivent être estimés par des enquêtes épidémiologiques préalables.

Une méthodologie standardisée proposée par le programme de prévention de la cécité de l’OMS est disponible (« Appréciation rapide de la couverture chirurgicale de la cataracte dans les programmes nationaux », OMS, Genève).

* Stratégies de prise en charge :

Différentes stratégies peuvent être développées pour augmenter significativement la prise en charge des cas en attente de chirurgie et tenter de lever les barrières qui retardent le moment du traitement.

La chirurgie peut être pratiquée :

– soit dans des centres fixes bien équipés ;

– soit par des équipes itinérantes (« chirurgie avancée ») ;

– soit dans le cadre d’une stratégie mixte dite « par dépistage » ; après une sensibilisation, les patients sont examinés sur leur lieu de vie (village), transportés et opérés dans un centre fixe, ramenés dans leur village et suivis ultérieurement dans une structure secondaire.

La stratégie à mettre en oeuvre doit être adaptée à l’environnement physique, économique et socioculturel des communautés en tenant compte de leurs besoins, des ressources disponibles, de la densité de la population, des infrastructures techniques existantes, de la saison ou des moyens de communication, ceux-ci devenant problématiques en saison des pluies.

Les considérations financières représentent la principale barrière à l’accès à la chirurgie.

Pour maintenir le coût de l’acte chirurgical dans le cadre d’une approche de santé publique, il est possible de se procurer des produits d’excellente qualité à des prix très compétitifs auprès de fabricants établis dans les pays du Sud.

Il peut s’agir de consommables (implants, visqueux, sutures, anesthésiques locaux) ou d’instruments à très bas coût.

À titre d’exemple, ces nouveaux moyens d’approvisionnement permettent d’acquérir des implants à moins de 10 euros. Par ailleurs, la production d’actes chirurgicaux en grand nombre entraîne des économies d’échelle qui diminuent le coût de l’acte.

La qualité de la chirurgie, quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, reste l’une des préoccupations constantes, ainsi qu’un préalable incontournable pour amener les malades et leurs familles à se faire opérer dans les meilleures conditions et à délaisser les pratiques traditionnelles.

Le suivi des malades opérés reste un véritable problème qui doit trouver sa solution.

B - TRACHOME :

Nous y renvoyons le lecteur. Fléau connu et redouté depuis l’Antiquité, le trachome est une « kératoconjonctivite spécifique, transmissible, due à Chlamydia trachomatis, d’évolution chronique, caractérisée par la présence de follicules, de papilles, d’un pannus, et évoluant vers la formation de cicatrices caractéristiques ».

Le trachome cécitant est secondaire à l’opacification cornéenne.

1- Épidémiologie :

Répartition géographique : le trachome est particulièrement répandu en Afrique du Nord et subsaharienne, au Moyen-Orient, en Inde, en Chine et dans de nombreuses autres régions asiatiques.

L’OMS estimait en 1996 que :

– 590 millions de personnes (soit environ 10 % des habitants de la planète) vivent en zone d’endémie ;

– 148 millions de personnes présentent un trachome évolutif ;

– 10 millions sont porteuses de trichiasis ;

– 6 millions sont atteintes de cécité irréversible. Le trachome représente environ 15 % des cécités dans le monde.

Il reste la première cause de cécité évitable et la deuxième cause de cécité après la cataracte.

L’endémie a tendance à diminuer en se rétractant pour se confiner autour de quelques poches de pauvreté irréductible, donc là où les systèmes de santé sont les plus déficients.

Sa prévalence a diminué dans de nombreuses régions, davantage en raison de développement socio-économique durable que d’une prise en charge médicale.

En Afrique subsaharienne, la répartition géographique du trachome est mieux connue depuis la réalisation d’enquêtes récentes effectuées au Niger, au Mali, au Burkina Faso, au Sénégal, en Mauritanie, en Guinée et au Tchad.

Il est à l’origine de 20 % des causes de cécité en Afrique subsaharienne, ce qui représente près de 2 millions de personnes.

La cécité due au trachome survient en général après 15 à 20 ans d’évolution de la maladie inflammatoire.

Affectant plus volontiers les femmes, elle a un impact familial et économique important.

Il est classique d’observer que le taux de mortalité pour l’âge est trois à quatre fois plus important chez les aveugles que dans une population de voyants.

2- Transmission. Facteurs de risque :

La transmission du trachome se fait à partir des sécrétions par l’intermédiaire des doigts ou des linges souillés ; les mouches domestiques (Musca sorbens, Musca domestica) représentent un vecteur passif de transmission.

