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Gynécologie
Anatomie pathologique des carcinomes infiltrants du col utérin
Cours de Gynécologie Obstétrique
 
 
 

Introduction et généralités. Rôle du pathologiste :

Les carcinomes infiltrants ne représentent qu’une partie des tumeurs cervicales.

Il s’agit de tumeurs épithéliales malignes infiltrantes (primitives ou secondaires).

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En particulier, les dysplasies (cervical intraepithelial neoplasia [CIN], carcinome in situ), les adénocarcinomes in situ ou les tumeurs mixtes mésodermiques malignes ne seront pas envisagées.

L’anatomopathologiste appartient à une équipe multidisciplinaire.

Dans cette équipe, il occupe une position privilégiée entre le préleveur, en l’occurrence le chirurgien, et le thérapeute.

Il apporte des éléments indispensables au traitement, d’une part un diagnostic et d’autre part des éléments pronostiques.

Les éléments pronostiques reposent essentiellement sur le stade de la tumeur et sur un grade histopronostique lié à son aspect histologique.

A - COMPTE RENDU :

Dans son compte rendu, le pathologiste doit apporter un diagnostic, ainsi que deux ensembles d’éléments pronostiques permettant d’établir le stade de la tumeur et son grade histopronostique.

Actuellement, il existe un important effort pour homogénéiser et uniformiser les comptes rendus.

Il est recommandé d’utiliser la terminologie de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

Il existe d’autre part un certain nombre de recommandations ou de protocoles à l’échelon local (réseau de cancérologie), national ou international concernant la prise en charge des prélèvements et la rédaction du compte rendu.

Le compte rendu doit inclure :

– la taille macroscopique de la tumeur ;

– le type histologique ;

– le grade histopronostique (optionnel s’il s’agit d’un carcinome épidermoïde) ;

– l’extension de la tumeur ;

– la profondeur de l’infiltration tumorale ;

– la largeur de l’infiltration tumorale ;

– l’extension extracervicale (vagin, corps utérin, paramètres…) ;

– l’invasion vasculaire ;

– la qualité des limites d’exérèse (surtout limite basse de l’exérèse) ;

– les ganglions : nombre de ganglions métastatiques.

B - CLASSIFICATION DE L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ :

Il s’agit de la classification de référence.

La dernière édition (deuxième édition) de la classification OMS des tumeurs du tractus génital féminin date de 1994.

Cette classification regroupe les tumeurs du corps utérin, la maladie trophoblastique gestationnelle, les tumeurs du col utérin, du vagin et de la vulve.

Les tumeurs sont retrouvées dans le groupe 1, correspondant aux tumeurs primitives et dans le groupe 5, correspondant aux tumeurs secondaires ou métastases.

Dans le groupe 1, il existe trois sousgroupes correspondant aux lésions malpighiennes (1.1), glandulaires (1.2) et autres tumeurs épithéliales (1.3).

Dans chacun de ces sousgroupes, on retrouve les carcinomes épidermoïdes (1.1.7) et variantes 1.1.7 (1-6), les adénocarcinomes (1.2.6) et variantes 1.2.6 (1-5) et les différentes variétés des autres tumeurs épithéliales 1.3 (1-7).

L’individualisation des entités tumorales ne doit pas uniquement reposer sur des critères morphologiques.

Cette individualisation doit présenter un intérêt pronostique ou thérapeutique.

C - GRADE HISTOPRONOSTIQUE :

D’une façon générale, le grade s’appuie sur l’aspect morphologique de la tumeur.

Le grade prend en compte la différenciation de la tumeur, l’activité mitotique et les atypies cytologiques.

Pour les carcinomes épidermoïdes, il n’existe pas de grade bien corrélé au pronostic.

Le grade n’est qu’optionnel :

– grade 1 : carcinome épidermoïde bien différencié ;

– grade 2 : carcinome épidermoïde moyennement différencié ;

– grade 3 : carcinome épidermoïde peu différencié ;

– grade 4 : carcinome indifférencié. Pour les adénocarcinomes, le grade histopronostique possède un intérêt pronostique.

Le grade prend en compte l’architecture de la tumeur (formations glandulaires ou papillaires versus architecture solide) et les atypies cytologiques :

– grade 1 : architecture solide mineure avec moins de 10 % de plage solide, atypies cytologiques mineures à modérées ;

– grade 2 : intermédiaire entre grade 1 et grade 3, avec 10 à 50 % de plage solide ;

– grade 3 : architecture solide prédominante avec plus de 50 % de plage solide ; atypies cytologiques majeures.

Grade nucléaire :

– noyau peu atypique ;

– aspect intermédiaire ;

– noyau très atypique (taille, volume augmenté, chromatine condensée, nucléole proéminent).

D - CLASSIFICATION TUMEURS, NODULES, MÉTASTASES (TNM) DES TUMEURS MALIGNES :

Elles constituent les classifications de référence pour déterminer le stade des tumeurs.

Le pathologiste doit apporter dans son compte rendu les éléments à partir desquels le stade pourra être établi.

Cela implique également les facteurs pronostiques liés au stade de la tumeur (stade pTNM).

Les éléments susceptibles d’intervenir dans cette classification sont la profondeur de l’infiltration (3 mm, 5 mm), l’extension horizontale (7 mm), la taille de la tumeur (4 cm), l’extension au-delà du corps utérin (paramètres, vagin, paroi pelvienne, vessie, rectum).

