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Chirurgie
Cancers de la voie biliaire principale
Cours de Chirurgie
 

 

 

Définition :

Les tumeurs de la voie biliaire principale sont essentiellement de nature maligne, primitive et épithéliale, c’est-à-dire des adénocarcinomes.

Ils doivent être distingués des cholangiocarcinomes qui désignent, pour la plupart des auteurs mais non pour tous, des adénocarcinomes développés aux dépens des seules voies biliaires intrahépatiques.

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Récemment, le Collège américain des anatomopathologistes a rappelé de réserver ce terme pour cette localisation.

Les cancers de la voie biliaire principale peuvent être divisés, suivant leur localisation, en trois tiers, comme cela a été suggéré par Longmire et depuis lors adapté par l’American Joint Committee on Cancer.

A - CANCERS DU TIERS SUPÉRIEUR :

Ce terme désigne les cancers de la voie biliaire principale qui atteignent la convergence des canaux biliaires droit et gauche avec le canal hépatique commun jusqu’à l’abouchement apparent du cystique.

De très nombreux synonymes sont utilisés pour les désigner, le plus fréquemment employé étant « cancer proximal des voies biliaires ».

Mais ils peuvent être désignés sous les noms de « cancers de la convergence biliaire », « cancers du confluent biliaire supérieur », « cancers de la convergence des canaux biliaires », « sténoses malignes de la convergence biliaire ».

Le terme de cholangiocarcinome hilaire est encore trop souvent utilisé.

En 1965, Klatskin publiait un article intitulé « adénocarcinome du canal hépatique à sa bifurcation dans le hile hépatique » (porta hepatis), une tumeur inhabituelle avec des signes cliniques et anatomopathologiques distinctifs.

Depuis lors, très souvent, les cancers du tiers supérieur sont appelés « tumeurs de Klatskin », laissant d’ailleurs entendre qu’il s’agit de cancers nodulaires et petits.

En fait, Klatskin décrivait trois types de tumeurs :

– une sténose fibreuse, annulaire, intramurale ferme, de 1,5 à 3 cm de diamètre ou un nodule enserrant et sténosant le canal hépatique à sa bifurcation ;

– une masse tumorale dure, de 5 à 10 cm de diamètre, centrée sur la bifurcation et s’étendant profondément dans le parenchyme ;

– une masse friable, villeuse, siégeant dans la lumière de la bifurcation du canal hépatique.

Bertrand et al publiaient en 1970 un travail intitulé « le cancer du confluent biliaire supérieur dit du hile ».

En fait, le hile hépatique se définit par la division de la veine porte, et les cancers du hile ont pu être définis comme des tumeurs siégeant à la partie supérieure du pédicule hépatique, intéressant la convergence des canaux biliaires, quelle qu’en soit l’origine.

Des cancers du hile, qui ne sont pas d’origine biliaire, peuvent être ainsi inclus dans cette définition, principalement si l’on envisage une intervention palliative puisque l’on ne s’intéresse qu’au traitement des complications mécaniques d’une sténose de la voie biliaire.

Les cancers de la vésicule ont souvent été inclus dans les cancers du hile.

Leur mode d’extension, pariétale, régionale et lymphatique, leur aspect, leur pronostic en font des tumeurs si différentes qu’elles doivent en être exclues.

Pour toutes ces raisons, le terme « cancer du hile » doit être banni dans le vocabulaire des cancers de la voie biliaire principale.

B - CANCERS DU TIERS MOYEN :

Ils siègent de l’abouchement apparent du cystique au bord supérieur du duodénum.

C - CANCERS DU TIERS INFÉRIEUR :

Ce sont les cancers du cholédoque intra- ou rétropancréatique (ampullome exclu).

Opérabilité, résécabilité et diagnostic de cancer :

Les cancers de la voie biliaire principale sont en règle découverts préopératoirement.

Dès lors, l’équipe médicochirurgicale, comprenant le chirurgien, le gastroentérologue, le radiologue et l’anesthésiste-réanimateur, a à résoudre trois questions : l’opérabilité, la résécabilité et le diagnostic de cancer.

A - OPÉRABILITÉ :

L’opérabilité peut se définir comme étant la capacité du malade à subir une anesthésie générale, un geste opératoire lourd et à en assumer les suites opératoires.

Il est habituel d’utiliser la classification de l’American Society of Anesthesiology qui distingue quatre stades (ASA I, II, III, IV).

Il existe des contre-indications opératoires formelles : le rétrécissement aortique serré, l’infarctus récent ou la menace d’infarctus, l’insuffisance respiratoire sévère avec un volume expiratoire maximal seconde (VEMS) inférieur à 1 L, le malade grabataire. Ailleurs, l’opérabilité, comme la résécabilité, doivent être décidées par le chirurgien en fonction de très nombreux éléments : habitude de ce type de chirurgie, technique chirurgicale codifiée, proximité d’une unité de réanimation, dynamisme du malade, l’âge n’étant pas en lui-même une contre-indication.

Les examens complémentaires sont ceux de toute chirurgie majeure, mais l’on porte une attention particulière au bilan hépatique, aux tests de coagulation, et surtout au taux d’albumine.

B - RÉSÉCABILITÉ :

La résécabilité peut se définir comme étant la possibilité d’exérèse d’un cancer de la voie biliaire principale en fonction de critères préou peropératoires qui ne peuvent être définis que par le thérapeute, c’est-à-dire le chirurgien spécialisé en fonction des techniques opératoires qu’il est susceptible d’utiliser : résection tumorale simple, résection avec hépatectomie, associée ou non à une reconstruction vasculaire, transplantation hépatique.

