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Chirurgie
Cancers de la voie biliaire principale (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

* Hépatectomie centrale :

On appelle hépatectomie centrale l’exérèse de segments hépatiques appartenant au foie gauche (segment IV) et au foie droit (segments V et VIII).

Cette hépatectomie centrale laisse en place les segments II et III à gauche et le secteur latéral droit (segments VI et VII).

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Elle doit être associée à l’exérèse du segment I.

Les anastomoses biliaires se font à droite sur le canal latéral droit passant en arrière du pédicule paramédian droit et à gauche au niveau de la scissure ombilicale, le plus souvent sur les canaux des segments II et III.

En effet, l’envahissement du pédicule principal droit ne requiert pas toujours une hépatectomie droite si le canal latéral droit et le canal gauche proximal apparaissent indemnes d’invasion tumorale, soit à la cholangiographie, soit à la palpation.

Dans de tels cas, l’hépatectomie centrale a l’avantage d’obtenir une excellente marge de sécurité à droite et à gauche de la convergence biliaire.

Les premiers gestes consistent à s’assurer de la possibilité de cette intervention.

On ouvre donc la scissure dorsale par approche postérieure pour s’assurer que le canal latéral droit et le canal biliaire gauche sont indemnes d’extension néoplasique.

À gauche, si l’extension néoplasique paraît se poursuivre en périphérie, l’ouverture du pont parenchymateux entre IV et III, l’ouverture de la scissure ombilicale à droite du ligament falciforme permettent d’aborder les canaux biliaires des segments II et III.

Les branches artérielles et portales paramédianes droites sont liées et sectionnées en intraglissonien de la même manière que dans l’hépatectomie gauche élargie.

L’ouverture de la scissure dorsale permet de repérer sur lacs la voie biliaire paramédiane droite et latérale droite.

La ligature des vaisseaux paramédians droits a dessiné la scissure latérale droite tandis que l’on suit de bas en haut et d’avant en arrière, retrouvant le flanc de la veine sus-hépatique droite.

Le canal biliaire droit est situé sur la pièce opératoire.

Le canal latéral droit dilaté est alors sectionné à distance de la tumeur.

En règle générale, la vésicule n’a pas été disséquée et est laissée en place sur la pièce opératoire.

On poursuit l’ouverture de la scissure ombilicale à droite du ligament falciforme et les pédicules du segment IV sont liés un par un.

La veine sushépatique moyenne est liée à sa terminaison à la fin de l’ouverture de la scissure ombilicale.

Celle-ci rejoint l’ouverture de la scissure dorsale.

Après ouverture et section du petit épiploon, l’incision du péritoine pariétal postérieur à gauche de la veine cave inférieure libère le lobe caudé que l’on dissèque de manière habituelle.

L’ouverture du parenchyme hépatique le long du canal d’Arantius va permettre son exérèse en même temps que l’hépatectomie centrale.

Cette exérèse a lieu après section du canal biliaire gauche ou des canaux des segments II et III à distance de la tumeur.

* Exérèses hépatiques avec exérèses vasculaires :

+ Exérèses hépatiques avec exérèse porte :

L’une des causes majeures d’irrésécabilité des cancers du tiers supérieur a été l’extension à la bifurcation du tronc porte.

C’est en 1966 que Kajitani, cité par Tsuzuki, a rapporté un cas de cancer du tiers supérieur avec hépatectomie et anastomose portocave.

Tsuzuki a rapporté deux cas avec reconstruction de la veine porte à l’occasion d’une hépatectomie gauche.

En 1984, Blumgart rapporte neuf cas d’atteinte de la bifurcation du tronc porte, nécessitant soit une suture, soit dans deux cas, une résection de la bifurcation avec anastomose du tronc porte à la branche gauche.

Il a, par la suite, parfaitement codifié la technique.

Le taux de résécabilité est fonction du taux d’hépatectomie.

Le taux d’hépatectomie est fonction du taux de résection du tronc porte ou de ses branches.