L’examen histologique d’une lymphadenectomie pelvienne doit inclure habituellement au moins dix ganglions lymphatiques.

Carcinome micro-invasif :

A - CONCEPT DE CARCINOME MICRO-INVASIF :

Le concept de carcinome micro-invasif repose sur la possibilité d’individualiser une formation carcinomateuse infiltrante dont le potentiel métastatique serait quasi nul et sans influence sur la survie.

Dans ces conditions, l’approche thérapeutique de cette variété de tumeur infiltrante se rapprocherait de celle des lésions intraépithéliales de haut grade (CIN3-carcinome in situ) et différerait radicalement de celle des autres carcinomes infiltrants.

C’est là l’intérêt majeur d’individualiser ce groupe de carcinomes micro-invasifs.

Le potentiel métastatique est vraisemblablement corrélé au volume tumoral.

En pratique, ce volume tumoral est difficile à évaluer ; il peut être plus facilement appréhendé au moyen de la profondeur de l’infiltration et de la largeur de la tumeur.

L’impact de l’invasion vasculaire peut être également envisagé.

En revanche, l’architecture de la lésion pourrait ne pas avoir d’influence pronostique.

L’impact pronostique de l’invasion vasculaire est controversé.

On peut raisonnablement penser que sa présence augmente le risque métastatique.

Cependant, la fréquence de l’invasion vasculaire augmente avec la profondeur de l’infiltration.

Dans ces conditions, on peut se demander s’il s’agit d’un facteur de risque indépendant de la profondeur de l’infiltration.

L’impact pronostique de l’invasion vasculaire paraît plus grand pour les lésions de moins de 3 mm d’épaisseur, le risque métastatique passant de 0,1 % à 3,5 %.

B - DÉFINITION :

Dans le carcinome micro-invasif, l’épithélium néoplasique de surface infiltre le chorion en un ou plusieurs endroits, sur une profondeur inférieure ou égale à 3 mm, mesurée à partir de la membrane basale ; aucune invasion vasculaire sanguine ou lymphatique n’est détectée.

Ce diagnostic ne peut être porté que sur une lésion totalement excisée, y compris dans son contingent intraépithélial.

Ainsi ce diagnostic ne peut être porté qu’après examen histologique complet d’une pièce de conisation ou d’hystérectomie.

Ainsi défini, le carcinome micro-invasif n’appartient pas à une catégorie TNM ou stade FIGO précis.

Les carcinomes micro-invasifs appartiennent à la catégorie T1a, et plus précisément T1a1.

Il n’existe pas cependant de correspondance absolue entre T1a1 et carcinomes micro-invasifs.

En effet, les tumeurs T1a1 peuvent présenter une invasion vasculaire et leur largeur ne doit pas excéder 7 mm.

Ainsi défini, le carcinome micro-invasif ne présente pas de risque de métastase ni de récidive et n’influe pas sur la survie.

C - FRÉQUENCE CLINIQUE :

L’âge moyen de survenue est de 40 ans (de 20 à 70 ans).

Huit à dix pour cent des carcinomes invasifs sont micro-invasifs.

Ils sont présents dans 4 à 7% des pièces de conisation pour CIN.

L’incidence du carcinome micro-invasif est de 4,8/100 000, alors que celle du CIN est de 316/100 000. Il s’agit d’une lésion asymptomatique.

Le col est d’aspect normal ou ne présente que des modifications banales.

À la colposcopie, on observe un aspect de CIN, avec cependant un réseau vasculaire par endroit un peu anormal.

Une infiltration tumorale supérieure à 1 mm est nécessaire pour induire des modifications colposcopiques suggérant un processus invasif.

D - EXAMEN HISTOLOGIQUE :

L’examen cytologique ne peut pas détecter de micro-invasion.

Sur le plan histologique, les foyers micro-invasifs ont des contours irréguliers, déchiquetés, et la jonction entre l’épithélium et le conjonctif est estompée.

Les foyers micro-invasifs sont souvent mieux différenciés, plus matures que le reste de la lésion.

Les cellules possèdent des cytoplasmes abondants, éosinophiles, avec desébauches de kératinisation.

Les noyaux sont nucléolés.

Il s’agit là des modifications majeures faisant suspecter une infiltration.

D’autres modifications peuvent être observées.

L’infiltration est associée à une réaction desmoplastique riche en mucosubstances acides et à un infiltrat inflammatoire.

L’épithélium apparaît festonné, plissé.

Le carcinome micro-invasif survient sur un fond de CIN de haut grade, exceptionnellement de bas grade, étendu en surface et aux glandes.

La profondeur de l’infiltration est mesurée à partir de son point de départ au niveau de l’épithélium de surface ou d’une glande.

Des images d’invasion vasculaire doivent être recherchées, éventuellement en s’aidant de techniques immunohistochimiques (facteur VIII, CD34, lectines, etc).

La visualisation de la membrane basale par des techniques histochimiques (réticuline) ou immunohistochimiques (laminine, collagène IV, fibronectine) n’a guère d’intérêt, dans la mesure où la membrane basale peut être focalement absente au cours d’un simple processus inflammatoire et présente au contact d’un carcinome invasif bien différencié.

