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Chirurgie
Chirurgie des brûlures graves aigu (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Cicatrisation dirigée ou excision précoce ?

Le traitement local des brûlures peut être conventionnel et conservateur par cicatrisation dirigée, ou bien moderne et radical avec excision chirurgicale précoce.

Chaque méthode a ses avantages, ses inconvénients et ses risques.

Les indications sont fonction de la profondeur, de la surface et de la localisation des brûlures, ainsi que de l’état général du patient.

Quelle que soit la méthode thérapeutique mise en oeuvre, le brûlé doit être pris en charge au sein d’une équipe médicochirurgicale expérimentée, disposant d’un plateau technique suffisant au niveau de la chirurgie, de la réanimation et de la rééducation fonctionnelle, avec de larges possibilités de transfusion, d’homogreffes et de substituts cutanés.

A - MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES :

1- Traitement par cicatrisation dirigée :

Il oriente et favorise les trois phases de la cicatrisation cutanée : détersion, bourgeonnement et épithélialisation.

* Détersion :

Elle est menée progressivement au cours des pansements et éventuellement aidée par des procédés chimiques ou enzymatiques.

Quant à la classique détersion microbienne par les « germes de bonne volonté », le risque septique l’exclut de principe chez le brûlé.

Elle doit être douce et indolore, par « épluchages » itératifs sous couvert d’antiseptiques.

Les brossages rotatifs abrasifs et les laminages au dermatome sont inutilement agressifs car ils ont tendance à approfondir les lésions.

Les enzymes protéolytiques peuvent être employées sur des surfaces réduites pour accélérer le processus (trypsine, papaïne, élase).

Les enzymes d’origine bactérienne (Travase) ont une meilleure efficacité et peuvent être utilisées conjointement avec la silversulfadiazine.

Les auteurs soviétiques ont popularisé la vaseline boriquée qui permet une nécrosectomie rapide en une ou deux applications, mais son contact est douloureux et impose une sédation.

La surveillance infectieuse doit être attentive jusqu’à détersion complète, par comptage bactérien régulier sur biopsies.

* Bourgeonnement :

Le tissu de granulation progresse au fur et à mesure qu’avance la détersion.

Sa croissance peut être stimulée par des pansements gras pro-inflammatoires (compresses vaselinées, Jelonet ou Tulle Gras), ou ralentie par des pansements anti-inflammatoires (Corticotullet, nitrate d’argent) pour aplatir un bourgeon hypertrophique et préparer la phase d’épidermisation.

* Épidémisation :

Quand l’épidermisation est de bonne qualité et rapide, elle est accélérée par les pansements anti-inflammatoires qui aplatissent le bourgeon charnu.

Elle est également favorisée par l’allogreffe fraîche cutanée ou cryopréservée, les pansements biologiques et certains substituts cutanés.

La connaissance, l’isolement et la production par génie génétique des facteurs de croissance polypeptidiques sont également des axes de recherche actifs.

Si l’épithélialisation n’apparaît pas, la cicatrisation ne peut être obtenue que par une greffe cutanée qui doit être envisagée après 3 semaines de soins locaux bien conduits sans épidermisation de la zone brûlée.

Il s’agit en principe d’une greffe dermoépidermique mince dont les modalités pratiques seront précisées dans un autre chapitre.

Le traitement par cicatrisation dirigée permet donc d’attendre pour établir un diagnostic lésionnel plus précis, tout en exploitant au maximum les possibilités d’épithélialisation centrifuge et centripète des brûlures du second degré profond.

Les éventuelles greffes cutanées ne sont réalisées que secondairement sur un patient dont l’état général est bien stabilisé et seulement au niveau des zones cruentées, ce qui limite la surface des prises de greffes.

Mais c’est un procédé lent, où la cicatrisation n’est acquise qu’au bout de 4 à 6 semaines dans les meilleurs cas.

Ce délai est incompatible avec la survie des brûlés les plus graves, compte tenu du risque de complications septiques.

2- Traitement par excision chirurgicale précoce :

L’excision précoce des escarres représente un essai de traitement idéal des brûlures profondes :

– elle facilite la réanimation médicale en éliminant les tissus nécrotiques qui pérennisent la réaction inflammatoire, l’hypermétabolisme, le risque infectieux et la diminution des défenses immunitaires ;

– elle améliore le résultat fonctionnel en limitant la prolifération du tissu conjonctif ;

– elle raccourcit le temps de cicatrisation et la durée d’hospitalisation.

Elle n’est devenue possible qu’au début des années 1970, grâce aux progrès de la réanimation qui ont significativement réduit la mortalité périopératoire.

On entend par excision précoce les interventions réalisées dans les 8 jours qui suivent la brûlure, et par excision immédiate celles pratiquées avant la 24e heure. De nombreuses techniques ont été décrites.