Dans la série de Nagoya, 80,5 % des cancers biliaires ont été réséqués.

L’hépatectomie a été réalisée dans 62,9 % des cas et 27,7 % ont eu une résection du tronc porte.

Sur ces 29 malades, 16 avaient un cancer biliaire et 13 un cancer de la vésicule.

Souvent, une hépatectomie droite élargie au segment IV s’avère nécessaire.

La technique opératoire se simplifie par rapport à la technique habituelle.

On se porte d’emblée sur la branche gauche de 1’artère hépatique et l’on découvre, derrière elle, la branche gauche du tronc porte contre le ligament rond.

S’il n’existe aucune extension néoplasique, le cancer biliaire peut être réséqué, à condition que l’on soit aussi en territoire sain sur le canal biliaire gauche au même niveau.

Le tronc porte est clampé au pied du pédicule hépatique, ainsi que sa branche gauche contre le récessus de Rex.

L’on procède à la résection portale attenante à la tumeur et la continuité veineuse est rétablie.

La scissure ombilicale est ouverte, à droite du ligament rond et du ligament falciforme.

Les pédicules du segment IV sont liés et sectionnés.

La section parenchymateuse est alors entreprise pour pratiquer l’hépatectomie en même temps que le curage du pédicule hépatique et l’ablation du cancer biliaire.

Le rétablissement de la continuité veineuse s’effectue en général sans interposition veineuse.

La congruence peut être facilitée par une incision sur le bord inférieur de la branche gauche du tronc porte.

Une anastomose à expansion telle qu’elle a été décrite en transplantation hépatique évite toute sténose.

Sagaguchi a par ailleurs parfaitement décrit les conditions d’un parfait rétablissement de continuité.

Il estime que la section de la branche du tronc porte du côté hépatique doit être effectuée à 2 cm de la tumeur.

Aussi doit-on la libérer du parenchyme hépatique avoisinant, en ligaturant et sectionnant quelques branches.

Si le champ opératoire est trop étroit ou trop profond, ou s’il existe une traction lors de l’anastomose, il est préférable d’utiliser une greffe veineuse.

Ces exérèses vasculaires permettent l’exérèse de cancer biliaire proximal, même en cas d’atteinte vasculaire bilatérale.

Dans notre expérience, l’utilisation de la veine iliaque primitive constitue un excellent matériel.

Sa paroi est solide. Son diamètre est identique à celui du tronc porte.

Son prélèvement peut être effectué par médiane sous-ombilicale.

La circulation veineuse de retour du membre inférieur n’est pas interrompue si elle est prélevée en aval de la veine hypogastrique.

La veine jugulaire interne est également un excellent matériel.

Une greffe veineuse conservée peut être utilisée. Des reconstructions artérielles et veineuses complexes ont été utilisées par Lygidakis.

+ Exérèses hépatiques avec reconstruction artérielle :

La résection hépatique de l’artère hépatique controlatérale d’une hépatectomie a des résultats aléatoires.

Si l’artère hépatique est comprimée ou obturée par la tumeur avec un flux artériel réduit, sa ligature est alors sans conséquence.

Ailleurs, la continuité artérielle doit être impérativement rétablie pour éviter le risque de voir survenir une nécrose hépatique souvent disséminée à travers le foie au-dessus de toute ressource thérapeutique.

* Exérèses hépatiques avec duodénopancréatectomie céphalique : hépato-duodéno-pancréatectomie :

Lorsqu’il existe un envahissement microscopique sur l’extrémité inférieure du cholédoque intrapancréatique, une duodénopancréatectomie céphalique est associée.

Mais Nimura a proposé l’hépatoduodénectomie pour des cancers avancés des voies biliaires. Une hépatectomie droite ou droite étendue, ou une hépatectomie gauche étendue ont pu être associées à une duodénopancréatectomie céphalique.

Une résection du tronc porte et de la veine cave inférieure a pu être associée.

* Hépatectomie totale avec transplantation hépatique :

L’hépatectomie totale avec transplantation hépatique est une intervention facile dans les cancers du tiers supérieur de la voie biliaire principale.