Le compte rendu anatomopathologique doit mentionner :

– l’épaisseur de l’infiltration ;

– l’importance de l’extension latérale (sous forme de lésion microinvasive ou de CIN) ;

– la qualité de l’exérèse ;

– la recherche de l’invasion vasculaire.

E - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

Le carcinome micro-invasif doit être distingué :

– d’une extension intraglandulaire d’une CIN ou d’une métaplasie immature ;

– de l’incarcération dans le chorion de formations épithéliales normales ou dysplasiques lors d’une biopsie antérieure ;

– d’une CIN présentant une fragmentation de sa membrane basale en rapport avec un processus inflammatoire.

Tous ces problèmes de diagnostic différentiel ne dépassent pas le cadre de la CIN et montrent le risque de surdiagnostic en matière de carcinome micro-invasif.

Ainsi défini, le carcinome micro-invasif peut bénéficier d’un traitement conservateur (conisation ou hystérectomie simple) comme une CIN.

Pour tout autre carcinome ne répondant pas à la définition stricte du carcinome micro-invasif, notamment s’il existe une invasion vasculaire, il faut envisager un traitement plus radical, comme pour les carcinomes invasifs habituels.

Carcinome épidermoïde :

A - GÉNÉRALITÉS :

Le carcinome épidermoïde est le carcinome le plus commun de la sphère génitale et en particulier du col utérin.

Sa fréquence tend néanmoins à diminuer du fait du dépistage cytologique systématique. Une grande disparité persiste cependant entre pays riches et pays pauvres.

Classiquement, cette tumeur est plutôt observée chez les femmes âgées.

Actuellement, on observe une augmentation de sa fréquence chez les femmes jeunes.

Cinquante pour cent des cas sont observés avant 50 ans, et 25 % avant 35 ans.

L’expression clinique dépend de la taille de la tumeur et de son stade.

Pour les lésions avancées, les symptômes sont : saignement (après un rapport sexuel), écoulement sérosanguinolent, malodorant.

L’invasion de la vessie ou du rectum peut se manifester par une dysurie, une hématurie ou une rectorrhagie.

Les lésions les plus précoces peuvent être parfaitement asymptomatiques et seulement détectées lors d’un dépistage cytologique.

Une dizaine d’années peut séparer la phase clinique de la phase infraclinique.

Sa fréquence est d’abord corrélée à l’âge du premier rapport sexuel, mais aussi à la multiparité, au niveau socioéconomique défavorable, au nombre de partenaires sexuels, à la promiscuité des partenaires masculins.

Le carcinome épidermoïde infiltrant est souvent associé et précédé par une CIN.

Il présente les mêmes caractéristiques épidémiologiques que la CIN.

Moins de 5 % des CIN1 évoluent vers un carcinome épidermoïde ; deux tiers des CIN3 évoluent vers un carcinome épidermoïde en 3 à 20 ans.

Des human papilloma virus (HPV) sont retrouvés dans au moins 80 % des carcinomes épidermoïdes.

D’autres virus sont parfois mentionnés (herpès virus II, Epstein-Barr virus [EBV], human T-cell lymphoma virus 1, virus de l’immunodéficience humaine).

Dans un certain nombre de cas, le carcinome épidermoïde se développe sans précurseur lésionnel, sans CIN associée, sans lien avec l’HPV.

D’autres facteurs étiologiques ont été incriminés dans le développement des carcinomes épidermoïdes : le tabac, la contraception orale, le diéthylstilbestrol (DES).

B - FORME CLASSIQUE :

1- Aspect macroscopique :

Les lésions débutantes peuvent se présenter sous forme d’une induration focale, d’une lésion ulcérée ou en relief.

Les lésions se développent dans la quasi-totalité des cas sur une zone de transformation et s’étendent de façon variable sur le reste de la surface exocervicale.

À l’examen colposcopique, l’infiltration peut être suspectée s’il existe un réseau vasculaire anormal comportant des vaisseaux tortueux et anormalement disposés.

Par la suite, en se développant, cette lésion peut se présenter sous forme exophytique, polypoïde ou sous forme endophytique, essentiellement infiltrante.

Il faut noter qu’une lésion, même largement évoluée, peut être macroscopiquement quasi inapparente.

2- Aspect microscopique :

Ce carcinome tend à reproduire un épithélium malpighien et montre parfois une kératinisation.

Classiquement, on distingue des formes :

– à grandes cellules kératinisantes ;

– à grandes cellules non kératinisantes ;

– à petites cellules.

Actuellement, on retient essentiellement deux formes : kératinisante et non kératinisante.

En effet, la forme à petites cellules recouvre au moins partiellement les carcinomes à différenciation neuroendocrine.

L’aspect de ces carcinomes varie en outre selon le degré de différenciation.

L’association avec une CIN est habituelle.

Quelques particularités histologiques peuvent être signalées : acantholyse avec architecture pseudoglandulaire, dépôts d’amylose, infiltration par des éosinophiles.

Il est acceptable qu’un carcinome épidermoïde puisse comporter quelques cellules avec des gouttelettes de mucus, sans pour autant envisager un diagnostic de carcinome mucoépidermoïde ou de carcinome adénosquameux.

Dans 90 % des cas apparaît une positivité pour l’antigène carcinoembryonnaire (ACE).

Des récepteurs pour la progestérone peuvent être présents.

L’aneuploïdie est la règle mais il existe une grande hétérogénéité dans une même tumeur (30 à 80 % sont aneuploïdes et 20 à 40 % sont diploïdes).

