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Chirurgie
Cancers du côlon en occlusion
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Le cancer est la cause la plus fréquente des occlusions coliques (60 à 70 %).

La tumeur est responsable d’une sténose qui réalise le plus souvent une occlusion progressive par obstruction, le mode de révélation pouvant être cependant brutal (phénomène inflammatoire, surinfection, lavement opaque).

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Le traitement des occlusions malignes coliques doit permettre de traiter l’occlusion mais aussi la maladie causale et pour cela respecter les règles de la chirurgie carcinologique.

Nous allons successivement envisager la préparation et le bilan avant l’intervention et les tactiques opératoires pour les localisations néoplasiques droites puis gauches.

Préparation et bilan avant l’intervention :

L’occlusion colique reconnue, et en l’absence de signes de gravité (syndrome septique, signes péritonéaux), un traitement médical est immédiatement mis en oeuvre.

La réanimation des occlusions coliques a pour but de corriger les perturbations de l’équilibre volémique, hydroélectrolytique et acidobasique.

Elle se poursuit en per- et postopératoire jusqu’à la reprise du transit.

La gravité des conséquences générales de l’occlusion conditionne l’importance et la durée de la réanimation préopératoire.

Cette réanimation comprend :

– une aspiration digestive par sonde nasogastrique à double courant ;

– la pose d’une sonde urétrale ;

– la pose d’une voie de perfusion veineuse permettant une rééquilibration hydroélectrolytique.

La qualité des liquides perfusés dépend des résultats du bilan biologique (ionogramme sanguin) et leur volume, comme le débit de la perfusion, sont guidés par la réponse clinique au remplissage vasculaire (pression artérielle, diurèse horaire), mais aussi par des paramètres biologiques (numération sanguine, protidémie, ionogramme) ;

– un traitement antalgique mineur.

BILAN DU TERRAIN :

Il vise à apprécier l’état général du malade (grade ASA).

Outre l’âge et l’apparence du patient, on cherche par l’interrogatoire du patient ou de sa famille l’existence d’antécédents ou de tares viscérales pouvant constituer un risque opératoire ou grevant à court ou moyen terme l’espérance de vie.

Un électrocardiogramme et une radiographie du thorax de face (qui permet de rechercher la présence de métastases pulmonaires) sont réalisés.

Le chirurgien profite de ce délai pour réaliser un bilan lésionnel :

– un lavement aux hydrosolubles à basse pression permet de préciser le siège et la nature de l’obstacle ;

– une échographie hépatique à la recherche de métastases.

Celle-ci peut être de réalisation et d’interprétation difficiles en raison du météorisme.

Tactiques opératoires :

A - EXPECTATIVE ARMÉE :

En l’absence de signes de gravité, il est licite de tenter un traitement non opératoire qui associe à la réanimation hydroélectrolytique un traitement local comportant essentiellement des lavements évacuateurs.

Ces lavements sont réalisés à l’aide d’une canule non obstruante, avec une faible pression de remplissage. Les solutés utilisés varient d’une équipe à l’autre ; pour notre part, nous utilisons du sérum physiologique tiède avec adjonction de polyvidone iodée à 5 %.

L’efficacité de ces lavements est jugée sur le résultat des évacuations et l’amélioration clinique.

En cas d’insuccès, c’est-à-dire d’évacuations fécales peu importantes, d’intolérance du lavement (douleur), ou d’accentuation de la distension colique d’amont (dilatation cæcale à 12 cm), un geste chirurgical immédiat s’impose ; en revanche, si ce traitement local permet une amélioration, c’est-à-dire que l’évacuation fécale est importante, que le météorisme diminue et que la distension colique s’atténue sur les clichés radiologiques, on peut espérer amener le malade jusqu’aux conditions de la chirurgie élective.

On continue alors avec une préparation par voie basse à laquelle on associe une préparation colique par voie orale, prudente et progressive.

Cette préparation est débutée par 500 mL de polyéthylène-glycol (PEG) ou un sachet de X-prept ; si le patient évacue cette préparation sans crise douloureuse, on poursuit cette préparation pendant 48 à 72 heures, avant d’opérer « à froid » le patient.

Il faut toutefois savoir que cette préparation risque d’être imparfaite et l’opérateur doit parfois la compléter par un lavage colique peropératoire.