Naturellement, l’on procède à un curage du pédicule hépatique jusqu’au bord supérieur du duodénum.

L’hépatectomie totale ne pose aucune difficulté.

Certes, il existe un foie de cholestase, mais il n’y a en règle pas d’hypertension portale et la fonction hépatique est normale, sans trouble de coagulation.

Le rétablissement de la continuité biliaire est obligatoirement réalisé par anastomose cholédocojéjunale sur anse en « Y », soit sur un drain perdu, soit avec un drain de Kehr transanastomotique, soit avec un drain transcystique et transanastomotique.

* Hépatectomie totale et pancréatectomie totale avec transplantations hépatique et pancréatique totale (« abdominal organ cluster transplantation ») :

L’équipe de Pittsburgh a proposé d’associer hépatectomie totale, pancréatectomie totale et ablation du pédicule hépatique avec transplantations hépatique et pancréatique simultanées.

Il s’agit en fait d’une ablation complète et en bloc de l’étage sus-mésocolique comprenant en outre le côlon droit et la partie droite du transverse (organ cluster transplantation). Une transplantation pancréatique associée évite la réalisation d’une anastomose biliaire.

Mais les problèmes postopératoires posés par la transplantation pancréatique ont justifié lors de la reconstruction de ne réaliser que la transplantation hépatique.

Dans le but d’éviter la dénutrition majeure accompagnant cette chirurgie d’exception, il a été proposé par notre groupe de conserver l’estomac en totalité.

Cette intervention est néanmoins tombée en désuétude avec la diminution des indications de transplantations pour cancer.

* Hépatectomie totale, duodénopancréatectomie céphalique et transplantation hépatique :

Dans les cancers proximaux des voies biliaires irrésécables, on a proposé d’associer à l’hépatectomie totale une lymphadénectomie étendue, une duodénopancréatectomie céphalique et transplantation hépatique.

C - TECHNIQUES DE DÉRIVATION :

1- Intubation transtumorale :

Ce sont les mêmes techniques que celles décrites pour les volumineux cancers inextirpables de la vésicule biliaire propagés aux canaux biliaires sous-hépatiques.

2- Anastomoses biliodigestives :

Classiquement, lorsque la convergence des deux canaux hépatiques est respectée, l’anastomose intrahépatique gauche utilisant l’abord du ligament rond a été adoptée pour son élégance par de nombreux auteurs.

C’est la plus réglée des anastomoses intrahépatiques et elle est à distance du cancer.

Lorsque la convergence est envahie et la communication entre les voies biliaires des hémifoies interrompue, il y a trois possibilités : l’anastomose intrahépatique gauche, l’anastomose intrahépatique droite ou l’anastomose intrahépatique bilatérale.

* Anastomose intrahépatique gauche :

Elle reste théoriquement indiquée si le foie gauche est hypertrophié.

Le canal biliaire du segment III peut être abordé par ouverture première de la scissure ombilicale.

La dissection du ligament rond mène sur le récessus de Rex.

À ce niveau, le pédicule paramédian gauche se divise en deux bouquets terminaux, formés chacun d’une ou plusieurs arborisations : la corne gauche est destinée à la partie antérieure du lobe gauche, c’est le pédicule du segment III ; la corne droite forme le pédicule principal du segment IV, auquel appartient le lobe carré.

Si l’on ouvre la scissure à partir du bord antérieur de la face supérieure du foie (à 5 mm à gauche du ligament falciforme), on prend contact avec la face supérieure de la plaque ombilicale : aucun élément vasculaire ou biliaire important n’est ainsi interrompu, la solution de continuité intéresse les seuls sinusoïdes.

Cette incision parenchymateuse est facilitée par l’utilisation d’un dissecteur à ultrasons.

Le canal biliaire du segment III se situe au-dessus et en avant du bord supérieur de la veine porte du segment III.