3- Évolution :

Le carcinome épidermoïde s’étend directement dans les tissus adjacents, d’abord dans les plans offrant peu de résistance (périnerveux, périvasculaire, péricervical, paramètres), puis il atteint les ligaments, l’os etc.

Il dissémine par voie lymphatique et plus rarement par voie hématogène.

Puis il peut s’étendre directement au vagin, au corps utérin (endomètre et myomètre), aux paramètres, ainsi qu’à la vessie, aux uretères, au rectum, aux ligaments utérosacrés, aux parois pelviennes et aux massifs osseux.

L’invasion lymphatique est précoce et des métastases ganglionnaires peuvent être observées :

– premier groupe atteint : paracervical, hypogastrique, obturateur, iliaque (interne, externe, commun) ;

– deuxième groupe atteint : sacré, para-aortique, inguinal ;

– plus rarement : ganglion sus-diaphragmatique, supraclaviculaire.

La fréquence des métastases ganglionnaires varie selon le stade :

– stade IB : 8 à 25%;

– stade II : 20 à 40 % ;

– stade III : 30 à 50 %.

Les métastases viscérales sont possibles mais plus rares (malgré la présence d’emboles tumoraux dans environ 50 % des cas) : poumon, 9 % ; os, 4 %.

Les métastases ovariennes sont plus rares qu’avec les adénocarcinomes, mais sont néanmoins possibles.

Les récidives (essentiellement pelviennes) surviennent dans les 2 ans.

Le décès peut être lié à une péritonite (obstruction et perforation du côlon), une insuffisance respiratoire (métastases pulmonaires), une insuffisance cardiaque, une thrombose, une embolie, une hémorragie, etc.

4- Pronostic :

De nombreux facteurs pronostiques plus ou moins pertinents ont été envisagés : stade, métastases ganglionnaires, volume ou taille tumoral, profondeur de l’infiltration, invasion vasculaire, grade histologique, type de carcinome épidermoïde, statut HPV, cytométrie en flux.

Le stade est sûrement le facteur pronostique le plus important.

La survie à 5 ans est de 90 à 95 % pour le stade I, de 50 à 70 % pour le stade II, de 30 à 35 % pour le stade III, et de 20 % pour le stade IV.

Les métastases ganglionnaires diminuent la survie quel que soit le stade.

Cependant, le risque de métastases ganglionnaires est corrélé avec le stade.

La survie à 5 ans pour le stade I est de 95 % s’il n’y a pas de métastases ganglionnaires, de 62 % s’il y a un ganglion métastatique, et de 17 % s’il y en a deux.

Pour un stade particulier, le volume tumoral, la profondeur de l’infiltration et l’invasion vasculaire peuvent avoir une influence pronostique.

Le grade histologique ou cytologique ne paraît pas avoir d’influence sur le pronostic.

Les formes kératinisantes paraissent cependant plus radiorésistantes que les formes non kératinisantes.

La survie à 5 ans pour un stade I traité par radiothérapie est de 54 % pour la forme kératinisante et de 84 % pour la forme non kératinisante.

Les grades 3 récidivent plus fréquemment et ont une survie plus courte.

L’absence d’HPV pourrait être un élément de mauvais pronostic.

L’impact pronostique de la ploïdie n’est pas très clair.

Les tumeurs diploïdes et aneuploïdes paraissent partager la même évolution.

C - CARCINOME VERRUQUEUX (CONDYLOME ACUMINÉ GÉANT DE BUSCHKE-LÖWENSTEIN) :

Macroscopiquement, il s’agit d’une formation tumorale exophytique, d’apparence végétale.

Sa limite profonde est bien circonscrite.

Cette tumeur sessile s’implante largement sur le col.

Microscopiquement, cette tumeur est constituée par un épithélium malpighien hyperplasique papillomateux ou dessinant des ondulations.

Cette lésion est hérissée de projections papillaires avec ou sans kératinisation de surface.

La base de la lésion apparaît relativement bien circonscrite, bien que constituée de formations invasives.

L’épithélium malpighien est bien différencié sans atypie cytologique.

Il s’agit parfois d’une lésion profondément invasive, pouvant s’étendre dans l’endomètre ou dans le pelvis.

Cette tumeur ne montre pas d’évolution métastatique.

Cependant, localement, il peut s’agir d’une tumeur largement infiltrante, délabrante.

Cette tumeur est associée à l’HPV 6/11.

Son traitement repose sur une exérèse large, qui n’est pas toujours possible.

Une irradiation peut provoquer une accélération de la croissance et une évolution métastatique.

Le diagnostic sur biopsies est parfois difficile au début.

Il nécessite une étroite confrontation anatomoclinique.

Il n’est souvent possible que sur la pièce d’hystérectomie.

Le diagnostic différentiel se pose avec un condylome acuminé, avec un carcinome épidermoïde bien différencié et un carcinome condylomateux.

Enfin, signalons l’association possible d’un carcinome verruqueux et d’un carcinome épidermoïde.

D - CARCINOME CONDYLOMATEUX :

Il s’agit d’une variété de carcinome épidermoïde dont l’architecture et la cytologie rappellent un condylome acuminé.

Il se présente comme une tumeur profondément infiltrante, parfois associée à un contingent plus commun de carcinome épidermoïde infiltrant.