B - L’INTERVENTION S’IMPOSE :

L’obstacle colique n’a pas été levé, la chirurgie en urgence s’impose.

Le choix de la tactique opératoire dépend du siège de l’obstacle tumoral.

L’intervention doit traiter l’occlusion, tout en respectant les règles de la chirurgie carcinologique.

Cancer du côlon droit ou du côlon transverse :

Les cancers du côlon droit et du côlon transverse en occlusion sont traités par résection iléocolique droite, élargie à gauche dans le cas d’une lésion transverse, avec anastomose iléocolique d’emblée.

Cette intervention présente peu de variantes techniques avec l’intervention type.

La voie d’abord est une médiane sus- et sousombilicale remontant haut dans l’épigastre.

Après mise en place des écarteurs autostatiques, l’intervention débute par une vidange rétrograde de l’intestin grêle sans entérotomie.

La position de la sonde nasogastrique est vérifiée.

Si possible, celle-ci est poussée dans le duodénum au-delà du pylore.

Après avoir extériorisé de façon délicate la masse grêle, l’opérateur refoule le contenu intestinal vers l’amont.

L’aide présente successivement les anses.

L’estomac est palpé et massé plusieurs fois pendant cette manoeuvre afin de vérifier la perméabilité de la sonde nasogastrique, une distension gastrique témoignant de sa non-perméabilité.

Il est parfois nécessaire de répéter deux fois cette manoeuvre afin d’aplatir le grêle de façon satisfaisante.

La vidange rétrograde permet de réaliser l’exploration de la cavité abdominale de façon satisfaisante : recherche de métastases à distance (métastases hépatiques, carcinose péritonéale ou épiploïque, adénopathies coeliaques...), palpation du cadre colique dans sa totalité, recherche d’adénopathies au niveau du mésocôlon droit, évaluation de l’adhérence de la tumeur par rapport au plan pariétal, mais surtout au plan postérieur (axe urinaire, bloc duodénopancréatique).

L’exérèse peut alors débuter de façon habituelle :

– ligatures vasculaires premières au bord droit du pédicule mésentérique supérieur ;

– curage ganglionnaire s’arrêtant au bord inférieur du pancréas ;

– libération du côlon transverse et section du grand épiploon ;

– mobilisation colopariétale.

Pour les cancers du côlon droit en occlusion, nous préférons réaliser une anastomose mécanique terminalisée « pièce en place » qui évite tout risque de contamination de la cavité abdominale par du liquide digestif.

Cette technique nécessite l’utilisation d’une pince d’agrafage section de 75 mm de long et d’une pince d’agrafage linéaire de 90 mm de long.

L’iléon et le côlon transverse sont appliqués parallèlement, de façon anisopéristaltique, l’un contre l’autre.

Les incisions nécessaires à l’introduction de la pince d’agrafage section sont faites au bistouri.

Ces orifices partent avec la pièce ; ils doivent être réalisés en amont de la zone dépouillée.

L’anastomose est réalisée, les culs-de-sac sont simultanément fermés en appliquant la pince d’agrafage linéaire et l’intestin (grêle et côlon) est alors sectionné.

Un point de fil résorbable est mis en place afin de solidariser l’iléon et le transverse.

Le rétablissement de la continuité digestive peut se faire par anastomose manuelle latéroterminale ou latérolatérale après section du côlon et de l’iléon par une pince d’agrafage section linéaire qui permet une section propre « aseptique ».

La société française de chirurgie digestive (SFCD) recommande, pour des raisons de coût, la réalisation d’anastomoses iléocoliques manuelles, les deux techniques manuelle et mécanique donnant des résultats semblables.

La SFCD ne se prononce pas sur le type d’anastomose devant être réalisé en présence d’un côlon distendu en raison d’une sténose néoplasique.

La brèche mésentérique est fermée par points séparés de fil résorbable.

L’anastomose, laissée libre, est recouverte par l’épiploon.

L’anastomose doit reposer naturellement à distance de la médiane.

La sonde gastrique est laissée en place et sa position vérifiée en fin d’intervention. Un drainage de la zone de décollement est parfois nécessaire.

On utilise un drain tubulé aspiratif (Davolt) sortant par une contreincision latérale déclive sus-iliaque.

