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Chirurgie
Cancers de la vésicule biliaire Technique chirurgicale
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Tumeur de la femme âgée 78 % des patients sont des femmes et 76 % ont plus de 60 ans, le cancer de la vésicule biliaire a un pronostic sévère : la survie globale à 5 ans varie de 5 à 15%, atteignant 26 % si la résection a été curative.

Du fait de sa latence, son diagnostic est tardif, et dans plus de 75 % des cas aucun geste curateur n’est possible.

La survie globale dépend de l’âge, meilleure pour les patients de moins de 60 ans, du stade TNM (tumour-node-metastasis), de l’acte opératoire : la survie médiane des patients traités d’une tumeur stade IV, passe de 144 jours après by-pass à 489 jours après résection curative, des survies dépassant 10 ans ont été rapportées.

La morbidité et la mortalité périopératoires dépendent également de ces trois facteurs que sont l’âge, le stade tumoral et la technique opératoire.

Le taux de mortalité postopératoire après 70 ans atteint 27 % versus 15 % pour les patients de moins de 70 ans. Leur prise en compte est donc indispensable à toute décision thérapeutique.

Enfin, même si l’état général du patient et le stade tumoral permettent une chirurgie extensive avec une mortalité postopératoire quasi nulle, il ne faut pas oublier que la morbidité postopératoire est élevée et allonge la durée d’hospitalisation, diminuant ainsi la qualité de la survie.

Bases du traitement chirurgical :

Les cancers de la vésicule biliaire peuvent siéger au niveau du fond, du corps, du collet ou du canal cystique.

Environ 98 % de ces cancers sont des carcinomes, les adénocarcinomes représentant 84 % de cet effectif.

Actuellement, la classification TNM, qui classe ces carcinomes en fonction de leur stade évolutif, est la plus utilisée. Les classifications cliniques T et N et histopathologiques pT et pN sont superposables.

Toutefois, une tumeur ne peut être classée pN0, absence d’atteinte histologique ganglionnaire, que si au moins trois adénopathies régionales ont pu être examinées.

Dans la quatrième édition de la classification TNM de l’Union internationale contre le cancer (UICC) (1997) apparaît un stade N2, correspondant au stade N1b de la classification TNM 1991.

Plus récemment, Shimada, s’appuyant sur la survie à 5 ans des patients opérés curativement, a proposé de stratifier le stade N2 en pN2 proximal, atteinte des ganglions pancréatiques, duodénaux, portaux, et pN2 distal, atteinte des ganglions mésentériques, para-aortiques et interaorticocaves.

Dès 1962, Fahim avait démontré que ces carcinomes se propageaient selon trois modes : par contiguïté aux organes de voisinage (estomac, duodénum, angle colique droit, paroi abdominale), par voie veineuse vers le système sus-hépatique et dans une moindre mesure vers le système porte et rétropéritonéal, par voie lymphatique et nerveuse vers le pédicule hépatique.

Quant à la propagation hépatique, elle peut se faire par les trois voies.

La propagation de ces cancers est facilitée par les caractéristiques anatomiques et histologiques de la vésicule biliaire.

C’est un organe constitué de trois parties : le fond, le corps et le collet où s’abouche le canal cystique ; l’inflammation chronique de la vésicule peut être à l’origine de la formation d’un diverticule à la jonction collet-canal cystique : le diverticule de Hartmann.

Les parois de la vésicule sont constituées de quatre couches : une muqueuse, une musculaire lisse, une sous-séreuse (le tissu conjonctif périmusculaire) et une séreuse constituée par le péritoine.

En regard du lit vésiculaire, l’absence de séreuse met le tissu conjonctif périmusculaire directement au contact du parenchyme hépatique, et dans 10 % des cas des diverticules de Luschka, canaux biliaires aberrants, s’incrustent dans le foie.

Si la vascularisation artérielle est assurée par l’artère cystique, branche de l’artère hépatique, le retour veineux s’effectue par un réseau situé dans le tissu conjonctif périmusculaire en continuité avec le plexus veineux péricholédocien, drainant le sang veineux directement vers le système sus-hépatique grâce à des réseaux capillaires superficiels et profonds.

En plus du plexus veineux cystique, cheminent dans le conjonctif périmusculaire des filets nerveux et les canaux lymphatiques vésiculaires.

