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Médecine Dentaire
Examen systématique de la cavité buccale en orthodontie
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

Introduction :

L’établissement d’un bilan orthodontique, s’il se veut complet, doit comporter un examen détaillé de la cavité buccale et des structures d’environnement de la denture.

Cette démarche devrait permettre d’établir un plan de traitement ne se limitant pas à l’étude de l’occlusion, mais intégrant les éléments suivants dans l’approche thérapeutique :

 

 

 

 

 

 

 

– l’orifice buccal ;

– l’aspect de la denture ;

– la langue : sa forme, son volume et ses rapports hors fonction avec la denture ;

– le frein de la langue : ses variations morphologiques et ses conséquences sur la cinétique linguale ;

– le plancher de la langue ;

– la voûte palatine ;

– le flux salivaire ;

– le pharynx, ses structures muqueuses et les corrélations avec les problèmes ventilatoires ;

– les tubérosités, les trigones, la muqueuse buccale ;

– le parodonte et ses variations normales et pathologiques ;

– les freins médians et latéraux.

Cet examen ne serait pas complet s’il omettait de noter l’examen des dépôts secondaires, la présence ou non de plaque bactérienne, les dépôts tartriques, toutes choses qui retiennent l’attention dès l’ouverture de la cavité buccale.

Le propos sera limité aux patients d’âge orthodontique.

Orifice buccal et aspect des lèvres à l’ouverture :

Le premier geste de l’opérateur au cours de l’examen consiste à entrouvrir les lèvres du patient afin de permettre un examen endobuccal.

Bien entendu, l’impérative nécessité de mettre des gants renforce l’aspect médical de l’examen.

Cet acte en apparence anodin ne doit pas faire oublier l’importance de l’oralité dans la symbolique du corps.

C’est pourquoi certains praticiens préfèrent s’aider d’un miroir pour pénétrer dans la cavité buccale, marquant de ce fait l’aspect technique de l’examen.

Ceci dit, le problème du symbole de la pénétration dans la cavité buccale demeure.

Une difficulté d’ouverture, un temps de latence important entre la demande d’ouverture et la réponse peuvent suggérer une mauvaise intégration de la bouche dans l’image du corps, source de problèmes ultérieurs au cours du traitement orthodontique.

Au cours de ce premier temps de l’examen, l’aspect de la muqueuse labiale et la tonicité de l’orbiculaire sont appréciés, de même que les relations entre lèvres et denture.

Avant même de pratiquer l’examen endobuccal, des rapports anormaux entre les lèvres et les dents antérieures sont immédiatement perceptibles.

Ainsi, la gencive peut être excessivement visible ou, à l’inverse, un aspect « édenté » peut être en relation avec une infracclusion maxillaire sévère. Une lèvre supérieure exagérément courte découvre en permanence les incisives supérieures.

Des lèvres desséchées et crevassées peuvent constituer l’un des signes d’une ventilation semi-buccale ou bien révéler une fragilité de la muqueuse labiale, ce qui risque de poser problème lors du port d’un dispositif extraoral.

Une macération de la région cutanée, sous le vermillon avec desquamation constante de l’épithélium, signe un tic de mordillement de la lèvre supérieure.

On note également la présence d’une perlèche commissurale qu’il est nécessaire de traiter avant la prise des empreintes.

L’examen de la face interne de la lèvre inférieure peut mettre en évidence des indentations s’il existe des malocclusions des dents antérieures.

L’appréciation de la tonicité labiale constitue l’un des facteurs permettant de répondre à la question : «

Où placer l’incisive inférieure, en fin de traitement ? ».

La dimension de l’orifice buccal et l’épaisseur du vermillon sont de bons indicateurs : par exemple, des lèvres charnues avec une distance bicommissurale importante ont toutes chances de montrer une faible tonicité labiale.

Acontrario, des lèvres fines et courtes, des doigts littéralement chassés par la lèvre inférieure, au cours de l’examen du parodonte vestibulaire, peuvent révéler une musculature labiale et mentonnière puissante dont l’examen du visage aura pu préalablement donner une première impression.

Un examen quantitatif de la tonicité labiale au repos et en fonction peut se faire à l’aide des jauges d’extensiométrie.

Aspect de la denture :

Il ne s’agit pas, à ce niveau de l’examen, de décrire les malocclusions orthodontiques ou les anomalies dentaires, mais d’apprécier la qualité de la denture, des soins dentaires déjà pratiqués et de noter les caries.

Par ailleurs, l’abrasion physiologique ou pathologique des dents temporaires ou permanentes doit être relevée.

La teinte des dents doit rentrer en compte : une denture de belle apparence, implantée sur une gencive saine, est perçue agréablement si elle est placée relativement en avant dans le profil.

Acontrario, des dents hypoplasiées, des dyschromies dentaires conduisent à situer la denture relativement plus en arrière, si, par ailleurs, le profil le permet.

Les obturations préexistantes sont examinées avec soin pour en estimer la qualité et la pérennité.

Les obturations des dents temporaires sont évaluées pour décider soit de la conservation, soit de l’avulsion de ces dernières.

Les obturations débordantes, les tailles de cavité insuffisamment étendues sont signalées.

Enfin, un examen clinique soigneux, particulièrement au niveau des dents à baguer, s’efforce de déceler les liaisons carieuses.

Il est nécessairement complété ultérieurement par la lecture des radiographies bitewing et des radiographies rétroalvéolaires suivant la technique du long cône, au niveau du secteur antérieur.

Une coloration suspecte d’une dent à la suite d’un traumatisme antérieur peut faire craindre une mortification.

La non-abrasion physiologique de certaines dents temporaires, particulièrement au niveau des canines, doit faire suspecter une anomalie cinétique de l’occlusion : par exemple, la non-abrasion unilatérale des canines temporaires signe une latérodéviation du côté non abrasé.