Le grêle est remis en ordre, la paroi est fermée plan par plan.

Cancer du côlon gauche :

La conduite à tenir devant une occlusion sur cancer du côlon gauche demeure un problème difficile.

Il n’y a pas de solution simple à ce problème. Deux grandes catégories d’interventions sont à envisager : la chirurgie en deux ou trois temps et les interventions en un temps opératoire.

Les interventions en deux temps présentent des inconvénients : hospitalisations et interventions multiples responsables d’un coût social et financier important.

De plus, il s’agit de patients souvent âgés chez qui la continuité digestive risque de ne pas être rétablie pour des raisons diverses.

A - INTERVENTIONS EN PLUSIEURS TEMPS :

Ce sont des interventions séquentielles prudentes permettant de traiter en premier lieu le problème occlusif.

1- Chirurgie en trois temps :

Elle associe successivement :

– une colostomie transverse sur baguette réalisée par voie élective sous-costale, le plus souvent à droite en raison de la mobilité du côlon transverse droit ;

– une colectomie segmentaire gauche basse (cancer du sigmoïde) ou segmentaire haute (cancer du côlon descendant) sur un côlon ayant été préparé.

Cette résection est réalisée une dizaine de jours après la dérivation, l’anastomose colorectale étant réalisée sous couvert de la colostomie ;

– la fermeture de la colostomie 3 mois après sa confection. Un lavement aux hydrosolubles préopératoire recherche une sténose de l’anastomose colorectale.

Cette tactique opératoire permet d’éviter les complications de désunion anastomotique pouvant être fatales chez des sujets fragiles, mais elle entraîne un cumul de la morbidité secondaire aux trois interventions et une durée d’hospitalisation longue.

Cette chirurgie en trois temps, qui était la règle il y a quelques années, n’est quasiment plus pratiquée de nos jours.

2- Chirurgie en deux temps :

Ce chapitre peut être divisé en trois parties : la résection après colostomie de proche amont, la résection d’emblée sans rétablissement immédiat de la continuité (intervention de Hartmann), la résection d’emblée avec anastomose protégée.

* Résection après colostomie de proche amont :

La colostomie première de proche amont, réalisée par voie élective, traite l’occlusion et permet la réalisation d’une préparation colique efficace avant l’exérèse carcinologique.

La colostomie est réalisée sur une portion de côlon mobile (côlon transverse ou sigmoïde), à distance d’un relief osseux.

Ces incisions se font au bord externe de la gaine des droits.

Le côlon est extériorisé, soutenu par une baguette de verre.

La colostomie est ouverte et ourlée à la peau par des points séparés à résorption lente.

L’exérèse a lieu une dizaine de jours après la dérivation.

Elle est menée par médiane.

La colostomie est incluse dans le champ opératoire, nettoyée et obstruée par une compresse.

L’exploration faite, en l’absence de carcinose péritonéale ou d’inextirpabilité locale, la colostomie est refermée par un surjet et le côlon réintégré dans l’abdomen.

L’exérèse est alors réalisée (en emportant la zone de colostomie) en suivant les différents temps de l’intervention type qui est détaillée dans un autre chapitre de cet ouvrage.

* Résection d’emblée sans rétablissement immédiat de la continuité (intervention de Hartmann) :

Elle associe une colectomie segmentaire à une fermeture du moignon rectal avec abouchement cutané du côlon gauche en stomie terminale.

Le rectum est préparé en préopératoire par des lavements car la rétention de matières dans l’ampoule rectale exclue favorise la pullulation microbienne et la désunion de la suture rectale.

La section du moignon rectal se fait par application d’une pince à agrafage linéaire.

Il existe un risque de désunion de la suture rectale imposant un drainage à proximité de cette suture. Le drainage du petit bassin peut être assuré : soit par un drainage capillaire actif (drainage de Mikulicz), le sac et les mèches sortant par la partie basse de la médiane sont laissés en place 14 jours ; soit par des drains aspiratifs multiples.

La colostomie terminale gauche est réalisée par un trajet direct.

Le rétablissement a lieu 3 à 6 mois après la colectomie.

Le rétablissement après intervention de Hartmann peut être laborieux en raison de la nécessité d’une viscérolyse souvent étendue et de la mobilisation de l’angle gauche, même si l’utilisation de pince à agrafage section circulaire a simplifié le temps de dissection du moignon rectal et le temps anastomotique.