Dans la suite des travaux de Fahim, Caplan a mis en évidence les voies rétropancréatiques et coeliaques de dissémination lymphatique.

Depuis, plusieurs auteurs ont complété ces études.

Que deux ou trois voies de dissémination lymphatique aient été décrites, la diffusion se fait dans tous les cas à partir des relais cystiques et cholédociens, en direction des ganglions para-aortiques.

À noter que certains collecteurs de la vésicule traversent le parenchyme hépatique des secteurs IV, V, et parfois VI.

Cette diffusion lymphatique semble se faire sans « saut ganglionnaire ». Yokoyama a mis en évidence par immunohistochimie des micrométastases dans des ganglions apparemment sains sur des coupes histologiques classiques : ces techniques remettent en question l’hypothèse d’un envahissement N2 sans atteinte des ganglions N1 pédiculaires.

L’envahissement lymphatique semble très précoce, survenant avant l’envahissement hépatique.

Il est corrélé à l’envahissement pariétal du cholécyste : absence de métastase ganglionnaire décelable par histologie classique ou immunohistochimie pour les tumeurs pT1, alors que la fréquence de l’envahissement ganglionnaire des tumeurs pT2 et pT3/4 est estimée respectivement à 61,9 et 81,3 %.

L’envahissement des relais ganglionnaires N1 et N2 est également corrélé à l’envahissement pariétal.

La dissémination lymphatique est la première étape de la diffusion à distance.

Le traitement chirurgical des cancers de la vésicule biliaire est conditionné par l’extension locale et la dissémination à distance de la tumeur.

Les cancers du collet se développent classiquement vers le pédicule hépatique, les cancers de la face inférieure vers le duodénum et les cancers de la face supérieure dans le parenchyme hépatique.

Chirurgie curative :

Elle associe à l’exérèse tumorale, un curage ganglionnaire.

Le but est d’effectuer une résection de type R0, c’est-à-dire sans résidu tumoral macro- (type R2) ou microscopique (type R1).

A - CURAGE GANGLIONNAIRE :

Il débute par un curage N1 : exérèse en bloc du tissu cellulolymphatique du ligament hépatoduodénal.

La veine porte, l’artère hépatique et le cholédoque sont squelettisés.

La lymphadénectomie se poursuit en direction des relais N2 : la mobilisation du côlon droit et du bloc duodénopancréatique par manoeuvre de Kocher permet d’aborder la veine cave et l’aorte abdominale.

Sont ainsi réséqués de bas en haut, les relais ganglionnaires para-aortiques, mésentériques, coeliaques puis les relais rétroduodénopancréatiques et péricholédociens.

Certains auteurs tels Shimada et Shirai proposent d’effectuer ce curage, des relais préaortiques au ganglion cystique, en systématisant chaque groupe ganglionnaire, l’atteinte des ganglions préaortiques ne permettant plus une chirurgie d’exérèse curative.

B - CHOLÉCYSTECTOMIE SIMPLE :

Sa technique est identique à celle préconisée pour le traitement d’une lithiase.

C - CHOLÉCYSTECTOMIE ÉLARGIE AU PARENCHYME HÉPATIQUE PÉRIVÉSICULAIRE :

1- Cholécystectomie élargie au lit vésiculaire :

Préconisée par Glenn, elle emporte la vésicule biliaire, la totalité du canal cystique et le parenchyme hépatique du lit vésiculaire.

Cette résection se fait aux dépens des segments IV et V, sur une épaisseur d’environ 3 cm.

Un curage de type N1 lui est associé.

L’épaisseur du parenchyme hépatique réséqué dépend en fait de la distance séparant la vésicule des éléments glissoniens, les distances les plus courtes se situant au niveau du collet : 1,6 ± 0,7 mm du collet au canal hépatique droit, 5,9 ± 1,3 mm du collet à la convergence des canaux sectoriels droits.

2- Cholécystectomie avec bisegmentectomie IV-V :

C’est une exérèse hépatique périvésiculaire réglée, enlevant la totalité du segment V et la partie antérieure du segment IV (segment IVb).

Elle comprend les trois temps suivants :

– ouverture de la scissure du ligament rond, à droite de celui-ci, avec ligature des éléments vasculobiliaires antérieurs du segment IV ;

– section parenchymateuse dans la scissure portale droite avec ligature des éléments vasculobiliaires du segment V ;

– section parenchymateuse postérieure avec ligature de la veine sushépatique médiane.