Cette forme tumorale semble moins agressive que le carcinome épidermoïde classique.

Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec le carcinome verruqueux.

E - CARCINOME PAPILLAIRE :

Cette variété de carcinome épidermoïde invasif rappelle macroscopiquement un carcinome à cellules transitionnelles.

Cette tumeur est constituée en surface par des végétations papillaires.

Les végétations papillaires sont tapissées par un épithélium montrant un aspect de lésion intraépithéliale de haut grade ; une différenciation épidermoïde focale peut être observée.

Une infiltration carcinomateuse peut être retrouvée à la base de la lésion ou dans l’axe des papilles.

De ce fait, une lésion papillaire cytologiquement atypique doit être considérée comme infiltrante jusqu’à preuve du contraire.

S’il n’existe pas d’infiltration, c’est le diagnostic de carcinome épidermoïde papillaire in situ qui est retenu.

Ces tumeurs papillaires doivent être distinguées des papillomes épidermoïdes, des papillomes à cellules transitionnelles, des papillomes inversés à cellules transitionnelles, des condylomes acuminés avec atypies cytologiques et des carcinomes verruqueux.

Les formes infiltrantes partagent le même pronostic que les carcinomes épidermoïdes classiques.

F - CARCINOME « LYMPHOEPITHELIOMA-LIKE » :

Il s’agit d’une formation tumorale constituée de cellules indifférenciées, uniformes, de grande taille, avec un cytoplasme éosinophile.

Les cellules tumorales s’agencent de façon syncytiale ; il existe un infiltrat inflammatoire stromal.

En périphérie, cette formation tumorale apparaît bien circonscrite.

Cette tumeur est dépourvue d’EBV. Le pronostic est meilleur à stade égal que pour le carcinome épidermoïde (moins de métastases ganglionnaires).

Le diagnostic différentiel se pose avec le carcinome à cellules vitreuses et le carcinome épidermoïde non kératinisant bien circonscrit avec stroma.

G - AUTRES VARIÉTÉS TUMORALES :

Les autres variétés tumorales sont le carcinome à cellules fusiformes (sarcomatoïde) et le carcinome basaloïde (comme au niveau de la sphère oto-rhino-laryngologique).

Adénocarcinome :

A - GÉNÉRALITÉS :

Les adénocarcinomes représentent 5 à 25% des carcinomes du col. Actuellement, on constate une augmentation de leur fréquence tant absolue que relative, notamment chez les femmes jeunes (moins de 35 ans).

Parallèlement, il existe une diminution de la fréquence des carcinomes épidermoïdes.

Cela entraîne une variation de la proportion adénocarcinomes/carcinomes épidermoïdes.

Sur le plan pathogénique, les adénocarcinomes du col paraissent tenir à la fois des carcinomes épidermoïdes du col et des adénocarcinomes de l’endomètre.

Au moins 50 % des adénocarcinomes sont associés à une CIN ou à un carcinome épidermoïde infiltrant.

Des HPV, notamment l’HPV 18, seraient retrouvés dans la quasi-totalité des adénocarcinomes.

D’autres facteurs étiologiques sont communs avec les adénocarcinomes du corps utérin : obésité, hypertension artérielle, diabète, etc.

L’augmentation de la fréquence des adénocarcinomes a fait suspecter le rôle d’une contraception orale prolongée, riche en progestatif, mais cela reste actuellement sujet de controverse.

L’âge moyen de survenue est de 40 à 50 ans, comme pour les carcinomes épidermoïdes.

Néanmoins, l’adénocarcinome pourrait être plus fréquent chez les femmes jeunes.

Dans 75 % des cas, il existe une symptomatologie, notamment des saignements vaginaux.

Sur le plan macroscopique, à peu près la moitié des cas apparaît polypoïde, exophytique, papillaire.

Dans 15 % des cas, le col est augmenté de volume ou ulcéré.

Dans 15 % des cas, il n’existe pas de modification macroscopique.

Même sans modification macroscopique, la tumeur peut être profondément infiltrante.

Le dépistage cytologique est possible dans la grande majorité des cas ; celui-ci est cependant plus difficile qu’avec les carcinomes épidermoïdes.

Dans 85 % des cas, les patients sont au stade I ou II au moment du diagnostic.

Sur le plan microscopique, on observe une différenciation glandulaire.

Cet aspect microscopique peut être très variable selon le degré de différenciation, le type de l’adénocarcinome, l’importance des atypies cytologiques, de la mucosécrétion, de la réaction desmoplastique.

Le contingent infiltrant peut être associé à un contingent papillaire de surface, à un adénocarcinome in situ, à une CIN, etc.

Si plusieurs types d’adénocarcinomes sont associés, la classification est fondée sur le type prédominant, les autres types n’étant mentionnés que s’ils représentent plus de 10 % de la masse tumorale.

1- Problèmes de l’infiltration dans les adénocarcinomes :

L’adénocarcinome n’infiltre pas comme le carcinome épidermoïde.

Il peut s’agir d’une infiltration sous forme de glandes. De ce fait, les problèmes sont différents et souvent plus difficiles.

Une réaction desmoplastique stromale n’est pas toujours présente.

Une membrane basale peut être retrouvée autour des glandes infiltrantes.

Le diagnostic de l’infiltration repose essentiellement sur l’architecture et la disposition des glandes.

