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Gynécologie
Cancer du col de l’utérus
Cours de Gynécologie
 
 
 

Le cancer du col de l’utérus est, à l’échelle mondiale, le 2e des cancers touchant les personnes du sexe féminin, mais la situation est complètement différente entre pays industrialisés et en voie de développement.

Dans les pays pauvres, le cancer du col est toujours le premier sur la liste des causes de mortalité par cancer.

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Dans les pays riches, le nombre des morts qui lui sont imputables a diminué de moitié dans les 40 dernières années.

Cette évolution est liée à une baisse de l’incidence, liée ellemême au dépistage et au traitement des états précancéreux (cancers in situ).

Les pratiques de dépistage ont également abouti à une répartition différente des formes anatomo-cliniques du cancer avéré (cancer invasif).

Les formes de début, qui restent les seules que l’on puisse facilement guérir, sont aujourd’hui plus fréquentes.

Épidémiologie :

A - Incidence :

L’incidence du cancer du col est en France de 20 cas pour 100 000 par an et le nombre des morts serait de 2 000 par an.

Dans les pays en voie de développement, l’incidence du cancer du col est beaucoup plus élevée (jusqu’à 50 pour 100 000 dans certains pays d’Amérique latine).

Il existe une relation arithmétique inverse entre le produit national brut et l’incidence de la maladie.

Au sein d’une même nation, on a pu calculer qu’existait également une relation de même nature entre le revenu annuel du ménage et l’incidence de la maladie.

B - Facteurs de risque :

On sait depuis fort longtemps que le cancer du col est lié à l’activité sexuelle.

On ne l’observe jamais chez la femme vierge et il survient d’autant plus volontiers que l’activité sexuelle a commencé à proximité plus grande de la période pubertaire.

Les études épidémiologiques des dernières décennies concordent toutes pour établir un lien entre le nombre de partenaires sexuels et le risque.

La qualité des partenaires en question intervient également et on a été amené à définir le « mâle à risque » dont la dangerosité se définit par le nombre de nuits passées chaque année hors du domicile conjugal.

Plus accessoirement, interviennent le nombre de grossesses et la pratique contraceptive qui sont constamment incriminés dans les études unifactorielles mais ne le sont pas toujours dans les études multifactorielles.

Il est intéressant de noter que la contraception orale semble augmenter le risque alors que les préservatifs protègent.

Au total, le cancer du col utérin apparaît comme un « cancer sexuellement transmis ».

Anatomie pathologique :

Le col utérin peut être le siège de sarcomes dont le type le plus fréquent est la tumeur mixte mullérienne.

Il peut aussi être le siège de tumeurs secondaires et (ou) de lymphomes. Ces entités ne sont pas étudiées ici.

Seuls sont envisagés les carcinomes, parmi lesquels les carcinomes épidermoïdes sont les plus fréquents, les carcinomes glandulaires étant les plus rares.

A - Carcinome épidermoïde :

Le carcinome épidermoïde du col utérin a des caractéristiques voisines de celles de tous les carcinomes épidermoïdes (peau, bronche, oesophage, etc.).

Il évolue en 2 phases : carcinome in situ et carcinome invasif.

1- In situ :

Le carcinome épidermoïde in situ revêt au microscope un aspect très stéréotypé : empilement sans ordre de cellules apparentées aux cellules de la couche basale du revêtement épithélial normal.

Ces cellules présentent toutes les caractéristiques nucléaires et cytoplasmiques que l’on connaît pour symptomatiques de la transformation cancéreuse.

Mais la membrane séparant l’épithélium cancéreux du conjonctif est bien identifiable et ne présente aucune solution de continuité.

Le carcinome épidermoïde in situ représente la forme la plus caractéristique de ce que l’on appelait autrefois les dysplasies sévères et que l’on appelle aujourd’hui les néoplasies intra-épithéliales de type 3 (CIN 3), par opposition aux néoplasies intra-épithéliales de type 1 et 2 (CIN 1 et 2) nommées dysplasies légères et modérées.

Les néoplasies intra-épithéliales de type 1 et 2 se distinguent de celles de type 3 par la persistance d’un modelage épithélial normal aux 2 tiers supérieurs (CIN 1) ou au tiers supérieur (CIN 2) de l’épithélium pathologique, les couches profondes étant seules concernées par la prolifération épithéliale atypique.

Dans nombre de cas, on voit se mêler aux cellules épithéliales normales et atypiques des cellules creuses caractéristiques de l’infection par les virus du papillome (HPV).

Ces koïlocytes sont d’autant moins nombreux que la prolifération atypique est plus prononcée. Quand n’existe aucune atypie nucléaire, on parle de « condylome plan ».

Beaucoup voient dans ces différents aspects un continuum qui, partant du condylome plan, aboutirait au carcinome invasif.

2- Invasif :

Le passage du carcinome in situ au carcinome invasif se fait en plusieurs étapes.

Dans le tout premier temps, on voit la membrane basale s’effilocher, puis les cellules cancéreuses migrer à l’intérieur du conjonctif.