C - DIAGNOSTIC DE CANCER :

La preuve histologique du cancer est indispensable.

Seule l’intervention permet d’apporter la preuve histologique de faire la distinction entre les différents types de cancers, soit périampullaires, soit hilaires.

Une lésion bénigne peut être découverte.

Dans tous les cancers de la voie biliaire principale, le diagnostic de cancer n’est établi définitivement que par l’examen de la pièce opératoire.

Dans les cancers du tiers supérieur, il peut s’agir de cholangite sclérosante ou de cancer in situ.

Dans une série d’un centre très expérimenté, 13,5 % des sténoses étaient bénignes.

Les cancers du tiers inférieur sont le plus souvent confondus avec les cancers périampullaires.

La cytologie pré- ou peropératoire , bien qu’ayant une bonne sensibilité et une très bonne spécificité, comporte néanmoins un grand nombre de faux négatifs et quelques faux positifs.

Il en est de même de la biopsie à l’aiguille qui comporte en outre des risques propres qui sont limités par la voie transduodénale.

La règle est de considérer toute tumeur périampullaire (parfois découverte seulement à l’échoendoscopie) comme suspecte de cancer et de la traiter par duodénopancréatectomie céphalique.

Bilan et préparation préopératoire :

La tomodensitométrie (TDM) hélicoïdale est l’élément essentiel mais une atrophie unilatérale laisse présager une atteinte vasculaire.

L’artériographie bien que recommandée par certains est bien souvent inutile, d’autant que les pédicules vasculaires peuvent être réséqués, voire reconstruits.

L’échodoppler la remplace avantageusement en appréciant l’extension vasculaire, notamment au tronc porte.

Ses résultats peuvent être confirmés par une angiographie en imagerie par résonance magnétique (IRM) également non invasive.

A - PLACE DE LA CHOLANGIOGRAPHIE :

La cholangiographie est indispensable dans le bilan préopératoire.

Elle a pour but de :

– confirmer l’obstacle ;

– préciser le degré de dilatation des canaux biliaires ;

– préciser le type de sténose dans les cancers du tiers supérieur :

– type I : atteignant la convergence mais ne l’obstruant pas ;

– type II : atteignant et obstruant la convergence primaire ;

– type III : atteignant et obstruant les convergences secondaires droites ou gauches ;

– type IV : atteignant les deux convergences secondaires ;

– retrouver la totalité de la cartographie biliaire ;

– apprécier l’étendue en hauteur de l’extension néoplasique et décider de l’association ou non d’une hépatectomie et de l’importance de cette exérèse s’il existe un envahissement d’une convergence secondaire ;

– en cas d’irrésécabilité, de savoir si un ou deux lobes doivent être drainés.

Notre expérience, toutefois, a été que le type de résection, avec ou sans résection hépatique, est déterminé autant par l’atteinte des vaisseaux ou du parenchyme hépatique, constaté en peropératoire, que par les constatations cholangiographiques.

Mais comment cette cholangiographie doit-elle être réalisée ?

Différents types de cholangiographie :

Trois types de cholangiographie préopératoire peuvent être effectués :

– la cholangiographie rétrograde ;

– la cholangiographie transhépatique percutanée ;

– la cholangiographie IRM.

* Cholangiographie rétrograde :

Largement utilisée dans les pays de l’ouest et notamment dans le monde anglo-saxon, elle objective la sténose en direction des canaux biliaires intrahépatiques.

Elle est de plus en plus controversée car il s’agit d’une technique invasive et est associée à un taux relativement élevé de complications, notamment infectieuses.

C’est pour réduire ces complications que la cholangiographie rétrograde doit être suivie de la mise en place d’une prothèse.

Devieres a montré que dans les types II et III, l’absence de drainage biliaire après cholangiographie rétrograde entraînait une mortalité de 100 %.

La mortalité est encore de 36 % en cas de drainage unilatéral et seulement de 8 % en cas de drainage bilatéral.

Le risque de complications infectieuses est d’autant plus grand que les voies biliaires intrahépatiques ont été opacifiées au-dessus de la sténose.

Si le drainage est efficace, la disparition du prurit, de l’ictère, fait croire à tort au malade que le traitement étiologique (c’est-à-dire du cancer) a été effectué.

Le problème de l’opérabilité et de la résécabilité n’est plus posé mais le risque d’angiocholite reste constant, principalement dans les cancers du tiers supérieur de la voie biliaire obstruant les deux lobes hépatiques.

Qui plus est, après intervention chirurgicale, le risque de complications postopératoires, surtout infectieuses, est plus élevé.

Ce risque est particulièrement augmenté dans les interventions palliatives.

En 1988, la cholangiographie rétrograde apparaissait inutile et dangereuse.

Actuellement, elle ne devrait être utilisée qu’avec beaucoup de précautions et de considération, de préférence avec une consultation préalable avec le chirurgien qui prendra en charge le malade.

* Cholangiographie transhépatique percutanée :

Apanage des auteurs japonais, préconisée par Blumgart, elle aurait l’avantage de mieux préciser la sténose de la convergence et surtout des lésions des voies biliaires intrahépatiques.

Ainsi, une cartographie complète des voies biliaires intrahépatiques peut elle être effectuée, reconnaissant toutes les branches segmentaires et sous-segmentaires.

Ainsi peut-on reconnaître l’exclusion d’un territoire qui est à son tour électivement drainé par voie percutanée.