Les principaux facteurs de risque pour la propagation de la maladie sont représentés par :

– l’exposition répétée à Chlamydia trachomatis ;

– l’âge : plus la maladie est prévalente, plus elle débute dans la première enfance ;

– le sexe : la maladie est plus fréquente chez les femmes ; celles-ci se surinfectent au contact des enfants qui constituent le principal réservoir du trachome (maladie du couple mère-enfant) ;

– la promiscuité, le manque d’hygiène, la proximité du bétail, l’absence de latrines, les lacunes de l’hygiène collective ;

– l’insuffisance de l’accès à l’eau ou l’usage inadéquat qui en est fait ;

– la survenue de bouffées épidémiques de conjonctivites saisonnières (virales ou bactériennes).

3- Diagnostic :

Des progrès récents concernent les méthodes de diagnostic.

L’utilisation de la polymerase chain reaction vient compléter la microscopie directe et l’immunofluorescence pour la mise en évidence des Chlamydiae.

La codification simplifiée de l’OMS a avantageusement remplacé l’ancienne classification de Mac Callan.

Cinq signes ont été retenus.

Ils sont codés de la façon suivante :

– TF : inflammation trachomateuse folliculaire ; présence d’au moins cinq follicules ou plus sur la conjonctive tarsienne supérieure ; cet indice traduit le potentiel de transmission de la maladie ;

– TI : inflammation trachomateuse intense ; épaississement inflammatoire prononcé de la conjonctive tarsienne supérieure (papilles) masquant plus de la moitié des vaisseaux profonds du tarse ; cet indice mesure la gravité de la maladie et traduit le risque d’évolution vers la cécité ;

– TS : cicatrices conjonctivales trachomateuses ; présence de cicatrices sur la conjonctive tarsienne supérieure ; cet indice révèle la fréquence du trachome dans le passé ;

– TT : trichiasis trachomateux ; au moins un cil frotte sur le globe oculaire ; cet indice permet d’évaluer le besoin immédiat de services chirurgicaux pour la chirurgie palpébrale ;

– CO : opacité cornéenne ; opacité cornéenne évidente recouvrant l’aire pupillaire ; cet indice traduit l’impact du trachome dans la communauté en termes de perte de vision.

Ce système simplifié est facile à utiliser au cours d’enquêtes épidémiologiques par du personnel paramédical formé à cet effet.

En outre, il ne nécessite qu’un matériel réduit (lampe torche et loupe binoculaire au grossissement 2,5).

4- Prise en charge :

La lutte antitrachomateuse s’articule autour de la stratégie « CHANCE », qui se décline ainsi :

– CH pour chirurgie du trichiasis ;

– A pour traitement antibiotique pour les cas de trachome inflammatoire ;

– N pour nettoyage du visage, en particulier chez les jeunes enfants ;

– CE pour changer l’environnement, en améliorant l’approvisionnement en eau et l’hygiène domestique.

L’antibiothérapie repose classiquement sur l’usage des tétracyclines en pommade, appliquée selon des protocoles standardisés par l’OMS depuis de nombreuses années pendant une durée de 60 jours ou de 6 mois selon les protocoles.

La durée de tels traitements pose des problèmes d’observance.

L’apparition récente de l’azithromycine, antibiotique de la famille des macrolides per os, à dose unique de 20 mg/kg, soulève de nombreux espoirs.

Outre les difficultés de distribution qu’elle partage avec la pommade antibiotique, l’azithromycine pose les problèmes de son coût élevé et de l’émergence de possibles résistances de souches bactériennes de la sphère pulmonaire et oto-rhino-laryngologique.

Au Mali, le coût de la distribution d’un antibiotique local dans des communautés où la prévalence du trachome est supérieure à 20 % chez les enfants de moins de 10 ans a été estimé à 0,7 euro par enfant et à 2,7 euros pour l’azithromycine.

Le coût de la chirurgie du trichiasis a été estimé à 7,2 euros et celui d’une cécité évitée à 18 euros.

Le rapport coût-efficacité, excellent dans ce type d’intervention, pose le problème de la mobilisation des fonds nécessaires dans des régions où les ressources financières sont rares, voire inexistantes.

La lutte contre le trachome est un parfait exemple de la collaboration intersectorielle, en particulier pour la mise en oeuvre des composantes non médicales de la stratégie « CHANCE ».

Cette collaboration doit impliquer les communautés et mobiliser les intervenants des secteurs de l’éducation, de l’environnement et de l’hydraulique.

C - GLAUCOME CHRONIQUE SIMPLE À ANGLE OUVERT :

Malgré des données statistiques insuffisantes, le glaucome représente en Afrique subsaharienne la troisième cause de cécité.

Il est à l’origine de 12 % d’entre elles, ce qui représente plus de 700 000 aveugles.

Ses caractéristiques cliniques sont bien connues : début précoce, évolution rapide, diagnostic à un stade souvent avancé.

Il serait quatre fois plus fréquent chez le mélanoderme que chez le sujet caucasien.

La conduite du traitement médical est délicate car, pour des raisons économiques, il demeure inaccessible au plus grand nombre.

