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Gynécologie
Cancers et grossesse
Cours de Gynécologie Obstétrique
 
 
 

Introduction :

L’association d’une situation carcinologique et d’une grossesse est assez rare.

Appréciée dans des centres de référence, la fréquence est de l’ordre de une grossesse sur 1 000 à 1 500.

De manière plus réaliste, dans un secteur géographique défini, dans une enquête rétrospective anglaise portant sur plus de 25 000 accouchements, 32 associations ont été notées, dont six cancers découverts en cours de grossesse (1/4 000) et une seule récidive pergravidique, et en conséquence 25 grossesses chez des patientes antérieurement traitées pour cancer.

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La répartition des différents cancers associés à la grossesse peut être approximativement établie par la réunion de quelques séries de la littérature.

Les cancers du col de l’utérus et du sein, qui posent les problèmes thérapeutiques les plus difficiles pendant la grossesse, sont les tumeurs solides les plus fréquentes de la femme enceinte, mais les hémopathies malignes sont également rencontrées.

L’association du cancer et de la grossesse met en jeu deux pronostics vitaux, celui de la mère et celui de l’enfant.

Aux problèmes cancérologiques et obstétricaux rendus difficiles par la rareté de l’association, s’ajoutent des éléments humains et émotionnels qui peuvent être à l’origine d’attitudes thérapeutiques extrêmes.

Le gynécologue-oncologue, bien que confronté à des localisations tumorales ne relevant pas de sa discipline, est souvent consulté en raison de sa double culture gynéco-obstétricale et oncologique.

Adopter une attitude raisonnée nécessite de disposer de réponses ou d’éléments de réponses à quelques questions fondamentales : le cancer est-il aggravé par la grossesse ? faut-il interrompre la grossesse ? peut-on traiter le cancer pendant la grossesse ? une grossesse est-elle autorisée après le traitement d’un cancer ?

Les réponses ne sont pas fournies par les données hormonologiques ou immunologiques fondamentales : en effet, on verra que les conditions hormonales ou immunologiques de la grossesse n’ont pas d’influence claire sur l’évolution du cancer, malgré l’hormonodépendance de certains cancers et malgré la tolérance immunologique commune aux cancers et à la grossesse.

Cancer du sein :

Le cancer du sein est une des plus fréquentes tumeurs solides associées à la grossesse. Selon les séries, 1 à 3% des cancers du sein sont découverts au cours de la grossesse ou dans ses suites immédiates.

Si on ne considère que les cancers du sein en période préménopausique, le chiffre atteint 7 % et jusque 34 % des cancers de la femme de moins de 30 ans.

La fréquence respective des tumeurs bénignes et des tumeurs malignes est comparable chez la femme enceinte et en l’absence de grossesse.

La survenue d’une grossesse après traitement d’un cancer du sein est rare, mais non exceptionnelle : 7 à 8% dans une étude prospective de femmes potentiellement fertiles.

Cinquante-trois pour cent des gynécologues pensent (à tort) que le risque de rechute est augmenté par une grossesse après traitement ; 18 % proposent l’avortement dans ce cas.

A - CANCER ET GROSSESSE SIMULTANÉS :

1- Diagnostic :

Le diagnostic clinique, échographique, cytologique et histologique du cancer, bien que légèrement plus difficile, est possible pendant la grossesse.

La mammographie n’est pas contre-indiquée si elle s’avère indispensable.

La forme nodulaire classique est la forme la plus fréquente, alors que la mastite carcinomateuse demeure exceptionnelle (1 à 2 % des cas).

Le cancer du sein chez la femme enceinte présente les mêmes aspects histologiques qu’en l’absence de grossesse.

Les tumeurs de grade 3 seraient plus fréquentes.

Analysés dans des conditions techniques appropriées, les récepteurs hormonaux stéroïdes semblent aussi fréquents qu’en l’absence de grossesse.

L’extension métastatique peut être étudiée de manière satisfaisante, à l’exclusion des radiographies du squelette.

La scanographie crânienne, l’échotomographie hépatique, la scintigraphie osseuse (qui délivre 0,1 rad au foetus) sont utilisables en cas de nécessité, bien que non indispensables aux stades initiaux du cancer.

2- Pronostic :

L’évaluation du pronostic du cancer du sein associé à une grossesse demeure difficile en raison du nombre de facteurs pronostiques.

D’après les publications des 20 dernières années, le pronostic du cancer du sein associé à la grossesse n’est pas bon : 23,5 à 46 % de survie à 5 ans, 15 à 42 % à 10 ans. Une étude classique montre une surmortalité de 10 à 15 % par rapport aux cancers de même stade chez des femmes non ménopausées sans grossesse.