En pratique, ce sont l’excision tangentielle et l’excision par avulsion qui sont couramment pratiquées.

Elles sont en principe, mais ce n’est pas toujours le cas, suivies d’un recouvrement immédiat par greffe.

* Excision tangentielle :

Elle réalise la résection des tissus brûlés par tranches successives jusqu’à un plan sain et greffable, au dermatome manuel de Watson ou de Gullian.

Cette technique est économe et ne réalise que le parage des tissus lésés.

Elle peut être très hémorragique, en particulier au niveau du derme dont l’hémostase est facilitée par des pansements compressifs imbibés de sérum adrénaliné.

Aux membres, l’utilisation d’un garrot pneumatique permet également de limiter les pertes sanguines.

* Avulsion :

Elle consiste à délimiter l’escarre cutanée au bistouri, puis à la réséquer par traction sur une forte pince et par progression au bistouri électrique réglé en fulguration, au-dessus du fascia superficialis ou de l’aponévrose musculaire.

Le tissu vasculaire et cellulaire préaponévrotique laissé en profondeur peut alors être greffé.

Cette technique est beaucoup moins hémorragique que la précédente et autorise le traitement de larges surfaces brûlées, jusqu’à 30 ou 40 % de la SCT en une seule séance opératoire.

Mais le sacrifice tissulaire est important, avec de lourdes séquelles cosmétologiques.

* Excision par dissection fine :

Elle consiste à détacher les tissus dans le plan de clivage créé par l’oedème, aux ciseaux ou au bistouri froid.

Cette méthode est surtout utilisée au niveau des mains, de la face et du cou.

Rappelons ici l’importance de la conservation du derme au niveau de la face, lorsque celui-ci a été préservé par la lésion, pour la qualité du résultat cosmétologique ultérieur.

B - INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES :

L’excision-greffe précoce a des indications à la fois de sauvetage et à visée fonctionnelle.

Le troisième degré nécessite toujours d’être greffé, à court ou moyen terme.

Le second degré profond peut cicatriser spontanément, mais ce n’est pas toujours souhaitable sur le plan fonctionnel.

Le chirurgien est le plus souvent confronté à un tableau lésionnel complexe et aux impératifs de la réanimation médicale.

La décision opératoire est difficile à schématiser.

La discussion doit répondre à plusieurs questions.

– Quelles sont les brûlures à exciser, à partir de quelle profondeur et de quelle surface brûlée totale ?

– Comment recouvrir les zones excisées, par greffe cutanée autologue ou par quel substitut cutané ?

– En combien de séquences opératoires, et selon quel ordre de priorité pour les différents sites lésionnels ?

1- Excision-greffe de sauvetage :

L’excision précoce permet de limiter l’inflammation, la pyrexie, la dépression immunitaire et l’infection.

Le recouvrement cutané immédiat freine les déperditions caloricoazotées et la perte de poids, tout en fermant la porte d’entrée bactérienne.

L’excision-greffe précoce réduirait donc la mortalité en permettant la survie des brûlés les plus graves, avec une destruction quasi complète du revêtement cutané, même si aucune étude comparative n’a pu l’objectiver.

Les indications de l’excision-greffe précoce de sauvetage dépendent donc de plusieurs facteurs :

– la profondeur des brûlures : seul le troisième degré doit être excisé, et pas le second degré profond pour ne pas aggraver inutilement l’état général du patient.

Seules les brûlures intermédiaires des mains peuvent être éventuellement greffées précocement pour des raisons fonctionnelles ;

– la surface cutanée brûlée : chaque séance opératoire peut réaliser l’excision de 20 à 40 % de la SCT, ce qui permet de totalement exciser sur 2 semaines, en trois ou quatre interventions, des brûlures massives sur 80 à 90 % du revêtement cutané ;

– la localisation des lésions : cette chirurgie à risque vital exclut les risques inutiles et on opère en priorité des sites opératoires « sûrs » en ce qui concerne la prise de la greffe, c’est-à-dire la face antérieure du tronc, puis les membres.

Le dos n’est excisé et greffé qu’en cas de brûlure certaine du troisième degré, car les brûlures intermédiaires y évoluent le plus souvent favorablement grâce à l’épaisseur du derme.

Il est dans ce cas opéré d’emblée pour ne pas compromettre les futures greffes des faces antérieures par la position opératoire en décubitus ventral, et limiter la durée d’installation sur le lit fluidisé qui est indispensable à la cicatrisation dorsale.

Les contre-indications de l’excision-greffe de sauvetage ont considérablement diminué avec les performances de la réanimation périopératoire :

– un état général précaire : c’est la seule contre-indication absolue.

Un brûlé doit être stabilisé sur le plan hémodynamique et respiratoire, sans risque de décompensation d’éventuelles tares associées, pour pouvoir bénéficier de l’excision-greffe précoce ;

– l’âge chez les patients âgés : ce n’est plus une contre-indication, au contraire.