Plusieurs territoires peuvent être opacifiés par des ponctions électives et drainés.

Ultérieurement, les trajets des drainages sont utilisés pour établir un bilan morphologique de l’extension et réaliser des biopsies par cholangioscopies.

Néanmoins, tant la cholangiographie transhépatique qu’endoscopique sont condamnées par Nimura lorsqu’il existe un envahissement de la veine porte.

Le pronostic est en effet très médiocre avec un risque de décès par angiocholite ou défaillance hépatique.

* Cholangiographie en imagerie par résonance magnétique :

La cholangiographie IRM est une technique d’imagerie non invasive, non opérateur-dépendant.

Les images obtenues sont identiques aux cholangiogrammes ou pancréatogrammes directs.

Elles sont obtenues sans utilisation de produit de contraste.

Outre des images de haute qualité des canaux biliaires et pancréatiques, l’IRM peut apporter d’importantes informations diagnostiques concernant la taille de la tumeur, ses limites, l’envahissement vasculaire et l’existence de métastases.

Ses résultats sont étroitement corrélés avec ceux de la cholangiographie rétrograde. Les conséquences sont claires.

Elle évite la cholangiographie rétrograde et la morbidité qui y est associée, mais aussi les complications chirurgicales liées à une bile contaminée.

Il est de plus en plus évident que le drainage biliaire préopératoire n’améliore pas l’évolution postopératoire. Beaucoup de prothèses sont mises en place pour éviter l’angiocholite après avoir injecté du produit de contraste au-dessus de la sténose.

L’IRM peut en une seule fois fournir toutes les informations diagnostiques et pronostiques nécessaires en épargnant aux malades des bilans multiples.

B - DRAINAGE BILIAIRE PRÉOPÉRATOIRE :

Dans le but d’atténuer le risque opératoire d’une hépatectomie chez un patient ictérique, tous les auteurs japonais préconisent le drainage biliaire systématique par des drains transhépatiques percutanés.

Des cathétérisations transhépatiques percutanées par voie antérieure sont effectuées sous échographie ou sous amplificateur de brillance.

Si une angiocholite segmentaire survient durant la période préopératoire de drainage, une ponction élective et sélective est effectuée.

Ce drainage biliaire préopératoire est très controversé.

Quatre essais prospectifs et randomisés n’ont pas affirmé la supériorité du drainage par rapport à l’absence de drainage.

Lewis avait déjà montré le risque plus grand de complications infectieuses, le manque de dilatation biliaire rendant difficiles les anastomoses après drainage biliaire préopératoire.

Le rapport du Congrès français de chirurgie de 1988 mettait en évidence l’augmentation de la mortalité dans les interventions palliatives après drainage.

Blumgart, plus récemment, vient de montrer que l’emploi de prothèses biliaires préopératoires augmente le risque de complications infectieuses.

Laï a constaté que l’hyperbilirubinémie et le drainage biliaire préopératoire n’étaient pas des facteurs prédictifs.

En revanche, l’hypoalbuminémie est un facteur de risque. Dans ce seul cas, le drainage biliaire préopératoire est le seul moyen efficace, en abaissant la bilirubine, de corriger l’hypoalbuminémie.

C - EMBOLISATION PORTALE (OU ARTÉRIELLE) PRÉOPÉRATOIRE :

1- Embolisation portale :

L’hépatectomie étendue avec résection biliaire extrahépatique et lymphadénectomie a été pronée, mais cette procédure entraîne une augmentation du taux de mortalité et de morbidité.

La défaillance hépatique postopératoire est liée à la réduction de la masse fonctionnelle hépatique mais ces complications ne surviennent pas s’il existe une thrombose préopératoire de la veine porte correspondante.

C’est dans ce but que Makuuchi a proposé l’embolisation de la branche portale homolatérale en préopératoire pour initier une hypertrophie compensatrice du côté opposé et éviter une augmentation brutale de la pression portale pendant et après l’hépatectomie.

Deux techniques peuvent être utilisées : l’embolisation portale transiléocolique et l’embolisation portale transhépatique.

Dans l’embolisation portale transiléocolique par laparotomie, un cathéter en polyéthylène est poussé dans le tronc porte à travers la veine iléo-cæco-appendiculaire.

Après portographie, qui définit l’anatomie du tronc porte, la branche du tronc porte correspondant au lobe qui doit être réséqué est embolisée sous amplificateur de brillance.

Dans l’embolisation portale transhépatique, la branche droite ou gauche du tronc porte est embolisée sous échographie après une portographie initiale qui permet de rechercher l’envahissement portal.

Après embolisation droite, le volume du foie gauche représente de 36 à 49 % du foie.

L’intervention est effectuée 2 semaines après l’embolisation.

Pour Makuuchi, il semble logique de drainer le canal biliaire du côté restant pour obtenir un taux de bilirubine inférieur à 30 mg/L.

Il est à remarquer qu’après embolisation, le gain fonctionnel dans le foie gauche non embolisé est plus rapide et d’une amplitude plus grande que le gain en volume.

Nimura a complété l’embolisation du foie droit par l’embolisation des branches du segment IV.

En effet, une hépatectomie droite étendue au segment IV représente 80 % de la masse hépatique.

Or, on pense que le volume restant du foie doit atteindre approximativement 40 % du volume initial pour effectuer avec sécurité une résection hépatique.

2- Embolisation artérielle hépatique :

Neuhaus préconise l’embolisation de l’artère hépatique homolatérale avec un drainage biliaire controlatéral du foie restant.