À gauche, la section parenchymateuse ouvre la scissure du ligament rond à droite de celui-ci et permet le contrôle des éléments vasculobiliaires situés au bord droit du récessus ombilical et au bord postérieur du lobe carré.

À droite, la section parenchymateuse passe dans le plan de la scissure latérale droite.

Elle commence au bord antérieur du foie, à mi-distance de la vésicule biliaire et de l’angle antérieur droit du foie.

Elle chemine parallèlement à la scissure principale, jusqu’à l’aplomb du hile et s’incline derrière le collet vésiculaire pour arriver au milieu du pédicule portal droit.

L’ouverture du parenchyme à ce niveau permet de reconnaître un gros pédicule antéropostérieur qui est le pédicule sectoriel paramédian droit dont seule la partie antérieure est liée.

La section parenchymateuse postérieure est le temps le plus délicat de l’intervention.

Sur la face antérosupérieure du foie, la section capsulaire se fait à l’aplomb du hile.

En commençant par les angles, on sectionne le parenchyme hépatique.

Les pédicules provenant de la partie postérieure du foie sont liés.

À une profondeur variable, on rencontre la veine sus-hépatique sagittale qui est le plus gros élément vasculaire de cette tranche.

Sa ligature et sa section permettent de rejoindre facilement le bord antérieur du hile.

3- Cholécystectomies avec plurisegmentectomies :

Ce sont des variantes plus extensives de l’intervention précédente :

– trisegmentectomie IV-V-VIII, proposée en raison des risques de propagation à la totalité du segment IV et des difficultés de repérage entre les segments V et VIII ;

– trisegmentectomie IVb-V-VI, proposée dès 1957 par Couinaud, en raison d’un possible drainage veineux du cholécyste dans le segment VI.

4- Cholécystectomie avec hépatectomie droite élargie au segment IV :

Préconisée dès 1955 par Pack, carcinologiquement très satisfaisante, elle ne peut être réalisée que si le lobe gauche représente plus de 15 à 20 % du volume total du foie.

Elle commence par le temps hilaire : repérage et contrôle de la branche porte droite et de la branche droite de l’artère hépatique.

Après libération du foie droit, repérage de la veine cave inférieure et si possible de la veine sus-hépatique droite, les pédicules portaux du segment IV sont abordés par dissection du bord droit du ligament rond dans la scissure ombilicale.

La dissection passe sur le bord droit du pédicule glissonien gauche.

À la face inférieure du foie, l’incision suit le flanc droit de la scissure ombilicale ; de sagittale elle devient frontale, s’infléchit vers la droite en passant en avant du bord postérieur du lobe carré en longeant le versant antérieur du sillon transverse hilaire.

On rejoint ainsi la dissection des éléments droits du hile.

Après clampage du pédicule portal droit, l’incision parenchymateuse est poursuivie sur le bord droit du ligament suspenseur jusqu’à son triangle postérieur, se recourbe pour atteindre le bord droit de la veine cave inférieure puis descend le long de celle-ci.

À la face inférieure du foie, la section parenchymateuse amorcée en avant du bord postérieur du lobe carré se poursuit dans un plan frontal incliné en bas.

À l’aplomb du bord droit de la veine cave, elle redevient sagittale.

Le foie ouvert, sont liés successivement : le pédicule du foie droit, la veine sus-hépatique médiane en respectant la veine sus-hépatique gauche, la veine sus-hépatique droite et d’éventuelles veines sushépatiques accessoires.

Cette hépatectomie peut être réalisée sous simple clampage pédiculaire ou sous exclusion vasculaire totale.

D - CHOLÉCYSTECTOMIE ET BI- OU TRISEGMENTECTOMIE ÉLARGIE AUX ORGANES DE VOISINAGE :

Cette résection peut emporter en plus du cholécyste, et de plusieurs segments hépatiques, le bloc duodénopancréatique selon la technique de Whipple, le côlon droit ou transverse, l’antre gastrique.

Elle a pour but d’effectuer une résection de type R0, c’est-àdire sans résidu tumoral macro- ou microscopique.

Chirurgie palliative :

La place des techniques chirurgicales palliative a nettement diminué au profit des méthodes endoscopiques et de radiologie interventionnelles.