L’excision-greffe précoce peut même améliorer les chances de survie en évitant une hospitalisation prolongée avec les risques infectieux ou de syndrome de « glissement » qu’elle entraîne ;

– le sepsis : la surinfection des brûlures n’est plus une contreindication à leur excision, sous couvert d’une antibiothérapie adaptée.

La greffe est différée mais l’excision peut avoir lieu, suivie d’un recouvrement par un pansement biologique ou un substitut cutané temporaire (allogreffe, xénogreffe porcine EZ Derm) ;

– le saignement peropératoire : il peut amener à limiter un geste d’excision et il est donc essentiel de le prévoir et de le prévenir.

Il est plus important pendant une excision tangentielle et au cours de la phase inflammatoire.

Il doit être limité par l’hémostase soigneuse des pédicules, l’application de substances vasoactives et de pansements compressifs, ainsi que la mise en place de garrots pneumatiques aux membres.

2- Excision-greffe précoce à visée fonctionnelle :

L’objectif principal est de court-circuiter la formation du tissu de granulation au niveau des zones fonctionnelles : plis de flexion des membres, face, cou, mains et dans une moindre mesure pieds et périnée.

Elle permet également la rééducation précoce des zones brûlées.

Elle limite l’hypertrophie et les rétractions cicatricielles et permet le port plus précoce des vêtements de compression.

Ses indications sont essentiellement en fonction de la localisation des brûlures.

Elles restent cependant toujours relatives par rapport à l’état général du brûlé : « à vouloir sauver la fonction, il ne faut toutefois pas prendre de risque pour le fonctionnaire ».

– Au niveau des mains : l’excision-greffe précoce se discute si la cicatrisation dirigée risque de se prolonger plus de 20 jours.

En effet, au-delà de la troisième semaine, le risque de surinfection et d’atteinte tendineuse s’accroît alors que la rééducation devient plus douloureuse et difficile.

En cas de brûlures des mains, l’excisiongreffe précoce à visée fonctionnelle est donc licite pour des brûlures du troisième degré, ainsi que du second degré profond.

– Au niveau de la face : il s’agit d’une région à haut risque de séquelles, en particulier dans les régions périorificielles où les muscles peauciers sont très superficiels et certaines structures comme les paupières ou le pavillon de l’oreille très fragiles.

L’excision-greffe précoce devrait donc être discutée pour les brûlures du troisième degré et du second degré profond de la face.

Mais cette notion est remise en question par de nombreux chirurgiens qui considèrent que l’excision précoce d’une face oedématiée risque d’engendrer des sacrifices tissulaires excessifs et surtout des lésions iatrogènes des branches du nerf facial.

De plus, le recouvrement doit être effectué avec des greffes de peau pleine, non expansées, ce qui représente une importante surface de prélèvement au niveau du capital cutané sain.

– Au niveau du cou et des plis de flexion : l’excision-greffe précoce permet d’éviter les brides cicatricielles qui surviennent en raison de la position antalgique en flexion, de la tendance à la rétraction en cas de cicatrisation dirigée et du retard de rééducation.

L’immobilisation de la greffe, en « filet » la plupart du temps, est faite en position de capacité cutanée maximale.

3- Cicatrisation dirigée :

Le traitement conventionnel des brûlures n’est évidemment pas réservé aux contre-indications de l’excision-greffe précoce.

L’expectative peut être la solution raisonnable dans certains cas :

– chaque fois que le diagnostic lésionnel n’est pas certain ;

– lorsque l’état général, en particulier hémodynamique et respiratoire, reste précaire ;

– si les brûlures ne concernent pas des zones d’importance fonctionnelle majeure.

Enfin, il convient de rappeler que la réalisation d’une excision-greffe précoce suppose l’existence d’un environnement technique suffisant pour pouvoir mener à bien un geste chirurgical et des soins postopératoires irréprochables sur le plan technique, complétés par une rééducation précoce et adaptée.

* Indications globales selon trois catégories de brûlés :

+ Petits brûlés (SCB = 0 à 25%) :

Ils doivent bénéficier d’une excision-greffe précoce des lésions du troisième degré, surtout en zone fonctionnelle, ou du second degré profond au niveau des mains.

La couverture cutanée est assurée par de l’autogreffe, sans qu’il n’existe de problèmes particuliers pour les prélèvements.

+ Brûlés de gravité moyenne (SCB = 25 à 35 %) :

La discussion est fonction de la profondeur et de la localisation des lésions puis de l’état général du patient.

Il est tout à fait licite de laisser évoluer spontanément une brûlure intermédiaire du dos ou du périnée et de greffer secondairement les zones non épithélialisées.