La mesure volumétrique en TDM hélicoïdale a montré une augmentation de volume du foie gauche de 11 à 68 % (médiane 35 %).

Stratégie chirurgicale :

La thérapeutique chirurgicale doit avoir un double but :

– lever l’obstacle et supprimer l’ictère ;

– traiter le cancer de la voie biliaire principale dont on considère trop souvent l’évolution comme inexorable.

L’exérèse chirurgicale répond à ce double objectif.

La stratégie chirurgicale est essentiellement basée sur l’exploration peropératoire, nécessitant une bonne incision abdominale, habituellement sous-costale car permettant si nécessaire la pratique d’une hépatectomie.

Si la coelioscopie permet d’éliminer des cancers biliaires dépassés, c’est essentiellement la dissection des voies biliaires extra- et intrahépatiques qui permet d’établir un bilan peropératoire.

Cette dissection est facilitée par l’approche postérieure du hile qui superficialise les pédicules glissoniens intrahépatiques et assure l’exérèse nécessaire de la capsule de Glisson.

Elle permet d’apprécier l’extension au parenchyme hépatique.

L’indication d’une hépatectomie est posée sur :

– l’extension au parenchyme ;

– l’extension biliaire (types II et III) ;

– l’extension vasculaire homolatérale ;

– l’existence de métastases hépatiques homolatérales ;

– une attitude de principe dans le but d’obtenir une marge de sécurité certaine.

Le taux de résécabilité est variable d’un centre à l’autre.

Il a été démontré qu’il dépend du taux d’hépatectomie.

La meilleure des interventions palliatives reste la résection palliative.

Les anastomoses palliatives sont indiquées devant l’impossibilité de l’exérèse, le plus souvent en raison d’une extension bilatérale sans possibilité d’exérèse vasculaire ou biliaire controlatérale.

Techniques opératoires :

Elles sont fonction du siège du cancer.

Cancer du tiers supérieur (ou proximal) :

A - EXPLORATION ET ÉVALUATION DE LA RÉSÉCABILITÉ :

1- Coelioscopie exploratrice :

Bien qu’on ait accusé la coelioscopie de favoriser les métastases pariétales, elle devient préconisée en cancérologie biliopancréatique.

Un bilan coelioscopique étendu nécessite, outre le trocart pour l’optique, deux trocarts opérateurs dans les quadrants supérieurs droit et gauche.

La justification de la coelioscopie repose sur le fait qu’environ 30 % des malades présentent une affection métastatique et 10 % sont découverts à l’occasion de l’acte chirurgical.

Deux tiers des métastases à distance (poumon, foie, épiploon) ne sont pas visibles radiologiquement.

Les métastases épiploïques ou péritonéales ne sont pas vues à la TDM.

L’inspection de la surface péritonéale est réalisée par une inspection systématique des quatre quadrants de l’abdomen à la recherche d’une extension péritonéale de la maladie.

Un lavage péritonéal est recueilli pour un examen cytologique avant la moindre manipulation, notamment tumorale.

Des échantillons sont recueillis après avoir instillé 200 mL de sérum salé dans les quadrants droits et gauches.

S’il s’agit d’un cancer du tiers supérieur, la tumeur est rarement vue.

Tout au moins peut-on éventuellement la différencier d’un cancer de la vésicule.

S’il s’agit d’un cancer du tiers inférieur, la tumeur rentre dans le cadre des cancers périampullaires.

On apprécie l’extension locale, sa taille, sa fixation éventuelle.

Le patient est placé en Trendelenburg inversé avec 10° de décubitus latéral gauche.

Les surfaces antérieures et postérieures du foie sont soigneusement examinées.

La palpation du foie est facilitée par l’utilisation d’un instrument mousse.

Le ligament hépaticoduodénal et le hiatus de Winslow sont examinés.

On recherche des ganglions lymphatiques augmentés de volume qui, s’ils sont positifs à la biopsie, récuseraient l’exérèse.

Le patient est alors placé en Trendelenburg et le grand épiploon est placé dans le quadrant supérieur gauche.

On examine le ligament de Treitz puis le mésocôlon.

Le malade est placé à nouveau en décubitus.

Le petit épiploon est incisé au niveau de la pars flaccida afin d’examiner le lobe caudé, la veine cave, le tronc coeliaque.

Des ganglions coeliaques, de l’artère hépatique ou sus-pyloriques sont éventuellement prélevés.

Il est utile d’y associer une écholaparoscopie examinant le foie dans sa profondeur, le pédicule hépatique, la tête du pancréas.

La lésion est considérée à la coelioscopie comme irrésécable si une ou plusieurs lésions sont confirmées histologiquement :

– métastase hépatique, séreuse, péritonéale ou épiploïque ;

– extension extrahépatique ou extrapancréatique de la tumeur ;

– envahissement vasculaire, notamment coeliaque, par la tumeur.

2- Incision et bilan peropératoire de résécabilité :

L’incision sous-costale a pour avantage de faciliter une éventuelle hépatectomie.

Elle permet plus facilement, si le malade a déjà été opéré, la dissection de la région sous-hépatique de la droite vers la gauche.

On explore la partie haute du pédicule hépatique ainsi que le foie, en appréciant le retentissement de la cholestase, l’atrophie d’un lobe et en recherchant d’éventuelles métastases.

Cette exploration est aidée par l’échographie peropératoire qui retrouve la tumeur sous la forme d’une zone hétérogène et d’échogénicité supérieure au parenchyme hépatique sur le trajet des voies biliaires.