L’absence d’abrasion de ces dents sur les secteurs droit et gauche est en relation avec un proglissement mandibulaire ou une promandibulie.

Quelque temps après l’évolution des incisives permanentes, la nondisparition des « fleurs de lis » est également la preuve d’un défaut de fonction.

En denture adolescente ou adulte jeune, l’abrasion des canines permanentes ou des incisives latérales et des prémolaires (en cas d’agénésie ou d’inclusion) oriente sur telle ou telle solution thérapeutique ; l’abrasion prématurée des incisives est tout particulièrement à mettre en rapport avec certaines anomalies du sens vertical.

Enfin, l’existence d’un bruxisme généralisé, qu’il soit en denture temporaire ou permanente, avec mise à plat des faces occlusales, doit faire rechercher un stress, une tension ou une anxiété particulière dont l’incidence tant dentaire que comportementale est replacée dans le cadre du traitement d’orthodontie.

Langue :

L’examen de la langue est pratiqué au repos et en fonction afin d’apprécier son aspect, son volume, ses insertions.

La présence de malocclusions orthodontiques et leur corrélation avec la situation habituelle de la langue et les fonctions afférentes à cet organe doivent être analysées.

A - Définition de la position de repos :

La langue occupe une position à peu près constante dans la cavité buccale.

En situation normale, la langue est circonscrite par l’arcade mandibulaire et se situe au repos légèrement au-dessous du plan des cuspides.

Le terme de « posture linguale » est utilisé pour décrire la position de la langue au repos dans la cavité buccale.

On préférera le terme de « position habituelle de repos » ou « situation habituelle de repos ».

Le terme « posture » correspond plutôt à une attitude particulière du corps, sans omettre une connotation péjorative (attitude peu naturelle).

L’examen de la langue au repos pose problème.

Dans l’absolu, le terme de « langue en situation de repos » implique une position lèvres jointes ou à tout le moins muscles orofaciaux détendus et un espace libre interarcades habituel, ce qui pour des raisons évidentes interdit l’examen clinique direct.

L’examen indirect sur une téléradiographie de profil en occlusion ne présente pas non plus d’intérêt, les arcades étant placées en occlusion.

Reste la téléradiographie prise en repos physiologique.

Mais le céphalostat ne permet pas au patient de se placer en posture cervicocéphalique naturelle.

Il faut donc prendre conscience du fait que l’examen clinique de la langue ne correspond pas exactement aux conditions réelles d’une langue dite « au repos ».

B - Aspect habituel :

Habituellement, en bouche entrouverte, la langue doit être circonscrite par les dents de l’arcade mandibulaire, ses bords étant appliqués sur les faces linguales sans recouvrir les faces occlusales, donc ne s’interposant pas entre les arcades latéralement et antérieurement.

Antérieurement, la pointe de la langue au repos se situe :

– soit au niveau de la voûte palatine antérieure ;

– soit au niveau de la gencive des incisives inférieures ;

– soit, plus rarement, dans une position intermédiaire.

Postérieurement, la distance de la base de la langue à la paroi postérieure du pharynx (qui ne peut être appréciée que sur une téléradiographie de profil) est déterminée de façon à obéir à la loi de survie de l’organisme.

En effet, comme le remarquent Brulin et Talmant, c’est la fonction respiratoire qui impose à l’appareil hyolingual de se maintenir à une distance suffisamment antérieure du mur pharyngé postérieur.

Les glossoptoses décrites en leur temps par Robin constituent l’illustration d’une perturbation de cette situation postérieure.

On verra plus loin l’influence présumée d’un encombrement pharyngé sur la situation habituelle de la langue.

La face ventrale de la langue présente parfois un caractère atypique avec des crevasses entre les papilles ou l’aspect d’une langue dite « géographique » qui risque d’être plus sensible aux facteurs irritatifs dus aux dispositifs fixes.

C - Forme :

La langue peut présenter des formes très variées :

– triangulaire et pointue ;

– arrondie et large latéralement ;

– ovoïde avec une extrémité antérieure large.

Les deux éléments, situation et forme, sont le plus souvent liés.

On peut observer parfois sur les bords latéraux de la langue un aspect festonné en relation avec des appuis dentaires.

Chez un sujet hypodivergent, la langue est plate.

Chez un sujet hyperdivergent, elle est souvent bombée et plus haute que le plan d’occlusion.

D - Volume :

L’appréciation du volume de la langue n’est pas simple. Le volume de la langue présente de grandes variations selon les individus.

Il est en effet difficile d’établir une limite nette entre ce qui est normal et ce qui est pathologique.

Par ailleurs, la langue présente un taux de croissance plus élevé que son environnement jusqu’à 9 à 12 ans, ce qui peut faire apparaître transitoirement une dysharmonie relative entre langue et arcades dentaires.

1- Macroglossie :

C’est par définition un volume lingual bien supérieur à la moyenne qui peut être une caractéristique isolée ou constituer l’un des signes d’un grand syndrome craniofacial, tels le mongolisme oligophrène, l’acromégalie, le myxoedème, ou bien être d’origine tumorale (angiome, fibrome linguaux).

Le diagnostic différentiel doit se faire avec une situation habituelle très antérieure due à la persistance d’une dysfonction de la déglutition ou d’origine ventilatoire.

Le diagnostic de macroglossie vraie peut se faire en tenant compte du volume proprement dit de la langue, de ses relations avec les arcades dentaires, de l’examen au cours des fonctions, déglutition, phonation, et du retentissement supposé sur les arcades dentaires.

Dans ces conditions, la face ventrale dépasse très largement le niveau des faces occlusales des dents inférieures qui ne sont pas visibles.

La langue «fait le gros dos» et recouvre toute l’arcade mandibulaire.

Des indentations sont visibles sur les bords latéraux.

La langue en situation de repos s’interpose entre les arcades dentaires aussi bien antérieurement que latéralement.

2- Microglossie :

Cette anomalie pathologique du volume lingual est beaucoup plus rare.

