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Dermatologie
Cancers cutanés épithéliaux
Cours de dermatologie
 

 

Épidémiologie :

Les carcinomes cutanés épithéliaux sont les plus fréquents des cancers humains et des cancers cutanés.

Ils posent actuellement un véritable problème de santé publique car leur incidence continue de croître.

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Cela est dû en grande partie à notre mode de vie où l’exposition solaire tient une place importante mais aussi au vieillissement de la population, ces cancers survenant plus volontiers dans la seconde partie de la vie.

On distingue 2 grands types de carcinomes cutanés épithéliaux : le carcinome basocellulaire, qui représente les 2/3 des carcinomes cutanés et est caractérisé par une évolution locale, n’induisant pratiquement jamais de métastases ; le carcinome spinocellulaire ou épidermoïde, qui a un potentiel métastatique.

A - Carcinome basocellulaire :

C’est le plus fréquent des cancers cutanés, mais aussi de tous les cancers chez l’homme de peau blanche (15 à 20 % en France).

Son incidence est inversement corrélée à la latitude, ce qui montre le rôle prédominant des ultraviolets (UV) dans la carcinogenèse cutanée.

Ainsi, elle est estimée à 70/100 000 en France, 200/100 000 aux États-Unis et peut atteindre 4,2 % dans certaines régions d’Australie.

Le carcinome basocellulaire survient avec prédilection chez les sujets de phototype clair (blonds ou roux, aux yeux bleus, aptes aux « coups de soleil »).

Il est exceptionnel sur peau noire et sur les muqueuses.

On note une prédominance masculine avec environ 2 hommes pour 1 femme.

L’incidence croît avec l’âge. Ainsi, les carcinomes basocellulaires sont surtout rencontrés après 40 ans.

B - Carcinome spinocellulaire ou carcinome épidermoïde :

Deuxième cancer cutané par ordre de fréquence, son incidence est estimée en France à 10 à 20/100 000 chez l’homme et 5 à 10/100 000 chez la femme.

Comme pour le carcinome basocellulaire, on retrouve une incidence très élevée en Australie, atteignant 250/100 000 à 1% dans les zones les plus tropicales.

On retrouve donc toujours une forte corrélation avec la latitude, l’incidence des carcinomes spinocellulaires doublant lorsque la latitude diminue de 8 à 10.

Ce carcinome atteint la peau mais aussi les muqueuses.

Il survient le plus souvent sur des lésions précancéreuses, photo-induites ou non.

Il prédomine chez les sujets de phototype clair, et ne survient que rarement chez le sujet à peau noire. On retrouve une prédominance masculine avec 2 ou 3 hommes pour 1 femme.

Il survient en général plus tardivement que le carcinome basocellulaire, après 60 ans.

Étiologie :

Plusieurs facteurs peuvent favoriser le développement des carcinomes cutanés.

A - Facteurs physiques et chimiques :

Le rôle des ultraviolets est prépondérant dans la genèse des carcinomes cutanés.

Cela se traduit par une localisation fréquente de ces carcinomes sur les zones exposées.

Les 2 types de rayonnement UVA et UVB interviennent dans le développement de ces carcinomes cutanés ainsi que les 2 types d’exposition solaire, aigu (coup de soleil) et chronique, ce dernier ayant toutefois un rôle prédominant.

Les ultraviolets induisent des mutations au niveau des gènes régulateurs de la prolifération cellulaire.

D’autres facteurs physiques peuvent intervenir dans le développement des carcinomes cutanés comme les radiations ionisantes, les cabines à ultraviolets proposées pour bronzer.

L’exposition prolongée à certains agents chimiques comme l’arsenic, les hydrocarbures polycycliques aromatiques, les goudrons de houille peuvent favoriser le développement de carcinomes spinocellulaires.

B - Facteurs génétiques :

Il peut exister des prédispositions génétiques au développement des carcinomes cutanés.

Ainsi, des anomalies héréditaires des gènes du système de photoprotection de la peau s’accompagnent d’une fréquence élevée de carcinomes basocellulaires, telles les affections héréditaires liées à une perte de la photoprotection naturelle comme l’albinisme

– où les cellules mélanocytaires ont disparu

– et les affections héréditaires liées à des anomalies des systèmes de réparation de l’ADN, comme le xeroderma pigmentosum.

Cette prédisposition génétique peut aussi se manifester par la présence de malformations diverses qui permettent alors de faire le diagnostic de l’affection.

Ainsi, la nævomatose basocellulaire, de transmission autosomique dominante, associe des troubles neurologiques, oculaires, endocriniens, osseux et cutanés avec une apparition précoce dès l’enfance de carcinomes basocellulaires.