L’échographie peropératoire initiale peut aider à reconnaître le canal biliaire. Il est utile pour le repérer d’utiliser une aiguille fine montée sur seringue où l’on maintient le vide.

Une fois repéré, il est incisé longitudinalement au travers de la gaine fibreuse glissonienne qui renforce sa paroi. Une incision de 1 à 2 cm peut ainsi être effectuée.

Une anse en « Y » de 80 cm est réalisée.

L’anastomose biliodigestive hépaticojéjunale est faite en un plan total du côté biliaire, extramuqueux du côté jéjunal, aux points séparés de fils résorbables à résorption lente PDSt 5/0.

L’anastomose est habituellement latérolatérale.

Il est rare qu’il soit nécessaire de mettre en place un drain transanastomotique, habituellement un drain de Redon.

Chez un de nos malades, une anastomose identique a été pratiquée sur le canal du segment IV, lui aussi superficiel, et dont finalement la voie d’abord est très parallèle mais à droite du ligament rond.

La paroi en est cependant fine et le drainage anastomotique nécessaire.

* Anastomoses intrahépatiques droites :

Contrairement au foie gauche, il n’existe pas de repère anatomique précis au niveau du foie droit pour réaliser une anastomose hépaticojéjunale droite.

De même, les rapports vasculobiliaires diffèrent d’un malade à 1’autre, notamment dans la constitution du pédicule droit.

Il est donc indispensable d’avoir une bonne cholangiographie des voies biliaires droites pour choisir le type d’anastomoses et leur lieu d’implantation.

De nouveau, l’échographie peropératoire aide à reconnaître la dilatation des canaux sectoriels et segmentaires du foie droit.

Elle peut suppléer la cholangiographie peropératoire.

L’emploi d’un dissecteur ultrasonique est particulièrement utile dans ce type de chirurgie.

Les anastomoses intrahépatiques droites sont théoriquement choisies en cas d’atrophie du lobe gauche, mais en fait elles rentrent souvent dans le cadre des anastomoses bilatérales dans les types II et III où il n’existe pas de communication entre les deux foies.

La cholangiographie rétrograde est particulièrement nuisible si l’un des deux foies n’est pas drainé avec un risque d’angiocholite et de mort septique, surtout s’il y a eu opacification des voies biliaires intrahépatiques.

Trois types d’anastomoses droites ont été développés.

+ Anastomoses intrahépatiques droites avec exérèse :

Les techniques d’anastomoses intrahépatiques droites ont été décrites dès 1960 par Hepp.

Le coin antéro-inférieur droit du foie est sectionné horizontalement au bistouri électrique.

Lors de cette section, l’on doit reconnaître un à deux pédicules vasculobiliaires du segment Vl.

Il ne peut être question de faire une hémostase préalable de peur de manquer les canaux biliaires.

Aussi doit-on faire l’hémostase dès le moindre saignement.

Il s’agit le plus souvent d’un saignement veineux aisé à contrôler par clip.

Néanmoins, la tâche est grandement facilitée par le clampage du pédicule hépatique (manoeuvre de Pringle).

En règle générale, les canaux rencontrés ont un calibre inférieur à 5 mm ; ils ne peuvent donc être anastomosés directement sur une anse en « Y ».

C’est donc la tranche hépatique qui est suturée dans son ensemble à l’anse en « Y », les canaux biliaires étant intubés par un drainage biliaire ressortant à la Voelker à travers l’anse en « Y ».

Si les canaux biliaires ont un diamètre supérieur à 5 mm, ils peuvent être directement anastomosés.

Il est cependant exceptionnel que l’on puisse se passer de drains anastomotiques, qui doivent rester en place durant 1 à 2 mois.

+ Anastomoses intrahépatiques droites sans exérèse :

– Hépatectomie du bord antérieur du foie droit. Cet abord du canal du segment V a été décrit par Bismuth et Lechaux.

Le bord antérieur du foie, à 3 ou 4 cm à droite de la vésicule, est progressivement incisé en direction du hile jusqu’à ce qu’un canal suffisamment large soit isolé.