Elle permet de juger de l’extension vers le haut et vers le bas, de l’atteinte supérieure de la convergence primaire ou des convergences secondaires.

Elle recherche l’extension de la tumeur dans le parenchyme hépatique ou à la paroi de la veine porte et, naturellement, les métastases hépatiques ou ganglionnaires.

Elle permet de distinguer les tumeurs extrinsèques de la voie biliaire des compressions intrinsèques.

La réouverture du lit vésiculaire, s’il y eut une cholécystectomie, la section du pont parenchymateux, parfois fibreux entre les segments III et IV, permettent une meilleure exposition du tiers supérieur de la voie biliaire.

3- Cholangiographie opératoire :

Elle est facilitée par la dissection de la convergence glissonienne.

La cholangiographie opératoire des voies biliaires extrahépatiques doit rester le premier geste de toute chirurgie biliaire.

Elle visualise les voies biliaires extrahépatiques mais elle a aussi pour but essentiel de mettre en évidence les voies biliaires intrahépatiques.

L’absence d’opacification des voies biliaires intrahépatiques peut correspondre à l’existence d’un cancer de la convergence biliaire.

Cette éventualité est d’autant plus grande que la vésicule est plate et que le cholédoque est de taille normale.

L’absence de lésion tumorale à la palpation du hile n’exclut pas le diagnostic.

Mais la cholangiographie opératoire doit visualiser les voies biliaires intrahépatiques, éventuellement guidée par l’échographie.

Certes elle peut être réalisée en transhépatique par ponction à 1,5 cm du bord antérieur du foie, en direction du hile.

Si les voies biliaires intrahépatiques ne sont pas très dilatées, elle peut échouer, et surtout entraîner un saignement gênant d’autant l’intervention ultérieure.

Mais la meilleure technique consiste à disséquer la convergence glissonienne par approche postérieure du hile.

Quand la sténose tumorale est repérée et la dilatation des canaux biliaires découverte, il est aisé de les ponctionner et de réaliser la cholangiographie peropératoire.

4- Dissection de la convergence glissonienne (voie d’abord postérieure du hile) :

Bifurcation portale, convergence biliaire et artère hépatique sont enfermées dans un demi-cylindre fibreux ouvert vers le bas, qui est l’émanation de la capsule de Glisson.

Le demi-cylindre comprend une face antérieure correspondant à la plaque hilaire décrite par Hepp et Couinaud, une face supérieure et une face postérieure absolument symétrique de la plaque hilaire.

Les extensions de cette plaque hilaire à droite forment la plaque vésiculaire et à gauche la plaque ombilicale.

Les canaux biliaires adhèrent intimement au sommet de ce demi-cylindre devant la bifurcation portale.

L’exploration va apprécier l’extension cancéreuse qui tantôt ne dépasse pas la capsule de Glisson et tantôt envahit le parenchyme hépatique.

L’appréciation de la résécabilité s’est en effet simplifiée par l’utilisation de la voie d’abord postérieure du hile hépatique.

Une incision antérieure est faite devant le hile à travers la capsule hépatique entre le lit vésiculaire et la scissure ombilicale.

Le parenchyme hépatique est repoussé vers le haut et en avant.

Cette partie de la dissection est identique au détachement de la plaque hilaire.

Cette incision est complétée par une incision identique en arrière du hile.

L’index du chirurgien s’insinue dans cette incision entre la gaine glissonienne en avant et le tissu hépatique en arrière qui est repoussé jusqu’à ce que l’on atteigne le bord supérieur de la convergence.

Cette dissection doit être effectuée à distance de la tumeur.

Quand la tumeur intéresse le parenchyme hépatique, une résection de la voie biliaire et hépatique associée est indiquée.

Dans le cas contraire, un grand clamp courbe est employé pour placer un lacs autour des pédicules principaux droit et/ou gauche au niveau de la confluence.

La traction sur le lacs facilite la dissection ultérieure en rendant superficiels les pédicules glissoniens qui deviennent extrahépatiques.

S’il y a une infiltration au niveau de la partie droite ou gauche du foie, une résection hépatique doit être associée.

C’est seulement quand un seul côté de la convergence glissonienne est libre que l’on en fait le tour pour placer un lacs.

Dans tous les cas, cette manoeuvre doit être faite avec précaution en arrière de la convergence principale pour éviter d’endommager des canaux biliaires dilatés drainant le lobe caudé.

En l’absence d’extension tumorale bilatérale ou d’infiltration tumorale du parenchyme hépatique, cette manoeuvre facilite la résection tumorale sans hépatectomie.

Elle est indispensable pour disséquer la voie biliaire en dehors de la gaine glissonienne et obtenir une résection carcinologique de la tumeur, qui peut intéresser la gaine glissonienne elle-même.

La superficialisation de toutes les voies biliaires intrahépatiques (paramédian droit, latéral droit et gauche) permet de les palper, de reconnaître la tumeur et, au-delà, la partie la plus dilatée des canaux biliaires qui peuvent être ponctionnés pour la cholangiographie peropératoire.

La dissection de la vésicule d’avant en arrière permet de dégager la plaque vésiculaire, le bord interne du triangle de Calot et facilite la dissection intrahépatique de la partie droite du hile.

Il est alors aisé de repérer sur lacs tracteur le pédicule paramédian droit, le pédicule latéral droit.

Il est tentant, pour avoir une meilleure exposition, de lier et sectionner la jonction entre la plaque hilaire et la plaque vésiculaire et d’ouvrir ici le parenchyme.