Cette différence s’estompe ou disparaît cependant avec l’appariement pour l’âge et le stade.

La comparaison du pronostic doit en effet tenir compte de l’âge, car le cancer mammaire de la femme jeune est généralement de moins bon pronostic.

L’influence défavorable de la grossesse ne s’exerce cependant pas sur tous les cas.

L’accord est généralement fait sur l’absence d’effet de la grossesse sur les formes sans métastases ganglionnaires.

À l’opposé, l’envahissement ganglionnaire est plus fréquent (61 % versus 38 % dans une étude cas-témoins). Il est donc démontré que les formes avancées sont plus fréquemment retrouvées en association avec la grossesse.

Il est vraisemblable que la grossesse aggrave la valeur pronostique de l’envahissement ganglionnaire, vu les taux de survie très bas observés dans les formes N+ (13 à 30 % à 5 ans, 10 à 13 % à 10 ans dans les séries postérieures à 1965 et dans plusieurs études comparatives).

Notre étude cas-témoins indique une aggravation en cas d’envahissement ganglionnaire, cependant non retrouvée dans une étude similaire.

Un point de controverse porte sur l’influence de la chronologie par rapport à la grossesse sur le pronostic.

Les données de Peters évoquent un effet péjoratif de la découverte du cancer en deuxième moitié de grossesse qui n’est pas retrouvé par d’autres auteurs.

3- Traitement :

Indications chirurgicales et techniques opératoires ne sont pas modifiées par la grossesse.

La radiothérapie de la paroi thoracique et de la région mammaire interne est à éviter pendant la grossesse. Une électronthérapie (4 meV) de 50 grays (Gy) délivre au pelvis 10 à 15 cGy et à la xiphoïde 2 Gy, doses inacceptables au premier comme au troisième trimestre s’il s’agit d’un traitement adjuvant dont l’effet sur la survie n’est pas démontré.

La chimiothérapie adjuvante prescrite en cas d’envahissement ganglionnaire est tératogène au premier trimestre, mais peut être prescrite au-delà (l’adriamycine ne traverse pas la barrière placentaire).

L’hormonothérapie ne se conçoit que suppressive, sous forme d’avortement thérapeutique et/ou de castration.

Aucune des ces mesures n’améliore cependant le pronostic.

4- Attitude proposée :

L’objectif général est de se rapprocher du protocole proposé dans le même cas en dehors de la grossesse, sans nuire au produit de conception par une interruption de grossesse inutile ou un traitement dangereux pour le foetus, d’indication non formelle ou non urgente.

Quand une contradiction entre l’idéal pour la mère et le devenir de l’enfant est mise à jour, la patiente dûment éclairée peut choisir un traitement moins satisfaisant pour elle, préservant totalement l’enfant, un traitement idéal conservant la grossesse mais potentiellement foetotoxique ou un traitement sacrifiant la grossesse.

Deux situations peuvent donc se présenter : le protocole idéal peut ou ne peut pas être appliqué sans risque pour la grossesse.

– Le protocole peut être appliqué en respectant la grossesse.

C’est le cas dans deux circonstances précises :

– la grossesse est près du terme ou, à défaut, de la période de maturité foetale : quelle que soit l’extension, le traitement est possible mais différé chirurgie pergravidique des formes opérables, radiothérapie et chimiothérapie reportées après un accouchement provoqué ;

– il s’agit d’une forme localisée au sein, quel que soit l’âge de la grossesse : le traitement chirurgical est possible ; la radiothérapie complémentaire éventuelle (champ mammaire interne ou sein restant après chirurgie partielle) est reportée après l’accouchement ; la chimiothérapie adjuvante, lorsqu’elle est indiquée, peut être administrée à titre pergravidique au-delà du premier trimestre sous de prudentes réserves ; si la patiente n’accepte pas ces réserves et préfère l’interruption de grossesse, celle-ci est acceptée.

– La radiothérapie est d’indication formelle, souvent associée à une chimiothérapie, la grossesse est loin du terme.

C’est le cas d’une forme inopérable pour des raisons locales ou métastatiques, ou d’une forme inflammatoire ; l’interruption de grossesse doit alors être conseillée, immédiatement suivie de la mise en place du traitement.

Si la patiente est opposée à cette option, l’abstention provisoire ou, sous de prudentes réserves, la chimiothérapie pergravidique complétée par la chirurgie doivent être envisagées.

B - GROSSESSE APRÈS CANCER DU SEIN :

Cette association ne pose plus de problème, au moins sur le plan théorique.

En effet, les traitements chimiques, lorsqu’ils n’induisent pas l’infertilité par anovulation, ne donnent pas d’effets démontrés à long terme, ce qui lève l’hypothèque de la qualité du produit de conception.