Ces techniques ont pour but de permettre l’écoulement de la bile dans le tube digestif. Deux techniques peuvent être employées : les drainages prothétiques ou les dérivations biliodigestives.

Elles sont identiques aux techniques de dérivation proposées pour les cancers de la portion supérieure des canaux biliaires.

Elles sont employées si l’envahissement locorégional contre-indique l’exérèse de la lésion au cours d’une laparotomie ou s’il existe une contre-indication d’ordre local ou général à une méthode endoscopique ou de radiologie interventionnelle.

A - DRAINAGES PROTHÉTIQUES :

1- Drainage interne-externe par intubation transtumorale (technique de Praderi) :

Par une cholédocotomie effectuée sur une portion libre, la masse tumorale obstruant le cholédoque est forée par un tuteur métallique, malléable, boutonné, type Béniqué.

Après franchissement de la zone tumorale, le tuteur, poussé dans les voies biliaires intrahépatiques dilatées, passe à travers le parenchyme hépatique et perfore la capsule de Glisson.

Cette tunnellisation est effectuée sous contrôle manuel.

La perforation de la capsule de Glisson doit se situer sur la face supérieure du foie, loin des pédicules portes et sus-hépatiques.

Un drain plastique multiperforé est alors introduit dans ce tunnel ; une extrémité est sous-sténotique, l’autre extériorisée en transcutanée.

Le drain peut ainsi être changé en cas d’obstruction, mais les risques de surinfection biliaire sont majorés.

2- Intubation transtumorale à drain perdu :

Après cholédocotomie sous-sténotique, la zone tumorale intracanalaire est forée par l’intermédiaire d’une pince de Bengoléa ou d’un dilatateur.

L’issue d’un flot de bile blanche signe le franchissement de l’obstacle.

Un drain de Redon (diamètre 5 ou 6 mm) est introduit en transtumoral ; la cholédocotomie est refermée sur celui-ci.

Dans la mesure du possible, il est préférable de drainer les deux foies.

3- Prothèse de Kron :

Ce sont des prothèses siliconées à extrémité supérieure conique.

Il existe des prothèses courtes pour intubation transtumorale et réimplantation cholédocienne, des prothèses en « Y » pour drainer les deux foies, des prothèses longues pour ponter les voies biliaires.

Lors d’intubation transtumorale et réimplantation cholédocienne, l’étanchéité est assurée par des ligatures circulaires sans chercher à refermer la cholédocotomie.

Lors de pontage biliaire, l’extrémité supérieure de la prothèse est placée dans la portion canalaire dilatée sus-anastomotique, et son extrémité inférieure réintroduite à la Witzel dans l’estomac, le duodénum ou le grêle.

B - ANASTOMOSES BILIODIGESTIVES :

Elles sont réalisées entre une portion dilatée de l’arbre biliaire et un segment digestif, le plus souvent une anse jéjunale montée en « Y ».

1- Anastomose extrahépatique :

Elles sont rarement réalisables du fait de l’envahissement pédiculaire et hilaire de contiguïté fréquent.

Ces anastomoses hépaticojéjunales, latérolatérales ou de préférence terminolatérales, doivent être réalisées à distance de la masse tumorale afin de retarder leur envahissement.

2- Anastomose intrahépatique :

Le drainage de 30 % du parenchyme hépatique suffit pour obtenir la régression de l’ictère et la disparition du prurit.

* Anastomose intrahépatique gauche :

C’est la plus utilisée. Le canal biliaire du segment III, situé audessus et en avant du bord supérieur de la veine porte du segment III, est abordé par ouverture de la scissure ombilicale.

Ayant été repéré par ponction à l’aiguille fine, il est ouvert longitudinalement sur 1 à 2 cm.

L’anastomose sur anse en « Y » est en général latérolatérale.

* Anastomoses intrahépatiques droites :

Elles sont utilisées lorsqu’il existe une atrophie du lobe gauche et portent alors sur le canal hépatique du segment V ou du segment VI

Les anastomoses intrahépatiques droite et gauche sont confectionnées sur les segments III d’une part, et IV-V d’autre part.

Ces hépatojéjunostomies, simples ou doubles, peuvent compléter un drainage endoscopique incomplet ou inefficace ou être elles-mêmes complétées par un drainage endoscopique ou extrahépatique.