Le danger est grand de lier et sectionner l’artère hépatique droite qui adhère à la gaine glissonienne dans sa région hypoportale.

Ce geste ne peut être effectué qu’après dissection de bas en haut de l’artère hépatique droite de son origine à sa pénétration dans le foie.

Cette dissection permet de reconnaître les rapports de la tumeur avec l’artère et surtout avec le tronc porte.

5- Biopsie extemporanée :

La biopsie extemporanée peut répondre à deux objectifs : diagnostique et pronostique.

La biopsie extemporanée de la tumeur hilaire peut faire la preuve du cancer.

Mais le diagnostic de malignité est souvent difficile à affirmer en extemporané : le but de la chirurgie est d’effectuer une chirurgie à visée curatrice (RO).

Il est bien montré que la survie à long terme dépend d’une recoupe saine.

Il s’avère donc utile en peropératoire d’avoir une biopsie des recoupes du côté hépatique et du côté duodénal.

Pour limiter les risques d’envahissement, l’hépatectomie systématique, notamment droite, a été préconisée.

Mais la réponse est souvent erronée en peropératoire. Il est parfois difficile de distinguer un cancer d’une cholangite sclérosante ou réciproquement.

Les envahissements nerveux sont souvent découverts a posteriori (données personnelles).

B - TECHNIQUES D’EXÉRÈSES :

1- Exérèses tumorales sans résection hépatique :

En l’absence d’extension parenchymateuse et d’atteinte du tronc porte ou d’une de ses branches, la résection tumorale simple peut être envisagée à condition qu’il n’y ait pas d’extension vers une convergence secondaire.

Le premier geste est de superficialiser les pédicules glissoniens droit et gauche par la voie d’abord postérieure du hile afin de faire une exérèse en bloc de la gaine glissonienne et des voies biliaires intrahépatiques.

En l’absence de cette manoeuvre, la dissection est trop souvent limitée à la voie biliaire intraglissonienne elle-même, alors que l’extension néoplasique peut avoir atteint la gaine glissonienne.

Avant de couper le cholédoque, il importe de s’assurer du passage par rapport au tronc porte.

La dissection de la vésicule d’avant en arrière, l’incision du péritoine sur le tronc porte ont permis de trouver le plan entre la veine et la voie biliaire.

S’il n’y a pas de contre-indications à l’exérèse, on peut alors sectionner le cholédoque à sa partie inférieure et squelettiser le pédicule hépatique de bas en haut.

Il s’agit d’une résection monobloc mettant à nu le tronc porte et l’artère hépatique.

La traction sur le cholédoque aide à progresser dans la dissection intrahilaire, permettant de retrouver la portion dilatée sus-tumorale.

On retrouve alors le plan de la dissection de la voie d’abord postérieure du hile en avant et audessus du pédicule glissonien et le plan antérieur de la veine porte en arrière.

Le danger est l’artère hépatique principalement à droite qui est mobilisée avec la gaine glissonienne.

Il est alors essentiel de disséquer les branches terminales de la bifurcation de l’artère hépatique vers le haut.

Lorsqu’elle est séparée de la gaine glissonienne, il ne reste plus qu’à sectionner en bloc en zone saine le ou les canaux biliaires recouverts de la plaque hilaire.

Lorsque les canaux biliaires dilatés sont exposés, ils peuvent être sectionnés à 1 cm au-dessus de la tumeur, en incisant d’abord la face antérieure que l’on repère, puis la face postérieure.

La section peut se faire très loin à gauche.

À droite, le canal biliaire droit est court et la section porte souvent sur les canaux paramédian droit et latéral droit.

Dans cette dissection, il n’est pas nécessaire d’identifier parfaitement chaque canal biliaire rencontré encore que les pédicules principaux aient été reconnus par l’abord postérieur du hile.

Il n’existe aucun risque anatomique, car ces sections biliaires se font sans ligature et ne sont guidées que par la nécessité d’être en territoire sain.

Ainsi est-on en présence, après résection, de deux ou trois orifices, dans les cas les plus simples, de quatre ou cinq orifices, voire plus.

Il est notamment fréquent de rencontrer de gros canaux biliaires provenant du lobe caudé s’il n’est pas réséqué.

La résection du segment I facilite donc le geste technique de réparation.

Cette résection du lobe caudé est devenue en effet impérative pour des raisons carcinologiques.

Elle peut être isolée avec l’exérèse tumorale simple puisque la scissure dorsale entre I et IV d’une part et IX et VIII d’autre part est ouverte.

Ce peut être l’indication d’une segmentectomie IV afin de faciliter l’exérèse.

La résection terminée, il faut rétablir la continuité biliodigestive au moyen d’une anse en « Y » de 80 cm de long.

Le cas le plus simple est réalisé par la résection d’un cancer de type I, où le toit de la convergence a pu être conservé, permettant une anastomose aisée.

Si la convergence a été réséquée, l’on doit essayer de reconstruire la convergence en adossant la partie adjacente des deux canaux par des points séparés unissant les deux parois sur une hauteur avoisinant leur diamètre.

Si la section des canaux biliaires dilatés a porté sur les convergences secondaires, notamment à droite, laissant place à plusieurs orifices, on peut obturer les orifices des canaux antéropostérieurs correspondant à des canaux du lobe caudé qui en fait doit être réséqué.

Les autres orifices sont réunis deux à deux pour réaliser de nouvelles convergences secondaires, qui seront aisément anastomosées à l’anse montée.