Ses conséquences ont été décrites sur un nombre très réduit de cas par Cadenat, et par Biourge sur un cas : endoalvéolie mandibulaire, endognathie sévère.

Certaines micromandibulies sont également associées à cette anomalie.

Des glossotomies partielles expérimentales sur des animaux en cours de croissance ont également montré l’influence d’une diminution du volume lingual sur la croissance des maxillaires (Harvold, Lamorlette).

E - Situation habituelle de la langue et malocclusions orthodontiques :

Les relations entre certaines malocclusions orthodontiques et la langue, de par sa situation habituelle et son volume et de par sa participation aux fonctions de la sphère orofaciale, sont encore l’objet de débats.

L’influence morphogénétique de la langue ne doit pas être négligée.

Les anomalies alvéolaires antérieures représentent les cas les plus manifestes de corrélation, en particulier les béances antérieures avec leurs variations et les endoalvéolies maxillaires symétriques.

Syndrome de Cauhépé-Fieux : cet ensemble de signes constitue une illustration du rôle morphogénétique de la langue, chez les suceurs de doigts.

Ces enfants tètent le doigt lors de la succion.

De ce fait, la langue se situe constamment en dessous du niveau des dents cuspidées maxillaires et s’étale entre les arcades au cours des fonctions, ce qui provoque une insuffisance de développement de l’arcade alvéolaire maxillaire.

À l’examen clinique, les signes occlusaux sont très caractéristiques.

En intercuspidie, on note une linguocclusion des dents cuspidées et de la canine temporaire, sur un seul secteur, le milieu inférieur est dévié du côté inversé.

En revanche, bouche entrouverte, les milieux coïncident.

Si l’on demande au patient de serrer les dents, on observe une latérodéviation en direction du secteur inversé.

Cet ensemble de signes permet de définir une endoalvéolie maxillaire symétrique avec latérodéviation.

Ce trouble de la cinétique occlusale induit un défaut d’abrasion des canines temporaires, des cuspides vestibulaires des molaires temporaires mandibulaires et des cuspides palatines des molaires temporaires maxillaires, tout ceci sur le secteur inversé.

Les béances antérieures sont également en relation avec une situation habituelle très antérieure de la langue au repos et en fonction.

Ce qui le démontre bien, c’est l’effet d’une rééducation de la déglutition qui permet de corriger spontanément la béance.

À l’inverse, on peut observer (très rarement) une endoalvéolie localisée à la mandibule et provoquant une occlusion en « couvercle de boîte » avec une sévère supraclusion et des linguoversions des prémolaires et molaires.

Une langue en situation haute, proche de la voûte palatine, pourrait être à l’origine de cette sévère malocclusion, à ne pas confondre avec le syndrome de Brodie, dans lequel l’orientation des procès alvéolaires est normale ou subnormale.

En ce qui concerne les anomalies basales de classe II ou de classe III squelettiques, la situation de la langue constitue un facteur étiologique important mais non déterminant.

Frein lingual :

Le frein lingual est constitué d’une fibromuqueuse dense de type pavimenteux stratifié, non innervé.

Il s’étend, au niveau médian, de la face dorsale et antérieure de la langue à la gencive linguale et au plancher de la bouche.

Les variations de son insertion sont à l’origine d’une brièveté du frein (appelée encore ankyloglossie).

A - Méthode d’examen :

– À l’aide d’une compresse, soulever la pointe de la langue et examiner la structure du frein, fin ou épais, et les niveaux d’insertion.

– Demander à l’enfant de toucher le raphé médian avec la pointe de la langue en maintenant une ouverture buccale maximale.

Si le frein est trop court, le patient resserre les dents pour toucher la zone antérieure du palais.

– Demander à l’enfant de tirer la langue vers l’avant.

B - Diagnostic positif de brièveté du frein de la langue :

Il se fait à l’inspection, lors de l’examen des mouvements volontaires de la langue et au cours de l’étude des fonctions.

1- Inspection :

La réduction de longueur du frein peut être due à trois facteurs :

– une réduction de longueur, indépendamment des niveaux d’insertion ;

– une insertion près de la pointe de la langue (moins de 5 mm) ;

– une insertion à proximité des collets des incisives inférieures.

Chacun de ces trois signes peut exister seul ou relié aux autres.

Par ailleurs, le frein peut être court et fin ou court et épais.

Dahan distingue, au niveau de la symphyse postérieure, des insertions alvéolaire haute, alvéolaire basse et basale.

2- Examen des mouvements volontaires :

Les mouvements d’élévation sont limités, le patient ne peut toucher le raphé, bouche grande ouverte, et encore moins le palais mou.

Dans certains cas, la langue est partagée en deux lobes, la partie médiane étant retenue par un frein très court.

Lors de la protraction, la langue se recourbe vers le bas et « s’enroule » autour du frein.

Parfois, la pointe de la langue ne peut atteindre la limite du vermillon de la lèvre.

3- Examen des fonctions :

L’examen des fonctions fait apparaître une déglutition dysfonctionnelle, la langue prenant des points d’appui dentaires lors du premier temps de la déglutition.

Par ailleurs, il est possible de mettre en évidence des troubles de la phonation, associés de façon inconstante à la difficulté d’élévation.

Toute rééducation orthophonique ou d’éducation de la déglutition est vouée à l’échec en cas de brièveté notoire du frein.

Une téléradiographie de profil avec un produit de contraste (liquide baryté épais) permet de mettre en évidence la situation habituelle de la langue et les insertions du frein.

L’association de ces trois paramètres et la présence d’une malocclusion orthodontique conduisent au diagnostic de brièveté du frein.

C - Ankyloglossie en relation avec les muscles génioglosses :

La présence simultanée d’un frein lingual trop court et des deux muscles génioglosses également trop courts n’est pas exceptionnelle.

