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Ophtalmologie
Brûlures palpébrales
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Introduction :

Le rôle principal des paupières est de protéger le globe oculaire des agressions du milieu extérieur par clignement ou par occlusion complète.

Elles participent par ailleurs à la mimique du visage et à l’aspect esthétique du regard.

Des brûlures, qu’elles soient thermiques, chimiques ou électriques, peuvent compromettre ce double équilibre fonctionnel et esthétique assuré par les paupières.

Il est important de connaître les premiers gestes à réaliser en urgence afin de diminuer au maximum les séquelles.

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À distance de l’accident, seule la chirurgie reconstructrice, avec principalement des greffes de peau, permet d’obtenir une protection oculaire satisfaisante.

À ce stade, le résultat esthétique est souvent médiocre.

Considérations physiopathologiques :

Les paupières sont des structures musculoaponévrotiques recouvertes d’un revêtement cutané en avant et tarsoconjonctival en arrière.

La peau des paupières est la plus fine du corps et constitue la première barrière contre les brûlures.

On parle de différents degrés des brûlures selon la profondeur des tissus lésés :

– premier degré : atteinte de l’épiderme, simple érythème sur le plan clinique avec évolution favorable ;

– deuxième degré : atteinte du derme, potentiel de rétraction, nécessité de traitement chirurgical en cas de malocclusion importante ;

– troisième degré : atteinte du muscle orbiculaire pouvant aller jusqu’à la carbonisation, source de rétraction et de séquelles fonctionnelles et esthétiques majeures.

La profondeur des lésions dépend de la cause de la brûlure et de la durée de contact entre la paupière et l’agent causal.

Les brûlures thermiques sont de loin les plus fréquentes.

Il s’agit le plus souvent d’accidents domestiques ou professionnels.

Les brûlures chimiques sont plus rares.

Classiquement, les brûlures par les bases sont plus graves que celles provoquées par les acides du fait de leur agressivité chimique et de leur caractère évolutif après le moment de l’accident.

Les brûlures électriques sont plus anecdotiques mais ne doivent pas être négligées.

Elles ne peuvent agir qu’en profondeur.

La cataracte est la principale lésion à rechercher, même à distance de l’accident.

D’autres complications comme des atteintes du nerf optique et des rétinopathies ont été décrites.

Les paupières ne sont pas parfaitement identiques dans leurs caractéristiques statiques et dynamiques.

En effet, la paupière supérieure a un rôle prépondérant dans l’occlusion palpébrale.

Son dysfonctionnement par rétraction cutanée ou par atteinte de l’orbiculaire dans les brûlures plus profondes nécessite une prise en charge chirurgicale prioritaire afin de protéger au plus vite la surface oculaire.

Cela prend encore plus d’importance chez des patients gravement brûlés, curarisés et n’ayant plus de Charles Bell.

Sur le plan statique, la pesanteur est défavorable à la paupière inférieure.

En cas de rétraction des paupières, une greffe de peau fine dermoépidermique peut être réalisée à plus ou moins longue échéance en paupière supérieure.

La plupart des auteurs s’accordent à dire qu’en paupière inférieure, une greffe de peau totale s’impose.

Outre les paupières, la brûlure peut toucher le globe oculaire, la conjonctive, les culs-de-sac et les voies lacrymales.

Le clignement réflexe permet de protéger ces différentes structures.

La face, dans son ensemble, peut être touchée par la brûlure avec, dans ce cas, des conséquences encore plus graves sur le plan esthétique et fonctionnel.

Enfin, une brûlure étendue à une large surface corporelle peut mettre en jeu le pronostic vital.

Conduite à tenir en urgence :

Deux situations se présentent : le patient vu sur les lieux de l’accident ou le patient vu dans un milieu médicalisé (urgences, service des brûlés...).

A - SUR LES LIEUX DE L’ACCIDENT :

Comme toujours, dans un contexte d’accident, il est important de calmer et de rassurer le blessé afin de pouvoir l’examiner et de débuter le traitement dans les meilleures conditions.

L’examen ne peut être que sommaire.

Il insiste sur le recueil précis des circonstances de l’accident, l’appréciation de l’étendue et de la profondeur des brûlures.

Cela conditionne l’urgence thérapeutique et le choix du lieu de transfert du blessé.

L’examen ophtalmologique initial, certes incomplet, est fondamental dans les premières heures.

En effet, l’oedème des paupières peut survenir très rapidement, secondaire à l’inflammation et surtout au remplissage vasculaire nécessaire dans les brûlures étendues.

La position semi-assise permet de diminuer l’oedème dans les brûlures de la face.

Cet examen initial permet de déceler des lésions du globe oculaire et de vérifier l’état des culs-de-sac.

En cas de brûlure chimique, il faut rincer abondamment, si possible au sérum physiologique.

Il faut laver les paupières, les yeux et les culs-de-sac et retirer d’éventuels corps étrangers.

En cas de brûlure thermique, un lavage avec de l’eau froide ou du sérum froid est préféré.

Dans tous les cas de brûlure palpébrale, un examen ophtalmologique est souhaitable.