Parfois même, les différents canaux peuvent être totalement regroupés, permettant une seule et unique anastomose dont la largeur atteint 2 à 3 cm.

Dans ce type d’anastomose, il est exceptionnel que l’on soit amené à placer des drains tuteurs.

Les anastomoses biliodigestives sont faites à points séparés en utilisant du fil fin résorbable, actuellement du PDSt 5/0.

2- Exérèses tumorales avec résection hépatique segmentaire :

* Résection du lobe caudé (segment I) :

Mitsumoto, en raison de l’atteinte fréquente des canaux biliaires du lobe caudé qui se jettent dans la convergence biliaire, plaide à juste titre pour une exérèse systématique.

Le lobe caudé se présente sous la forme d’une pyramide à sommet supérieur répondant en haut à la convergence des veines sus-hépatiques gauche et moyenne qui constitue un rapport extrêmement dangereux lors de sa dissection.

Il est plaqué en arrière contre la veine cave inférieure où se drainent une à plusieurs veines sus-hépatiques qui en proviennent.

Sa face antérieure est divisée en deux parties par le canal d’Arantius.

À gauche, sa partie libre répond au petit épiploon.

À droite du canal d’Arantius, la scissure dorsale sépare la face antérieure du segment I de la face postérieure du segment IV.

À l’aplomb vertical de la veine sus-hépatique moyenne, la face interne répond au nouveau segment IX décrit par Couinaud.

Enfin, au-dessous de la scissure dorsale, la face antérieure du lobe caudé est barrée par la convergence glissonienne au-dessous de laquelle se trouve le processus caudé.

L’ablation du lobe caudé peut s’effectuer au cours d’une hépatectomie majeure droite ou gauche en monobloc.

Dans les résections isolées des voies biliaires du confluent supérieur, la résection du lobe caudé doit être associée, soit après approche postérieure du hile ouvrant la scissure dorsale, soit contemporaine d’une résection du segment IV.

Après avoir ouvert la scissure dorsale par l’approche postérieure du hile, le pédicule hépatique est squelettisé.

Les branches portales et artérielles du lobe caudé sont isolées, liées et sectionnées.

Le péritoine à gauche du lobe caudé qui plaque le lobe caudé contre la veine cave inférieure est sectionné.

Le lobe caudé peut être décollé de la veine cave inférieure et l’on aperçoit deux à trois veines sushépatiques quittant sa face postérieure pour gagner la face antérieure de la veine cave.

Les veines sont très courtes et souvent obturées par des points en « X ».

L’isolement de la face antérieure du lobe caudé passe par la section par digitoclasie le long du canal d’Arantius pour rejoindre la scissure dorsale.

Enfin, le parenchyme hépatique est sectionné à l’aplomb de la scissure principale pour pouvoir procéder à l’ablation du segment I.

En cas de difficultés, une segmentectomie IV peut être associée.

* Segmentectomie IV :

Elle est davantage un facteur d’exposition qu’une nécessité carcinologique.

Il s’agit en tout cas d’un geste aisé permettant une excellente exposition sur les cancers du tiers supérieur et pouvant faciliter leur exérèse, en reportant la section des canaux biliaires à distance de la convergence.

Une exérèse large de la convergence est possible, avec anastomose biliodigestive sur le canal gauche et sur le canal droit reconstitué réunissant le canal paramédian droit et le canal latéral droit.

3- Principes directeurs des différentes techniques d’hépatectomies :

Hormis la phase initiale de dissection de la gaine glissonienne, la technique d’hépatectomie ne s’effectue qu’avec un abord artériel et portal extraparenchymateux, facilité d’ailleurs par la bascule vers le haut de la voie biliaire principale.

Cet abord vasculaire rentre dans le cadre de la dissection du cancer biliaire.

Avant de sectionner et de suturer la veine porte du côté atteint, il est préférable de s’assurer que le canal biliaire controlatéral ou que les canaux biliaires sectoriels ou segmentaires controlatéraux sont libres d’envahissement néoplasique.

Une ouverture de la scissure ombilicale ou de la grande scissure, suivant les cas, peut être nécessaire.

Une fois l’hépatectomie réalisée, le rétablissement de la continuité peut être effectué, soit sur le canal biliaire droit ou gauche, soit sur une convergence secondaire affleurant la tranche hépatique, reconstruite ou non, notamment avec les canaux paramédian droit et latéral droit ou les canaux des segments II et III.

La paroi de ces canaux dilatés est en général solide.

De toute façon, on utilise des fils fins résorbables, en général du PDSt 5/0.

* Hépatectomies gauches et droites :

Les hépatectomies gauches et les hépatectomies droites sont indiquées pour des raisons vasculaires et biliaires.

Une atteinte d’une branche droite ou gauche du tronc porte implique une hépatectomie du même côté.

En revanche, un envahissement artériel n’implique pas obligatoirement une hépatectomie.

Il ne contreindique pas une hépatectomie controlatérale.

Souvent, l’indication d’une hépatectomie se pose sur l’aspect cholangiographique, montrant un cancer de type III.

La plus grande fréquence de ce type de cancer explique que les deux tiers des résections intéressent des cancers du type III.

* Hépatectomie gauche élargie au segment I :

À gauche, l’hépatectomie gauche est au moins élargie au segment I et l’exérèse est effectuée en bloc en règle de la gauche vers la droite.

Après avoir lié et sectionné l’artère hépatique gauche et la branche gauche du tronc porte, le petit épiploon est sectionné ainsi que le péritoine plaquant le lobe caudé contre la veine cave, permettant la ligature et la section des veines sus-hépatiques du segment I.