Il n’existe plus de maintien de l’architecture glandulaire normale ; des éléments glandulaires sont retrouvés sous la couche normale des glandes (5 à 7 mm d’épaisseur).

L’adénocarcinome micro-invasif n’est pas une entité actuellement individualisée.

Toute lésion infiltrante doit être considérée comme un adénocarcinome infiltrant à part entière, même si l’infiltration paraît minime.

2- Adénocarcinome primitif du col versus extension au col d’un adénocarcinome de l’endomètre :

Un adénocarcinome du col appartient dans la moitié des cas à un adénocarcinome primitif de l’endocol et dans l’autre moitié des cas à l’extension au col d’un adénocarcinome du corps utérin, de l’endomètre.

Ces deux circonstances sont difficiles à distinguer morphologiquement.

Des adénocarcinomes de type mucineux peuvent aussi s’observer au niveau de l’endomètre.

Les adénocarcinomes de type endométrioïde représentent, en fréquence, le deuxième type tumoral de l’endocol.

L’immunohistochimie (CEA), surtout utile pour préciser le type tumoral, ne peut pas être utilisée pour déterminer l’origine de l’adénocarcinome.

Le diagnostic différentiel repose essentiellement sur la clinique et sur l’examen de la pièce d’hystérectomie.

Un adénocarcinome de l’endomètre étendu au col a déjà infiltré le corps utérin et peut être associé à une hyperplasie atypique de l’endomètre.

En revanche, un adénocarcinome de l’endocol, avant de s’étendre dans le col utérin, a tendance à infiltrer massivement la paroi cervicale.

Il peut être associé à une CIN ou à un adénocarcinome in situ.

B - FORME CLASSIQUE : ADÉNOCARCINOME MUCINEUX

Il s’agit de la variété tumorale la plus fréquente, la plus commune et la plus évocatrice d’une origine endocervicale.

Les formations glandulaires sont tapissées par des cellules mucosécrétantes.

Cet adénocarcinome est le plus souvent bien ou moyennement différencié.

Il est constitué par des formations glandulaires aux contours festonnés, irréguliers, qui s’opposent à l’aspect plutôt régulier des glandes endocervicales normales.

Dans l’adénocarcinome, les formations glandulaires peuvent se disposer en lobules.

Une architecture cribriforme ou papillaire peut être observée.

Dans les formes intestinales, on peut retrouver des cellules endocrines et des cellules de Paneth.

Parfois, il existe des cellules en « bague à chaton ».

Ces tumeurs peuvent être associées à des tumeurs mucineuses de l’ovaire.

Les données de l’histochimie (bleu alcian +, acide périodique Schiff [PAS] +) et de l’immunohistochimie (CEA +, vimentine -) s’opposent à celles des adénocarcinomes endométrioïdes.

Le diagnostic différentiel peut se poser avec une hyperplasie microglandulaire.

C - ADÉNOCARCINOME ENDOMÉTRIOÏDE :

L’aspect de cet adénocarcinome est tout à fait comparable à celui de la forme la plus commune des adénocarcinomes de l’endomètre.

Cela souligne d’emblée la difficulté du diagnostic différentiel avec l’extension au col d’un adénocarcinome de l’endomètre.

Cet adénocarcinome peut être associé à un adénocarcinome endométrioïde de l’ovaire.

D - ADÉNOCARCINOME À CELLULES CLAIRES :

Les adénocarcinomes à cellules claires peuvent survenir à tout âge.

La moitié à deux tiers des cas sont liés à une exposition au DES.

Ces cas s’observent surtout dans la tranche d’âge la plus jeune (7 à 30 ans).

Il peut s’agir d’une exposition particulièrement courte (1 semaine).

Dans ce contexte, cet adénocarcinome peut être associé à d’autres lésions : adénose vaginale (50 % des cas) ou anomalies cervicovaginales (20 % des cas).

L’aspect histologique ne diffère pas de celui des autres adénocarcinomes à cellules claires.

Plusieurs architectures peuvent être observées : papillaire, tubulaire, microkystique, solide. Les formations tumorales sont tapissées par des cellules claires, en « clou de tapissier », riches en glycogène.

À noter que, parfois, cette tumeur peut être constituée par des cellules non claires mais éosinophiles.

E - ADÉNOCARCINOME SÉREUX :

L’aspect histologique de cette tumeur ne diffère en rien de celui observé dans les adénocarcinomes séreux de l’endomètre, de la vessie, etc.

Cette tumeur est constituée par des végétations papillaires, souvent micropapillaires, tapissées par des cellules particulièrement atypiques.

Ce type de carcinome est particulièrement agressif.

Des métastases ganglionnaires peuvent être observées, même si la tumeur apparaît peu infiltrante. Cette tumeur doit être distinguée des carcinomes microglandulaires.

F - ADÉNOCARCINOME MÉSONÉPHRIQUE :

Ce type tumoral est exceptionnel. Plusieurs formes architecturales peuvent être observées : glandulaire, « rétiforme », solide, sex-cord like, fusiforme. Des images de transition peuvent être retrouvées avec des restes mésonéphriques tumoraux ou hyperplasiques (parfois hyperplasie floride et atypique).

Cet adénocarcinome est plutôt situé en profondeur dans l’épaisseur de la paroi vaginale, sous une muqueuse glandulaire normale.

Rappelons que les restes mésonéphriques siègent sur les faces latérales de la paroi cervicale.