C - Facteurs viraux :

Les infections virales chroniques peuvent induire progressivement des mutations de certains gènes cellulaires favorisant le développement secondaire des carcinomes cutanés.

Ainsi, les malades transplantés rénaux, cardiaques, hépatiques développent des carcinomes cutanés fréquemment dans les années qui suivent leur greffe.

Cela est lié à l’immunosuppression induite par leur traitement qui favorise la présence dans leur peau de virus du groupe des papillomavirus (HVP).

Ces carcinomes apparaissent de ce fait souvent sur des zones de peau recouvertes de verrues.

Il existe des infections chroniques à papillomavirus héréditaires comme l’épidermodysplasie verruciforme, de transmission autosomique récessive qui induit des carcinomes dès l’âge de 30 ans souvent à partir de lésions type verrues planes.

Dans les carcinomes spinocellulaires se développant sur les muqueuses, du papillomavirus est souvent retrouvé, notamment les types 11/16 et 16/18.

D - Facteurs cutanés prédisposants :

Certaines lésions cutanées peuvent, au cours de leur évolution, secondairement se cancériser, justifiant ainsi souvent une exérèse préventive.

• Il peut s’agir de lésions congénitales : l’hamartome sébacé de Jadassohn réalise, sur le cuir chevelu, une plaque alopécique, ovalaire, jaunâtre, légèrement surélevée dont on conseille actuellement l’exérèse prophylactique dans l’enfance, en raison du risque d’apparition de carcinomes cutanés.

L’apparition secondaire de tumeurs cutanées, bénignes ou malignes comme les carcinomes basocellulaires peut survenir.

• Il peut s’agir de lésions acquises et la transformation se fait alors essentiellement vers le carcinome spinocellulaire.

Les cicatrices de brûlures, les ulcères chroniques peuvent se compliquer à long terme de carcinomes spinocellulaires.

Il faut savoir biopsier des bourgeonnements se développant sur un ulcère chronique.

Le lichen érosif qui se développe essentiellement sur les muqueuses buccales et génitales peut avoir une évolution secondaire vers un carcinome spinocellulaire.

Diagnostic :

A - Carcinome basocellulaire :

Il siège préférentiellement sur les zones photo-exposées, à savoir le visage et le dos des mains, avec une prédominance au niveau du nez, du canthus interne et des régions périorbitaires.

Il peut cependant être présent sur tout le reste du tégument, notamment le tronc.

Les localisations palmo-plantaires et au niveau des muqueuses sont exceptionnelles.

Au début, le carcinome basocellulaire se présente le plus fréquemment comme une papule ferme, arrondie, translucide de quelques millimètres de diamètre, parcourue de fines télangiectasies.

Parfois, il s’agit d’une érosion superficielle, en « coup d’ongle », persistante.

À la phase d’état, l’aspect clinique est variable et l’on en décrit 7 formes dont les 3 premières sont les plus fréquentes :

• nodulaire, c’est la forme la plus fréquente (50 %). La lésion est arrondie, nodulaire, ferme, translucide, parsemée de télangiectasies ;

• plan cicatriciel, il est caractérisé par une lésion arrondie, ovalaire ou polycyclique avec un centre atrophique, dépigmenté, simulant une cicatrice.

L’examen de la bordure de la lésion permet le diagnostic en identifiant les petites papules perlées, de quelques millimètres de diamètre, fermes, translucides, serrées les unes contre les autres ;

• superficiel, il siège le plus souvent sur le tronc et sur les membres inférieurs.

La lésion est une plaque érythémateuse, avec une fine bordure perlée, à peine visible.

Il se développe lentement en surface ;

• sclérodermiforme, il est caractérisé par une lésion sous forme de placard jaunâtre, cireux, infiltré à la palpation. Les limites sont difficiles à préciser et, pour cette raison, l’exérèse en est souvent incomplète, ce qui en fait une forme à risque élevé de récidives ;

• ulcéreux, il forme une ulcération chronique, indolore, rouge, avec des bords taillés à pic.

Il faut rechercher les perles caractéristiques en périphérie de l’ulcération.

L’évolution peut être extensive, voire destructrice avec une invasion des tissus mous, des cartilages ou même de l’os sous-jacent.

On parle alors de forme térébrante. Le délabrement peut être considérable.

Lorsque le bourrelet périphérique perlé est très peu visible, les bords de l’ulcération ne sont pas surélevés et l’on parle alors d’ulcus rodens ;

• tatoué, il se présente sous la forme d’un nodule translucide avec des zones pigmentées bleues ou noires liées aux dépôts de mélanine.

Le diagnostic différentiel est le mélanome ;

• végétant : la lésion prend un aspect papillomateux, qui peut alors ressembler à un carcinome spinocellulaire. L’évolution est le plus souvent locale, mais peut aboutir à d’importantes destructions des tissus mous et osseux avoisinants.