Dans un tel contexte, la prise en charge est souvent chirurgicale en première intention. Les résultats de la trabéculectomie sont moins bons chez le mélanoderme que chez le sujet caucasien.

Dans notre expérience, l’adjonction d’antimétabolites n’influe pas significativement sur les résultats tonométriques.

Dans cette même expérience, la réalisation de trabéculectomie externe n’apporte pas d’amélioration significative.

Le diagnostic du glaucome à angle ouvert au niveau individuel ne pose pas de difficultés particulières.

Des méthodes de dépistage et de diagnostic ayant la sensibilité et la spécificité nécessaires font cruellement défaut en campagne de masse.

Le glaucome à angle fermé est peu prévalent dans cette partie de l’Afrique.

D - ONCHOCERCOSE :

L’onchocercose (ou « cécité des rivières ») est une filariose cutanéodermique due à Onchocerca volvulus, transmise par un diptère hématophage de la famille des Simuliidae.

Les larves de simulies se développent sur des plantes aquatiques ou les rochers des eaux courantes aérées.

1- Épidémiologie :

L’aire de répartition s’étend en Afrique, en Amérique du Sud et au Yémen.

Le foyer africain est le plus important.

Il s’étend du 15e parallèle nord au 14e parallèle sud.

L’onchocercose est à l’origine d’environ 300 0000 cas de cécité en Afrique subsaharienne. Le nombre de personnes exposées est estimé à 70 millions.

L’abandon de terres irriguées et fertiles représente un impact socioéconomique majeur dans ces pays en développement.

2- Clinique :

Sur le plan clinique, l’onchocercose se caractérise par un syndrome cutané, un syndrome kystique et un syndrome oculaire ; celui-ci associe des lésions du segment antérieur (kératites, iridocyclites) et des lésions du segment postérieur (choriorétinites, atrophie optique), toutes potentiellement cécitantes.

3- Traitement :

Le traitement repose actuellement sur l’ivermectine (Mectizant) à la dose de 150 mg/kg en prise annuelle.

À la différence des lésions du segment postérieur, le traitement entraîne une amélioration ou une stabilisation des lésions cornéennes.

Deux grands programmes largement soutenus par la communauté internationale ont été mis en place au cours des 30 dernières années.

* Onchocerciasis Control Program (OCP) :

Le programme OCP concerne 11 pays d’Afrique de l’Ouest.

Ce programme, sous l’égide de l’OMS, a privilégié initialement dans les années 1970 la lutte antivectorielle (épandage aérien d’insecticides).

La lutte antivectorielle a été supplantée à la fin des années 1980 par l’ivermectine.

Mis à disposition gracieuse des pays par les laboratoires Merck, Sharp et Dohme par l’intermédiaire de la fondation Mectizan, ce médicament est efficace et bien toléré.

La mobilisation des communautés a débouché sur le traitement à base communautaire de l’ivermectine (TBCI).

Ce traitement pose le problème de sa distribution « au bout de la piste ».

Sous l’égide de l’OMS et de la Banque mondiale, la distribution de l’ivermectine fait notamment intervenir de nombreuses ONG.

Le coût de la distribution d’un comprimé était estimé à environ 0,15 euro en 1996.

Son utilisation doit faire l’objet d’une surveillance particulière en zone de coendémicité filarienne (loase), compte tenu de risque de complications neurologiques.

C’est le cas au Gabon et au Cameroun.

On estime que, grâce à ce programme, plus de 600 000 cas de cécité ont été prévenus, 5 millions d’années de travail productif ont été dégagées et 25 millions d’hectares de terre ont été rendues aux agriculteurs.

Ce programme, dont la fin est prévue pour 2002, a connu un succès exceptionnel et restera un modèle de projet de santé publique.

Il se traduit par un rendement économique estimé à 20 %.

* African Program for Onchocerciasis Control (APOC) :

Il est basé exclusivement sur la distribution de l’ivermectine avec une implication majeure des communautés réalisant le « traitement à l’ivermectine sous directives communautaires » (TIDC).

Dans le cadre d’un partenariat nouveau, le programme APOC concerne 19 pays qui n’étaient pas pris en compte par le programme OCP.

Il associe un groupe d’ONG et envisage une réduction significative de l’endémie, voire son contrôle au début du XXIe siècle.

Son objectif est d’éviter 1 million de cas de cécité et de récupérer 7,8 millions d’années de travail.

La lutte contre cette parasitose illustre les partenariats pouvant exister entre les systèmes de santé, les communautés villageoises et les ONG qui jouent un rôle majeur dans la distribution de l’ivermectine.

Ce type de distribution représente un véritable cheval de Troie pour l’introduction des soins de santé primaires dans les communautés les plus marginalisées.

E - AUTRES CAUSES DE CÉCITÉ :

1- Cécités de l’enfant :

* Avitaminose A :

Le déficit en vitamine A entraîne une perturbation du métabolisme des épithéliums de l’organisme.