G - ADÉNOCARCINOME VILLOGLANDULAIRE :

Il s’agit d’un adénocarcinome bien différencié, polypoïde, exophytique, essentiellement constitué par des végétations papillaires arborescentes.

Les végétations papillaires sont longues et fines, ou parfois plus courtes et plus épaisses.

Ces végétations sont revêtues d’un épithélium de type endocervical, endométrial, intestinal, cytologiquement peu atypique (jamais par un épithélium à cellules claires ou séreux).

À la base de la lésion, il est possible de retrouver un contingent infiltrant, plus ou moins superficiel, plus ou moins en continuité avec le contingent papillaire. Le plus souvent, il s’agit d’une invasion assez superficielle.

Cette variété tumorale survient chez des femmes plutôt jeunes (35 à 40 ans).

Elle est de bon pronostic, sans évolution métastatique.

Elle peut bénéficier d’un traitement conservateur (conisation) si l’exérèse a été complète, si l’invasion est inférieure à 3 mm et s’il n’existe pas d’invasion vasculaire.

H - « ADÉNOME MALIN » :

Cette forme tumorale (de 1 à 3% des adénocarcinomes) correspond à un adénocarcinome très bien différencié, tant sur le plan architectural que cytologique.

De ce fait, le diagnostic en est particulièrement difficile, notamment au début, lors des biopsies initiales.

Cela explique le diagnostic souvent tardif de cette forme tumorale, à un stade avancé. Plusieurs types d’adénocarcinome peuvent présenter cet aspect d’« adénome malin » : les types mucineux (le plus fréquent), endométrioïde ou à cellules claires.

Le type mucineux peut s’observer dans un contexte de maladie de Peutz-Jeghers.

Il peut être associé à différents types de tumeurs ovariennes (tumeurs mucineuses, tumeurs des cordons sexuels avec tubules annelés).

Cette prolifération adénocarcinomateuse présente une architecture assez caractéristique.

Des glandes très festonnées, aux contours particulièrement irréguliers, s’étendent profondément dans l’épaisseur de la paroi cervicale, sous l’étage de la muqueuse glandulaire.

Des cellules endocrines peuvent être détectées dans les formes mucineuses.

Classiquement, un mauvais pronostic est attaché à cette forme tumorale.

En réalité, le pronostic est identique à celui des autres types d’adénocarcinome, à stade égal.

Le mauvais pronostic reflète simplement le diagnostic tardif lié aux difficultés diagnostiques initiales.

Des problèmes de diagnostic différentiel peuvent se poser avec plusieurs entités : hyperplasie glandulaire, kystes de Naboth profonds, adénomyome endocervical.

Évolution et pronostic :

L’extension est comparable à celle des carcinomes épidermoïdes.

L’extension locale et les métastases ganglionnaires et viscérales à distance paraissent cependant plus précoces.

Après traitement intracavitaire, il est plus fréquent de retrouver un résidu tumoral qu’avec les carcinomes épidermoïdes.

Plusieurs paramètres peuvent influencer le pronostic : stade, métastases ganglionnaires, masse tumorale, profondeur de l’infiltration, invasion vasculaire, type histologique, grade histologique, aneuploïdie, etc.

Globalement, la survie est plus basse que celle des carcinomes épidermoïdes.

La survie globale à 5 ans est de 48 % à 56 % (68 % pour les carcinomes épidermoïdes).

La survie selon le stade est de :

– stade 1 : 84 % (20 % de métastases ganglionnaires) ;

– stade 2 : 50 % ;

– stades 3 et 4 : 9 %.

Le type histologique n’influe pas fortement sur le pronostic.

Le type endométrioïde pourrait être de meilleur pronostic.

Le type à cellules claires pourrait être plus péjoratif, surtout s’il n’est pas lié au DES.

Autres tumeurs épithéliales :

A - CARCINOME ADÉNOSQUAMEUX :

Il s’agit d’une tumeur associant un contingent d’adénocarcinome et un contingent de carcinome épidermoide.

Les deux contingents sont le plus souvent peu différenciés.

Le terme de carcinome adénosquameux ne doit pas être utilisé pour dénommer :

– un carcinome épidermoïde dont certaines cellules contiennent du mucus, mais sans formation glandulaire (carcinome mucoépidermoïde ou variété de carcinome épidermoïde) ;

– un adénocarcinome contenant un contingent épidermoïde cytologiquement bénin (adénocarcinome endométrioïde avec métaplasie épidermoïde).

Cette tumeur est observée de façon préférentielle au cours de la grossesse.

Les facteurs de risque épidémiologique sont plus proches de ceux des carcinomes épidermoïdes que de ceux des adénocarcinomes.

Le pronostic global est plus mauvais que celui de formes fixes de carcinome épidermoide ou d’adénocarcinome.

En revanche, aucune différence pronostique ne serait retrouvée à grade ou à stade égal.

B - CARCINOME À CELLULES VITREUSES :

Il s’agit d’une variante d’adénocarcinome peu différencié ou de carcinome adénosquameux.

On peut se demander s’il s’agit d’une véritable entité.

Cette tumeur survient chez des patientes plutôt jeunes (âge moyen environ 40 ans), parfois au cours de la grossesse.

Les cellules tumorales sont volumineuses.

Elles présentent un cytoplasme vitreux, granulaire, fortement éosinophile.