Les métastases ganglionnaires sont peu fréquentes, liées essentiellement à des évolutions prolongées ou à un terrain immunodéprimé. Les métastases viscérales sont exceptionnelles.

B - Carcinome spinocellulaire :

Il touche la peau et les muqueuses.

1- Lésions précancéreuses :

Contrairement au carcinome basocellulaire, il survient fréquemment sur des lésions précancéreuses qu’il faut savoir diagnostiquer et traiter avant leur transformation en carcinome.

• Les kératoses actiniques se développent essentiellement sur les parties découvertes, visage, dos des mains, avant-bras car l’exposition solaire chronique joue un rôle important dans leur apparition, ce qui explique qu’elles surviennent le plus souvent après 50 ans.

Cliniquement, elles forment des croûtes brunâtres qui récidivent après grattage, ce dernier induisant souvent un léger saignement car les croûtes sont adhérentes.

Progressivement au cours du temps, leur base s’infiltre, signant le passage vers le carcinome spinocellulaire.

Elles sont souvent multiples. Les formes très kératosiques prennent un aspect de corne cutanée. Histologiquement, des atypies cellulaires apparaissent au sein des kératinocytes de l’épiderme.

Le traitement consiste à les brûler à l’azote liquide.

• Les leucoplasies siègent sur les muqueuses buccales et génitales.

Elles forment des plaques blanches, bien limitées, qui ne s’enlèvent pas avec un abaisse langue éliminant une candidose.

L’autre diagnostic différentiel est le lichen plan qui réalise plus souvent un aspect en réseau.

Ces plaques de leucoplasies peuvent être enlevées si elles sont de petite taille ou doivent être enlevées si une croûte, une érosion ou une lésion végétante apparaissent, signant la transformation vers le carcinome spinocellulaire.

• La maladie de Bowen siège sur le visage et sur le corps.

Il s’agit d’une lésion érythémateuse discoïde, bien limitée, recouverte de fines squames ou croûtes.

Après grattage, on observe une surface légèrement bourgeonnante, suintante.

L’évolution est lente et peut rester superficielle pendant de nombreuses années avant d’évoluer vers un carcinome spinocellulaire vrai.

2- Carcinome spinocellulaire :

Le carcinome spinocellulaire, au début, se présente sous la forme d’une élevure cutanée dont la base est infiltrée à la palpation.

À la phase d’état, on décrit :

• la forme ulcéro-végétante, tumeur infiltrée, avec une ulcération centrale ;

• la forme bourgeonnante, constituée par un nodule rouge rosé, infiltré, avec à sa surface des croûtes noires adhérentes qui saignent facilement au contact ;

• la forme végétante qui se développe notamment sur les pieds.

Sur les muqueuses, il réalise une ulcération chronique ou une lésion bourgeonnante saignotante.

L’évolution est d’abord locale, mais on peut observer une extension locorégionale avec apparition de métastases ganglionnaires voire de métastases hépatiques ou pulmonaires.

L’atteinte ganglionnaire est notamment à rechercher dans les carcinomes spinocellulaires se développant à partir des muqueuses et chez les malades transplantés immunodéprimés.

C - Diagnostic différentiel :

1- Carcinome basocellulaire :

Dans sa forme nodulaire, le diagnostic différentiel peut se poser avec une tumeur bénigne fréquente du visage : l’adénome sébacé.

2- Carcinome spinocellulaire :

Le diagnostic différentiel majeur est le kérato-acanthome, tumeur ulcérée bénigne avec un aspect croûteux central dont la principale caractéristique est une apparition rapide en quelques semaines.

Parmi les lésions précancéreuses, le Bowen ou carcinome in situ peut parfois simuler une lésion de psoriasis et la plaque de leucoplasie est à distinguer du lichen plan et de la candidose.

Anatomie pathologique :

Le diagnostic de carcinome cutané évoqué cliniquement sera confirmé par une biopsie cutanée qui permet d’apprécier le type histologique.

A - Carcinome basocellulaire :

Typiquement, il est formé de cellules de petites tailles regroupées en amas à limites nettes avec une disposition palissadique en périphérie.

Ces amas sont localisés dans le derme.

Les cellules tumorales sont typiques, avec un aspect monomorphe constitué par un noyau de grande taille, très basophile, un cytoplasme réduit basophile (ces cellules ressemblent aux cellules de la couche basale de l’épiderme).

Les masses tumorales peuvent s’anastomoser entre elles et être connectées à l’épiderme, qui peut être ulcéré.

B - Carcinome spinocellulaire :

Le carcinome spinocellulaire est une prolifération également intradermique, où les cellules tumorales de plus grandes tailles sont regroupées en travées ou lobules qui peuvent être anastomosés mais sont moins bien limités.