Dans l’oeil, les organes-cibles sont les épithéliums rétinien et cornéen. Précurseur du rétinaldéhyde, la vitamine A joue un rôle essentiel dans la régénération de la rhodopsine des bâtonnets.

Elle participe au maintien de l’intégrité de l’épithélium conjonctivocornéen.

Les apports sont alimentaires, constitués par le rétinol des produits animaux (beurre, lait, foie, oeuf), les précarotènes végétaux (légumes verts, fruits à chair jaune) et l’huile de palme.

Cliniquement, la maladie se traduit par une héméralopie qu’il faut savoir rechercher par un interrogatoire précis des mères.

Les atteintes conjonctivocornéennes se traduisent par un xérosis conjonctival, des taches de Bitot, un xérosis cornéen, des ulcérations cornéennes, le stade ultime étant la kératomalacie.

+ Classification :

L’OMS a proposé la classification suivante :

– stade XN : héméralopie ;

– stade X1A : xérosis conjonctival ;

– stade X1B : taches de Bitot ;

– stade X2 : xérosis cornéen ;

– stade X3 : ulcération cornéenne, kératomalacie ;

– stade XS : cicatrices cornéennes ;

– stade XF : fond d’oeil xérophtalmique.

La maladie se rencontre dans des régions pauvres où l’apport en vitamine A sous forme végétale et animale est insuffisant.

L’absorption intestinale peut être diminuée par des épisodes de diarrhées ou des parasitoses intestinales.

La rougeole est un facteur aggravant qui augmente les demandes métaboliques.

Elle affecte particulièrement les enfants de moins de 6 ans.

La période du sevrage (de 12 à 36 mois) est particulièrement critique.

Au niveau mondial, il est estimé qu’environ 250 000 enfants deviennent aveugles annuellement en raison de cette carence.

L’avitaminose A entraîne, par ailleurs, une surmortalité infantile.

+ Traitement :

Les enfants à risque, présentant une héméralopie ou des signes de xérophtalmie avérée, doivent recevoir 200 000 UI de palmitate de rétinol per os en trois prises (premier, deuxième et quinzième jours).

Les besoins quotidiens sont de 100 UI.

+ Prophylaxie :

La prophylaxie :

– fait appel à une alimentation variée ; l’enrichissement alimentaire en vitamine A pose des problèmes complexes de fabrication ou d’accessibilité ;

– repose :

– chez les enfants de moins de 1 an, sur l’absorption d’une dose de 100 000 UI de palmitate de rétinol tous les 6 mois ;

– chez les enfants de plus de 1 an, sur l’absorption d’une dose de 200 000 UI de palmitate de rétinol tous les 6 mois ;

– à la naissance, sur l’absorption d’une dose de 50 000 UI de palmitate de rétinol ;

– sur le traitement des mères.

En Afrique subsaharienne, l’avitaminose A reste un problème de santé publique.

Au Mali, en 1995, des études ont montré une prévalence de 2,7 % d’héméralopie et de 0,5 % de taches de Bitot. Ces études mettent en évidence la nécessité de mise en place de systèmes de surveillance.

Au Mali encore, d’autres enquêtes ont mis en évidence en 1997, chez des enfants de moins de 6 ans, une héméralopie supérieure à 1 % dans quatre des sept régions du pays.

Sur le plan économique, en campagnes de masse, le coût de la distribution biannuelle de capsules de vitamine A présente un excellent rapport coût-efficacité. Son coût est estimé à 9 euros par AVCI gagnée.

* Conjonctivites néonatales :

Ce sont des conjonctivites purulentes survenant dans les premiers jours ou premières semaines de la vie.

Le germe le plus fréquent et le plus grave est représenté par Neisseria gonorrhoeae.

Chlamydia trachomatis, germe également transmissible par voie sexuelle, constitue la deuxième grande cause de conjonctivite du nouveau-né.

Il menace moins le devenir visuel que le gonocoque dont l’infection conjonctivale se complique rapidement d’atteinte cornéenne et évolue spontanément vers la perforation.

La prévention repose sur le traitement des parents avant la naissance, sur l’application de collyre au nitrate d’argent (méthode de Crédé) au moment de la naissance ou sur l’application d’une pommade antibiotique moins agressive.

Le traitement de la conjonctivite déclarée fait appel à une antibiothérapie par voie générale (ceftriaxone) et à la pommade à base de tétracycline.

Une sensibilisation et une formation des sages-femmes et accoucheuses traditionnelles contribueraient à diminuer la recrudescence de cette affection liée à la désaffection de la méthode de Crédé.

* Rougeole :

Sous les tropiques, la mortalité due à la rougeole est estimée à un chiffre cent fois supérieur à celui rencontré dans les pays d’Europe et d’Amérique.

L’OMS estime qu’en Afrique de l’Ouest et de l’Est, elle est à l’origine de la moitié des cas de cécité cornéenne en raison de la fragilité du terrain (état nutritionnel, notamment lors du sevrage).