De nombreuses études ont suggéré qu’une grossesse ultérieure n’altère pas le pronostic, même en cas de forme N+, en contradiction avec l’effet dévorable observé dans l’association cancer et grossesse.

Même l’allaitement est possible.

La grossesse ultérieure ne doit donc être ni interdite, ni interrompue de principe lorsqu’elle survient (même précocement), sauf en cas de réévolution métastatique simultanée.

Ce risque évolutif fait préférer un délai d’attente pendant lequel une contraception non estrogénique est appliquée.

Ce délai est classiquement de 2 à 3 ans en cas de bon pronostic et de 5 ans en cas de mauvais pronostic.

Le pronostic dans l’ensemble favorable d’une grossesse ultérieure doit faire considérer avec la plus grande réserve l’indication d’une hormonothérapie suppressive par castration chez la femme jeune.

Cancer du col utérin :

A - ÉPIDÉMIOLOGIE :

Trois à 4 % des cancers du col utérin sont associés à une grossesse.

Lorsque seuls sont retenus les cancers diagnostiqués au cours même de la grossesse, à l’exclusion du post-partum, cette proportion est d’environ 1 %.

La femme enceinte atteinte de cancer invasif du col utérin est le plus souvent une multipare, avec une parité moyenne entre 4 et 6 et un âge moyen de 33 ans.

L’histopathologie n’est pas spécifique à la grossesse.

Des cas d’adénocarcinomes à cellules claires ont été décrits.

La décidualisation de foyers d’endomètre ectopique au niveau des ganglions iliaques ou lomboaortiques ne doit pas être confondue avec une métastase ganglionnaire.

B - COL UTÉRIN NORMAL PENDANT LA GROSSESSE :

La grossesse induit au niveau du col utérin des modifications cliniques, colposcopiques et histologiques.

À l’examen au spéculum, le col gravidique apparaît augmenté de volume, foncé, oedématié et turgescent.

Il est le siège d’un ectropion physiologique dû à l’éversion de la jonction squamocylindrique, souvent surinfecté, polypoïde et saignant au contact.

Le col gravidique prend à l’occasion un aspect inquiétant, justifiant des explorations complémentaires pour éliminer toute suspicion de malignité.

Ces modifications macroscopiques du col utérin pendant la grossesse sont l’expression de modifications histologiques dont certains aspects ont été longtemps confondus avec l’épithélioma intraépithélial.

En fait, les aspects histologiques normaux du col gravidique ne doivent en aucun cas être confondus avec ceux des dysplasies et des épithéliomas intraépithéliaux, dont le diagnostic est néanmoins plus délicat pendant la grossesse.

C - MOYENS DE DIAGNOSTIC :

1- Cytologie :

La cytologie est obtenue de la même manière qu’en dehors de la grossesse, à ceci près que l’extériorisation habituelle de la jonction rend inutile le frottis endocervical.

La grossesse induit des modifications des frottis cervicovaginaux qui nécessitent leur interprétation par un cytologiste expérimenté, et qui rendent nécessaire, en présence d’un frottis suspect, la répétition de l’examen, en particulier après traitement anti-infectieux, mais ils gardent toute leur valeur de dépistage.

Environ 1 % des frottis sont anormaux, dont un tiers environ (1,6 à 3,4/1 000) correspond à des lésions de carcinome in situ ou micro-invasif. Un frottis isolé n’autorise donc pas à engager des gestes diagnostiques ou thérapeutiques excessifs.

Cette fréquence de frottis anormaux et leur valeur prédictive sont superposables à ce qui est observé en dehors de la grossesse dans les mêmes tranches d’âge.

2- Colposcopie :

La colposcopie est particulièrement adaptée à l’examen du col gravide, ne serait-ce qu’en raison des risques des autres explorations.

Elle doit donc être pratiquée par un spécialiste de pathologie cervicale.

Une excellente exposition s’impose.

Le nettoyage du col doit être particulièrement doux en raison du risque hémorragique, et soigneux en raison de la présence du mucus.

Quelques aspects particuliers à la grossesse doivent être connus : le tissu conjonctif, très congestif, violacé, est vu sous un épithélium glandulaire souvent éversé, recouvrant des papilles volumineuses ; sa décidualisation peut former un bourgeon blanchâtre à vaisseaux réguliers.

Par ailleurs, la grossesse modifie en les caricaturant les aspects de transformation.

Ces réserves étant faites, il n’en reste pas moins que la colposcopie est l’examen majeur du col macroscopiquement ou cytologiquement suspect pendant la grossesse, permettant soit de conclure à la bénignité et d’éviter la biopsie, soit de désigner la zone la plus pathologique destinée au prélèvement.