Voie d’abord laparoscopique :

La découverte d’un adénocarcinome de la vésicule biliaire au cours ou au décours d’une cholécystectomie laparoscopique constitue l’un des problèmes majeurs soulevés par cette technique.

Lors de cancer de la vésicule biliaire, la voie laparoscopique semble majorer le risque de dissémination péritonéale et d’envahissement pariétal au niveau des orifices de trocarts, comme le suggèrent plus de 60 cas publiés.

Parmi les patients ayant eu une cholécystectomie laparoscopique, l’incidence de cancer méconnu en préopératoire varie de 0,34 à 0,6 % , comparable au taux de 0,3 % classiquement rapporté pour les cholécystectomies par laparotomie.

Le risque d’envahissement pariétal sur les orifices de trocarts existe lors de l’exérèse laparoscopique de toutes les tumeurs malignes.

Toutefois, la plupart des cas ont été signalés après cholécystectomie.

Dans une revue récente de la littérature, parmi les 69 cas colligés d’envahissement pariétal après chirurgie laparoscopique pour lésion maligne, 59 étaient secondaires à une cholécystectomie pour cancer méconnu de la vésicule.

Dans une autre étude, l’incidence des récidives tumorales au niveau des orifices de trocarts a été évaluée à 14 %.

L’effraction de la paroi vésiculaire constituait un facteur favorisant la récidive pariétale, celle-ci atteignant 40 % versus 9 % en l’absence d’ouverture de la vésicule.

En revanche, le stade histologique des tumeurs ne semblait pas être un facteur favorisant, les récidives s’étant produites avec la même fréquence pour les tumeurs de stades T1 et T2 que pour les tumeurs de stades T3 et T4.

Le délai de diagnostic des récidives varie de 21 jours à 47 mois après l’intervention.

La plupart des publications font état d’un délai de diagnostic inférieur à 1 an, la médiane étant de 10 mois.

Tous les malades présentant une récidive pariétale, avaient des métastases viscérales associées, hépatiques, péritonéales, pulmonaires ou surrénaliennes et en sont décédés 12 à 35 mois après la cholécystectomie.

La laparoscopie favoriserait également la dissémination métastatique intrapéritonéale.

Ces métastases seraient précoces, certaines ayant été diagnostiquées 47 jours après la cholécystectomie.

Ces disséminations métastatiques semblent plus fréquentes après laparoscopie qu’après laparotomie.

La laparoscopie pourrait aggraver le pronostic du cancer de la vésicule biliaire, et en particulier celui des tumeurs de stades Tis ou T1 potentiellement curables par une exérèse adaptée.

Il est donc nécessaire de rechercher de principe un cancer, en pré- et en peropératoire.

L’examen anatomopathologique extemporané s’impose s’il existe une tumeur infiltrant la totalité de la paroi vésiculaire ou si l’ouverture du cholécyste révèle une tumeur.

Cette analyse histologique est discutable s’il s’agit d’une lésion du fond vésiculaire infracentimétrique qui n’impose pas, même s’il s’agit d’un carcinome, de geste sur le parenchyme hépatique.

Toutefois, le diagnostic macroscopique est difficile surtout s’il s’agit de lésion infiltrante.

Le risque de méconnaître un cancer lors d’une cholécystectomie devrait inciter à ne pas ouvrir la vésicule biliaire, à placer celle-ci dans un sac protecteur dès la fin de la dissection de manière à éviter son contact direct avec le péritoine et la paroi abdominale lors de son extraction, et à effectuer l’exsufflation du CO2 en fin d’intervention trocarts en place, afin de limiter le contact entre des cellules en suspension dans le gaz et les berges des orifices d’introduction des trocarts.

QUE FAIRE EN CAS DE DÉCOUVERTE D’UN CANCER ?

1- Lors de la cholécystectomie :

Il est recommandé de convertir en laparotomie afin d’élargir l’exérèse vers le lit vésiculaire et d’effectuer une lymphadénectomie pédiculaire selon les principes classiques de la chirurgie carcinologique.

Au niveau des orifices de trocarts, une excision pariétale a pour but de limiter le risque de récidive pariétale.

Elle doit emporter tous les plans pariétaux : péritoine, aponévroses, muscle, tissu sous-cutané et peau, en passant à 1 cm de la plaie précédente. Le péritoine doit être soigneusement suturé afin d’éviter de laisser des zones cruentées propices à la fixation des cellules néoplasiques.