Jusqu’à 30-35 % de SCT, la couverture par autogreffe reste possible à condition d’utiliser tous les sites possibles, y compris le scalp et le dorsum des pieds.

+ Très grands brûlés (SCB > 50 % SCT) :

Les excisions-greffes précoces de sauvetage doivent être pratiquées à raison d’une ou deux séances par semaine, pour éliminer l’ensemble des lésions du troisième degré dans les 15 jours.

La couverture cutanée est d’emblée définitive, à partir de la peau non brûlée, en autogreffe à larges mailles, ou temporaire, hétérogreffe humaine, xénogreffe animale, ou à l’aide de substituts cutanés.

Le traitement des brûlures intermédiaires de la face et des mains est ici affaire de cas particulier.

Technique des autogreffes cutanées chez le brûlé à la phase aiguë :

A - DIFFÉRENTS TYPES DE GREFFES :

Les greffes cutanées sont classées selon leur épaisseur, leur utilisation en greffons continus ou expansés et leur éventuelle association en greffes combinées.

1- Greffes selon l’épaisseur :

Au stade aigu des brûlures, on réalise des greffes de peau mince ou semi-épaisse qui sont prélevées au dermatome électrique, pneumatique, ou plus rarement manuel.

– Greffes minces : elles emportent l’épiderme jusqu’au niveau des papilles dermiques, sur 0,15 à 0,25 mm d’épaisseur.

La zone donneuse cicatrise spontanément en quelques jours à partir des crêtes épithéliales laissées en place.

– Greffes semi-épaisses : elles emportent l’épiderme et une partie du derme, mais laissent en profondeur une partie des annexes épithéliales pilosébacées, sur 0,3 à 0,6 mm d’épaisseur.

La zone donneuse cicatrise en principe spontanément à partir des kératinocytes souches des annexes épithéliales, sur plusieurs semaines.

2- Greffes continues et greffes expansées :

– Greffes continues : les greffons recouvrent en « peau pleine » toute la surface de la perte de substance.

Elles doivent être multiperforées à la lame de bistouri, ou avec une grosse aiguille pour permettre le drainage correct des exsudats chez le brûlé.

– Greffes expansées : la peau est fragmentée en « mailles » ou en « pastilles » pour augmenter la surface recouverte.

Il persiste donc des zones excisées non recouvertes initialement, qui vont cicatriser secondairement par repousse épithéliale à partir de la greffe. Une greffe en « filet » est une greffe mince ou semi-épaisse passée dans un instrument à ciseaux discontinus pour réaliser des incisions en quinconce.

En fonction de leur longueur, la surface finale du filet est d’une fois à six fois celle du greffon initial.

La cicatrisation épithéliale des mailles est centripète, en quelques jours ou quelques semaines selon leur taille.

Cette technique est largement utilisée au centre de traitement des Brûlés car elle permet de recouvrir de larges surfaces excisées à partir d’une zone de prélèvement réduite.

Un procédé original a été imaginé par les auteurs néerlandais, qui permet d’expanser une greffe de peau mince en petites pastilles de 1 mm, collée et découpée sur un support de papier particulier.

Il permet après dépliage des expansions de 6 à 15 fois la surface initiale.

L’épithélialisation des surfaces non recouvertes est centrifuge, à partir des pastilles dermoépidermiques.

3- Greffes combinées :

Les greffes combinées plurifragmentaires associent une autogreffe cutanée à une hétérogreffe ou une xénogreffe qui joue le rôle de pansement biologique.

Les îlots d’épiderme autologue vont progressivement rejeter la greffe étrangère au fur et à mesure de la cicatrisation.

La technique combinée en « sandwich » est très largement employée pour le recouvrement des grands brûlés.

Elle associe une autogreffe en filet à larges mailles (X 4 ou X 6) recouverte par une hétérogreffe à petites mailles (X 2).

Les mailles fragiles de l’autogreffe sont protégées par l’allogreffe et vont cicatriser dans de bonnes conditions grâce aux facteurs de croissance apportés par les fibroblastes hétérologues.

Depuis sa description au début des années 1980 (Alexander), ce procédé a considérablement modifié la stratégie opératoire en matière de recouvrement des grandes surfaces d’excision.

Il permet de greffer de larges surfaces tout en étant économe du capital de peau saine restant.

Ses indications sont essentiellement le tronc et les quatre membres, à l’exception des mains et des pieds tant pour des raisons esthétiques que fonctionnelles.

B - TECHNIQUES DE PRÉLÈVEMENT :

1- Choix des sites donneurs :

Toutes les zones non brûlées ou brûlées superficiellement et cicatrisées sont des sites donneurs potentiels de greffes cutanées minces.

Les prélèvements sont donc effectués, en fonction des lésions, au niveau des membres, du thorax et de l’abdomen, ainsi que du dos, des lombes et des fesses.