Sa gravité est exacerbée par les diarrhées, le polyparasitisme, l’avitaminose A ou par les traitements traditionnels qui sont administrés aux enfants.

Le virus morbilleux entraîne une kératite ponctuée intense qui, par le biais d’une surinfection, évolue rapidement vers l’apparition d’ulcérations cornéennes précédant la perforation et le staphylome cornéen.

Le traitement antibiotique systématique précoce, associé à une cure de vitamine A, permet d’éviter de telles complications.

La prophylaxie repose sur la vaccination dans le cadre des programmes élargis de vaccination.

* Cataracte congénitale et glaucome congénital :

Ces deux affections posent avec acuité, notamment pour des raisons liées à l’anesthésie et au manque de spécialistes en ophtalmopédiatrie, le problème des infrastructures spécialisées et des ressources en personnel en Afrique subsaharienne.

* Troubles de la réfraction :

L’OMS, en 1999, estimait que les troubles de la réfraction avaient une prévalence comprise entre 2 et 10 %, prévalence assez élevée pour mettre en place des programmes de dépistage incluant une prise en charge lorsque cela est nécessaire.

En Afrique subsaharienne, les études de prévalence des troubles de la réfraction sont encore rares.

Une enquête réalisée à Madagascar en 1994 chez des enfants scolarisés âgés de 8 à 14 ans a montré une prévalence des amétropies de 2 %, dont 0,9 % de myopies.

Au Mali, une enquête récente réalisée en milieu scolaire chez des enfants ayant 10 ans d’âge moyen a montré que 4,1 % d’entre eux étaient porteurs d’une amétropie, dont 1,5 % de myopies supérieures à 0,5 dioptrie.

Dans cette enquête, aucun des 1 580 enfants examinés ne possédait de verres correcteurs.

En Tanzanie, une étude effectuée dans des écoles primaires en milieu rural a trouvé une prévalence globale des amétropies de 1 %.

De telles estimations sont inférieures à celles retrouvées sous d’autres latitudes, comme en Chine où la myopie est beaucoup plus répandue.

Des enquêtes de prévalence devraient être encouragées.

Une méthodologie préconisée par l’OMS est disponible. Les différents types d’amétropie n’en constituent pas moins un problème de santé publique nécessitant dépistage et correction.

L’accessibilité aux lunettes devrait également être encouragée, notamment par la réalisation d’équipements optiques à bas coût.

* Autres affections oculaires :

En dehors de ces grandes causes pourvoyeuses de cécité et de basse vision, il existe en Afrique subsaharienne de nombreuses autres affections oculaires.

Ces affections sont très diverses et font l’objet de descriptions détaillées dans d’autres publications auxquelles nous renvoyons le lecteur.

Elles nécessitent naturellement une prise en charge spécifique.

Hormis les traumatismes, elles ne posent pas en général de véritables problèmes de santé publique.

+ Traumatismes :

Ils surviennent le plus souvent chez des sujets jeunes de sexe masculin et sont dominés par les plaies.

Leur fréquence a tendance à être sous-estimée.

Ils sont examinés très tardivement.

Les agents responsables sont de nature diverse et varient d’un pays à l’autre.

Ces traumatismes sont souvent aggravés par les effets des pratiques traditionnelles et par le retard de la prise en charge thérapeutique.

D’une façon générale, un tiers de ces plaies évoluent vers la perte fonctionnelle de l’oeil, un tiers vers une basse vision et un tiers conservent une acuité supérieure à 5/10.

+ Kératite climatique ou dystrophie cornéenne de Bietti et Guerra :

Elle est retrouvée dans les zones très chaudes, à sol aride, plus volontiers près de la mer.

À des stades tardifs, elle rend difficile le traitement chirurgical de la cataracte.

La réalisation de kératoplastie est rarement possible, pour des raisons tant techniques que d’acceptabilité culturelle.

+ Ulcère de Mooren :

Considéré comme auto-immun, il se caractérise en Afrique subsaharienne par sa bilatéralité, sa survenue chez des sujets jeunes, sa découverte à un stade très évolué, et est généralement d’un pronostic défavorable.

L’approche thérapeutique est délicate en dépit de la corticothérapie locale et des procédures de résection conjonctivale.

+ Limboconjonctivite endémique des tropiques :

Version tropicale de la conjonctivite printanière des régions tempérées, elle est très fréquente chez l’enfant et son traitement reste difficile.

Elle aboutit rarement à la cécité malgré la fréquence des atteintes cornéennes.

+ Lésions oculaires de la lèpre :

L’affection est en voie de disparition sous l’impulsion de programmes de lutte spécifiques incluant les soins oculaires.

+ Hémoglobinopathies :

Elles sont limitées à certaines zones géographiques et posent, dans un continent largement dépourvu en photocoagulateurs laser, le problème du traitement par photocoagulation des lésions rétiniennes.