En cas de brûlure superficielle avec simple érythème palpébral, le bilan peut être réalisé dans un cabinet d’ophtalmologie.

Le traitement est souvent limité à une application de pommade à la vitamine A et une instillation de collyre antiseptique ou antibiotique.

En cas de brûlure profonde et/ou étendue au reste du visage ou du corps, une prise en charge en milieu hospitalier, si possible spécialisé dans les brûlures, est obligatoire.

B - EN MILIEU MÉDICALISÉ :

L’examen ophtalmologique doit être le plus complet possible dans les plus brefs délais avant l’apparition d’éventuels oedèmes palpébraux.

Il apprécie l’étendue et la profondeur des brûlures cutanées.

Le résultat est reporté sur un schéma dans le dossier du patient.

L’acuité visuelle est chiffrée dans la mesure du possible.

L’examen à la lampe à fente est fondamental.

Il permet l’appréciation de l’état cornéen, élément pronostique majeur à ce stade. Un test à la fluorescéine complète cet examen et est répété à intervalles réguliers.

La profondeur des fornix et l’état de la conjonctive sont à évaluer (surtout dans les brûlures chimiques).

L’atteinte des méats lacrymaux et des canalicules peut justifier la mise en place de bouchons méatiques ou des sondes mono- ou bicanaliculonasales afin de prévenir une sténose secondaire.

L’état des cils et des sourcils peut renseigner sur l’importance de la brûlure.

Après l’évaluation clinique, un lavage abondant et prolongé est renouvelé, surtout en cas de brûlure chimique.

L’examen pluriquotidien des premiers jours apprécie particulièrement l’état cornéen et guide l’attitude thérapeutique.

Localement, la lubrification est assurée par la pommade vitamine A dans les yeux et sur les paupières.

L’adjonction d’un collyre antibiotique permet de lutter contre une surinfection.

Si la brûlure touche le reste du visage, des feuilles de tulles gras ou d’antibiotulles sont placées sur la surface atteinte.

Si le patient est en réanimation, l’examen doit être répété au lit avec de la fluorescéine et une lumière bleue.

La lampe à fente portable est d’une grande utilité dans ce cas.

Évolution :

Les brûlures superficielles sont en général bénignes et cicatrisent sans séquelle en quelques jours.

A - BRÛLURES DU DEUXIÈME DEGRÉ :

Elles ont une évolution plus péjorative, proportionnelle à la profondeur de la brûlure.

L’élément qui va guider le traitement chirurgical est principalement l’état cornéen.

Si la protection oculaire est assurée, les soins locaux sont continués avec un suivi clinique régulier.

Cette protection cornéenne est souvent favorisée par l’oedème palpébral dû à l’inflammation et au remplissage vasculaire dans les brûlures étendues.

En cas de lagophtalmie par rétraction précoce, un traitement chirurgical s’impose.

Différents procédés ont été proposés allant d’une simple tarsorraphie transitoire jusqu’à la greffe de peau totale.

La tarsorraphie transitoire sans avivement des bords libres permet une occlusion provisoire en même temps qu’un bon suivi cornéen.

Si une rétraction palpébrale est prévisible du fait de la profondeur de la brûlure, ce geste ne peut en général pas la prévenir.

Les greffes dermoépidermiques ont l’avantage d’assurer une meilleure mobilité palpébrale, fait essentiel pour les paupières supérieures, mais luttent moins bien contre le potentiel de rétraction.

B - BRÛLURES DU TROISIÈME DEGRÉ :

Elles s’accompagnent parfois de carbonisation, et une greffe de peau totale peut être indiquée rapidement afin de protéger le globe oculaire.

Des procédés de sauvetage avec recouvrement conjonctival et greffe de peau ont été décrits.

Le résultat esthétique à long terme est souvent médiocre.

C - CAS PARTICULIERS :

L’atteinte des méats lacrymaux et des canalicules peut justifier la mise en place de bouchons méatiques ou des sondes mono- ou bicanaliculonasales afin de prévenir une sténose secondaire.

Correction chirurgicale des séquelles :

En 1875, un chirurgien ophtalmologiste, John Reisberg Wolfe (1824- 1904), a décrit pour la première fois l’utilisation d’une greffe de peau totale pour la correction d’un ectropion de paupière inférieure secondaire à une brûlure.

Malgré des premiers soins bien conduits, y compris des greffes dermoépidermiques précoces, certaines brûlures profondes finissent par provoquer une lagophtalmie par ectropion cicatriciel.

Il est important de distinguer les causes « extrinsèques » avant d’entreprendre une chirurgie reconstructrice palpébrale.

En effet, des brûlures de la face et du cou peuvent transmettre des forces de traction aux paupières.

Le traitement consiste en la correction première des cicatrices cervicofaciales.

En l’absence de souffrance cornéenne, il semble important d’attendre la « maturation » de la cicatrice.

L’assouplissement possible des cicatrices, aidé par les massages, justifie un délai de 6 mois avant la reconstruction.

A - GREFFE DE PEAU :

Le meilleur moyen de traiter le déficit cutané est la greffe de peau.

Les lambeaux sont réservés aux formes les plus graves avec déficit vasculaire sous-jacent.