Le foie est habituellement cholestatique et volumineux et il est souvent utile de réaliser une résection hépatique cunéiforme pour réaliser une anastomose terminolatérale hépaticojéjunale.

– Abord trans-scissural antérieur du segment V.

Il a été proposé dès 1968 par Prioton.

Pour retrouver le canal du segment V, il a suggéré d’ouvrir la grande scissure dans sa partie antérieure et, par une incision transversale vers la droite à hauteur du hile, de le mettre en évidence.

« Le canal étant atteint, deux possibilités sont offertes : soit une anastomose latérale (facilitée éventuellement en abattant l’arête hépatique, comprise entre les deux incisions), soit une anastomose terminale après segmentectomie partielle. »

– Abord trans-scissural postérieur (dorsal) des canaux biliaires droits (technique personnelle).

Décrite en 1990, cette voie d’abord évite d’ouvrir une large quantité de parenchyme sur une grande hauteur comme dans l’ouverture de la scissure médiane antérieure avec un risque constant de fuite biliaire périphérique sur un foie cholestatique.

Cet abord ne peut être pratiqué que s’il n’y a pas d’envahissement parenchymateux du foie droit.

La technique a été décrite avec la dissection de la convergence glissonienne.

La traction sur la convergence et les canaux biliaires droits facilite considérablement l’exposition des différents canaux et permet de choisir le plus dilaté et celui qui se prête le plus à une anastomose biliodigestive de qualité.

De préférence à un canal segmentaire, un canal sectoriel peut être choisi.

* Anastomose intrahépatique bilatérale :

Les anastomoses bilatérales peuvent apparaître inutiles puisqu’il suffit du drainage de 30 à 40 % de parenchyme pour obtenir le déjaunissement et la disparition du prurit.

S’il en est ainsi, les seules contre-indications d’une anastomose unilatérale (en général sur le canal du segment III) sont la constatation d’une atrophie du lobe drainé ou d’un envahissement de convergences secondaires.

Mais le choix de la technique palliative est fondé non seulement sur la mortalité opératoire, la survie, mais aussi la qualité de vie.

Or, les anastomoses unilatérales sont souvent compliquées d’angiocholite dans les types II et III, souvent responsable du décès à plus ou moins long terme.

Les interventions palliatives attentent si fréquemment au confort du malade que l’on a proposé pour les comparer des critères de qualité de vie, de survie, ou un index de confort.

L’angiocholite apparaît quand la bile infectée n’est plus drainée par le foie gauche ou droit et quand la convergence est secondairement envahie.

Elle est d’autant plus fréquente qu’il y a eu par voie rétrograde une opacification des voies biliaires intrahépatiques audessus de la sténose tumorale.

Dès que la convergence est atteinte, une double anastomose biliodigestive, drainant foie gauche et foie droit, doit être pratiquée.

Elle pourrait être systématique dans tous les cancers du tiers supérieur, de même que l’on peut discuter la double intubation transtumorale chirurgicale ou endoscopique.

Dans tous les cas, le médecin traitant et le malade doivent être avertis du risque d’angiocholite entraînant l’hospitalisation immédiate.

Il peut s’agir : soit d’une obstruction secondaire d’une anastomose sur le canal du segment III ou d’une intubation transtumorale ; soit d’un traitement incomplet d’une lésion de la convergence (type II ou III), justifiant un drainage du lobe exclu controlatéral.

* Anastomose palliative et radiothérapie intraluminale :

L’existence d’une anastomose palliative permet de compléter le traitement palliatif par une radiothérapie intraluminale utilisant l’iridium 192.

Deux techniques peuvent être utilisées :

– l’hépaticojéjunostomie avec drain transtumoral et transjéjunal sortant en percutané ;

– l’hépaticojéjunostomie avec extériorisation de l’anse en « Y » en sous-cutané.

Dans ce cas, l’anse en « Y » permet un accès aux canaux biliaires pour des cholangiographies, des dilatations, la mise en place de prothèses internes, ou l’utilisation de radiations intraluminales à distance de l’anastomose biliodigestive.