+ Cysticercose :

Elle est principalement retrouvée dans l’Océan indien.

Le traitement chirurgical des localisations du segment postérieur requiert des techniques spécifiques.

+ Hydatidose :

Elle est plus répandue que la cysticercose ; son traitement chirurgical appelle les mêmes remarques.

+ Tumeurs :

Le rétinoblastome est la tumeur le plus souvent diagnostiquée chez l’enfant.

Ces tumeurs sont généralement encore examinées à des stades outrepassant les ressources thérapeutiques disponibles.

+ Ptérygion :

Son traitement fait appel à de nombreuses techniques.

Parmi cellesci, l’exérèse, complétée d’une autogreffe conjonctivale, semble donner les meilleurs résultats.

+ Neuropathies optiques toxiques ou carentielles :

Elles peuvent être secondaires à des pratiques alimentaires (consommation de manioc au rouissage insuffisant en Afrique centrale), à la consommation d’alcool frelaté ou à l’ingestion de produits traditionnels.

+ Syndrome immunodéficitaire acquis :

Il présente une prévalence particulièrement élevée en Afrique centrale et australe.

Cette prévalence semble moindre dans la plupart des pays d’Afrique de l’Ouest, ainsi qu’à Madagascar.

Les complications oculaires se rencontrent avec une fréquence nettement supérieure à celle de pays du Nord en raison d’absence de thérapeutique antivirale économiquement accessible.

+ Pathologies oculaires émergentes :

Elles sont liées au diabète ou à l’hypertension artérielle à l’origine de rétinopathies découvertes le plus souvent à des stades tardifs.

Elles posent des problèmes de prise en charge identiques à ceux des hémoglobinopathies.

+ Décollement de rétine rhegmatogène :

Sa faible fréquence en Afrique est sans doute expliquée en partie par la faible prévalence de la myopie.

Il s’agit le plus souvent d’une complication de l’extraction intracapsulaire du cristallin, encore souvent pratiquée en Afrique.

+ Conjonctivite hémorragique épidémique tropicale « Apollo » :

Elle est d’origine virale (entérovirus E70 ou coxsackie A24).

En général, elle survient par épidémie, en cours ou en fin de saison des pluies.

Cliniquement, elle évoque plus un traumatisme qu’une conjonctivite avec son cortège de douleurs et d’hémorragies conjonctivales.

Elle évolue favorablement et, hormis de rares complications cornéennes, n’est en général pas à l’origine de cécité.

Réseau de causes à l’origine de la cécité :

L’ensemble de ces maladies, qu’elles soient cosmopolites ou spécifiquement « tropicales », est bien identifié sur le plan clinique.

Leur traitement préventif ou curatif est le plus souvent bien codifié.

Cependant, sous les tropiques et plus particulièrement au sud du Sahara, malgré les efforts entrepris, elles demeurent mal maîtrisées et le nombre d’aveugles ne cesse d’augmenter.

En effet, la prise en charge biomédicale est insuffisante à elle seule pour vaincre les principales causes de cécité.

De nombreux autres déterminants sont à prendre en considération, qui conjuguent leurs effets pour devenir responsables de la cécité.

Ils ont pour dénominateur commun la pauvreté. Les déterminants suivants méritent d’être envisagés.

A - DÉTERMINANTS GÉOGRAPHIQUES ET CLIMATIQUES :

Le réseau hydrologique et la végétation sont à l’origine de l’onchocercose.

La simulie se reproduit sur les berges des cours d’eau rapides. Les complications oculaires sont plus fréquentes dans les zones de savane que dans les zones forestières où les gîtes de ponte sont plus dispersés.

La filariose à Filaria loa-loa ne se rencontre qu’en zone forestière où vit le vecteur du genre Chrysops.

La kératite des riziculteurs s’observe sur les plateaux de Madagascar.

La kératite de Bietti et Guerra ou kératite climatique est l’apanage des climats secs et chauds.

La difficulté des communications, en particulier en saison des pluies, constitue un obstacle majeur et est à l’origine d’un retard de prise en charge des pathologies et, bien évidemment, des urgences.

B - DÉTERMINANTS SANITAIRES :

– Insuffisance de la ressource humaine (ophtalmologistes, infirmiers spécialistes en ophtalmologie) : elle est manifeste.

En Afrique subsaharienne, on estime qu’il existe un ophtalmologiste pour 1 million d’habitants.

Ce ratio varie selon les pays.

En Afrique de l’Ouest, la situation dans les pays de l’ancienne Organisation de coopération et de coordination pour la lutte contre les grandes endémies (Bénin, Burkina Faso, Côte-d’Ivoire, Mali, Mauritanie, Togo, Sénégal) est sensiblement meilleure, avec un ophtalmologiste pour 500 000 habitants.