Toutefois, ce défaut de longueur n’est pas visible à l’examen direct.

Il doit être recherché par la palpation : on demande au patient d’élever sa langue au maximum.

L’examinateur déprime la muqueuse sous-linguale du plancher de la bouche dans la zone paramédiane, avec l’index, entre la pointe de la langue et la région parasymphysaire.

S’il rencontre une résistance musculaire, ceci est en rapport avec un muscle génioglosse trop court (Reychler et Desmedt).

D - Conséquences sur les arcades :

Le rôle morphogénétique de la langue n’est plus à démontrer.

De ce fait, toute réduction de la mobilité linguale risque d’entraîner l’apparition de malocclusions orthodontiques.

L’insertion alvéolaire haute du frein entraîne, d’après Dahan, une linguoversion des incisives inférieures.

Nous ajouterons que cette anomalie s’accompagne d’une infraclusion maxillaire antérieure, la langue exerçant une pression sur les incisives supérieures par sa face dorsale lors des fonctions.

Une insertion alvéolaire basse, au niveau du tiers radiculaire, entraîne, d’après cet auteur, une vestibuloversion des incisives inférieures.

Une insertion très basse au niveau de l’os basal rend tout mouvement d’élévation impossible et provoque de ce fait une endognathie maxillaire avec béance antérieure

Il semble bien qu’il n’existe aucun signe dentaire, alvéolaire ou basal qui soit réellement pathognomonique d’une brièveté du frein lingual.

On peut en effet observer une béance antérieure ou bien une endognathie maxillaire ou bien une proalvéolie supérieure ou inférieure ou une rétroalvéolie inférieure, c’est dire la variabilité des malocclusions associées, les relations avec des anomalies basales étant beaucoup plus sujettes à caution.

Il n’est pas inhabituel de constater la brièveté relative d’un frein, sans conséquences sur les arcades.

E - Conclusion :

Un frein lingual réduit en longueur, inséré près de la pointe de la langue, d’épaisseur supérieure à la moyenne, provoquant des difficultés d’élévation et de protraction et associé à des malocclusions verticales ou transversales implique une frénotomie effectuée dans de bonnes conditions, suivie d’une éducation linguale destinée à normaliser les praxies linguales.

Plancher de la langue :

La distance entre le plancher buccal et le plan des cuspides mandibulaires conditionne, dans une certaine mesure, la situation verticale de la langue.

Par exemple, les promandibulies présentent fréquemment un plancher de la langue très profond, donc une langue basse et plutôt volumineuse, avec les conséquences que cela peut avoir sur le développement de la mandibule, tant en longueur qu’en largeur.

À l’inverse, un plancher de la langue très peu profond risque de poser problème lors du port de certains dispositifs, tels les activateurs de type monobloc ou les arcs linguaux.

Voûte palatine :

L’évaluation de la forme de la voûte palatine se fait plus commodément lors de l’examen des moulages.

Toutefois, une voûte palatine étroite signe un problème transversal.

À l’inverse, une voûte palatine très profonde est associée à une malocclusion de la classe II division 2 et en relation avec une arcade large.

Une voûte palatine plutôt plate et sans reliefs risque d’être à l’origine de l’instabilité d’une plaque amovible.

La palpation du palais mou à l’aide d’un miroir permet de déceler une tendance aux réflexes nauséeux.

À l’inverse, l’absence de réflexes nauséeux (ou dyscatobrosis) correspond, d’après Humprey, à une absence de réponse aux stimuli du nerf glossopharyngien.

D’après cet auteur, le premier temps de la déglutition ne se produit pas (élévation et contraction des muscles pharyngés avec rétraction de la langue).

Ceci entraîne une pression linguale importante au cours de la déglutition, de telle façon que la langue n’obstrue pas la gorge, ce qui provoque le plus souvent une béance antérieure.

Parmi les autres causes de cette absence de réflexes, est suggérée une succion très postérieure du pouce avec appui sur le palais mou ou bien une ventilation semi-buccale : « Le voile du palais est le seul élément musculoaponévrotique étendu transversalement le long du bord inférieur des choanes, entre les processus ptérygoïdiens.

Au cours de la ventilation nasale, il repose sur la base de la langue.

S’il existe une ventilation semibuccale, il doit être nécessairement éloigné de la base de la langue, ce qui présuppose une augmentation du tonus postural des muscles élévateurs » (Talmant).

Le prolongement postérieur du voile, l’uvule (anciennement la luette), peut être de dimensions très réduites ou bifide.

Flux salivaire :

La salive exerce un rôle majeur au sein de la cavité buccale par son rôle de lubrification, sa fonction d’initiation aux processus digestifs par l’amylase salivaire, ses propriétés antibactériennes, son pouvoir tampon destiné à réguler le pH salivaire et son rôle dans la reminéralisation amélaire.

Comment reconnaître une hypofonction des glandes salivaires ?

L’examen clinique permet déjà de constater certains signes en relation avec une fonction salivaire perturbée :

– salive épaisse ;

– muqueuse buccale sèche et érythémateuse ;

– face interne des lèvres fissurée ;

– langue d’aspect oedématié, fissurée ;

– caries sur des sites inhabituels (incisives inférieures, collets des dents) et parodontopathies.

L’interrogatoire permet de rechercher si le patient présente des troubles psychologiques ou neurologiques de type dépression, s’il prend des médicaments psychotropes, une affection diabétique, l’usage du tabac chez l’adolescent ou l’adulte.

A contrario, on peut observer une hypersalivation qui risque de rendre le collage des attaches orthodontiques difficile, justifiant de ce fait la prescription de médicaments antisialagogues, par exemple Probanthinet.

Des examens complémentaires donnent des informations qualitatives et quantitatives sur le débit salivaire, la mesure du pH tampon, la mesure de la septicité buccale.