3- Biopsie :

La biopsie orientée par la colposcopie permet de proposer un diagnostic lésionnel avec une bonne certitude et surtout d’éliminer avec sécurité le diagnostic de cancer invasif.

Elle n’est cependant pas dénuée de risque et son indication ne doit être posée qu’après une colposcopie spécialisée.

Les risques obstétricaux de la biopsie (contractions utérines et donc avortement ou accouchement prématuré), ainsi que le risque hémorragique sont raisonnables si la biopsie est limitée et parfaitement orientée.

L’hémorragie est possible mais rare et peut être contrôlée par simple tamponnement ou par structure hémostatique immédiate.

La colposcopie permet de conclure à la bénignité dans un grand nombre de cas.

Par exemple, De Petrillo n’a réalisé que 48 biopsies chez 329 femmes après la découverte de frottis suspects.

Ces 48 biopsies n’ont été complétées que par trois conisations, c’est-à-dire dans 1 % des cas de frottis anormaux, chiffre qui paraît apprécier les indications exceptionnelles de la conisation chez la femme enceinte, bien qu’une autre étude indique un besoin encore inférieur (une conisation pour 600 frottis anormaux).

4- Conisation :

La conisation est, en effet, dans ces conditions, le plus souvent inutile, dangereuse et inefficace.

Inutile, puisque le trépied cytologiecolposcopie- biopsie suffit à éliminer l’éventualité d’une invasion dans la quasi-totalité des cas.

Dangereuse, par son risque de 10 à 20 % de complications hémorragiques, par le risque de sclérose du col, par son risque abortif avant 6 mois, de l’ordre de 15 à 20 %, par son risque d’accouchement prématuré après 6 mois, avec une mortalité périnatale de l’ordre de 5 %.

Elle est inefficace, puisqu’elle laisse en place plus de 40 % des lésions, vraisemblablement par prélèvement insuffisant lié à la crainte des complications.

En effet, le taux des lésions résiduelles augmente avec l’âge de la grossesse pour diminuer dans le post-partum.

Si on est amené à la pratiquer, on peut la faire précéder, dans le même temps opératoire, d’un cerclage préventif à visée hémostatique.

D - CANCER DU COL UTÉRIN CLINIQUEMENT APPARENT :

1- Diagnostic et bilan d’extension :

Le signe révélateur le plus fréquent et le maître symptôme sont la métrorragie.

La métrorragie provoquée par les traumatismes du col évoque en premier lieu son origine cervicale, mais la métrorragie est le plus souvent spontanée.

Toute hémorragie chez une femme enceinte doit donc imposer un examen gynécologique avec mise en place d’un spéculum.

Lorsque les métrorragies sont absentes, le cancer se révèle par une leucorrhée et rarement par des douleurs pelviennes.

Les leucorrhées attirent l’attention par leur abondance mais sont peu caractéristiques au cours de la grossesse.

Le cancer du col, même invasif, peut être asymptomatique.

Malgré les difficultés potentielles du diagnostic, le délai au diagnostic n’est que peu allongé.

La grossesse n’est donc pas une mauvaise occasion de dépistage.

De fait, la proportion de cancers découverts aux stades I est supérieure à celle observée dans la population générale ou dans la population des femmes non ménopausées atteintes de cancer du col.

Cette proportion est maximale au premier trimestre, pour décroître avec l’évolution de la grossesse.

Le premier trimestre est donc la meilleure circonstance pour le diagnostic du cancer du col.

La grossesse ne modifie donc pas les conditions habituelles du diagnostic du cancer du col cliniquement apparent, mais gêne considérablement l’évaluation du stade d’extension, dont il faut savoir qu’il est le plus habituellement sous-estimé.

L’imagerie par résonance magnétique fournit sans danger une excellente mensuration de la tumeur et une appréciation de son extension extracervicale.

À noter que la grossesse n’empêche pas, jusqu’à 24 semaines, une endoscopie extrapéritonéale panoramique dans le cadre d’une stadification.

2- Pronostic maternel et foetal :

La survie à 5 ans, tous stades réunis, s’échelonne selon les séries entre 30 et 55 % avec une moyenne de 50 % environ dans la littérature.

Le stade d’extension intervient évidemment dans le pronostic.

En cas de décès, l’évolution n’est pas plus rapide qu’en dehors de la grossesse.

Lorsque des données comparatives sont fournies, le pronostic est équivalent à celui observé en dehors de la grossesse, avec un taux de métastases ganglionnaires équivalent.

Même dans les stades avancés, la grossesse n’accélère pas le cours du cancer.