Le cuir chevelu est aussi un site donneur de très bonne qualité malgré sa petite superficie.

Chaque fois que la surface des brûlures est relativement limitée, le choix du site donneur doit permettre de ne pas ajouter inutilement des cicatrices trop visibles.

On prélève donc de préférence le scalp, la zone de projection du caleçon, la face interne du bras et les faces interne et postérieure de la cuisse.

On évite, chez la femme et la petite fille, les prélèvements aux bras, avant-bras et jambes, quand ceux-ci on été préservés par la brûlure.

Mais quand il s’agit de très grands brûlés avec des besoins en peau importants, le souci esthétique passe au second plan et tout le capital cutané doit être exploité.

2- Techniques de prélèvement avec les dermatomes électriques ou pneumatiques :

Il est indispensable d’adapter correctement le réglage du dermatome pour obtenir des greffons cutanés de bonne qualité.

L’épaisseur cutanée varie en effet de 1 à 10mmd’un site donneur à l’autre.

Il est bien connu que la peau du dos est plus épaisse que celle de l’abdomen, et que celle des faces internes des membres est plus fine que celle des faces externes.

L’épaisseur de la peau varie également avec l’âge : elle est très fine chez le jeune enfant puis s’épaissit progressivement jusqu’à la cinquantaine pour redevenir très mince chez le vieillard.

La peau est plus épaisse chez l’homme que chez la femme.

Enfin, certains traitements médicaux, comme les corticoïdes, entraînent une atrophie notable du derme.

D’autre part, le même réglage de la vis micrométrique donne des greffes d’épaisseur variable avec le « coup de patte » du chirurgien et la tension exercée sur la peau.

La greffe est d’autant plus épaisse que le plan sous-cutané a été correctement infiltré au sérum physiologique, que la peau est mieux présentée par l’aide opératoire et que la pression exercée par le chirurgien sur le dermatome est importante.

Les épaisseurs indiquées sur les différents dermatomes ne sont donc en réalité qu’indicatives, l’épaisseur finale de la greffe dépendant en grande partie de l’opérateur.

Il faut donc toujours contrôler, dès les premiers centimètres du prélèvement, l’épaisseur du greffon en examinant la qualité du saignement au site donneur.

Un piqueté hémorragique très fin caractérise une greffe mince, un piqueté plus gros une greffe demiépaisse.

L’existence de lobules graisseux signifie que le prélèvement est trop profond, jusqu’à l’hypoderme.

Les modalités opératoires sont décrites ici pour les principaux sites donneurs et pour un chirurgien droitier.

Elles sont facilement adaptables à un chirurgien gaucher, à condition de respecter le sens de progression du prélèvement lorsque celui-ci est impératif.

* Face interne de la cuisse :

Elle est très utilisée car elle fournit une grande surface de peau avec des cicatrices faciles à camoufler.

Le patient est couché en décubitus dorsal et l’ensemble du membre inférieur est inclus dans le champ opératoire, en cravatant la racine du membre par des champs collants pour isoler les organes génitaux externes.

La cuisse est en abduction-rotation externe, genou fléchi et pied bloqué par un calepied ou par l’aide opératoire. Des champs opératoires roulés en billot sous la cuisse complètent l’étalement de la peau de la face interne.

L’opérateur se place latéralement, du côté de la cuisse prélevée, vers la racine du membre.

L’aide opératoire se place en face de lui pour lui présenter la peau à l’aide de plaques de Gabarro ou de champs en tissu.

Le prélèvement est réalisé du genou jusqu’au pubis, pour obtenir les greffons les plus longs possible.

Ce prélèvement ne présente pas de difficulté particulière, sauf en cas de flexion imparfaite de la hanche et du genou chez le vieillard et l’obèse.

Le relief du droit interne peut être une gêne quand il est très saillant ; il est alors plus facile de le laisser entre deux zones de prélèvement.

* Face externe de la cuisse :

Elle offre une très grande surface de greffe mais laisse des cicatrices exposées à la vue.

Ce prélèvement est en principe très aisé chez tous les patients.

C’est d’ailleurs l’un des sites donneurs privilégiés d’allogreffe cutanée, dans les conditions techniques particulières du prélèvement post mortem, sans infiltration cutanée préalable.

Le patient est couché en décubitus dorsal, en glissant au besoin un billot sous la fesse du côté à prélever pour mieux présenter l’ensemble de la face externe de la cuisse et la fosse iliaque externe.

Le champage stérile inclut tout le membre inférieur des orteils à la région pubienne, en isolant les organes génitaux externes.

La cuisse est fléchie, genou en adduction forcée et pied bloqué.

Le chirurgien se place du côté du prélèvement, avec l’aide en face qui cale d’une main le genou en position haute et présente la peau avec son autre main.

Ce prélèvement peut se faire aussi bien de la hanche vers le genou que du genou vers la hanche.

