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Anatomie
Carcinome épidermoïde de la langue
Cours de Stomatologie
 


 

Épidémiologie :

Les chiffres d’incidence ou de mortalité donnent aux cancers de la langue en matière de santé publique une place malheureusement privilégiée en France.

L’incidence brute se définit comme le nombre de nouveaux cas apparus au cours d’une année pour 100 000 habitants : elle est évaluée à 7,4 (contre 3,8 en Italie et 0,7 en Allemagne) avec quelques variations géographiques (incidence plus forte dans l’Ouest, le Nord et le grand Est du pays : image en « chapeau de gendarme »).

La répartition par sexe est de 9,8 hommes pour 1 femme.

L’incidence varie avec l’âge : elle est forte entre 55 et 66 ans (40), mais demeure élevée à 80 ans (30).

La mortalité brute liée aux cancers de la langue est en France la plus forte : 16 pour 100 000.

Alors qu’elle avait augmenté de manière significative jusqu’en 1990, elle semble aujourd’hui stabilisée.

Les taux standardisés confirment une surmortalité en milieu urbain, affectant une population d’ouvriers et d’employés.

Cette mortalité augmente avec l’âge. L’épidémiologie analytique s’efforce de déterminer les facteurs de risque, de dégager la notion de risque relatif afin, dans la mesure du possible, de prévoir une politique interventionnelle de dépistage.

Facteurs de risque :

1- Tabac et alcool :

• Expérimentalement prouvé, le rôle carcinogène du tabac fait augmenter le risque de voir apparaître un cancer de la langue de 6 à 25 chez les fumeurs.

Ce risque augmente après 20 ans d’intoxication tabagique.

Si le type de tabac a peu d’influence, le risque est plus grand chez le fumeur de cigarettes que chez le fumeur de cigares ou de pipe.

D’autre part, la persistance de l’intoxication tabagique fait passer le risque de récidive des cancers de langue de 3 à 30 ou 40 %.

Quatre-vingt-huit pour cent des patients porteurs d’un cancer de la langue sont des fumeurs.

• Par contraste, l’alcool n’est pas carcinogène, son ingestion habituelle est cependant retrouvée chez la plupart des malades porteurs d’un cancer des voies digestives.

C’est le couple alcool-tabac, habituellement rencontré, qui est nocif.

L’alcool aurait une action nulle chez les non-fumeurs.

Les facteurs de risque sont multipliés par 4 en cas d’intoxication conjointe.

Le rôle potentialisateur de l’alcool semble indépendant de la nature de la boisson (bière, vin…).

2- Facteurs hygiéno-diététiques :

Une mauvaise hygiène dentaire est retrouvée chez 80 % des patients porteurs de carcinomes des voies aérodigestives supérieures.

Ce chiffre, qui pourrait être lié aux conditions socio-économiques de cette population, recouvre en fait une réalité : le risque relatif lié à cet état bucco-dentaire est ainsi multiplié par 2 pour les cancers de la cavité buccale.

Par contre, aucune étude chiffrée n’étaye l’hypothèse de la responsabilité directe des prothèses dentaires.

De manière corollaire, la dénutrition vitaminique et protidique est fréquemment retrouvée chez ces patients, même si des études plus fines suggèrent que non seulement quantité, mais aussi qualité des nutriments, sont en cause.

3- Facteurs toxiques :

Même si nombre de cancers de la langue sont répertoriés chez les travailleurs de métaux, la notion de maladie professionnelle n’est pas reconnue, ne serait-ce qu’à cause de l’intrication de facteurs multiples.

De même, hors cas ponctuels, l’irradiation préalable ne peut être mise en cause.

4- Lésions préépithéliomateuses :

Si la plupart des cancers de la langue se déclarent sur une muqueuse saine, des dysplasies préépithéliomateuses, longtemps suivies et traitées, peuvent être retrouvées dans 15 % des cas environ.