3- Anastomoses palliatives ou traitement palliatif non chirurgical :

Dans les cancers du tiers supérieur de la voie biliaire principale, le traitement palliatif non chirurgical est extrêmement difficile.

Il s’adresse à un drainage externe-interne en milieu radiologique avec la nécessité absolue de drainer les deux foies dans les types II et III si l’on veut éviter les angiocholites et la mort septique.

Le seul drainage endoscopique est inefficace dans ce type de lésion.

Il est loin d’être prouvé que les prothèses métalliques placées en percutané supplantent les anastomoses palliatives.

Mais il n’existe pas de comparaison prospective entre chirurgie et prothèses pour les obstructions biliaires proximales.

La morbidité et la mortalité des prothèses dans les cancers hilaires s’élèvent de 7 à 31% et de 12 à 14% respectivement.

Ces taux sont considérablement plus élevés que pour les cancers distaux et comparables à ceux de beaucoup de séries chirurgicales.

Des complications tardives peuvent survenir avec un taux d’obstructions secondaires de 24 à 38 %.

Cancers du tiers moyen :

A - TECHNIQUES D’EXÉRÈSE :

L’exérèse est en général toujours possible avec un curage en bloc du pédicule hépatique et cholécystectomie.

La difficulté est de s’assurer que la section est pratiquée en territoire sain, certes du côté duodénopancréatique mais aussi hépatique.

La biopsie extemporanée est souvent difficile à interpréter.

Plutôt qu’une exérèse palliative, il serait préférable de réaliser une duodénopancréatectomie céphalique ou une résection de la convergence biliaire en fonction de l’extension.

Habituellement, l’anastomose biliodigestive est terminolatérale et siège au niveau de la convergence.

B - TECHNIQUES DE DÉRIVATION :

En cas d’irrésécabilité, une anastomose palliative sus-tumorale, y compris sur la convergence sus-tumorale, est possible et n’entraîne pas la morbidité des anastomoses intrahépatiques.

Une intubation transtumorale est souvent impossible.

Cancers du tiers inférieur :

Les cancers du tiers inférieur sont le plus souvent confondus avec les autres cancers périampullaires et ne sont révélés qu’à l’examen de la pièce opératoire.

A - TECHNIQUES D’EXÉRÈSE :

1- Duodénopancréatectomie céphalique :

La duodénopancréatectomie céphalique pour cancer du tiers inférieur de la voie biliaire principale est particulière, car il n’existe pas de pancréatite d’amont comme dans les ampullomes et les cancers du pancréas.

Le pancréas est particulièrement souple et se prête mal à la suture, d’autant que le canal de Wirsung est petit.

* Étendue de l’exérèse et reconstruction :

L’exérèse de la voie biliaire principale et du duodénopancréas est une exérèse en bloc avec squelettisation du pédicule hépatique et cholécystectomie, la section de la voie biliaire s’effectuant au-dessus de l’implantation du cystique.

Une biopsie extemporanée doit s’assurer de l’absence d’envahissement de la recoupe biliaire.

Dans les cancers des voies biliaires, il est logique de conserver l’intégrité de l’estomac et de sectionner le premier duodénum pour préserver le pylore.

L’isthme pancréatique est ensuite sectionné.

L’exérèse du duodénopancréas s’effectue après la manoeuvre du décroisement et la section de la lame rétropancréatique.

Le rétablissement de la continuité est effectué selon la technique de Child, réalisant dans l’ordre l’anastomose pancréatique, biliaire, puis, à 80 cm des précédentes, l’anastomose duodénojéjunale.

* Anastomose pancréatique :

Compte tenu de la friabilité du pancréas, les risques opératoires peuvent être :

– la fistule pancréaticobiliaire due à un lâchage massif de l’anastomose pancréatique ;

– la fistule pancréatique pure non exceptionnelle provenant autant du tissu pancréatique que de l’anastomose pancréaticojéjunale elle-même ;

– la pancréatite aiguë sur moignon restant.