Lorsque les traitements ne sont pas modifiés par la grossesse, le pronostic du cancer du col n’est donc pas aggravé.

Deux facteurs de pronostic sont spécifiques à la grossesse : le mode d’accouchement et la date de découverte du cancer.

Pour ce dernier facteur, l’ensemble des séries importantes converge pour estimer que les meilleurs résultats sont obtenus lorsque le cancer est découvert au premier trimestre, qui est donc la meilleure période de dépistage.

Au-delà, les données sont contradictoires, évoquant un apparent mauvais pronostic dans le troisième trimestre et le post-partum immédiat, vraisemblablement corollaire d’un diagnostic tardif puisque négligé aux premier et deuxième trimestres.

En effet, dans une revue de littérature portant sur 896 cas, la survie à 5 ans est de 69 % au premier trimestre, 63 % au deuxième, 52 % au troisième et 46 % dans le post-partum.

Cependant, lorsque le pronostic est étudié stade par stade, ces différences disparaissent : 83,3 % à 5 ans au premier trimestre contre 81,1 % dans le post-partum sur 206 stades I ; 41,7 % à 5 ans au premier trimestre contre 45,1 dans le postpartum sur 197 stades II.

Lorsque l’extension est prise en compte, la date de découverte est donc sans valeur pronostique.

Le mode d’accouchement est considéré comme crucial, avec une influence défavorable de l’accouchement par les voies naturelles.

Si le risque de dystocie, d’infection, d’hémorragie justifie la césarienne de principe, l’accouchement par voie basse n’a pas réellement d’influence pronostique désastreuse.

En effet, plusieurs auteurs ne retrouvent aucune différence de pronostic en faveur des cas césarisés, en regard des cas accouchés par voie basse.

La greffe de carcinome épidermoïde ou d’adénocarcinome d’origine cervicale a été observée en cas d’épisiotomie.

Le pronostic foetal est considérablement menacé par le risque d’avortement et par les agressions thérapeutiques.

Moins de la moitié de grossesses aboutissent à la naissance d’un enfant vivant.

3- Attitude thérapeutique :

Un traitement de cancer du col à visée curative nécessite, pour laisser espérer un résultat comparable à ce qu’il est en dehors de la grossesse, un traitement sans délai (ce qui implique l’arrêt de la grossesse) ou après un délai raisonnable.

En première moitié de grossesse, l’interruption par avortement thérapeutique ne se discute pas médicalement, la seule exception étant liée au refus de la patiente.

Elle peut être obtenue, selon l’indication thérapeutique posée, par aspiration dans le même temps qu’une stadification chirurgicale (grossesse de moins de 12 semaines), par irradiation ou par chirurgie (hystérectomie en bloc des formes opérables, hystérotomie dans les formes inopérables), réalisant alors le premier temps du traitement.

Le délai moyen entre une irradiation (curiethérapie ou radiothérapie externe) et l’avortement est de l’ordre de 33 jours, avec des extrêmes de 27 à 50 jours.

L’exception à cette règle est celle de la tumeur entièrement exocervicale, de moins de 2 cm de diamètre, qui peut être traitée par trachélectomie élargie associée à une lymphadénectomie pelvienne endoscopique, respectant la grossesse.

En deuxième moitié de grossesse, la décision est d’autant plus facile que la grossesse est plus avancée. Près du terme, lorsque la viabilité est certaine ou probable, l’accouchement doit être réalisé dès que possible par césarienne en milieu spécialisé, avec stadification chirurgicale associée.

Le délai à l’instauration de la thérapeutique est alors modéré.

Avant cette date, en accord avec la patiente, un délai plus long peut être accepté, mais l’accouchement prématuré est provoqué dès que jugé raisonnable par les périnatologistes.

En présence d’une forme avancée assez loin du terme, on a pu proposer une chimiothérapie néoadjuvante.

Le traitement du cancer maternel doit se rapprocher le plus possible du traitement pratiqué en dehors de la grossesse. Les principales méthodes sont utilisables avec quelques aménagements.

Le traitement chirurgical consiste en une hystérectomie totale élargie avec lymphadénectomie.

Cette chirurgie est réalisable au stade I et au stade II, et peut suivre immédiatement une hystérotomie ou être réalisée sur utérus gravide.

On peut pratiquer au premier trimestre, l’association d’une opération vaginale de Schauta et d’une lymphadénectomie pelvienne endoscopique.

Le traitement par agents physiques ne diffère pas de celui exercé en dehors de la grossesse.

L’objectif d’ensemble est de réaliser au plus tôt le traitement le plus proche possible du traitement habituel.