La main directrice tient le dermatome à la face externe de la cuisse, l’autre main étant interne pour étaler et tendre la peau. Un chirurgien droitier prélèvera ainsi de la hanche vers le genou la face externe de la cuisse droite, et de distal en proximal du côté gauche.

* Face postérieure de la cuisse sur un patient en décubitus dorsal :

Cette région permet des prélèvements de grande surface avec des cicatrices faciles à dissimuler.

Le patient est couché en décubitus dorsal, l’ensemble du membre étant inclus dans le champ opératoire en cravatant la racine de cuisse pour exclure les organes génitaux externes.

La hanche et le genou sont fléchis à 90°.

Le chirurgien se place latéralement du côté prélevé, l’aide en face.

Ce dernier soutient le mollet d’une main et présente la peau postérieure de la cuisse de l’autre, en particulier au tiers distal.

Le prélèvement s’effectue de la fesse vers le genou, la main qui ne tient pas le dermatome présentant la peau à la lame.

La seule difficulté de ce prélèvement est pour l’aide de correctement bloquer la cuisse, en résistant à la poussée exercée par le chirurgien sur le dermatome.

Les reliefs de la partie supérieure du losange poplité-demi-tendineux et biceps peuvent également gêner la partie distale du prélèvement, malgré l’infiltration sous-cutanée au sérum.

* Face postérieure de la cuisse sur un patient en décubitus ventral :

Cette méthode est moins usitée que la précédente mais doit être connue car elle permet de limiter le nombre de positions opératoires quand la zone greffée n’est accessible qu’en décubitus ventral, comme la face postérieure du tronc.

Le patient est donc installé en décubitus ventral, avec l’ensemble du membre inférieur inclus dans le champ opératoire et la racine de la cuisse cravatée par un champ collant.

Le chirurgien se place latéralement du côté du membre donneur, au niveau de la cuisse.

L’aide est placé du même côté, au niveau du genou qu’il maintient d’une main en flexion pied au zénith, tandis que son autre main met la peau en tension devant la lame.

En mobilisant la hanche en rotation interne et externe, il est possible d’étendre le prélèvement aux faces externe et interne.

Il est quelquefois plus aisé de prélever seulement la face postérieure de la cuisse en laissant le genou en extension, calé par l’aide pour éviter les mouvements de roulis au passage du dermatome.

* Face interne du bras :

Elle permet des prélèvements de belle qualité, de couleur claire et en assez grande quantité.

Les cicatrices sont facilement dissimulées par l’habillement.

Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre supérieur reposant sur une table à bras latérale.

Le badigeonnage antiseptique inclut tout le membre, des doigts jusqu’à la racine de l’épaule.

Le prélèvement s’effectue sur le bras en abduction, avant-bras fléchi en légère pronation, main au zénith.

Le chirurgien est placé à côté du bras à prélever, au niveau du creux axillaire, avec l’aide en face de lui de l’autre côté de la table à bras pour présenter la peau tout en bloquant les mouvements de rotation du bras.

Le prélèvement le plus long possible s’effectue en remontant du coude vers le creux axillaire.

* Face externe du bras :

Les greffons de la face externe du bras sont de belle qualité et en assez grande quantité et leur prélèvement est facile.

Mais la réépithélialisation est souvent difficile et les cicatrices particulièrement exposées au regard.

Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre supérieur sur une table à bras latérale. Le badigeonnage antiseptique inclut tout le membre.

Le prélèvement s’effectue en étalant les téguments externes du bras sur le gril costal et en calant le membre pour résister à la pression du dermatome.

Le chirurgien se place du côté du bras prélevé, au niveau de l’épaule du patient.

Son aide est placé du même côté, au niveau de la hanche, une main glissée sous le tiers distal du bras, et l’autre main tirant vers le bas la peau à prélever.

Le prélèvement s’effectue de l’épaule vers le coude.

* Face antérieure de l’avant-bras :

Elle permet des prélèvements de bonne qualité, d’une peau claire peu exposée au soleil, mais en quantité limitée.

Elle est très employée pour recouvrir le dorsum des mains.

La cicatrice est cependant exposée au regard, ce qui rend ce prélèvement peu recommandé chez la femme et la petite fille.

La face postérieure de l’avant-bras n’est prélevée qu’en cas d’absolue nécessité car sa cicatrisation est longue, de mauvaise qualité et difficile à camoufler.

Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre supérieur installé sur une table à bras latérale. Le champ opératoire inclut tout le membre.

Le prélèvement s’effectue coude tendu, bras en abduction à 90°, main en supination.

Le chirurgien se place au niveau de l’épaule du membre donneur.

L’aide est situé à côté de lui et exerce une tension modérée sur la main du patient pour allonger le membre tout en étalant la peau à prélever de son autre main.