Deux techniques d’anastomose pancréatique ont été proposées.

+ Anastomose pancréaticojéjunale :

Deux procédés essentiels sont utilisés :

– invagination de la tranche pancréatique dans le jéjunum.

Par l’orifice, qui ultérieurement permettra l’anastomose biliojéjunale, les fils du plan postérieur de l’anastomose pancréaticojéjunale terminolatérale sont attirés et permettent ainsi d’enfouir le pancréas dans la lumière du jéjunum, facilitant d’autant une suture de la capsule pancréatique et de la séreuse ;

– anastomose mucomuqueuse pancréaticojéjunale.

Cette anastomose est aisée lorsque le canal de Wirsung est dilaté, en raison d’un obstacle sur son trajet (pancréatite chronique, cancer excrétopancréatique, ampullome).

Malheureusement, dans le cancer du tiers inférieur de la voie biliaire principale, il n’est pas dilaté et le pancréas est friable.

Aussi l’anastomose pancréaticojéjunale doit-elle être terminolatérale et sur drain tuteur, soit perdu, soit à la Voelker.

Dans notre technique personnelle, la capsule pancréatique de la face postérieure est adossée à la séreuse du jéjunum, puis la séromusculeuse jéjunale est incisée longitudinalement en respectant la muqueuse.

La berge postérieure du pancréas est alors suturée à la berge postérieure du jéjunum.

La muqueuse jéjunale est incisée sur 1 à 2 mm pour permettre le passage d’un cathéter perdu.

La muqueuse jéjunale est suturée à la muqueuse du canal de Wirsung par quatre points de fil fin.

Du Tissucolt est alors mis en place entre tranche de section pancréatique et muqueuse jéjunale.

Les deux derniers plans antérieurs comprennent un plan unissant la séromusculeuse jéjunale et le bord antérieur de la section pancréatique et un plan d’adossement entre la séreuse jéjunale et la capsule pancréatique.

Toutes ces sutures doivent être réalisées avec des fils très fins, habituellement de Prolènet 5/0.

Une étude prospective récente a montré que l’élément essentiel de la technique opératoire est le drain transanastomotique du canal de Wirsung.

L’adjonction d’octréotide est illusoire.

+ Anastomose pancréaticogastrique :

De nombreux auteurs ont récemment proposé de manière systématique l’anastomose pancréaticogastrique, arguant de la moindre fréquence des fistules pancréatiques.

Le procédé le plus utilisé consiste à invaginer le moignon pancréatique par une incision de la face postérieure gastrique et suturer la capsule à la séromusculeuse gastrique.

On sait néanmoins que la sécrétion pancréatique est inefficace en milieu acide.

Une étude prospective et randomisée ne montre aucune différence dans le taux de mortalité opératoire et le taux de fistule entre les deux types d’anastomose.

+ Autres procédés thérapeutiques :

L’oblitération du canal de Wirsung proposée par Dubernard dans la transplantation pancréatique a été utilisée avec différents produits (Néoprène, Ethibloc).

Le pancréas peut être abandonné ou anastomosé au jéjunum.

Ses résultats ont déçu.

La ligature du canal de Wirsung avec enfouissement de la suture pancréatique est très proche, mais le risque de fistule n’est pas négligeable et celle-ci peut être mortelle.

2- Pancréatectomie totale :

Elle n’est pas justifiée sur le plan carcinologique.

Dans certains cas difficiles de pancréas friable, elle a été proposée pour éviter une fistule pancréatique ultérieure, et plus récemment pour le traitement de sauvetage de fistules pancréatiques sévères.

3- Un point particulier :

La prévention des ulcères peptiques : Scott et Grant ont insisté sur la fréquence des ulcères anastomotiques (sans préservation du pylore) dont la fréquence pourrait atteindre 50 %.

La prévention de ces ulcères repose sur les antiacides, les traitements anti-H2 ou les inhibiteurs de la pompe à protons.