Alors que la leucoplasie peut être simplement liée à l’usage du tabac, certaines formes de lichen (lichen atrophique, érosif), l’érythroplasie, dégénèrent à parité chez l’homme et la femme.

La papillomatose orale floride, qui évolue vers le cancer à un moment de son histoire, suggère en outre le rôle possible de certains virus (PVH 11 : papillomavirus humain qui a été mis en évidence dans certaines papillomatoses orales florides) dans la carcinogenèse de ces lésions.

Quelle que soit la forme, la prévalence de ces lésions préépithéliomateuses diminue à mesure que l’on pénètre dans le fond de l’oropharynx.

Les études épidémiologiques isolent une population sujette à développer un cancer de la langue (comme des autres localisations des voies aérodigestives supérieures) : homme de 50 ans, de bas niveau socio-économique, alcoolo-tabagique avec dénutrition et mauvaise hygiène dentaire.

Isolant des groupes d’individus à risque, s’aidant au besoin des colorations vitales (bleu de toluidine), les enquêtes qui ont pu être menées se sont révélées peu rentables, car les populations à risque sont difficiles à atteindre et le taux des faux positifs est encore important.

L’absence de marqueurs biologiques spécifiques rend par ailleurs ce dépistage compliqué.

Diagnostic :

A - Circonstances de découverte :

Partant des principes que plus la lésion est postérieure, plus sa reconnaissance est difficile, et que le cancer est volontiers asymptomatique dans sa phase initiale de développement, les circonstances de diagnostic sont variables :

• découverte fortuite lors d’un examen de la cavité buccale pour un autre motif (odontologique, anesthésique…) ;

• suivi régulier d’une lésion préépithéliomateuse connue qui vient se modifier cliniquement ou dont l’aspect cytologique ou histologique révèle des signes de dégénérescence ;

• reconnaissance par le malade lui-même d’une anomalie volontiers indurée du revêtement muqueux ;

• à un stade plus évolué, gêne fonctionnelle exprimée sous la forme d’un défaut d’élocution, d’un trouble ou d’une douleur à la déglutition (odynophagie), d’une limitation à la protection linguale ;

• mise en évidence d’une lésion suspecte lors du diagnostic étiologique d’une adénopathie cervicale, étant entendu qu’il n’y a pas de correspondance obligée entre la taille de la tumeur et le degré d’envahissement ganglionnaire ;

• altération de l’état général…

B - Caractéristiques de la lésion :

1- Aspect macroscopique :

Quelles que soient ces circonstances, la lésion, volontiers circonscrite, revêt de multiples aspects : simple plage érythroplasique non ulcérée ; ulcération à l’emporte-pièce d’un bord libre ; tumeur bourgeonnante, parfois exophytique, rarement pédiculée ; ombilication de surface recouvrant une infiltration profonde ; fissuration en feuillet de livre de la face inférieure de la langue ; volumineux cratère sphacelé de la base de la langue ; plus rarement abcédation chronique ou masse centrolinguale.

Tout le revêtement lingual peut être également concerné, même si, macroscopiquement, il est très différent.

Si la répartition portion mobile-base de langue, à la mesure de leur surface respective, est de l’ordre de deux tiers-un tiers, l’atteinte de la face dorsale de la langue est rare, alors que bords marginaux et face ventrale sont plus souvent atteints.

Les premiers sont accessibles à la vision directe par opposition aux seconds qui doivent, pour être vus, être examinés au miroir.

2- Palpation :

Davantage que la vision de la lésion elle-même, c’est la palpation de la tumeur, de l’ulcération, qui, peu douloureuse au stade initial de la maladie, révèle l’induration des tissus et permet d’apprécier l’infiltration tumorale.

Certes, cette appréciation demeure grossière, et elle ne permet pas de faire la part de l’inflammation péritumorale constante, mais si elle n’est pas totalement spécifique, elle doit conduire l’observateur à effectuer le geste unique et obligé du diagnostic positif