Les formes inopérables sont traitées par chimio-irradiation après l’arrêt de la grossesse, en commençant par l’irradiation externe.

Les formes opérables sont traitées par hystérectomie radicale d’emblée sur utérus gravide ou après hystérotomie première.

La présence d’adénopathies paraaortiques (repérées lors d’une coelioscopie première ou en début de laparotomie) exclut le traitement chirurgical local, qui se limite alors à l’évacuation utérine.

E - CARCINOMES MICRO-INVASIFS :

Les formes précliniques du cancer cervico-utérin sont plus souvent reconnues pendant la grossesse.

Néanmoins, les cas restent peu nombreux, et la littérature est pauvre en observations strictement définies.

En effet, seule la conisation, peu conseillée pendant la grossesse, donne le diagnostic pathologique précis : profondeur d’invasion, extension latérale, présence d’emboles lymphovasculaires.

Le choix d’un protocole thérapeutique repose donc sur des données incomplètes, et doit être extrapolé à partir de deux champs de connaissance proches : le cancer invasif du col associé à la grossesse pour lequel des données suffisantes existent, ainsi que l’état actuel des choix thérapeutiques concernant les formes préinvasives des cancers de dehors de la grossesse.

Sans entrer dans le détail de ces choix, on rappelle les options actuelles : en cas de stade IA1 sans emboles lymphovasculaires, la conisation seule est suffisante lorsque la résection endocervicale passe au large des lésions ; en cas de stade IA2, la lymphadénectomie est nécessaire, l’hystérectomie totale extrafasciale (hystérectomie radicale modifiée), de préférence par voie vaginale, ou la trachélectomie élargie si la patiente désire une conservation utérine sont indiquées. Pour ce qui concerne l’association à la grossesse, l’urgence thérapeutique n’est pas telle qu’une attitude agressive vis-à-vis de la grossesse doive être proposée.

À l’opposé, il est vrai que l’expérience démontre, chez la femme jeune, la grande rapidité d’évolution de certains cancers invasifs.

1- En fin de grossesse :

Si une indication d’hystérectomie est posée d’emblée par la nature des lésions, ou si une indication obstétricale de césarienne s’impose, il est possible de proposer une césarienne-hystérectomie simple ou élargie, avec ou sans lymphadénectomie.

Ce choix permet d’économiser un temps diagnostique et thérapeutique dans le postpartum.

Il a l’inconvénient de nécessiter un opérateur expérimenté, le repérage du col et donc du niveau d’exérèse qui est relativement délicat bien que possible.

L’autre inconvénient est l’absence d’évaluation préalable du col, et donc le risque de sur- ou sous-traitement.

Lorsque l’invasion franche est exclue et qu’il n’y a pas d’indication claire de césarienne ou d’hystérectomie, le meilleur choix est l’abstention, suivie d’accouchement par voie basse et de réévaluation avec traitement adapté après 2 ou 3 mois.

2- En début de grossesse :

De nombreux cas d’espèce sont à envisager.

La forme colposcopique, le résultat de la biopsie et le désir de grossesse sont les principaux paramètres de la décision.

En cas d’invasion limitée à la biopsie, en concordance avec les données colposcopiques et cytologiques, le choix est entre la conisation immédiate et l’abstention jusqu’à l’accouchement, sous réserve d’une surveillance cytologique et colposcopique qui permet d’exclure toute évolution rapide vers l’invasion franche.

Lorsque la patiente ne désire pas le maintien de la grossesse, on préfère l’avortement légal suivi de réévaluation par conisation à l’hystérectomie sur utérus gravide.

Dans les autres cas (invasion certaine mais non mesurable, suspicion colposcopique ou biopsique d’invasion), la conisation est justifiée, comme en dehors de la grossesse.

* Stade IA1 sans emboles :

La conisation est suffisante.

* Stade IA2 ou stade IA1 avec emboles :

La femme désirant sa grossesse fait l’objet d’une trachélectomie élargie avec lymphadénectomie de préférence endoscopique.

L’opération est définitivement suffisante, ou provisoirement insuffisante (lésions non invasives en limite supérieure), ou indicatrice d’actes supplémentaires (interruption de grossesse pour les cas avec atteinte ganglionnaire, ou en cas de lésion invasive à la tranche de section cervicale).

La femme ne désirant pas sa grossesse peut faire l’objet d’une hystérectomie modérément élargie avec lymphadénectomie sur utérus gravide. Selon l’âge de la grossesse, l’hystérectomie peut être pratiquée par voie vaginale avec lymphadénectomie endoscopique (premier trimestre) ou par voie abdominale (deuxième trimestre).

F - NÉOPLASIES INTRAÉPITHÉLIALES :

La grossesse est une excellente circonstance de diagnostic.