Le traitement facilite en outre l’activité des enzymes pancréatiques en cas d’anastomose pancréaticojéjunale et plus encore dans les anastomoses pancréaticogastriques.

B - TECHNIQUES DE DÉRIVATION :

Les techniques de dérivation sont très controversées dans les cancers périampullaires.

Certains estiment que le bilan préopératoire est susceptible d’affirmer le caractère résécable ou non de la tumeur et qu’il est possible d’utiliser un traitement palliatif non chirurgical.

À l’opposé, d’autres considèrent que seule l’intervention est capable d’apprécier la résécabilité et que les interventions palliatives ont moins de morbidité tout en assurant une palliation définitive sans risque d’angiocholite.

Les techniques opératoires sont variées et doivent être étudiées selon qu’il s’agit d’une dérivation biliaire ou gastrojéjunale.

1- Dérivations biliaires :

Les dérivations biliaires peuvent être effectuées au moyen de la vésicule ou de la voie biliaire principale.

* Anastomoses cholécystodigestives :

Ces anastomoses biliodigestives, utilisant la vésicule, peuvent être effectuées, soit avec l’estomac, soit avec le duodénum, soit avec le jéjunum sur une anse en « Y ».

Les anastomoses avec l’estomac peuvent entraîner une gastrite alcaline.

Mais toutes ces anastomoses biliaires utilisant la vésicule dérivent souvent mal et temporairement.

Le cystique peut s’aboucher bas dans le cholédoque ou être rapidement envahi.

Hepp a proposé une rocade entre le cystique et le cholédoque par une anastomose latérolatérale.

Le mauvais fonctionnement des anastomoses cholécystoduodénales dans les transplantations hépatiques, alors qu’il n’existe pas de risque d’envahissement secondaire, plaide pour l’abandon de ce type d’anastomose.

* Anastomoses cholédocodigestives :

Elles paraissent beaucoup plus sûres et dérivent le flux biliaire d’emblée et complètement.

Ces anastomoses peuvent se faire entre le cholédoque et le duodénum ou une anse en « Y », ce qui paraît préférable chez le sujet jeune.

L’anastomose latérolatérale qui laisse un cul-de-sac inférieur doit être abandonnée au profit de l’anastomose terminolatérale, la plus haute possible pour éviter un envahissement secondaire.

2- Dérivations gastriques :

Une gastroentérostomie doit toujours être associée à la dérivation biliaire.

Cette gastroentérostomie est de préférence précolique.

Elle est réalisée sur la première anse jéjunale, soit en amont d’une anastomose au pied de l’anse s’il s’agit d’une anastomose biliojéjunale sur anse en « Y », soit avec une anastomose jéjunojéjunale d’aval en dessous de la gastroentérostomie (anastomose de Braun) s’il s’agit d’une anastomose bilioduodénale.

En effet, en l’absence d’un tel montage, la survenue d’une gastrite alcaline risque d’entraîner un dysfonctionnement de la gastroentérostomie, avec une aspiration gastrique longtemps prolongée.

On peut remplacer avantageusement cette gastro-entéro-anastomose par une section duodénale, suivie de réimplantation du duodénum dans le jéjunum après bascule de 1’estomac en entier.

Conclusion :

La chirurgie à visée curative des cancers de la voie biliaire principale a acquis droit de cité.

De nouvelles orientations apparaissent, notamment en matière de cancers du tiers supérieur ou proximal de la voie biliaire principale.

L’association d’une hépatectomie augmente le taux de résécabilité.

La chirurgie curatrice doit être opposée aux traitements palliatifs chirurgicaux et non chirurgicaux dont la mortalité à 30 jours élevée, la faible survie, le risque constant d’angiocholite, la qualité de vie médiocre en restreignent les indications.

Le large éventail de procédés thérapeutiques justifie le choix des indications au sein d’une équipe multidisciplinaire comprenant chirurgien, anesthésiste-réanimateur, gastroentérologue et radiologue en collaboration avec le médecin généraliste pour le suivi ultérieur.

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