Ils sont plus épais que les greffes et donnent un résultat fonctionnel et esthétique de moindre qualité.

Le principe de reconstruction est de libérer complètement les zones de cicatrice, puis de mettre en place une greffe de peau assez large afin de combler la perte de substance, souvent supérieure à la perte estimée, et d’obtenir une surcorrection volontaire.

Il est habituel de commencer par la paupière supérieure et de ne jamais faire les paupières supérieures et inférieures dans le même temps opératoire, car la surcorrection serait impossible.

Pour la même raison, le maintien d’un fil de traction en postopératoire doit être préféré à une tarsorraphie.

La mise en place du bourdonnet de tulle gras en fin d’intervention a pour but de bien fixer la greffe sur son site receveur afin d’améliorer la prise et d’éviter toute collection de sang ou de sérosité qui pourrait compromettre la vitalité du greffon.

Il est retiré entre le 2e et le 5e jour postopératoire.

Si le bourdonnet est de bonne qualité et la greffe assez large, le fil de traction devient inutile. Une autre notion fondamentale est le respect de l’unité esthétique palpébrale.

L’incision va d’un canthus à l’autre en débordant légèrement.

En hauteur, la greffe couvre du sourcil jusqu’à 2 mm du bord libre en paupière supérieure, et de 2 mm du bord libre au sillon palpébrojugal en paupière inférieure.

1- Type de greffe :

La discussion concerne surtout le type de greffe : greffe dermoépidermique ou greffe de peau totale.

La greffe de peau totale est plus résistante à la rétraction.

Étant plus épaisse, elle est parfaitement indiquée dans les reconstructions de paupière inférieure.

Les greffes dermoépidermiques, sont plus fines et s’adaptent mieux aux mouvements palpébraux.

Elles s’adressent donc davantage aux paupières supérieures.

Dans tous les cas, si la brûlure est profonde avec un fort potentiel de rétraction, la greffe de peau totale est préférée.

2- Sites de prélèvement :

Pour les greffes dermoépidermiques, la face antérieure de la cuisse est un site de choix.

En ce qui concerne les greffes de peau totale, la région rétro-auriculaire est de loin la plus utilisée.

En cas d’impossibilité, les régions sus-claviculaire ou antébrachiale peuvent être utilisées.

Dans les rares cas où la paupière supérieure controlatérale n’est pas touchée par la brûlure, elle représente le site idéal de prélèvement.

Les résultats fonctionnels et esthétiques ne peuvent être correctement jugés qu’à partir du 6e mois postopératoire.

B - GESTES ASSOCIÉS :

Des cicatrices rétractiles peuvent entraîner des déformations au niveau du canthus latéral ou médial.

Leur traitement fait appel à des plasties en Z simples ou multiples, et parfois à des plasties en V-Y.

La sténose des voies lacrymales, non prévenue en phase initiale, peut être responsable de larmoiement gênant, de traitement très difficile en cas de sténose canaliculaire majeure.

En effet, le seul traitement dans ce cas est une lacorhinostomie. Dans les brûlures chimiques, l’atteinte cornéoconjonctivale est plus fréquente.

Elle peut entraîner une opacité cornéenne par déficit en cellules souches limbiques, mais également des symblépharons et un comblement des fornix.

Le lavage abondant, dès les premières minutes, le suivi quotidien avec révision des culs-de-sac et la mise en place d’un conformateur annulaire dans certains cas permettent de limiter les lésions.

À un stade séquellaire, ou à un stade aigu pour certains auteurs, des greffes de cellules souches limbiques prélevées sur l’oeil adelphe ou dans la fratrie (human leucocyte antigen [HLA] compatible), et plus récemment des greffes de membrane amniotique ont été proposées avec des résultats encourageants.

Les fornix peuvent être reconstruits par des greffes de muqueuse labiale ou encore de membrane amniotique.

Il est important de fixer le fornix au périoste par un ou plusieurs point(s) transcutané(s).

En cas de brûlure profonde, il peut exister une disparition totale des cils et des sourcils. Les sourcils peuvent être reconstruits par des greffes de cuir chevelu.

Le résultat avec ces greffes libres semble supérieur aux lambeaux pédiculés.

L’aspect esthétique peut être amélioré, chez la femme, par le maquillage et les tatouages.

L’absence de cils est surtout visible sur le plan esthétique en paupière supérieure.

La correction fait appel aux greffes de follicules pileux prélevés, dans la mesure du possible, au niveau des sourcils.

Le maquillage semble supérieur à toutes les greffes.

Conclusion :

Les brûlures palpébrales sont, dans la grande majorité des cas, des accidents.

La prévention impose des précautions au niveau des sources de chaleur et des sources électriques à domicile et au niveau des manipulations de produits chimiques ou des objets pouvant en contenir en milieu professionnel.

Les bons gestes réalisés dans les premières heures et les premiers jours, ainsi qu’une surveillance clinique rapprochée, permettent de limiter les lésions.

La chirurgie des séquelles, basée principalement sur des greffes cutanées, est une chirurgie fonctionnelle et non cosmétique.

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