Pharynx et tonsilles :

Le pharynx, communément dénommé le carrefour vital, revêt un importance particulière pour l’orthodontiste en fonction de son rôle lors du passage du flux ventilatoire, de sa sensibilité et de ses relations avec les affections du rhinopharynx et de sa participation à la phonation et à la déglutition.

Il est bien entendu que cet examen, même s’il ne rentre pas à proprement parler dans le domaine de compétence de l’orthodontiste, doit compléter l’interrogatoire et l’examen du visage destinés à déceler des problèmes ventilatoires en relation avec une allergie, une fragilité particulière de la sphère oto-rhino-laryngologique (ORL), ce qui n’est pas sans conséquences sur la ventilation, donc sur la situation habituelle de la langue et probablement sur la croissance du massif facial.

L’importance volumétrique des tonsilles pharyngiennes (anciennement dénommées amygdales) et leur aspect (cryptique, inflammatoire) sont appréciés en utilisant un abaisse-langue d’ORLet en demandant au patient de prononcer avec force la lettre A.

Des tonsilles droites et gauches très hypertrophiques sont pratiquement en contact avec l’uvule palatine.

Ce signe est associé le plus souvent à des ronflements nocturnes.

Un petit miroir d’ORL (10 mm de diamètre), préalablement tiédi, peut permettre l’examen des tonsilles palatines (anciennement dénommées végétations).

Une bonne téléradiographie met clairement en évidence l’importance de ces structures et ses relations avec le palais mou.

Ces signes sont confrontés à l’interrogatoire et à l’examen du visage.

L’insuffisant respiratoire chronique présente des orifices narinaires réduits, orientés en haut et en avant, encombrés de mucosités (microrhinodysplasie de Bimmler), des pommettes effacées, une inocclusion labiale, des lèvres gercées, des cernes sous les yeux et, parfois, un type de face longue ; ceci étant le plus souvent associé avec un pharynx encombré et une langue basse présentant une dépression médiane.

L’examen de la téléradiographie de profil, pour les tonsilles, et de la radiographie panoramique, pour une éventuelle déviation de la cloison, permet d’apporter un complément d’information.

La logique d’une approche holistique du patient, en orthodontie, justifie d’autant cette démarche.

Tubérosités, trigones, muqueuse jugale :

A - Tubérosité :

L’épaisseur des tissus mous doit être notée à ce niveau ; de même que la longueur de la zone non dentée.

Cette évaluation doit en effet être prise en compte s’il est prévu de distaler orthodontiquement les molaires.

Une épaisseur exagérée de la couche épithéliale, jointe à une insuffisance de hauteur verticale postérieure peut conduire à une éruption retardée des deuxièmes molaires ou à l’apparition de fausses poches.

B - Trigone rétromolaire :

Les procédés d’évaluation des chances d’éruption des troisièmes molaires sont basés avant tout sur une évaluation sur une téléradiographie de profil à partir de la face médiale du processus coronoïde.

Or, l’évolution de la dent de sagesse se fait en dedans de cette zone, au niveau de la fossette rétroalvéolaire, d’où l’importance de son évaluation lors de l’examen clinique qui permet de préciser également les rapports entre le pilier de l’amygdale (arc palatoglosse) et le trigone rétromolaire.

C - Muqueuse jugale :

L’aspect de la muqueuse jugale et les éventuelles zones de morsure en relation avec des malocclusions du sens transversal sont notés.

Examen du parodonte :

A - Variations normales et pathologiques chez le patient en cours de croissance :

L’examen du parodonte au cours de l’examen clinique revêt une importance particulière à plus d’un titre : le déplacement orthodontique se fait au sein du parodonte superficiel et profond, grâce aux remaniements tissulaires dont il est le siège.

Un examen clinique systématique lors du bilan orthodontique permet d’évaluer l’aspect et la qualité du parodonte, tant au niveau de la hauteur que de l’épaisseur de la gencive kératinisée, les défauts préexistant au traitement et leurs relations avec des malocclusions orthodontiques, et les lésions du parodonte profond qui sont précisées par un examen radiologique complémentaire.

L’importance d’un examen parodontal se justifie également dans le contexte d’une orthodontie préventive : la mise en évidence des altérations parodontales préexistant au traitement orthodontique et des facteurs prédisposant à plus ou moins long terme à des lésions parodontales ultérieures s’avère indispensable.

Elle participe aux objectifs du traitement orthodontique destiné à assurer le bon fonctionnement et la pérennité de l’appareil manducateur.

Dans cette optique, l’examen parodontal d’un patient d’âge orthodontique doit être différencié de l’examen d’un patient adulte présentant des parodontopathies, ce dernier relevant d’évidence d’un examen systématique spécialisé.

B - Niveau de contrôle de la plaque bactérienne :

C’est sans conteste l’importance du dépôt de plaque dentaire et sa localisation qui attirent le regard au début de l’examen clinique.

Cette plaque peut être colorée (Dento-plaque t Inava) afin d’en apprécier l’étendue et de permettre un bon apprentissage de l’hygiène buccodentaire.

Il est bien entendu qu’un mauvais contrôle de la plaque dentaire contre-indique absolument un traitement orthodontique, au risque de voir apparaître des lésions parodontales et des leucomes au cours du traitement.

La localisation de ce dépôt peut également permettre de confirmer une mastication unilatérale, une zone de récession sensible ou une dent ectopique oubliée par la brosse à dent.

C - Dépôts exogènes minéralisés :

Leur importance et leur localisation doivent être également notées.

Ces dépôts peuvent signer une mastication unilatérale liée à une malocclusion du sens transversal ou des dents sensibles sur un secteur.

Ils doivent être soigneusement éliminés avant tout traitement orthodontique.

Leur présence peut enfin constituer une contre-indication à certains traitements tels l’extraction d’une incisive à la mandibule ou un traitement en technique linguale.

D - Examen mucogingival :

1- Méthode d’examen :

L’examen du parodonte superficiel est réalisé par inspection et complété éventuellement par un sondage, chez le patient d’âge orthodontique.