Ce processus de migration suscite initialement une réaction lympho-plasmocytaire et les cellules, pénétrant en profondeur, présentent des signes de maturation plus ou moins avancée. On parle d’invasion stromale débutante.

Ultérieurement, on voit s’organiser des colonnes et (ou) des lobules de cellules tumorales pénétrant progressivement le stroma.

Les phénomènes de néo-angiogenèse permettent le développement du tissu cancéreux qui bourgeonne à la surface du col en même temps qu’il infiltre le conjonctif sous-jacent.

Dépendant du point où se trouve la jonction pavimentocylindrique au moment où commence le processus d’invasion, le développement du cancer se fait sur l’exocol ou sur l’endocol.

On parle de cancer de l’exocol ou de cancer de l’endocol à tort, tous les cancers épidermoïdes naissant à la jonction de l’exocol et de l’endocol. Dans le premier cas, le plus fréquent, le bourgeonnement tumoral ne rencontre pas d’obstacle.

La tumeur se développe dans la cavité vaginale « en bouchon de champagne » et (ou) s’ulcère en son centre du fait des processus de nécrose qui invariablement accompagnent les processus de prolifération rapide : on parle de tumeur bourgeonnante (tumeur en chou-fleur) et (ou) ulcérobourgeonnante.

Dans le cas d’un développement endocervical, la prolifération se fait essentiellement vers la profondeur.

Le massif cervical prend la forme d’un petit tonneau : on parle de col « en barillet ».

3- Classification :

C’est sur l’extension locale et locorégionale uniquement qu’est basée la classification des cancers du col utérin qui est le plus souvent utilisée : celle de la Fédération internationale de gynécologie-obstétrique.

4- Classification histologique :

Les carcinomes épidermoïdes invasifs peuvent revêtir plusieurs aspects histologiques.

La classification de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) distingue les carcinomes kératinisants (présence de globes cornés), les carcinomes non kératinisants à grandes cellules et les carcinomes non kératinisants à petites cellules.

Cette classification n’a guère de signification pronostique.

La classification en 4 grades allant du grade 1 (cancer bien différencié) au grade 4 (cancer indifférencié) n’en a guère plus.

B - Adénocarcinome et autres tumeurs épithéliales malignes :

Les adénocarcinomes sont les plus fréquentes des tumeurs épithéliales malignes non épidermoïdes.

Leur fréquence relative tend à augmenter en même temps que la fréquence globale des tumeurs épithéliales malignes diminue.

Elle se situe aujourd’hui entre 10 et 30 %.

Les adénocarcinomes primitifs du col utérin se développent à partir de l’épithélium cylindrique endocervical.

Les virus HPV sont impliqués dans leur histoire naturelle au même titre qu’ils le sont dans l’histoire naturelle des carcinomes épidermoïdes. Le virus HPV 18 serait le plus souvent en cause.

La phase infiltrante est précédée d’une phase de prolifération intra-épithéliale dont les aspects varient de la néoplasie intra-épithéliale glandulaire de type 1 à celle de type 3 ou carcinome glandulaire in situ. Une forme de transition a été décrite sous le nom d’adénocarcinome micro-invasif.

Sur le plan topographique, les adénocarcinomes primitifs du col utérin se développent en principe sur la partie de l’organe située au-dessus de l’orifice externe mais il faut rappeler qu’il n’y a pas toujours concordance entre l’apparence anatomo-clinique et la réalité histologique : si la jonction pavimento-cylindrique est située en position « externe », c’est sur l’exocol que se développe en partie ou en totalité l’adénocarcinome primitif.

À noter également que s’associent volontiers néoplasie épidermoïde et néoplasie glandulaire.

Les tumeurs infiltrantes à double contingent (carcinome adéno-squameux, carcinome muco-épidermoïde) ont une agressivité plus grande.

La formule histologique la plus commune est celle de l’adénocarcinome mucineux mais des variantes histologiques existent dont la signification pronostique est mal définie.

La gravité plus grande des carcinomes dits à petites cellules ou indifférenciés, dont il n’est pas possible de définir l’origine épidermoïde ou glandulaire, de même que celle des carcinomes neuro-endocrines est en revanche connue.

Diagnostic :

Le cancer du col utérin évolue cliniquement en 2 phases.

Dans la première phase, les symptômes anatomiques décrits précédemment ne donnent lieu à aucun symptôme fonctionnel ou palpatoire et (ou) visuel.

À cette phase dite préclinique succède la phase clinique.

Ces 2 phases ne se superposent pas rigoureusement aux 2 phases de l’évolution anatomique.

Le carcinome in situ (et a fortiori les CIN 1 et 2) est cliniquement asymptomatique, ainsi que les cancers micro-invasifs (stade IA) ; les cancers du stade IB le restent longtemps. Les problèmes de diagnostic sont très différents dans les 2 phases de l’évolution clinique.