2- À distance de la cholécystectomie :

Se pose le problème de la réintervention.

Celle-ci a pour but d’élargir l’exérèse au lit vésiculaire, ou d’effectuer une résection hépatique réglée et d’exciser les orifices de trocarts.

S’il ne semble pas y avoir actuellement d’attitude scientifiquement définie, la plupart des auteurs recommandent la réintervention chez les patients ne présentant pas de risque opératoire prohibitif en raison de leur état ou de leur âge.

D’autres méthodes thérapeutiques ont été proposées au niveau des orifices de trocarts, telles la photocoagulation laser des berges ou la radiothérapie externe, mais l’efficacité de ces méthodes n’a pas été démontrée.

En conclusion, en l’état actuel de nos connaissance le cancer de la vésicule biliaire constitue une contre-indication à la laparoscopie.

En cas de découverte d’un cancer non suspecté en préopératoire, il est recommandé de convertir en laparotomie afin d’effectuer une exérèse large et d’exciser les orifices de trocarts.

En cas de découverte postopératoire, la réintervention est souhaitable chez les patients pouvant bénéficier d’une exérèse curative.

Traitement prophylactique :

L’échographie est l’examen de première intention dans le bilan d’une douleur biliaire.

La découverte de lésions polypoïdes ou d’un épaississement de la paroi vésiculaire doit faire évoquer de principe une pathologie maligne, de même que la présence d’une lithiase de plus de 2 cm de diamètre.

En effet, même si la cancérogenèse biliaire reste incomplètement déterminée, plusieurs lésions précancéreuses sont reconnues :

– la cholécystite chronique lithiasique, où le risque de cancer est lié à la taille des calculs : il atteint 10,4 % chez les patients porteurs de calculs de plus de 3 cm de diamètre ;

– les lésions polypoïdes sessiles, où le risque de cancer peut atteindre 1,7 % : 45 % des lésions supérieures à 15 mm sont des carcinomes ;

– les calcifications diffuses (vésicule porcelaine) associées à un carcinome dans 10 à 25 % des cas.

La cholécystectomie prophylactique se justifie dans ces situations, la voie coelioscopique étant pour certains contre-indiquée si le diamètre de la lésion dépasse 1 cm.

Conclusion :

Les indications du traitement chirurgical des cancers de la vésicule biliaire dépendent avant tout de l’âge du patient et du stade tumoral.

Près de 75 % des lésions sont au-dessus de tout geste curateur au moment de leur diagnostic.

S’il existe un ictère par compression ou envahissement de la voie biliaire principale, un drainage biliaire s’impose.

Ce drainage n’est effectué chirurgicalement que s’il existe une contre-indication formelle d’ordre local ou général à une technique de drainage endoscopique ou de radiologie interventionnelle.

Environ 15 % des cancers sont macroscopiquement évidents, mais limités au cholécyste ou au foie périvésiculaire, c’est-à-dire stade I, II ou III, et peuvent être traités curativement.

La voie coelioscopique est contre-indiquée ; si le cancer est découvert au cours d’une coelioscopie, il faut convertir en laparotomie et exciser les orifices de trocarts avant de poursuivre le geste.

L’acte chirurgical débute par le prélèvement et l’examen histologique extemporané des ganglions préaortiques, leur envahissement contre-indiquant un geste curateur.

Si ce relais est indemne de tout envahissement, le patient peut bénéficier d’un geste curateur : curage ganglionnaire et résection hépatique antérieure IV-V, voire, chez les sujets jeunes à faible risque chirurgical, hépatectomie droite élargie au segment IV si le lobe gauche représente plus de 15 à 20 % du volume total du foie.

Près de 10 % des cancers sont découverts en postopératoire : la cholécystectomie simple suffit s’il s’agit de cancers « in situ », mais les orifices de trocarts doivent être excisés s’il s’agissait d’une intervention par voie coelioscopique ; tous les autres stades imposent la réintervention pour curage ganglionnaire et résection antérieure hépatique de principe pour tout sujet de moins de 70 ans.

L’examen macroscopique systématique, qui permet de diriger sur les lésions muqueuses suspectes l’examen histologique extemporané, devrait contribuer à faire diminuer ce taux.

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