Les lobules sont constitués de couches cellulaires plus ou moins concentriques, dont la zone centrale dans la forme typique est constituée par des amas de kératine (globe corné).

Les cellules tumorales comportent de nombreuses atypies nucléaires (noyau de grande taille, hyperchromatique et de forme irrégulière) et de nombreuses mitoses.

Le degré de différenciation, kératinocytaire, est très variable.

Moins il est présent, plus le pronostic est mauvais. Dans le carcinome in situ ou maladie de Bowen, la prolifération est limitée à l’épiderme, la membrane basale n’est pas franchie.

Traitement :

A - Curatif :

1- Traitement chirurgical :

L’exérèse chirurgicale est le traitement de première intention des carcinomes cutanés.

En effet, cette technique permet un contrôle à la fois de l’histologie et des limites de l’exérèse de la tumeur. Cette exérèse doit toujours être extralésionnelle.

Les limites d’exérèse tiendront compte des facteurs de risque de rechutes qui sont : la taille de la tumeur, son siège, son type histologique et le caractère primitif ou récidivant de la lésion. Elles pourront ainsi varier de 2 à 10 mm.

Les marges en profondeur doivent passer au sein de l’hypoderme ou, si celui-ci est absent, passer au ras du périchondre, du périoste ou de l’aponévrose épicrânienne.

Pour les carcinomes des muqueuses, on préconise une marge d’exérèse de 5 à 10 mm pour les lèvres buccales, 10 à 20 mm pour le pénis et pour la vulve.

Le risque de récidive après exérèse chirurgicale est évalué à 5% pour les carcinomes basocellulaires et 7% pour les spinocellulaires lorsqu’il s’agit d’une première exérèse ; il augmente respectivement à 40 et 60 % lorsqu’il s’agit d’une rechute.

Le traitement chirurgical peut se faire selon 2 méthodes :

• l’exérèse suture en 1 temps pour les tumeurs de petite taille et sans facteur de risque de rechute ;

• l’exérèse en 2 temps utilisée lorsqu’il existe un ou plusieurs facteurs de risque de rechute.

L’exérèse de la tumeur est réalisée dans un 1er temps, en respectant les marges classiques.

La reconstruction n’a lieu que dans un 2e temps, lorsque l’examen anatomo-pathologique a confirmé le caractère extralésionnel de l’exérèse permettant ainsi, si besoin, une reprise chirurgicale avant tout geste de chirurgie réparatrice.

Il n’y a pas d’indication à faire un curage ganglionnaire préventif de l’aire de drainage en l’absence d’adénopathie cliniquement suspecte.

S’il existe une adénopathie suspecte, celle-ci est enlevée et si l’examen anatomopathologique confirme la nature métastatique, un curage ganglionnaire est alors effectué.

2- Autres méthodes :

Elles doivent être réservées à des malades inopérables ou à des localisations spécifiques.

• La cryochirurgie (azote liquide) est indiquée principalement dans les lésions précancéreuses après contrôle histologique.

• La curiethérapie interstitielle consiste à mettre en place des fils d’iridium dans la tumeur.

Ces fils délivrent en moyenne 1 gray par heure et la dose moyenne délivrée est de 60 grays. Elle relève d’indications spécifiques à certaines localisations du visage comme le carcinome spinocellulaire de la lèvre inférieure.

Elle peut donner un bon résultat fonctionnel et esthétique (en particulier sur le visage). En revanche, il n’y a pas de pièce opératoire et il est donc nécessaire d’avoir une histologie avant de débuter le traitement.

• La radiothérapie externe est utilisée lorsqu’il existe une contre-indication à la chirurgie ou en complément, lorsqu’une reprise chirurgicale n’est pas réalisable et que l’exérèse de la tumeur est intralésionnelle.

Elle est aussi utilisée en complément du curage ganglionnaire.

• Les traitements médicaux comprennent :

– la chimiothérapie locale par le 5 fluorouracile (Effudix) est parfois utilisée pour les carcinomes basocellulaires superficiels multiples ;

– la chimiothérapie par voie générale est utilisée au stade métastatique avec un taux de réponse très faible ;

– l’interféron a en injections intratumorales est en cours d’évaluation, de même que les rétinoïdes.

B - Préventif :

La photoprotection est l’élément indispensable pour la prévention des carcinomes cutanés.

Elle est nécessaire dès l’enfance, doit être particulièrement rigoureuse chez les sujets de phototype clair.

Elle repose sur les crèmes solaires mais aussi la protection vestimentaire.

L’intérêt des rétinoïdes chez les malades développant des carcinomes multiples est à l’étude.

Enfin, les patients présentant des lésions précancéreuses doivent être suivis régulièrement afin de permettre un traitement précoce des lésions.

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