On sait qu’en dehors de la grossesse, le traitement conservateur est nécessaire et suffisant.

Un délai entre le diagnostic et le traitement ne fait courir aucun risque à la patiente.

Ce délai permet une attitude très conservatrice en ce qui concerne la grossesse, ce qui améliore d’autant le pronostic foetal.

L’attitude thérapeutique est simple en cas de néoplasie intraépithéliale de grade 3 associée à la grossesse.

Le recours à un centre de pathologie cervicale est souhaitable, en particulier pour une analyse colposcopique en présence d’un frottis suspect.

L’association cytologie-colposcopie (il n’y a pas d’urgence au traitement, il n’y a donc pas d’urgence au diagnostic) ou au besoin des biopsies orientées par la colposcopie permettent d’éliminer avec une certitude suffisante l’éventualité d’une invasion pour justifier une attitude d’abstention transitoire.

La conisation du col n’est pas indiquée au cours de la grossesse et une surveillance simple, clinique, cytologique et colposcopique est entreprise jusqu’à l’accouchement.

Il n’existe aucune contre-indication d’ordre cancérologique à l’accouchement par voie basse, la césarienne étant réservée aux indications obstétricales.

À titre exceptionnel, cette césarienne est associée à une hystérectomie dans le même temps, en particulier chez les multipares et chez les femmes dont la surveillance ultérieure serait aléatoire.

Dans la grande majorité des cas, l’accouchement normal et l’absence d’urgence thérapeutique justifient un délai d’attente de 3 mois permettant la régression des anomalies purement gravidiques ou virales.

À ce moment, une réévaluation complète de la lésion, sur le plan clinique, cytologique, colposcopique et histologique est nécessaire et permet une thérapeutique adaptée, limitée au col (conisation ou laser).

À l’opposé, l’antécédent de conisation ne retentit pas significativement sur la fécondité, sauf peut-être pour les cônes de hauteur supérieure à 2 cm, qui sont associés à une plus grande fréquence des accouchements prématurés, et pour les cas (souvent provoqués par d’intempestifs surjets de Sturmdorf) de sténose cervicale postopératoire.

Cancer de l’ovaire :

Une compilation de séries homogènes d’associations de cancer de l’ovaire et de grossesse, portant sur 752 000 accouchements, permet d’estimer la fréquence du cancer de l’ovaire à 1/30 000 grossesses ; 3,6 % (25 sur 685) des tumeurs ovariennes associées à la grossesse sont malignes.

Le cancer de l’ovaire est donc un diagnostic à envisager dans le cadre des masses annexielles associées à une grossesse intra-utérine ou extra-utérine, évolutive ou non.

Les tumeurs frontières sont fréquemment observées. Le dépistage des tumeurs ovariennes est possible pendant la grossesse, favorisé par la multiplication des échographies, par l’examen systématique des annexes en cours de césarienne, et par le risque accru de torsion des tumeurs encore mobiles.

A - DIAGNOSTIC :

De nombreuses formes asymptomatiques sont découvertes, soit pendant la grossesse, à l’occasion d’une échographie, soit dans le post-partum, voire au cours d’une intervention césarienne.

Certains cancers jusque-là asymptomatiques se révèlent à l’occasion de l’accouchement, sous forme d’une tumeur prævia.

Une augmentation excessive du volume de l’abdomen, supérieure à l’âge présumé de la grossesse, est un symptôme rare dans les observations récentes.

Cette augmentation de volume de l’abdomen est due le plus souvent à une ascite, témoin d’une tumeur évoluée.

Trente à 40 % des observations se révèlent par des douleurs abdominales, qui prennent parfois le mode aigu lorsque surviennent des complications révélatrices, telles que la torsion d’une tumeur encore mobile ou la rupture d’une forme kystique.

L’examen physique fournit au premier trimestre de la grossesse les mêmes renseignements que chez la femme non enceinte : la tumeur, de développement pelvien ou abdominal, est de diagnostic aisé lorsque les signes cliniques de la malignité apparaissent à l’évidence.

À l’opposé, une tumeur ovarienne, même cliniquement et échographiquement bénigne, peut être un cancer, mais il faut attendre, sauf urgence, le début du deuxième trimestre pour différencier un corps jaune kystique d’une tumeur ovarienne organique.

Plus de 40 % des cancers de l’ovaire sont ainsi décelés dans les 2 premiers trimestres de la grossesse, à l’aide de la clinique, de l’échotomographie, et en définitive de la laparotomie exploratrice.

Le marqueur Ca-125 est inefficace puisque élevé dans la grossesse normale.