A - Phase préclinique :

Dans la phase préclinique, le problème qui se pose est celui de la détection et de la caractérisation des symptômes anatomiques qui, en l’absence de symptômes cliniques, sont les seuls symptômes perceptibles.

La cytologie exfoliatrice permet le dépistage, la colposcopie permet le repérage et la biopsie orientée.

Elle est suivie ou non d’une conisation qui permet le diagnostic définitif.

1- Cytologie exfoliatrice :

La cytologie exfoliatrice a été décrite par le Roumain Babès et l’Américain Papanicolaou en 1943.

Dans les néoplasies intra-épithéliales, les phénomènes de différenciation qui caractérisent le modelage de l’épithélium normal font défaut.

Les ponts intercellulaires sont absents.

L’épithélium pathologique manque de cohésion et il suffit de frotter le col pour récolter une quantité significative de cellules atypiques sur l’identification desquelles repose le diagnostic cytologique.

Le taux des faux négatifs se situe, pour le carcinome in situ, autour de 10 à 15 %.

Il est plus élevé pour les néoplasies intra-épithéliales de type 2 et, a fortiori, pour celle de type 1 et les condylomes plans.

Il en est de même pour les faux positifs qui sont exceptionnels pour les néoplasies intra-épithéliales de types 2 et 3 mais ne sont pas rares pour celles de type 1 et les condylomes plans.

Depuis la conférence tenue à Bethesda en 1992, les réponses du cytopathologiste sont données en distinguant 5 grandes catégories : frottis non satisfaisant (matériel trop pauvre en particulier au niveau de l’endocol et de la zone intermédiaire), lésion épidermoïde de bas grade (condylome plan et (ou) CIN 1), lésion épidermoïde de haut grade (CIN 2 et CIN 3), cancer épidermoïde infiltrant et atypies cellulaires de signification indéterminée (en anglais ASCUS).

Un « préleveur » entraîné ne doit pas avoir un taux de prélèvement non satisfaisant supérieur à 10 % et un laboratoire bien rodé ne doit pas avoir un taux d’ASCUS supérieur à 5 %.

Les nouvelles méthodes de prélèvement et de traitement du matériel récolté (prélèvement en milieu liquide) semblent, sous condition d’une validation pas encore obtenue à ce jour, augmenter les performances de la méthode.

Les lésions intra-épithéliales glandulaires peuvent, comme les lésions épidermoïdes, être détectées par la cytologie exfoliatrice.

Les résultats sont rendus dans les mêmes termes que ceux utilisés pour définir les symptômes des lésions épidermoïdes (en remplaçant simplement l’adjectif épidermoïde par l’adjectif glandulaire).

Les faux négatifs sont beaucoup plus nombreux, ce qui explique que la plupart des carcinomes glandulaires in situ ne soient découverts que fortuitement, parce qu’ils sont associés à une néoplasie intra-épithéliale épidermoïde.

Cela explique également que la fréquence relative des adénocarcinomes invasifs soit en augmentation : les précurseurs du cancer épidermoïde invasif sont bien mis en évidence par le dépistage systématique alors que les précurseurs de l’adénocarcinome invasif échappent souvent au dépistage.

2- Colposcopie :

La colposcopie a été inventée par l’Allemand Hinselmann en 1927.

Il s’agit de l’examen du col à l’aide d’une loupe binoculaire couplée à un éclairage coaxial.

Le conjonctif et ses vaisseaux sont vus à travers l’épithélium de surface.

L’épithélium malpighien est relativement épais : l’exocol est rose pâle. L’épithélium cylindrique est moins épais : l’endocol est rose plus foncé.

Après application d’acide acétique à 5 %, cet épithélium devient opaque : la muqueuse endocervicale blanchit alors que la muqueuse exocervicale ne se modifie pas.

La surface de la muqueuse endocervicale est par ailleurs hérissée de micropapilles qui séparent les glandes : la muqueuse, après application d’acide acétique, apparaît comme une juxtaposition de micropapilles blanches « en grains de raisin ».

Quand l’endocol est éversé, on parle en colposcopie d’ectopie.

Cette ectopie est vouée à la transformation (métaplasie). Dans la transformation normale, la muqueuse apparaît comme une muqueuse rose pâle surplombant des îlots de papilles endocervicales qui se raréfient du centre vers la périphérie.

Si l’épithélium métaplasique est néoplasique, la réaction acidophile est forte car les cellules qui composent cet épithélium pathologique sont très riches en protéines. On parle de transformation atypique.

La zone pathologique rouge et congestive devient blanche après l’application d’acide acétique.

C’est en fonction de la rapidité et de l’intensité de la réaction acidophile que l’on distingue les transformations atypiques de grades 1 et 2.

Les détails anatomiques vus à la loupe sont également pris en compte dans la définition et spécialement l’aspect des vaisseaux qui ponctuent (base) ou quadrillent (mosaïque) la surface examinée.

La transformation atypique de grade 1 correspond soit à une métaplasie normale immature sans atypie soit à une néoplasie intraépithéliale de type 1.