En bas, le rectum est plus ou moins facilement retrouvé, d’autant plus difficilement que sa coupe a été basse.

L’opéré est placé en position dite à « double équipe » afin de s’aider de la mise en place d’une bougie intrarectale pour repérer le rectum.

La dissection se contente d’exposer la surface suffisante pour confectionner l’anastomose qui est réalisée par voie transanale (procédé de Knight).

La zone d’anastomose porte soit sur la zone de suture, soit sur la face antérieure ou postérieure du moignon rectal.

Cette intervention est à réserver aux rares cas d’association d’une occlusion et d’une perforation.

Elle présente l’inconvénient de nécessiter un deuxième temps long et difficile.

D’autre part, 30 % des patients ne bénéficient pas du deuxième temps opératoire.

* Résection d’emblée avec anastomose protégée :

Après réalisation d’une résection colique associée à un lavage colique peropératoire, la réalisation d’une colostomie de protection est discutable. Nous ne la réalisons pas de principe.

L’anastomose doit être réalisée sur un côlon propre et plat, ce qui est le cas après un lavage colique peropératoire bien conduit, sur un côlon bien vascularisé et sans traction.

La protection de l’anastomose n’est, pour nous, guidée que par des critères généraux (âge avancé, corticothérapie).

Les critères locaux rentrent peu en ligne de compte, puisque, en cas de doute sur la viabilité du côlon ou de sa vascularisation, ce type d’intervention est contre-indiqué.

Nous préférons protéger l’anastomose colorectale par une colostomie plutôt que par une iléostomie, la colostomie étant plus facile à gérer par le patient si elle devenait définitive.

B - INTERVENTIONS EN UN TEMPS :

1- Dispositif opératoire et voie d’abord :

Après concertation avec l’équipe d’anesthésie-réanimation afin d’évaluer la capacité par le patient de supporter une intervention longue (si le patient n’est pas capable de supporter l’intervention en un temps, une stomie est réalisée, le patient est réévalué afin de proposer le traitement ultérieur optimal), une anesthésie générale endotrachéale est réalisée.

Le patient est placé en décubitus dorsal, à plat.

Des épaulières permettent de le maintenir si la position de Trendelenburg est nécessaire.

Le patient est installé de principe en position dite de « double équipe » afin de permettre l’utilisation éventuelle d’une pince à suture automatique par voie transanale en cas de rétablissement de la continuité par une anastomose colorectale.

Un toucher rectal de principe est réalisé sous anesthésie générale afin de rechercher une lésion passée inaperçue lors des examens précédents.

Il permet parfois de percevoir le pôle inférieur de la tumeur alors que celui-ci n’était pas perçu lors du toucher rectal pratiqué chez un patient conscient.

Il permet aussi de vérifier le résultat de la préparation rectale par voie basse.

Si celle-ci n’est pas parfaite, un nouveau lavage rectal prudent à basse pression (sérum physiologique avec adjonction de polyvidone iodée à 5 %) est réalisé afin d’obtenir un liquide sans résidus stercoraux.

La voie d’abord est médiane, aussi longue que nécessaire.

En bas, l’incision doit descendre jusqu’au pubis.

En cas de valvule de Bauhin non continente, l’intestin grêle peut être dilaté et une vidange rétrograde est alors nécessaire avant de pouvoir réaliser l’exploration du champ opératoire.

2- Exploration du champ opératoire :

Avant la mise en place des écarteurs autostatiques, l’opérateur s’assure de l’absence de métastases hépatiques.

Une valve de Rochard est mise en place vers le bas, l’écarteur autostatique vers le haut.

Les conditions d’extirpalibité de la tumeur sont évaluées : volume, fixité de la lésion, adhérences au plan profond, adhérences ou envahissement des organes voisins.

On recherche une extension métastatique péritonéale ou épiploïque, des adénopathies le long des pédicules vasculaires.

L’exploration du cadre colique, malgré sa distension, recherche une deuxième localisation tumorale, ainsi que des lésions d’ischémie ou de dilacération de la séreuse, voire de perforation diastatique, siégeant principalement au niveau du côlon droit et du cæcum.