Pour les patients pour lesquels des lésions du parodonte profond sont suspectées, cet examen est complété par un status radiologique long cône.

2- Inspection :

* Couleur :

La gencive est de couleur rose pâle chez un individu d’origine caucasienne et bien différenciée de la muqueuse buccale.Une gencive rouge vif reflète une atteinte gingivale.

* Consistance et texture :

La gencive est rose et ferme et présente un aspect granité caractéristique en « peau d’orange ».

La limite de la gencive marginale présente un aspect ourlé et épais.

Le degré de kératinisation serait moindre en denture mixte, pour certains auteurs, les capillaires étant plus apparents que chez l’adulte.

La transformation en une surface lisse, vernissée traduit un changement pathologique.

De même, la gencive peut devenir molle et boursouflée, facilement dépressible (signe du « godet »).

* Volume :

Des changements de volume peuvent être reliés à l’inflammation (gingivite hypertrophique avec oedème), avec apparition de fausses poches.

Cette situation est assez courante chez un patient en cours de traitement orthodontique.

L’inflammation gingivale est fréquente chez l’enfant, mais de moindre sévérité que chez le patient adulte.

On peut observer, beaucoup plus rarement, des changements de volume non inflammatoires, telle la fibrose caractérisée par un accroissement généralisé ou localisé de la gencive survenant avant l’éruption des dents et présentant un caractère familial héréditaire.

D’une façon générale, quand un praticien constate une hypertrophie disproportionnée par rapport à l’accumulation de plaque bactérienne, il doit soupçonner une hémopathie ou un désordre métabolique (par exemple un état prédiabétique) et conseiller un examen médical (Pougatch).

* Saignement :

Le saignement au moindre contact (doigt, brosse à dent, empreinte, sonde parodontale) constitue un élément diagnostique majeur (Chairay).

Il permet d’estimer la localisation, la gravité et l’activité de la maladie.

Au cours de l’émergence des dents permanentes, des phénomènes inflammatoires localisés peuvent se produire, qui disparaissent après la mise en place fonctionnelle de la dent.

* Aspect des languettes :

Leur aspect hypertrophique peut être en relation avec des signes d’inflammation, ou plus rarement, une pathologie du parodonte profond.

Leur épaississement doit retenir l’attention.

Elles peuvent parfois ne pas occuper la totalité de l’embrasure, si par ailleurs il n’y a pas de dysharmonie dentomaxillaire (DDM) par défaut, ceci étant en relation avec un indice de

Le Huche important.

Cette caractéristique peut provoquer un espace sombre interdentaire inesthétique après un alignement orthodontique.

3- Sondage :

Il n’est pas question, au cours d’un examen orthodontique, de pratiquer un sondage systématique chez l’enfant ou l’adolescent.

Toutefois, chez des individus à risque, en présence de mobilité dentaire ou d’un aspect gingival hypertrophique, cet examen doit être effectué, en particulier au niveau des incisives supérieures et des premières molaires afin de détecter une parodontite juvénile.

Il peut être également pratiqué au niveau d’une récession gingivale pour juger de la hauteur de la gencive attachée.

Le saignement lors du sondage sulculaire peut être le signe d’un processus pathologique en cours.

Il est nécessaire de noter que la précision du sondage est à mettre en question chez l’enfant, en fonction de la fragilité de la barrière épithéliale au moment de sa constitution (Pougatch).

Chez l’adulte, un sondage systématique doit rester du domaine du parodontiste.

E - Examen de la gencive kératinisée :

La hauteur de la gencive attachée correspond à la différence entre la hauteur de la gencive kératinisée, mesurée jusqu’à la ligne mucogingivale et la hauteur du sulcus mesurée par sondage.

Les tests de traction sur la muqueuse alvéolaire permettent de mettre en évidence la ligne mucogingivale.

La pigmentation de la gencive kératinisée chez des individus mélanodermes rend évidente cette ligne mucogingivale et fait apparaître avec clarté un défaut de gencive attachée.

Il a été montré que la profondeur du sulcus au niveau des prémolaires et des canines diminue de 30 % entre 9 et 11 ans.

La hauteur de gencive kératinisée augmente pendant la croissance parodontale jusqu’à atteindre sa dimension adulte à la fin de l’adolescence.

La gencive kératinisée présente des variations dimensionnelles liées à l’éruption des dents permanentes, le parodonte de la dent temporaire disparaissant avec la chute de la dent.

La croissance en hauteur du parodonte adulte est liée au phénomène de l’éruption, après émergence et constitution de l’attache épithéliale.

Cette hauteur est très variable selon les sujets et selon les dents d’un même sujet.

Vestibulairement, elle est comprise en moyenne entre 3 et 5 mm pour les incisives maxillaires, entre 1,5 mm et 3 mm au niveau des premières prémolaires et entre 1,5 et 3,5 mm au niveau des incisives inférieures, avec des variations importantes selon les individus entre 0 à 9 mm(Pougatch).

Elle peut atteindre une hauteur bien plus importante que la moyenne s’il existe une supraposition des incisives maxillaires.

Par exemple, l’un des objectifs du traitement de la dysharmonie dentoalvéolaire par germectomie des premières prémolaires est de favoriser la formation d’une bande de gencive kératinisée de bonne hauteur, en particulier au niveau des canines, avant traitement multiattache.

1- Variations dimensionnelles, notion de dysharmonie dentoparodontale :

La gencive attachée doit être évaluée en hauteur, mais également en épaisseur.

Les variations pathologiques de sa hauteur et leur corrélation avec des anomalies orthodontiques seront étudiées plus loin.

L’estimation de l’épaisseur de la gencive attachée a été primitivement analysée par Mazeland, reprise par Korbendeau et Guyomard et précisée par Pougatch.

Ces classifications laissent entrevoir l’existence de différents types anatomiques parodontaux, génétiquement déterminés.