Les noyaux sont également volumineux, avec un nucléole proéminent.

Les membranes cellulaires sont nettement visibles, surtout avec le PAS.

Les mitoses sont abondantes. Le stroma peut contenir de nombreux éléments inflammatoires et notamment des polynucléaires éosinophiles.

On ne retrouve pas de différenciation bien évidente, tant épidermoïde que glandulaire.

Le mauvais pronostic pourrait simplement refléter la mauvaise différenciation de la tumeur.

C - CARCINOME ADÉNOÏDE KYSTIQUE :

Cette tumeur est observée chez des patientes plus âgées (même âge que pour l’adénocarcinome).

Cette tumeur montre un aspect histologique assez comparable à celui des autres carcinomes adénoïdes kystiques.

En revanche, les cellules myoépithéliales sont plutôt difficiles à visualiser.

Il s’agit le plus souvent d’une tumeur profondément infiltrante, s’accompagnant d’invasion lymphatique.

Cette tumeur peut être associée à une métaplasie épidermoïde (60 % des cas) ou à une néoplasie glandulaire (16 % des cas).

Des images de transition peuvent être observées entre le carcinome adénoïde kystique et l’adénocarcinome conventionnel.

Il s’agit d’une tumeur récidivante, pouvant donner des métastases osseuses, pulmonaires etc.

Le pronostic global est mauvais, plus mauvais que celui des carcinomes épidermoïdes.

Ce pronostic est lié au stade ; un certain nombre de décès est observé au stade I.

Il s’agit d’une tumeur plutôt radiorésistante.

D - CARCINOME ADÉNOÏDE BASAL :

Il s’agit d’une tumeur survenant chez la femme âgée (âge moyen environ 60 ans).

La symptomatologie est plutôt pauvre.

Il s’agit parfois d’une découverte fortuite sur une pièce d’hystérectomie pratiquée, par exemple, pour prolapsus.

Sur le plan macroscopique, les modifications sont mineures.

L’aspect est normal ou montre des anomalies non spécifiques, peu évidentes.

Sur le plan microscopique, on observe des nids ou des cordons de petites cellules, montrant en périphérie une disposition palissadique.

Une évolution kératinisante est possible.

L’aspect général n’est pas sans évoquer un carcinome basocellulaire de la peau.

Parfois, on note la présence de petites formations glanduliformes.

Les mitoses sont rares.

Une réaction stromale desmoplastique n’est observée que dans la moitié des cas.

Cette tumeur peut être localement assez infiltrante.

Elle peut être associée à une CIN.

Le plus souvent il s’agit d’une tumeur limitée à la région cervicale, ne donnant pas d’évolution métastatique.

E - TUMEUR CARCINOÏDE, CARCINOME À PETITES CELLULES, CARCINOME INDIFFÉRENCIÉ :

De très nombreuses dénominations ont été utilisées pour qualifier ces tumeurs : carcinome à cellules argyrophiles, carcinome à cellules en « grains d’avoine », carcinome neuroendocrine, carcinoïde peu différencié, carcinoïde atypique, apudome.

Les tumeurs à différenciation endocrine montrent tout un spectre de différenciation.

Il n’existe pas de véritable carcinoïde typique.

Les tumeurs les mieux différenciées se rapprochent des tumeurs carcinoïdes atypiques.

À l’autre extrémité du spectre, il existe des carcinomes à petites cellules.

Cette différenciation endocrine peut par ailleurs être associée à une différenciation malpighienne ou glandulaire.

Les tumeurs les mieux différenciées montrent une architecture organoïde trabéculaire, insulaire, glandulaire ou avec des cellules fusiformes.

Les carcinomes à petites cellules se rapprochent des carcinomes à petites cellules bronchiques ; il existe un lien entre le degré de différenciation et l’agressivité clinique.

Ces tumeurs peuvent se présenter macroscopiquement sous forme d’une lésion indurée.

Elles peuvent être associées à l’HPV. Elles peuvent élaborer différents peptides.

Ces tumeurs doivent être distinguées des carcinomes épidermoïdes peu différenciés, à petites cellules non kératinisantes, et des adénocarcinomes montrant des aspects carcinoïdes.

Tumeurs secondaires :

CARCINOME MÉTASTATIQUE :

Il s’agit d’une éventualité assez rare. L’origine peut être génitale ou extragénitale.

Au niveau du col, ces tumeurs sont plus fréquemment d’origine génitale (ovaire, endomètre).

Les métastases d’origine extragénitale sont plus fréquentes au niveau de l’ovaire ou du vagin.

Au niveau du col, il s’agit d’une origine mammaire, puis gastro-intestinale.

Pour les tumeurs d’origine génitale, il peut s’agir d’implants migrant le long du tractus génital. Une extension directe est également possible, notamment pour les tumeurs d’origine endométriale, rectale, vésicale.

Dans 50 % des cas, les adénocarcinomes du col correspondent à une extension au col d’un adénocarcinome d’origine endométriale.

Les métastases peuvent simuler un carcinome primitif du col, tant cliniquement qu’histologiquement.

Elles sont rarement révélatrices et, dans plus de 90 % des cas, il existe déjà une maladie disséminée. Les modifications macroscopiques sont souvent minimes.

Il s’agit le plus souvent d’adénocarcinome (1 % des adénocarcinomes du col).

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