La constatation de telles lésions contre-indique la réalisation d’une colectomie segmentaire.

En l’absence de lésions du côlon droit, on s’oriente vers une résection-anastomose en un temps avec lavage colique peropératoire.

3- Résection-anastomose en un temps avec lavage colique peropératoire :

En 1980, Dudley a décrit la technique de la résection-anastomose en un temps avec lavage colique peropératoire.

Cette technique, lorsqu’elle est réalisable, a notre faveur.

La tactique opératoire dépend de la localisation de la tumeur et répond aux critères de la chirurgie carcinologique.

* Type de résection :

+ En présence d’une tumeur du sigmoïde :

La résection est une colectomie segmentaire gauche basse.

– Ligature de l’artère mésentérique inférieure en aval de l’artère colique supérieure gauche.

– Repérage de l’uretère gauche.

– Mobilisation du côlon sigmoïde.

En raison d’une dilatation importante du côlon, l’intervention va le plus souvent commencer par la mobilisation première du côlon sigmoïde, avec décollement du fascia de Toldt gauche, repérage de l’uretère gauche, puis section vasculaire après mise en place d’un clamp coudé sur le bas sigmoïde permettant d’attirer le sigmoïde vers le haut.

La zone de coupe sur le haut rectum est préparée.

La section du rectum se fait avec mise en place de deux fils repérés aux angles, ou au-dessus de l’agrafage réalisé par application d’une pince d’agrafage linéaire si l’on s’oriente vers la réalisation d’une anastomose colorectale trans-suturaire.

+ En présence d’une tumeur du côlon descendant :

La résection est une hémicolectomie gauche.

– Ligature vasculaire à l’origine du pédicule colique supérieur gauche.

– Mobilisation colopariétale et libération de l’angle gauche.

Le niveau de la coupe d’aval est fonction de la topographie de la tumeur après mise en place d’un clamp au-dessus de la zone préparée pour la section.

Le côlon d’aval est fermé par application d’une pince d’agrafage linéaire.

En effet, le rétablissement se fait par une anastomose latérolatérale ou latéroterminale en raison de la différence de calibre entre le côlon sus- et sous-sténotique.

La résection carcinologique ayant été préparée, l’intervention se poursuit par le lavage colique.

* Lavage colique peropératoire :

Le but de cette technique est de réaliser en peropératoire une « préparation » colique qui n’a pu être réalisée en préopératoire en raison de la sténose tumorale.

Cette technique peut être utile en chirurgie élective lorsque la préparation colique n’est pas parfaite, ou dans le cadre de la chirurgie d’urgence (sigmoïdite ou traumatologie abdominale).

Le lavage colique peropératoire est un temps hautement septique et des précautions doivent être prises afin d’éviter toute contamination pariétale et intrapéritonéale.

Il faut avant tout pouvoir extérioriser le côlon sus-sténotique.

L’opérateur commence donc par les ligatures vasculaires dont le niveau est fonction de la localisation néoplasique (règles carcinologiques).

Le côlon gauche est ensuite largement mobilisé jusqu’à la partie médiane du transverse.

La paroi est protégée par des champs de bordure plastique (Vidrapet).

Le niveau de la coupe d’aval est fonction de la topographie de la tumeur après mise en place d’un clamp au-dessus de la zone préparée pour la section.

Le côlon d’aval est fermé par application d’une pince d’agrafage linéaire.

Le côlon d’amont est extériorisé et enveloppé dans un tube plastique transparent et stérile (housse pour caméra de coelioscopie).

L’extrémité du tube est placée dans un sac transparent étanche qui est fixé aux champs latéraux de façon sûre.

Une crépine d’aspiration est mise en place au fond du sac afin d’éviter que celui-ci ne se rompe ou ne se détache sous l’effet de l’afflux de liquide lors du lavage.

La crépine et le tuyau d’aspiration ne servent bien sûr que le temps du lavage et sont remplacés par du matériel propre.

Une sonde de Foley n° 24 est introduite dans le cæcum à travers la lumière appendiculaire ou au travers d’une courte entérotomie sur l’iléon terminal si le patient a déjà été appendicectomisé.

Le ballonnet de la sonde est gonflé et retiré, plaqué contre la paroi colique afin d’éviter le reflux. Une traction douce sur la sonde permet en général d’assurer l’étanchéité.