La transformation atypique de grade 2 correspond à une néoplasie intra-épithéliale de types 2 ou 3.

Le cancer infiltrant donne lieu à des images de micro-bourgeonnements et (ou) de micro-ulcérations mais ces symptômes sont relativement tardifs.

La sensibilité de l’examen colposcopique est proche de l’absolu : il n’y a pas de néoplasie qui ne donne lieu à un aspect de transformation atypique.

Mais la condition sine qua non est que la lésion soit développée au moins en partie sur l’exocol.

Les lésions endocervicales échappent.

De ce fait, le taux des faux négatifs, qui est en théorie de 0 %, dépasse en pratique les 20 %. Cette formulation en réalité est inadéquate et il convient de dire plutôt que la colposcopie n’a de valeur que dans les cas où la muqueuse endocervicale saine peut être identifiée clairement (jonction pavimento-cylindrique visible).

3- Conduite du diagnostic :

• Le diagnostic d’un cancer du col en phase préclinique est par définition la conséquence d’une pratique de dépistage.

C’est la cytologie exfoliatrice qui est en la matière la ressource principale.

Toute femme chez qui on détecte par le frottis une lésion épidermoïde ou glandulaire de haut grade doit être soumise à la colposcopie.

Quand le frottis détecte une lésion de bas grade avec ou sans signe d’infection virale ou, a fortiori, des atypies de signification indéterminée, on a intérêt également à demander une colposcopie.

Pour éviter les surcoûts liés à la colposcopie et aux gestes qui en découlent, on peut accepter une attitude expectative avec contrôle cytologique 3 à 6 mois après l’examen initial.

Le « typage viral » peut en théorie aider à la sélection dans la mesure où seules les infections impliquant des virus « oncogènes » sont dangereuses. Le rendement de cette pratique reste incertain.

• La colposcopie, contrairement au frottis dont la pratique devrait être mise entre toutes les mains (y compris celles de paramédicaux spécialement entraînés), reste l’apanage de spécialistes.

Les principes en sont simples mais la pratique exige une grande expérience, aussi bien pour l’identification de la lésion que pour sa caractérisation et pour le choix du point où la (les) biopsie(s) doi(ven)t être faite(s) : au centre de la lésion, si cette dernière apparaît uniforme ; au centre des différentes lésions, si le col paraît porteur de lésions différentes juxtaposées.

La colposcopie permet également de sélectionner les patientes chez lesquelles on doit d’emblée recourir à la conisation (jonction pavimento-cylindrique non vue).

• Le résultat de la biopsie orientée conditionne la suite de la prise en charge.

Si l’on est en présence d’une métaplasie immature sans atypie, d’une néoplasie intraépithéliale de type 1 et (ou) d’un condylome plan, il est recommandé de détruire les lésions.

Le laser CO2 est la meilleure des solutions.

Si l’on est en présence d’une néoplasie intra-épithéliale de types 2 ou 3, on doit faire une conisation.

Il en est de même quand on découvre sous la membrane basale une invasion stromale débutante.

Il en est de même aussi quand la jonction pavimento-cylindrique n’est pas visible.

Dans toutes ces situations, l’objectif est de rechercher et (ou) de définir avec précision une invasion conjonctive associée à la néoplasie intra-épithéliale de surface (5 à 15 % des cas quand on est en présence d’une CIN 3).

Pour faire la conisation, on peut utiliser le bistouri froid, le laser ou l’anse diathermique.

L’opération se fait sous anesthésie générale légère ou sous anesthésie locale.

La pièce opératoire a la forme d’un cône dont l’axe vertical se confond avec l’axe du col.

Cette pièce doit être traitée en coupes multiples (coupes semi-sériées) si l’on veut répondre avec sûreté à l’objectif désigné plus haut.

Après l’examen de la pièce de conisation, 2 situations peuvent se rencontrer.

Si l’on est en présence d’un cancer invasif du stade IA2 ou, a fortiori, du stade IB, le traitement radical s’impose (voir plus loin).

Si l’on est en présence d’un cancer invasif du stade IA1 ou en présence d’une simple néoplasie intra-épithéliale, la conisation peut suffire sous une condition : que les marges de la pièce opératoire soient libres de toute lésion.

Dans le cas contraire, une réintervention est généralement indiquée dont la nature dépend de la topographie des lésions résiduelles potentielles.

B - Cancer symptomatique :

1- Diagnostic positif :

Le diagnostic positif quand une femme est porteuse d’un cancer du col symptomatique ne pose guère de problème.

Il suffit de ne jamais oublier que toute perte vaginale anormale, répétitive et rebelle, qu’elle soit rouge sang ou qu’elle ne le soit pas, qu’elle soit provoquée ou qu’elle ne le soit pas, peut être symptomatique d’un cancer du col même si l’on se trouve dans un contexte où les saignements d’une autre nature sont fréquents (contraception orale, contraception intrautérine, grossesse, préménopause…) et même si la patiente est atteinte d’une pathologie bénigne qui semble a priori suffire pour expliquer la sémiologie (fibrome, infection…).