Le chirurgien prélève du coude vers le poignet.

* Face postérieure du tronc :

La face postérieure du tronc permet d’obtenir une surface considérable de greffons de grande longueur et de bonne qualité.

Le dos et les lombes sont d’un prélèvement aisé, même sans infiltration préalable en post mortem pour la banque de peau.

La fesse constitue en revanche un site donneur très variable d’un sujet à l’autre, avec une grande quantité potentielle de greffons chez les patients en surcharge pondérale et au contraire très difficiles à traiter, pour une surface cutanée limitée, chez les patients les plus maigres ou âgés.

Le patient est installé en décubitus ventral, avec un billot glissé sous le pubis pour accentuer la convexité de la fesse.

L’asepsie est large, incluant le dos, les lombes et les fesses ainsi que la région cervicale postérieure et les faces postérieures des deux cuisses.

Le chirurgien se place latéralement du côté prélevé.

L’aide est placé en face et tend à deux mains la peau en avant et en arrière de l’axe de progression du dermatome.

Le prélèvement s’effectue indifféremment dans un axe longitudinal ou transversal, en refoulant la peau perpendiculairement à l’aide.

* Thorax et abdomen :

Malgré sa grande surface anatomique, la face antérieure du tronc n’est pas facile à exploiter.

Les prélèvements thoraciques sont souvent irréguliers car gênés par les reliefs répétés du gril costal.

Au niveau de l’abdomen et des flancs, c’est le manque de fermeté du plan profond qui compromet la bonne présentation de la peau devant la lame.

Seule la région sus-pubienne fournit facilement des greffons de bonne qualité dont les cicatrices sont faciles à cacher dans le slip. Le reste de la face antérieure du tronc n’est prélevé qu’en l’absence d’autres sites donneurs plus favorables.

Le patient est installé en décubitus dorsal. L’asepsie est large, des régions sus-claviculaires à la racine des deux cuisses, en excluant par un champ collant la région génitale.

Le chirurgien se place latéralement du côté du prélèvement.

L’aide est placé en face et tend avec chaque main la peau en avant et en arrière de l’axe de progression du dermatome, alors que le chirurgien refoule la peau perpendiculairement de sa main qui ne tient pas le dermatome.

Les greffons sus-pubiens sont prélevés transversalement ; ceux des flancs, longitudinalement.

Les autres greffons peuvent être prélevés dans un axe, soit longitudinal, soit transversal.

* Greffes de cuir chevelu :

Le cuir chevelu est largement utilisé comme site donneur de greffes cutanées minces chez le brûlé car il présente de nombreux avantages :

– il cicatrise très rapidement et très facilement du fait de sa riche vascularisation et de la densité exceptionnelle des follicules pileux (des prélèvements itératifs y sont possibles tous les 5 à 7 jours) ;

– les cicatrices sont camouflées par la repousse, sans altération des cheveux ; aucune cicatrice chéloïde n’a été décrite à ce niveau ;

– la greffe est parfaitement glabre.

Si quelques rares cheveux atrophiques apparaissent, une à deux séances d’épilation suffisent pour qu’ils ne repoussent plus.

– les greffons sont de petite surface mais de très belle qualité : épaisseur homogène, pigmentation proche de celle de la face.

Ce qui en fait un site donneur préférentiel pour l’extrémité céphalique, en particulier le front et les paupières.

La technique de prélèvement du scalp est bien codifiée.

Les cheveux sont lavés la veille avec un savon chirurgical.

Le rasage doit être large et parfait, au rasoir jetable double-lame plutôt qu’avec la tondeuse.

L’infiltration sous-galéale par une grande quantité de sérum physiologique permet de corriger la convexité du crâne et d’obtenir une tension cutanée homogène.

Le dermatome doit être réglé entre 0,15 et 0,2 mm et le piqueté hémorragique contrôlé dès le premier centimètre, un prélèvement trop profond pouvant avoir des conséquences esthétiques catastrophiques quand les bulbes pileux sont détruits.

L’hémostase est assurée par des compresses adrénalinées et un pansement compressif mis en place dès la fin du prélèvement.

Plusieurs procédés sont possibles pour débarrasser la greffe des fragments de cheveux qui y sont emprisonnés : par une sorte de rasage de sa face profonde à la lame de bistouri, ou en la lavant abondamment au sérum.

* Greffes prélevées au niveau du pied :

Le pied est un site donneur chez les brûlés les plus graves, surtout s’il a été protégé par une chaussure épaisse.

Le dorsum, correctement infiltré, ne présente pas de difficultés de prélèvement particulières.

Au niveau plantaire, deux régions sont en pratique prélevables :

– à la face interne du pied, la peau de la région allant de la malléole interne au bord interne du pied peut être prélevée et greffée sans problèmes ;

– à la face inférieure du pied la peau est cornée, ce qui complique le prélèvement car il faut préalablement enlever la corne après ramollissement.