Cette évaluation est essentielle avant traitement orthodontique.

Il s’agit bien d’une variation individuelle, sans notion de pathologie.

Elle conditionne certains objectifs thérapeutiques : peut-on déplacer les dents vestibulairement, ou, au contraire, faut-il prévoir un déplacement lingual pour éviter des problèmes parodontaux ultérieurs, à plus ou moins long terme ?

Comme Mazeland l’a précisé, l’inclinaison des incisives inférieures n’a pas de retentissement sur la hauteur et l’épaisseur de gencive attachée.

L’examen clinique donne déjà des éléments d’appréciation : une gencive fine, presque translucide, la visibilité des racines par transparence, la palpation permettant de percevoir le bombé des racines, en particulier sur le parodonte des incisives inférieures, sont des signes d’alerte.

Sur une gencive fine, les capillaires sont perceptibles en particulier chez l’adolescent.

Par ailleurs, la ligne mucogingivale est située très près de la ligne des collets, en cas d’insuffisance de hauteur et d’épaisseur. Sur des téléradiographies numérisées, on peut observer une corticale vestibulaire sans os spongieux intermédiaire.

La mesure d’une dysharmonie dentoparodontale peut se faire selon le procédé conseillé par Pougatch qui consiste à confronter le diamètre vestibulolingual parodontal, au milieu de la gencive kératinisée, et le diamètre cervical de la dent, au même niveau.

Cette notion devrait être aussi essentielle lors de l’établissement d’un plan de traitement orthodontique que celle de la DDM.

Cette évaluation clinique est complétée par l’analyse du type de croissance sur une téléradiographie de profil : une rotation mandibulaire antérieure présente une symphyse large avec un parodonte épais tandis qu’une rotation postérieure est souvent associée à un parodonte étroit et fin, la symphyse n’étant guère plus large que les racines des incisives inférieures.

Le type facial, par la hauteur faciale et le type d’éruption qu’il détermine, constitue selon Mazeland « le facteur déterminant des relations spatiales entre le complexe mucogingival et les procès alvéolaires ».

Bien entendu, une dent en situation trop vestibulaire par rapport au couloir osseux risque de présenter une gencive kératinisée très fine ou inexistante.

Cette situation peut se rencontrer pour une dent en ectopie vestibulaire ou en relation avec une dysharmonie dentoalvéolaire sévère.

La notion de dysharmonie dentoparodontale prend là toute sa signification : à malposition comparable, certains patients présentent des défauts de gencive attachée, d’autres non.

2- Hauteur de couronne clinique et gencive kératinisée :

Des couronnes présentant une hauteur supérieure à la moyenne constituent des facteurs prédisposants aux récessions, ainsi que les couronnes présentant un bombé important au tiers cervical, le nettoyage naturel s’effectuant mal.

F - Altérations gingivales :

1- Altérations du parodonte superficiel :

Sont exclues de cette description les lésions gingivales sévères.

Chez le jeune patient, sauf processus pathologique assez rare, ne sont décelables que des gingivites et des récessions localisées.

* Gingivites :

Gingivites inflammatoires généralisées : elles sont très fréquentes et le plus souvent en relation avec un mauvais contrôle de la plaque dentaire.

La gencive est lisse, vernissée, rouge et saignant au moindre contact.

Si, par ailleurs, le pH salivaire et la septicité buccale sont défavorables, des leucomes précarieux peuvent apparaître.

Gingivites localisées : il s’agit d’une lésion située au niveau interdentaire et en relation avec une dent délabrée ou des restaurations inadaptées, provoquant de ce fait une lésion du septum.

Gingivites pubertaires : elles sont plus fréquentes chez les filles.

La gencive marginale est oedématiée, bulbeuse avec une atteinte le plus souvent vestibulaire.

Gingivite et ventilation buccale : aspect relativement comparable à la gingivite de la puberté avec une hypertrophie et une inflammation des languettes.

* Récessions :

Une récession gingivale correspond à une migration apicale de l’attache épithéliale au-delà de la jonction amélocémentaire.

La dent présente souvent un défaut ou une absence de gencive attachée.

Il s’agit donc d’un processus pathologique associant dénudation radiculaire et déhiscence osseuse modérée, en particulier sur les faces vestibulaires des racines.

Le diagnostic différentiel se fait avec une élongation coronaire précoce (Pougatch) appelée encore pseudorécession, la dent paraissant plus longue que ses voisines et présentant une migration de l’attache épithéliale au niveau de sa situation ultérieure à l’âge adulte.

Toutefois, la jonction amélocémentaire n’est pas atteinte par cette migration.

Il ne s’agit pas d’un processus pathologique, tout au moins pas encore.

Pour tous les sites présentant des récessions ou des élongations coronaires précoces, un sondage s’avère nécessaire pour préciser le diagnostic et le traitement.

La traction forcée de la muqueuse met en évidence les relations entre l’insertion d’un frein médian papillaire et la récession.

Ces récessions chez le patient d’âge orthodontique se rencontrent essentiellement sur les incisives inférieures et en particulier les centrales, à la suite d’un encombrement avec persistance des canines temporaires et parodonte fin ou d’un trauma occlusal en relation avec une occlusion inversée antérieure d’origine dentaire, ou d’une occlusion traumatique chez un patient porteur d’une classe II division 2, à l’origine d’une récession du parodonte vestibulaire inférieur provoquée par la morsure des incisives supérieures.

Ces récessions ou ces pseudorécessions ont le plus souvent comme conséquence un défaut ou une absence de gencive attachée, ceci étant particulièrement visible sur un patient mélanoderme pour lequel la gencive kératinisée est pigmentée.

* Profondeur du vestibule :

Cette évaluation doit être faite au niveau incisif.

Cliniquement, il s’agit d’une estimation qualitative à l’aide d’une traction très modérée de la lèvre.