L’autre condition est évidemment de pratiquer systématiquement le toucher vaginal et l’examen au spéculum.

Quand le toucher vaginal et l’examen au spéculum révèlent la présence d’une lésion exocervicale bourgeonnante ou ulcéro-bourgeonnante, il ne faut pas se contenter d’un frottis que les phénomènes de saignement et de nécrose peuvent rendre faussement négatif.

Il faut, sous contrôle de la vue, faire directement la biopsie.

Si le toucher montre un col hypertrophique et dur et si l’examen au spéculum est négatif, le frottis, et spécialement le frottis endocervical, a une grande valeur.

Le curetage endocervical guidé ou non par une hystéroscopie vient compléter l’exploration et trancher le problème du diagnostic.

2- Diagnostic d’extension :

Que le cancer invasif soit mis en évidence sur une pièce de conisation ou par l’examen clinique conforté par la biopsie, la question du diagnostic d’extension a une importance prééminente dans les choix thérapeutiques.

L’extension locale, locorégionale et ganglionnaire lymphatique doit être évaluée.

La mise en oeuvre des différentes investigations à entreprendre dépend du contexte clinique.

• Extension locale : l’évaluation préthérapeutique du volume tumoral a une importance décisive.

L’estimation clinique est très aléatoire. Le scanner (la tomodensitométrie) précise bien le volume du col mais évalue mal les dimensions de la tumeur.

Il manque par ailleurs les coupes sagittales. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen de choix.

La comparaison entre les clichés pris en modes T1 et T2 montre souvent de façon claire ce qui, dans l’hypertrophie du col, revient à la tumeur et au tissu sain.

Le rehaussement que l’on peut obtenir en injectant un sel de gadolinium dans une veine du pli du coude augmente le contraste et il est finalement possible, dans tous les cas ou presque, de mesurer avec une précision de l’ordre du millimètre les 3 dimensions de la tumeur et de calculer son volume.

• Extension locorégionale : l’atteinte du dôme vaginal, des paramètres, du trigone vésical et des uretères terminaux et, plus rarement et plus tardivement, de l’ampoule rectale doit être recherchée systématiquement dès que le diamètre apparent de la tumeur atteint ou dépasse les 4 cm.

L’examen clinique complété par la cystoscopie reste l’examen de base. On doit faire cet examen sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie.

On a intérêt également à confronter plusieurs points de vue (celui du chirurgien et celui du radiothérapeute) pour diminuer le plus possible l’incidence des biais de sous-évaluation et de surévaluation.

Quoi qu’il en soit, on sait que 15 % environ des stades I sont sous-évalués et 30 à 60 % des stades II surévalués.

L’urographie intraveineuse est considérée comme obligatoire. On peut s’en passer si l’on demande systématiquement le scanner.

À noter que le scanner et l’imagerie par résonance magnétique n’ont pas une grande valeur s’agissant d’évaluer le septum vésicovaginal et le septum recto-vaginal.

Dans ces domaines, se sont les explorations écho-endoscopiques qui sont les plus fiables.

• L’extension ganglionnaire lymphatique doit être recherchée systématiquement à partir du stade IA2 (et même du stade IA1 si existent des emboles lymphatiques visibles au sein de la tumeur ou à proximité).

La lymphangiographie bipédieuse est l’examen paraclinique le meilleur.

Il n’est pas fiable à 100 % et sa réalisation est délicate et coûteuse en « temps-médecins ».

Elle a été pratiquement abandonnée au profit du scanner et (ou) de l’imagerie par résonance magnétique dont les capacités se limitent à la mise en évidence d’éventuelles adénomégalies sans pouvoir préjuger de leur nature.

Si l’hypertrophie ganglionnaire est importante, la ponction stéréotaxique peut résoudre le problème.

Dans le cas contraire, on reste dans l’incertitude. La lymphadénectomie est la seule issue si l’on veut connaître avec certitude l’état des ganglions lymphatiques régionaux.

Elle ne pouvait se faire que par laparotomie et, en tant que telle, intervenait après que la décision thérapeutique a été prise alors que l’on doit idéalement avoir connaissance de l’état des ganglions avant de prendre cette décision.

Depuis la fin des années 1980, il est possible de faire la lymphadénectomie sous coelioscopie.

Cette intervention a minima n’est pas nécessaire si une ponction stéréotaxique a montré l’existence de métastases.

Dans tous les autres cas, on a intérêt à la réaliser avant d’entreprendre le traitement.

La coelioscopie fait désormais partie de l’opération de stadification initiale.

• L’opération de stadification se fait sous anesthésie générale.

L’examen clinique en est le premier temps.

La cystoscopie n’est pas nécessaire si la tumeur semble appartenir au stade IB1.

La coelioscopie qui suit permet de faire la lymphadénectomie pelvienne et (ou) lomboaortique.