Le diagnostic de tumeur ovarienne devient de plus en plus difficile avec l’évolution de la grossesse, et peu de tumeurs (10 %) sont découvertes au troisième trimestre.

Différencier une ascite ou une volumineuse tumeur kystique d’un hydramnios nécessite une échographie.

La tumeur de l’ovaire peut ainsi évoluer jusqu’au déclenchement du travail et constituer un obstacle prævia ou ne se révéler que dans le post-partum à la faveur de l’involution utérine (plus de 40 % des observations).

B - PRONOSTIC ET HISTOPATHOLOGIE :

Le pronostic dépend plus du stade d’extension initiale et du type histopathologique que de la coexistence de la grossesse.

Il s’agit le plus souvent d’un adénocarcinome, mais le jeune âge des patientes explique la fréquence relative des dysgerminomes, dont le pronostic est plus favorable, ainsi que d’autres tumeurs rares.

En effet, plus de 60 % des cancers sont des adénocarcinomes dont le pronostic habituellement médiocre ne semble pas aggravé.

La fréquence relative des découvertes précoces et des formes à malignité atténuée est même plutôt favorable.

Les autres tumeurs germinales sont rarement associées à la grossesse : choriocarcinome pour lequel se pose toujours le diagnostic différentiel avec une maladie trophoblastique, tératome immature, tumeur du sinus endodermique dont la surveillance par dosage de l’alpha-foetoprotéine est rendue impossible en cours de grossesse.

Les tumeurs des cordons sexuels sont possibles, et de relatif bon pronostic.

Les tumeurs endocrines ont la particularité de provoquer, pour les formes androgénosécrétantes, la virilisation (inconstante) des foetus féminins.

Dans la revue de Kristensen portant sur 24 cas d’arrhénoblastome associé à la grossesse, deux foetus féminins sur cinq exposés sont virilisés ; la survie maternelle (75 % à 5 ans) est identique à ce qu’elle est en dehors de la grossesse.

Toutes les tumeurs ovariennes rares ont, à titre exceptionnel, été observées pendant la grossesse : tumeur carcinoïde, sarcome.

C - PROTOCOLE THÉRAPEUTIQUE :

L’attitude thérapeutique dépend du stade de la grossesse, de l’extension et du type histologique de la tumeur.

Au plan pratique, la présentation clinique permet de distinguer plusieurs cas : tumeur évoluée, tumeur solide ou suspecte à titre préopératoire, tumeur cliniquement bénigne.

1- Tumeurs évoluées cliniquement malignes :

Une laparotomie est réalisée immédiatement, sauf au troisième trimestre pendant lequel on attend la viabilité foetale pour combiner la césarienne et l’exploration chirurgicale.

Si elle est possible, l’hystérectomie avec castration et omentectomie est le premier temps du traitement ; elle implique aux 2 premiers trimestres le sacrifice de la grossesse, l’exérèse pouvant se faire sur utérus gravide ou après hystérectomie évacuatrice.

La chimiothérapie néoadjuvante, avec ou sans interruption de grossesse, peut cependant se discuter en cas d’inopérabilité.

2- Tumeurs suspectes car solides, inhomogènes ou végétantes en échographie ou associées à une ascite :

L’exploration morphologique est indispensable : coelioscopie ou laparotomie au premier trimestre, chirurgie au deuxième, césarienne et examen de l’ovaire au troisième.

Les tumeurs au stade IA peuvent être traitées par annexectomie seule, avec compensation progestative si le corps jaune a été enlevé avant 12 semaines.

Une annexectomie bilatérale est envisageable au stade IB, au début d’une grossesse désirée, suivie de totalisation après l’accouchement.

3- Tumeurs cliniquement et échographiquement bénignes :

Elles sont traitées en fonction de l’âge de la grossesse.

– Au premier trimestre, en l’absence de complication, l’abstention est souhaitable pour éliminer l’éventualité fréquente d’un kyste fonctionnel.

– Au deuxième trimestre, les tumeurs sont considérées comme organiques à partir de 4 mois et donc opérées immédiatement.

Les découvertes opératoires sont variées (tumeur manifestement maligne étendue ou non, tumeur suspecte, tumeur d’apparence bénigne avec diagnostic histopathologique de cancer ou de tumeur frontière) et commandent le protocole.

– Au troisième trimestre, les tumeurs cliniquement et échographiquement bénignes sont opérées en cours de césarienne si elles sont prævia ou si une indication obstétricale est associée, ou plus souvent dans le post-partum immédiat.

Lorsqu’une tumeur maligne est découverte à cette occasion, le protocole est identique à ce qu’il est en dehors de la grossesse, et repose essentiellement sur une stadification complète et un traitement radical après confirmation histopathologique.

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