Il existe de grandes disparités selon les pays et surtout à l’intérieur des pays où les spécialistes sont concentrés dans les villes, en particulier dans les capitales, au détriment des régions.

La motivation du personnel est le plus souvent insuffisante et la qualité des soins variable.

– Insuffisance des plateaux techniques : les plateaux techniques sont en général quantitativement et qualitativement insuffisants, le plus souvent obsolètes, vétustes, mal approvisionnés et sous-utilisés.

En Afrique de l’Ouest, dans l’ex-zone de l’Organisation de coordination et de coopération pour la lutte contre les grandes endémies regroupant plus de 60 millions d’habitants et malgré un important effort d’équipement mis en place grâce au financement de la Commission européenne, on ne dénombrait en 1997 que 51 centres chirurgicaux, 40 centres médicaux et 10 ateliers d’optique. Ils sont le plus souvent très éloignés des populations.

– Insuffisance de la couverture vaccinale (rougeole).

– Insuffisance de l’hygiène individuelle et collective : défaut d’accès à l’eau, absence d’assainissement (manque de latrines, prolifération de mouches) et promiscuité favorisent la transmission du trachome et des conjonctivites.

C - DÉTERMINANTS SOCIOÉCONOMIQUES :

– Le produit national brut par habitant en Afrique subsaharienne était estimé en 1998 à environ 300 euros.

Ce chiffre est à comparer à celui du continent nord-américain ou de l’Europe de l’Ouest qui est d’environ 28 000 euros.

– L’alimentation quantitativement et qualitativement insuffisante est source d’avitaminose A, de neuropathies carentielles ou de déséquilibres glucidoprotidiques lors du sevrage.

– Le coût des soins, du transport, des frais annexes, le manque d’autonomie financière lié à la perte de revenus constituent une charge importante pour la famille.

Il explique aussi le retard de la prise en charge thérapeutique.

D - DÉTERMINANTS CULTURELS :

– La motivation des patients est en général insuffisante.

Il existe des représentations et des attitudes particulières vis-à-vis de la maladie, associées à une méconnaissance des possibilités thérapeutiques, un fatalisme certain, un manque de conviction sur les traitements proposés et une peur de l’intervention.

– L’accès aux soins est différent selon le sexe, au détriment de la femme.

C’est pourquoi la cécité est en général plus fréquente chez les femmes dans de nombreux pays.

– Culturellement, les patients s’adressent plus volontiers, en première intention, aux tradipraticiens, dont les pratiques sont le plus souvent néfastes.

Parmi ceux-ci, les « abaisseurs » du cristallin qui se déplacent à domicile, acceptent les paiements en nature et sont plus sollicités que les ophtalmologistes.

– L’accessibilité culturelle aux soins des communautés est limitée par le manque d’éducation, en particulier l’analphabétisme des femmes.

Les campagnes d’éducation, d’information et de communication adaptées aux différentes cultures sont insuffisantes, voire inexistantes.

E - DÉTERMINANTS DÉMOGRAPHIQUES :

– En Afrique subsaharienne, la population continue de croître de façon importante avec un taux d’accroissement annuel d’environ 3 %.

Ce taux entraînera un doublement de la population dans 25 ans.

Ainsi, la population infantile est quantitativement plus exposée aux différentes pathologies (avitaminose A, rougeole, trachome, par exemple).

– Parallèlement, comme dans le reste du monde, la population vieillit et l’espérance de vie augmente.

L’Afrique subsaharienne connaît une transition démographique.

Il en résulte un accroissement des affections dégénératives ou liées à l’âge comme la cataracte ou la dégénérescence maculaire.

– Par ailleurs, un courant migratoire s’établit en faveur des villes aux dépens des campagnes.

Cette urbanisation nouvelle entraîne une modification des modes de vie traditionnels (sédentarisation, modification des habitudes alimentaires).

Il en résulte l’apparition de maladies de surcharge, comme le diabète ou l’hypertension artérielle.

Ce contexte de migrations et d’urbanisation constitue par ailleurs un terrain propice à la propagation du sida.

Ainsi, à la transition démographique s’ajoute une transition épidémiologique.

F - DÉTERMINANTS POLITIQUES :

La volonté politique de lutte contre la cécité n’est pas toujours clairement affichée par les décideurs.

Elle est pourtant indispensable à la mise en place de programmes de lutte et de planification.

Intervenants de la lutte contre la cécité :

A - ACTEURS NATIONAUX :

Des programmes nationaux de lutte contre la cécité (PNLC) existent dans la plupart des pays de l’Afrique subsaharienne. Ils sont dirigés par un ophtalmologiste et, outre le personnel médical, se composent d’infirmiers spécialistes en ophtalmologie.

L’ensemble de ce personnel médical et paramédical joue un rôle clé dans le domaine préventif et curatif.

Ce personnel appartenant à la fonction publique s’ajoute à celui des hôpitaux et du secteur privé.