L’utilisation la plus rationnelle de la méthode est celle dans laquelle on sépare les formes de début (stade IB1 et moins) et les formes avancées (stade IB2 et plus).

Dans la 1re situation, le taux des envahissements ganglionnaires est de l’ordre de 10 % et cet envahissement est presque toujours limité aux ganglions pelviens : on fait la lymphadénectomie pelvienne et on ne passe à la lymphadénectomie aortique que dans les cas où les ganglions pelviens sont atteints.

Dans la 2e situation, la fréquence des atteintes ganglionnaires est beaucoup plus importante y compris dans le territoire lombo-aortique.

L’atteinte des ganglions lombo-aortiques a une incidence forte sur les choix thérapeutiques alors que l’atteinte des ganglions pelviens n’en a pas.

On a donc intérêt à faire d’emblée la lymphadénectomie lombo-aortique.

Principes du traitement :

Les modalités du traitement du cancer du col varient en fonction de la présentation anatomo-clinique.

On peut de ce point de vue distinguer 3 situations : le cancer in situ et le cancer avec invasion stromale débutante, le cancer au début et le cancer avancé.

Il existe entre ces 3 situations des chevauchements.

A - Cancers in situ et cancers in situ avec invasion stromale débutante :

Le cancer in situ peut être traité par la simple conisation à condition que les marges du spécimen opératoire soient libres.

Il en est de même pour le cancer in situ avec invasion stromale débutante à la condition qu’il n’y ait pas d’embole lymphatique.

Si les marges du spécimen ne sont pas libres, il faut généralement compléter le traitement : nouvelle conisation le plus souvent.

B - Cancers au début :

Dans les cancers au début, deux méthodes thérapeutiques sont à disposition : la chirurgie dite radicale et la radiothérapie.

On peut également combiner les deux méthodes : c’est le principe de l’association radiochirurgicale qui a la faveur de la plupart des spécialistes français.

1- Chirurgie radicale :

La chirurgie radicale pour cancer du col utérin peut se faire par les voies abdominale ou vaginale.

L’opération abdominale s’appelle opération de Wertheim.

Elle extirpe les ganglions lymphatiques régionaux, les paramètres et une partie du vagin en même temps que l’utérus luimême (hystérectomie « élargie »).

L’opération vaginale s’appelle opération de Schauta.

Elle a la même extension locorégionale que l’opération de Wertheim mais il faut, pour extirper les ganglions lymphatiques, recourir à une intervention supplémentaire.

Cette intervention peut se faire par une double incision iliaque extrapéritonéale. Elle peut se faire également sous coelioscopie (coelio- Schauta).

Quelle que soit la voie d’abord utilisée, l’hystérectomie radicale est la copie de l’opération inventée par Halsted pour traiter le cancer du sein.

On sait que l’opération de Halsted est actuellement remplacée, dans la plupart des cas, par une opération « radicale conservatrice » dans laquelle on enlève uniquement la tumeur et les ganglions satellites.

On peut faire de même pour le cancer du col.

La condition, comme dans le cancer du sein, est que le trait de section passe à plus de 1 cm des limites de la lésion.

C’est le principe de la « trachélectomie élargie » qui est applicable dans les cas où le pôle supérieur de la tumeur est situé à plus de 1 cm au-dessous de l’orifice interne du col.

Une telle opération laisse en place le corps utérin et les annexes et préserve les possibilités de grossesse.

2- Radiothérapie :

• La curiethérapie endocavitaire est le temps essentiel de la radiothérapie.

Elle est destinée à traiter la tumeur elle-même et les tissus qui l’entourent, soit le centre du pelvis en allant jusqu’aux « points A », points situés à 2 cm en dehors de l’axe du col et 2 cm au-dessus de l’orifice externe du col.

Cette curiethérapie est donnée par l’intermédiaire d’un applicateur qui comporte une sonde utérine et un dispositif endovaginal, à l’intérieur desquels on introduit les radio-éléments (autrefois le radium, aujourd’hui le césium).

L’applicateur est installé sous anesthésie générale.

Les radio-éléments sont introduits après que la patiente a été placée en isolement.

L’irradiation peut être donnée en bas débit de dose (0,15 Gy par heure) ou en haut débit de dose (2 à 3 Gy par heure).

Dans la première technique, elle dure 2 à 6 jours.

Dans le seconde, elle dure 5 à 20 heures, mais elle doit être donnée en plusieurs séances avec nécessité d’autant d’anesthésies générales.

Les 2 méthodes ne sont à ce jour pas départagées tant en ce qui concerne l’efficacité que la tolérance et les coûts.

La dose totale à délivrer sur le volume cible est de 60 Gy au maximum.

Le traitement, de ce fait, est administré en peu de temps.

On parle de « brachythérapie » par opposition à la radiothérapie externe qui est administrée sur plusieurs semaines.

• La radiothérapie externe est administrée par l’intermédiaire des photons de très haute énergie émis par les accélérateurs de particules (22 Mev).