Si celle-ci s’avère incomplète, une bourse provisoire est réalisée autour de la sonde.

Un clamp digestif atraumatique est mis en place sur l’iléon terminal afin de prévenir le reflux du liquide d’irrigation dans l’intestin grêle. Un kit de perfusion intraveineuse est raccordé à la sonde de Foley.

Le côlon est ouvert largement, juste au-dessus de la zone de sténose (les ciseaux souillés sont confiés à la panseuse).

L’irrigation peut alors débuter.

Elle est réalisée avec du sérum physiologique isotonique réchauffé à 37 °C.

Plusieurs litres (6 à 8 L) sont nécessaires, jusqu’à l’obtention d’un effluent parfaitement clair, sans résidus stercoraux.

Il est parfois utile de masser et de refouler le contenu intestinal vers l’aval afin de faciliter l’évacuation colique.

La table peut être inclinée vers la gauche pour éviter une trop grande déclivité de l’angle droit.

Une fois le côlon vidé et affaissé, la sonde de Foley est retirée en aspirant.

La base appendiculaire est liée comme au cours d’une appendicectomie, si une entérotomie a été réalisée sur l’iléon terminal ; celle-ci est fermée transversalement par points séparés afin que cette suture ne soit pas sténosante.

Le côlon est sectionné à l’endroit prévu pour l’anastomose, après application d’une pince d’agrafage linéaire.

La pièce opératoire, le sac de recueil et son contenu, sont confiés à la panseuse.

Un champ latéral propre est mis en place sur le flanc gauche du patient. Toute l’équipe chirurgicale change de tenue et de gants.

* Rétablissement de la continuité :

Si une résection sigmoïdienne a été réalisée, le rétablissement de la continuité se fait par une anastomose colorectale latéroterminale manuelle dans la majorité des cas, ou mécanique, à l’aide d’une pince d’agrafage section circulaire qui est introduite par voie transanale : anastomose terminoterminale trans-suturaire (procédé de Knight).

Une anastomose terminoterminale est rarement réalisable en raison de la disparité de calibre, le côlon d’amont étant distendu par l’occlusion.

L’intervention se termine par un lavage abondant au sérum physiologique chaud de la cavité péritonéale, la réalisation d’une épiplooplastie entourant l’anastomose et le drainage du flanc gauche par un drain tubulé sortant par une contre-incision déclive.

C - COLECTOMIE SUBTOTALE :

Si l’exploration du champ opératoire a révélé une deuxième localisation tumorale, un côlon droit ischémié, voire nécrosé, ou la présence de dilacérations séreuses, la conservation du côlon en amont de la sténose n’est pas licite et une colectomie subtotale avec anastomose iléosigmoïdienne ou iléorectale en un temps peut être réalisée.

Les impératifs carcinologiques sont respectés pour la résection du segment colique porteur de la tumeur, comme nous l’avons vu.

En revanche, au niveau du côlon transverse et du côlon droit, la résection se fait comme dans le traitement des maladies inflammatoires coliques, par mobilisation première du côlon puis section des vaisseaux le plus près possible de l’intestin.

La mobilisation du côlon droit et du côlon transverse se fait de façon prudente et délicate car le contenu intestinal est hautement septique et une effraction colique peut avoir des conséquences désastreuses.

En cas de deuxième localisation néoplasique, les ligatures vasculaires se font à l’origine des pédicules vasculaires concernés.

Le rétablissement de la continuité se fait en général par une anastomose iléosigmoïdienne latérolatérale ou iléorectale latéroterminale manuelle.

Pour notre part, nous préférons réaliser une anastomose iléosigmoïdienne ou iléorectale latéroterminale manuelle, l’iléon terminal étant sectionné à l’aide d’une pince d’agrafage section linéaire.

Conclusion :

Le traitement du cancer du côlon droit en occlusion est relativement simple et n’est pas source de polémique.

En revanche, le traitement du cancer du côlon gauche en occlusion est un problème complexe ayant considérablement évolué au cours de ces dernières d’années.

Ce problème demeure une cause de débat entre chirurgiens.

Même si nous défendons la résection avec lavage colique peropératoire et anastomose d’emblée, il est des cas où la réalisation d’une simple stomie permet de régler temporairement un problème aigu.

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