Quand les effectifs le permettent, des sociétés savantes s’organisent.

L’ensemble de ces professionnels est au fait de la situation concernant la santé oculaire dans chaque pays.

B - ACTEURS INSTITUTIONNELS :

Ils sont représentés par l’OMS par l’intermédiaire de son programme de prévention de la cécité.

Elle apporte un soutien technique à la demande des États.

L’IAPB, en collaboration avec l’OMS, a mis sur pied l’initiative « Vision 2020, le droit à la vue » (« Initiative 2020 pour l’élimination de la cécité évitable, le droit à la vue », Organisation mondiale de la santé, prévention de la cécité et de la surdité, WHO/PBL/rev2).

Nous avons déjà évoqué les programmes OCP et APOC concernant l’onchocercose.

La coopération bilatérale et multilatérale intervient dans le cadre de projets d’envergure en fournissant une assistance technique ou financière.

L’Institut d’ophtalmologie tropicale de l’Afrique (IOTA), implanté à Bamako (Mali), joue un rôle clé dans la lutte contre la cécité en Afrique subsaharienne francophone.

Il assure la formation de personnels de santé (principalement des médecins ophtalmologistes et des infirmiers spécialistes en ophtalmologie).

Il joue un rôle important dans le domaine de la recherche en ophtalmologie communautaire.

C - ORGANISATIONS NON GOUVERNEMENTALES :

Elles jouent un rôle important dans un contexte de pénurie des ressources.

En particulier, elles jouent un rôle majeur dans le cadre de la lutte contre l’onchocercose où elles participent activement à la distribution de l’ivermectine.

En France, l’Organisation pour la Prévention de la Cécité (OPC) anime, en partenariat avec le ministère français des Affaires étrangères, un réseau francophone de spécialistes en santé oculaire destiné à soutenir la lutte contre la cécité au sud du Sahara.

De nombreuses et diverses ONG sont à l’origine de missions humanitaires ayant principalement pour but de traiter la cataracte.

Ces interventions s’inscrivent dans un contexte aigu de pénurie, en particulier dans le domaine de la ressource humaine, et sont toujours les bienvenues.

Il semble cependant qu’elles doivent respecter un certain nombre de règles ou de principes.

– Elles devraient s’effectuer en partenariat et en concertation avec les acteurs du terrain (responsables du PNLC, ophtalmologistes), les autorités administratives (ministère de la Santé) ou coutumières.

– Elles devraient s’adresser en priorité aux populations les plus démunies.

– Elles devraient tenir compte des particularités des systèmes de soins locaux.

Ainsi, à titre d’exemple, si le recouvrement des coûts est en vigueur dans le pays, la pratique d’une gratuité totale des soins allant à l’encontre de la politique sanitaire n’est pas opportune.

– Elles devraient intégrer les réalités ethnologiques, les réalités logistiques, les possibilités de transport, d’hébergement, d’alimentation en eau ou en électricité, les problèmes de maintenance, d’approvisionnement avec notamment ses contraintes douanières, la saison.

La saison des pluies pose des problèmes de transport sur les pistes.

Par ailleurs, cette période dévolue aux activités des champs fait reléguer au second plan les problèmes de santé.

– Elles ne devraient pas dévaloriser les praticiens nationaux qui travaillent dans des conditions difficiles, utilisant souvent des techniques plus rustiques.

– Dans une optique de développement, elles devraient intégrer sur place la formation de personnel local.

– Elles devraient mettre en oeuvre des technologies appropriées.

– Elles devraient assurer des soins et un suivi postopératoires, ne pas réaliser des opérations ponctuelles porteuses d’espoir, mais sans lendemain, les inscrire dans la durée, si possible à partir de centres fixes assurant la continuité des soins.

– Elles devraient être effectuées par du personnel expérimenté dans le cadre d’une démarche de qualité.

Assurer la qualité des actes est un objectif majeur, au risque d’attenter au crédit de la chirurgie ou à celui de missions futures.

Pour être optimisées, de telles missions nécessitent donc, non seulement une préparation technique minutieuse, mais aussi une approche diplomatique circonstanciée, un respect des cultures locales et de l’éthique médicale.

Conclusion :

En Afrique subsaharienne, la cécité et les baisses de vision constituent un fléau qui pourrait être combattu par des mesures préventives ou curatives bien codifiées.

Ces mesures permettraient d’éviter près de 80 % des causes de cécité.

Combattre ce fléau commande de prendre en compte l’ensemble de ses déterminants, biomédicaux, environnementaux économiques ou culturels, qui constituent autant de barrières concernant tant la demande que l’offre de soin.

Envisagée dans la globalité de son contexte, la lutte contre la cécité ne peut être le seul fait des personnels de santé oculaire.

Ainsi, ce concept cécité évitable est-il lié à une approche de santé publique dans un contexte de pénurie des ressources et de pauvreté.

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