La cavité pelvienne (jusqu’à L4-L5) en représente le volume cible.

Ce volume inclut la zone centro-pelvienne au niveau de laquelle est donnée la brachythérapie.

On la protège en utilisant des caches. Le volume à irradier est atteint par 4 « portes » : 1 champ ventral, 1 champ dorsal et 2 champs latéraux.

Chaque champ est irradié à l’occasion de chacune des séances qui s’étalent sur 6 semaines à raison de 5 séances quotidiennes par semaine.

La dose totale dépend de l’extension régionale et de la place faite à la brachythérapie.

On doit donner une dose de l’ordre de 70 à 85 Gy au niveau des points A.

Une série d’études publiée en 1999 prouve qu’une chimiothérapie, basée sur les sels de platine, administrée en même temps que la radiothérapie externe, en améliore significativement l’efficacité.

Cette « chimiothérapie concomitante » est devenue un standard.

3- Indications thérapeutiques :

Un essai prospectif et randomisé, publié en 1997, a montré que les chances de survie étaient identiques que l’on utilise la chirurgie radicale ou la radiothérapie.

Les complications iatrogéniques sont plus fréquentes quand on traite par la chirurgie.

Elles sont aussi d’un type différent : complications per- et postopératoires communes, fistules urinaires et, à distance, perturbation de la vidange vésicale (dénervation parasympathique) pour la chirurgie, entérites et rectites radiques (forme majeure : fistule recto-vaginale) pour la radiothérapie.

Les complications de la chirurgie sont plus facilement évitables et curables que les complications de la radiothérapie.

La différence essentielle entre les 2 modes de traitement se situe au niveau de la fonction ovarienne.

La radiothérapie la supprime.

La chirurgie permet de la conserver (l’annexectomie n’est pas indispensable dans le cadre de l’hystérectomie élargie pour carcinome épidermoïde au début).

Un autre avantage de la chirurgie est de pouvoir être réalisée en utilisant les techniques invasives au minimum : la coelioscopie permet de sélectionner les patientes non atteintes de métastases ganglionnaires lymphatiques et de les traiter par l’opération de Schauta, assurant au total un traitement radical sans laparotomie.

On peut par ailleurs, pour certaines tumeurs de petites dimensions, conserver le col utérin (trachélectomie élargie).

La logique voudrait que les femmes jeunes soient traitées préférentiellement par la chirurgie.

L’association radio-chirurgicale combine une radiothérapie à doses faibles et une chirurgie modérément élargie.

Elle vise à offrir les mêmes chances de guérison en diminuant les risques propres de chacune des méthodes thérapeutiques.

Mais elle a sur la fonction ovarienne le même impact définitivement délétère.

C - Cancers avancés :

• La radiothérapie est le traitement électif des formes avancées du cancer du col.

Deux options sont offertes : irradier d’emblée la totalité du pelvis ou limiter l’irradiation externe première à une dose de 20 Gy avant de pratiquer une curiethérapie puis de délivrer une surimpression latéro-pelvienne.

La dose aux points A peut dépasser 90 Gy. La chimiothérapie concomitante augmente manifestement l’efficacité de cette radiothérapie.

Quand une atteinte des ganglions lombo-aortiques est soupçonnée ou, mieux, démontrée (intérêt de la lymphadénectomie lombo-aortique sous coelioscopie), le volume cible doit être étendu à la région prérachidienne.

• La chirurgie est réservée aux patientes qui ne présentent pas de métastase à distance (y compris métastases ganglionnaires lymphatiques lombo-aortiques : intérêt de la coelioscopie) et dont les lésions locorégionales n’ont pas disparu après l’achèvement de la radiothérapie, tout en restant « opérables ».

On peut être amené à pratiquer chez ces patientes une « exentération pelvienne » ou pelvectomie et à enlever, en même temps que les organes génitaux, la vessie et (ou) le rectum.

Si les lésions sont fixées à la paroi pelvienne, une telle opération n’est pas possible.

On peut parfois la tenter néanmoins en réalisant sur le résidu laissé en place sur la paroi pelvienne une radiothérapie intra-opératoire.

Évolution :

A - Cancers au début (stade IA et IB1) :

• Le cancer in situ et le cancer in situ avec invasion stromale débutante (stade IA1) sont curables à 100 % si l’on exclut les formes avec emboles lymphatiques qui doivent être mises à part.

Les seuls échecs sont le fait de formes où un tel envahissement est passé inaperçu (importance des coupes semi-sériées).

Il faut aussi tenir compte du fait que le traitement est le plus souvent un traitement conservateur.

Le col restant en place et les conditions qui ont conduit au cancer restant identiques, les patientes guéries d’un cancer in situ ont un risque de faire un nouveau cancer qui est 4 fois plus important que la moyenne.

• Les cancers du stade IA2 et du stade IB1 peuvent être guéris dans la proportion de 85 à 90 %.