Mais cette peau, une fois transférée, a tendance à se corner à nouveau, ce qui contre-indique en fait son prélèvement.

3- Pansement des sites donneurs :

Les pansements des sites donneurs doivent favoriser la cicatrisation la plus rapide possible, de manière à pouvoir réaliser le plus tôt possible des prélèvements itératifs.

Le pansement de référence reste le Corticotullet, laissé en place jusqu’à réépithélialisation.

Les pansements aux alginates (Algostéril) sont très utilisés sur un site encore hémorragique. De très nombreux autres pansements sont actuellement proposés dont l’efficacité réelle reste à démontrer : feuille de cellulose, pansements plastiques adhésifs, hydrogels, hydrocellulaires et hydrocolloïdes…

L’absence de surinfection doit être vérifiée car elle entraîne un retard de cicatrisation et dégrade l’aspect esthétique à ce niveau.

C - MISE EN PLACE DES GREFFONS :

1- Moment de la greffe :

La mise en place du greffon peut être immédiate, différée à quelques jours ou secondaire.

* Greffe immédiate :

Une greffe mince « prend » sans difficulté sur un lit d’excision correctement vascularisé, fascia périaponévrotique ou tissu cellulograisseux sous-cutané.

Notons que le derme doit impérativement être greffé d’emblée sous peine de voir s’approfondir la nécrose.

* Greffe différée :

Il est parfois prudent de différer la greffe de quelques jours pour contrôler la trophicité du lit d’excision avant de le greffer, en particulier pour les greffes de la face et des mains.

Cette attitude doit cependant tenir compte des risques liés à un double temps opératoire chez des patients fragiles.

* Greffe secondaire :

La greffe est mise en place après bourgeonnement du site receveur, le plus souvent pour une brûlure intermédiaire non épithélialisée à la troisième semaine.

Il est en général nécessaire de compléter la détersion à la curette ou au dermatome manuel.

2- Fixation des greffons :

La technique le plus couramment utilisée pour la fixation des greffons est l’agrafage mécanique qui permet un gain de temps considérable pour la fixation périphérique et le capitonnage des greffons sur de grandes surfaces.

La suture par points séparés ou surjets au fil chirurgical reste le procédé de choix, mais irréalisable en pratique car fastidieuse chez le brûlé grave.

Elle garde cependant des indications pour les greffes faciales, en particulier périorificielles.

L’encollage des greffons permet un gain de temps théorique appréciable et une meilleure coaptation de la greffe avec le site receveur.

Il peut s’agir de colles plastiques qui permettent de fixer la greffe à sa périphérie, sur les berges de peau saine, ou de colles biologiques de fibrine qui peuvent être utilisées à la face profonde des greffons.

Ces colles ont été mise en cause sur le plan de leur innocuité, en particulier pour le risque de transmission virale, et ne sont plus d’un usage courant actuellement.

La mise en place d’un pansement modelant est le complément indispensable du moyen de fixation, quel qu’il soit.

Il doit apporter une compression souple sans adhérer au greffon, par application de compresses grasses (Jelone, Vaselitulle, Tulle Gras) recouvertes de compresses imbibées de sérum et bien essorées pour assurer un drainage capillaire.

Il ne faut pas hésiter à réaliser des bourdonnets gras cousus pour bien appliquer les greffes sur des surfaces anfractueuses et toumentées.

Des attelles permettent également d’immobiliser les segments particulièrement mobiles, comme la région cervicale et les plis de flexion des membres.

D - SOINS ET SURVEILLANCE :

Les pansements sont renouvelés précocement, vers le deuxième ou troisième jour pour vérifier l’absence d’infection.

La prise de la greffe peut être évaluée dès le second pansement postopératoire, vers le cinquième-sixième jour, sur son adhérence au sous-sol et sa coloration.

Le nouveau pansement, gras ou anti-inflammatoire, est fonction des caractéristiques du granulome entre les mailles du filet.

En l’absence de complication, le pansement doit être renouvelé deux à trois fois par semaine, des pansements trop fréquents fragilisant la repousse épithéliale entre les mailles.

La cicatrisation complète est obtenue en quelques jours pour les expansions de faible rapport (1 à 3).

Elle nécessiterait plusieurs semaines pour les expansions à larges mailles, qui sont donc habituellement recouvertes en « sandwich » par de l’allogreffe ou des pansements biologiques pour raccourcir le délai de cicatrisation.

Les collections doivent être soigneusement évacuées, qu’il s’agisse d’hématomes ou de séromes.

Elles sont rares avec les greffes en filet. Le problème le plus préoccupant chez le grand brûlé est le risque de surinfection qui doit être traité par l’application de topiques locaux et le renouvellement plus fréquent des pansements.

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