Le seul procédé quantitatif valable serait de mettre un peu de bouillie barytée dans le vestibule et de prendre une téléradiographie en repos physiologique, sans tracter la lèvre.

Pour certains auteurs, la hauteur de la gencive attachée serait en corrélation étroite avec la profondeur du vestibule.

Il est vrai qu’un vestibule peu profond est souvent associé à une gencive kératinisée étroite.

2- Altérations du parodonte profond :

Ces altérations sont peu fréquentes chez le jeune patient.

Les cas de parodontites prébubertaires sont rares.

Les parodontites juvéniles peuvent être diagnostiquées vers l’âge de 7 à 9 ans, d’après Sjödin et al.

L’examen clinique est peu démonstratif pour ce type de problème et seules des radiographies bite-wing sur les molaires permanentes et long cône sur les incisives permettent de déceler ces altérations du parodonte profond suffisamment tôt.

G - Freins médians et latéraux :

1- Frein de la lèvre supérieure :

* Situation en fonction de l’âge :

À la naissance, une attache charnue médiane recouvre la crête alvéolaire non dentée.

Elle se situe encore à cet emplacement lors de l’éruption des deux incisives centrales temporaires. Un diastème médian est normal à cet âge.

Avec la croissance en hauteur des procès alvéolaires, le frein labial semble subir une migration apicale.

En réalité, son insertion ne se déplace pas, mais est progressivement recouverte par les tissus adjacents.

Le diastème interincisif, qui est encore présent au moment de l’émergence des incisives centrales supérieures permanentes, se referme spontanément après l’évolution des incisives latérales ou, le plus souvent, après l’éruption des canines.

Sa persistance doit être notée dès la denture mixte stable, en éliminant toutes les causes sans relation avec le frein : mésiodens situé entre les racines des incisives, agénésie des incisives latérales, canines ectopiques ne pouvant assurer la fermeture naturelle du diastème, dysharmonie dentomaxillaire par défaut (microdontie généralisée), dysharmonie dentodentaire (somme des diamètres mésiodistaux des six dents antérieures maxillaires inférieure à la proportion normale de 77 % par rapport aux six dents mandibulaires).

* Localisation :

– Insertion à la limite de la ligne mucogingivale, ce qui représente la normalité.

– Insertion papillaire qui n’entraîne pas nécessairement un diastème.

– Insertion transpapillaire associée à un diastème.

– Insertion transpapillaire jusqu’à la papille incisive, constamment associée à un diastème.

Une bride fibreuse épaisse occupe le diastème.

* Variations morphologiques :

– Frein en « rideau » à insertion transpapillaire et labiale basse.

– Frein très épais et fibreux provoquant une distoversion des incisives centrales.

* Structure histologique :

Le frein est composé de fibres élastiques et d’un tissu conjonctif lâche, ne contenant pas de fibres musculaires.

Un frein large et épais peut être en rapport avec une rupture de la continuité des fibres transseptales et une suture intermaxillaire ouverte.

Cette situation peut être la cause de la non-fermeture du diastème.

* Conséquences dentaires :

– Distoversions des incisives centrales, avec parfois rotations distovestibulaires associées.

– Infracclusion des incisives avec frein en « rideau ».

– Si le diastème est supérieure à 4 mm, ce qui est rarement en relation avec le seul frein, risque de défaut d’éruption des canines, les incisives latérales étant situées trop distalement.

* Test de traction :

Il est d’usage de considérer que le blanchiment de la gencive au niveau de l’insertion du frein lors d’une traction verticale de la lèvre supérieure est un signe de frein anormalement inséré.

Ce test n’est guère physiologique, il ne correspond pas à des tractions exercées habituellement par les muscles labiaux (ce qui n’est pas le cas pour le frein de la lèvre inférieure).

Son seul intérêt est de mettre en évidence une traction anormale de la gencive libre.

* Conclusion :

L’examen d’un frein de morphologie anormale, suivant les critères exposés plus haut, peut conduire à en conseiller la résection (frénectomie) dans les situations suivantes :

– frein en « rideau » ;

– frein épais avec insertion basse au niveau de la crête, associé à un diastème médian ;

– distoversion des deux incisives centrales avec insertion basse du frein ;

– difficultés de brossage des incisives centrales en relation avec une insertion papillaire.

Pour tous les autres cas, attendre la mise en place fonctionnelle des six dents antérieures.

2- Frein de la lèvre inférieure :

Ce frein présente les mêmes caractéristiques d’évaluation et de situation que le frein médian supérieur.

De plus, son insertion transpapillaire peut entraîner un diastème médian avec malpositions des incisives centrales et diastème.

Le test de traction est en revanche hautement significatif, si par ailleurs l’insertion du frein est associée à une pseudorécession, fréquente à ce niveau, chez l’enfant en denture mixte, ou l’adolescent.

Des minifreins multiples peuvent avoir tout autant une influence néfaste sur le parodonte des incisives inférieures.

H - Freins latéraux :

Leur insertion doit être précisée, en particulier s’il est prévu un traitement avec extraction des premières prémolaires.

Une insertion papillaire risque d’entraîner des récessions sur les canines déplacées orthodontiquement.

Un examen parodontal au cours du bilan orthodontique doit conduire à mettre en évidence :

– le degré de contrôle de la plaque bactérienne ;

– l’aspect de la gencive ;

– la hauteur et l’épaisseur de la gencive attachée ;

– l’harmonie ou la dysharmonie dentoparodontale ;

– la profondeur du vestibule ;

– les dépôts tartriques et leur localisation ;

– les gingivites et leur étiologie ;

– la présence d’aphtes et leur caractère récidivant ;

– les récessions et les élongations coronaires précoces ;

– les lésions du parodonte profond appréciées par sondage ;

– la situation des freins médians et latéraux et leur niveau d’insertion.

Tous ces renseignements prennent une part déterminante dans l’élaboration d’un plan de traitement orthodontique.

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