Le canal d’Arantius est lui-même lié et sectionné à sa terminaison, puis la veine sus-hépatique gauche est clampée et suturée.

On peut alors inciser le parenchyme hépatique le long de la scissure principale.

Le pédicule hépatique a été par ailleurs complètement squelettisé, l’artère hépatique droite a été disséquée sur sa face antérieure de bas en haut.

Un instrument mousse, glissé sur sa face antérieure, isole le canal hépatique droit, ses composants et la gaine glissonienne qui les recouvre.

L’isolement du bord supérieur de la branche droite du tronc porte permet de faire le tour des canaux biliaires recouverts de la gaine glissonienne et de sectionner l’ensemble en zone saine, le pédicule glissonien paramédian droit est antérieur et latéral droit postérieur.

* Hépatectomie gauche élargie aux segments I, V et VIII :

L’approche postérieure du hile est particulièrement importante dans cette technique, car elle permet d’emblée d’isoler le pédicule glissonien paramédian droit.

C’est souvent lors de cette approche que l’on constate une diffusion du processus néoplasique à droite vers le pédicule glissonien paramédian, diffusion confirmée par la cholangiographie et l’échographie peropératoire.

Le point essentiel est d’être certain que le canal biliaire latéral droit est sain.

Après l’approche postérieure effectuée, il est préférable de disséquer en intraglissonien en suivant les branches terminales de l’artère hépatique droite et de la branche droite du tronc porte vers le pédicule paramédian.

À gauche, artère hépatique gauche et branche gauche du tronc porte sont sectionnées.

La dissection du segment I est identique à l’intervention précédente, mais la dissection des veines sus-hépatiques se fait au ras de la veine cave, permettant l’isolement du tronc commun des veines sus-hépatiques gauche et moyenne.

La section du parenchyme hépatique suit la scissure latérale droite qui a été identifiée par clampage du pédicule paramédian droit (ou latéral droit).

Il est en effet souvent plus facile de disséquer la confluence des canaux biliaires droit, paramédian droit et latéral droit après ouverture du parenchyme.

Cette intervention, peu pratiquée dans les cancers des voies biliaires, mérite d’être davantage utilisée.

En effet, chez les malades ictériques, elle laisse davantage de parenchyme qu’une hépatectomie droite élargie.

Surtout, elle reporte très à droite l’anastomose biliaire en territoire sain.

* Hépatectomie droite avec résection du lobe caudé (segment I) :

L’hépatectomie droite avec résection du lobe caudé est l’intervention de choix quand l’extension néoplasique prédomine sur les canaux biliaires paramédian et latéral droit ou quand l’artère hépatique droite est très impliquée dans le processus néoplasique et/ou lorsqu’il existe une extension à la paroi veineuse de la branche droite du tronc porte.

L’exérèse du lobe caudé peut se faire de deux manières.

– L’idéal est de faire une exérèse en bloc du lobe caudé avec le foie droit.

Le geste essentiel est l’ouverture de la scissure dorsale par l’approche postérieure du hile.

Le premier geste est la squelettisation du pédicule hépatique avec ligature et section de la branche droite de l’artère hépatique à son origine et de la branche droite du tronc porte.

L’on incise ensuite le petit épiploon puis le péritoine pariétal postérieur qui plaque le lobe caudé contre la veine cave inférieure.

L’on peut alors sectionner après ligature les petites veines sushépatiques qui en proviennent.

Avant de poursuivre la dissection de ce côté, il est préférable d’ouvrir la scissure principale d’avant en arrière et de bas en haut suivant la ligne de démarcation des deux foies dessinée par les ligatures électives vasculaires.

Cette section du parenchyme est menée jusqu’à la scissure dorsale.

La veine sushépatique droite est liée ou suturée en intraparenchymateux, le canal biliaire gauche est sectionné, ainsi que sa gaine glissonienne à 0,5- 1 cm de la tumeur, en fait le plus à gauche possible.

On poursuit la dissection par la ligature et la section des vaisseaux artériels et portaux gauches du lobe caudé : il ne reste plus qu’à sectionner le parenchyme hépatique de bas en haut le long du canal d’Arantius, en avant du lobe caudé, en arrière des segments II et III pour rejoindre la scissure dorsale.

On peut alors procéder en bloc à l’exérèse du foie droit et du segment I.

– Exérèse en deux temps du foie droit et du lobe caudé (segment I) .

L’hépatectomie droite est menée de manière habituelle jusqu’à l’ablation de la pièce.

On procède ensuite à l’exérèse du lobe caudé en rejoignant la scissure principale par ouverture du parenchyme hépatique au niveau du canal d’Arantius.

* Hépatectomie droite élargie au segment I et au segment IVa :

La technique opératoire est très proche de l’hépatectomie droite simple.

Au lieu d’ouvrir la scissure principale, on ouvre la scissure ombilicale et on sectionne les pédicules du segment IV.

On peut se contenter de procéder à l’ablation de la partie antérieure du segment IV (IVb).

La section du parenchyme hépatique le long du canal d’Arantius rejoint presque immédiatement la scissure ombilicale et permet aisément l’exérèse en bloc.

Cette intervention est préconisée par la plupart des auteurs car elle enlève la majorité des voies biliaires.

La longueur du canal biliaire gauche permet de les sectionner très loin par rapport à la tumeur.

Certains proposent l’ouverture d’emblée de la scissure ombilicale pour s’assurer d’être en territoire sain et de faire une exérèse curatrice.

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