Pour les tumeurs de moins de 2 cm de diamètre (stade IA2 et petit stade IB1), le taux des guérisons est voisin de 100 % quelle que soit la méthode thérapeutique employée (y compris la trachélectomie élargie).

Pour les « gros stades IB1 », des récurrences peuvent survenir.

Elles sont soit locales (centro-pelviennes) soit latérales (paroi pelvienne latérale) soit intermédiaires (paramétriales).

Les premières sont généralement « rattrapables », surtout si elles surviennent tardivement.

Les autres ne le sont pratiquement pas de même que les métastases à distance.

B - Cancers avancés :

Les taux de succès dans les cancers avancés sont globalement médiocres.

Ils dépendent du volume tumoral et du stade. Pour les tumeurs des stades IB2 et pour les tumeurs des stades II « limitées » (diamètre tumoral < 6 cm), on obtient environ 60 à 70 % de succès.

Pour les tumeurs des stades II « avancées » (diamètre tumoral > 6 cm) et pour les tumeurs du stade III, les taux de survies sans récidive à 5 ans se situent à 30 %.

On tombe à 10-15 % pour les stades IVA. Pour les stades IVB, les chimiothérapies à base de platine permettent d’obtenir un taux de réponse de 30 %. Mais la durée de ces réponses dépasse rarement 1 an.

C - Cancer du col et grossesse :

L’association cancer du col et grossesse pose le problème du sort de l’enfant à naître.

C’est la raison pour laquelle cette forme clinique est évoquée ici.

La situation est rare mais non exceptionnelle.

Le diagnostic n’est pas toujours facile.

Le traitement dépend du stade et de l’âge de la grossesse au moment du diagnostic.

Pour les cancers in situ, il n’y a aucun inconvénient à attendre.

Les indications de la conisation doivent être posées avec parcimonie (risque d’avortement iatrogénique).

Si l’on fait la conisation et que l’on découvre un cancer au stade IA, on peut s’abstenir d’intervenir.

Pour les cancers au stade IB et pour les cancers plus évolués, la question se pose de la conduite à tenir vis-à-vis du produit de conception.

Il est admis que l’on peut le sacrifier quand on est au 1er trimestre et qu’il faut attendre la période de viabilité quand on est au 3e trimestre.

Pour le 2e trimestre, aucune standardisation n’est possible.

Prévention :

A - Prévention primaire :

La prévention primaire du cancer du col est en théorie possible depuis que l’on sait que l’infection par HPV est le premier maillon de la chaîne des événements conduisant à la transformation des cellules normales.

La vaccination anti-HPV devrait permettre l’éradication de la maladie.

On en est pour le moment à la phase expérimentale.

Deux voies de recherches sont ouvertes.

La première consiste à utiliser comme stimulants spécifiques les protéines de structures L1 et L2 de la capside des virus oncogènes.

La seconde est basée sur l’utilisation de l’ADN des virus oncogènes.

Il faudra de longues études portant sur un grand nombre de sujets pour quantifier les éventuels effets bénéfiques de ces vaccinations.

B - Prévention secondaire :

La prévention secondaire repose comme on le sait sur la détection précoce, qui permet de réduire la mortalité.

Dans le cancer du col, une telle détection précoce est en mesure de réduire également l’incidence de la maladie puisque le frottis vaginal dépiste non seulement le cancer au début mais également les états précancéreux dont l’élimination pourrait en théorie conduire à l’éradication de la maladie.

Il faudrait pour cela que la sensibilité du frottis soit de 100 % et que n’existent pas de « cancers de l’intervalle ».

Ni l’une ni l’autre de ces conditions ne sont remplies. Pour augmenter l’efficacité de la prévention secondaire, certains proposent de recourir au frottis annuel plutôt qu’au frottis triennal (c’est le standard international). Cette politique n’est pas la bonne.

En répétant un examen dont la sensibilité n’est pas de 100 %, on augmente peu le taux de détection et on augmente considérablement les « coûts à marge ».

On n’empêche pas non plus l’éclosion des « cancers de l’intervalle » qui se développent sans passer par une phase d’évolution intra-épithéliale.

Le vrai challenge dans la prévention secondaire est celui de la couverture totale de la population à risque.

C’est parce que les femmes qui sont les plus exposées échappent aux examens réguliers que la mortalité par cancer du col reste relativement élevée.

L’organisation d’un dépistage systématique est une nécessité.

C - Prévention tertiaire :

La prévention de la mortalité par cancer du col utérin repose in fine sur le traitement des cancers que l’on a détectés d’une façon ou d’une autre et sur la surveillance des malades traitées.

Cette surveillance doit être régulière : 3 à 4 fois par an pendant les 2 premières années puis tous les 6 mois pendant les 3 années suivantes et enfin 1 fois par an.

L’interrogatoire et l’examen clinique représentent l’essentiel des consultations de surveillance.

L’intérêt du frottis vaginal n’est pas démontré.

Les examens paracliniques autres (échographie, scanner, imagerie par résonance magnétique) ne doivent être demandés que sur signe d’appel.

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