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Pneumologie
Bronchites aiguës
Cours de pneumologie
 


 

Les bronchites aiguës réalisent une inflammation aiguë des bronches et des bronchioles.

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Cette maladie habituellement bénigne chez le sujet sain peut avoir des conséquences sérieuses au cours des bronchopneumopathies chroniques obstructives.

Chez les sujets porteurs de bronchectasies (dilatations des bronches, mucoviscidose), ces infections réalisent des tableaux de suppuration bronchique aiguë potentiellement graves.

Étiologie :

A - Mécanismes :

Une bronchite aiguë se développe en général après une agression virale.

L’arbre bronchique est inflammatoire et oedémateux, le volume des sécrétions bronchiques augmenté et la clairance mucociliaire altérée.

Une surinfection bactérienne secondaire est fréquente et responsable de sécrétions mucopurulentes.

Le tabac et la pollution de l’air sont des facteurs favorisants.

B - Agents pathogènes :

Les virus respiratoires représentent la majorité des causes des bronchites aiguës : grippe A et B avec une recrudescence automno-hivernale, virus para-influenza, virus respiratoire syncytial (VRS), rhinovirus, adénovirus, coronavirus et coxsackie.

Une bronchite aiguë peut compliquer la rougeole, la rubéole ou la varicelle.

Les bronchites à virus respiratoire syncytial concernent surtout le nourrisson et l’enfant mais peuvent survenir chez l’adulte dans un contexte nosocomial.

Les germes intracellulaires, Mycoplasma pneumoniæ, Bordetella pertussis et Chlamydia pneumoniæ ont été décrits comme agents de bronchite.

Les agents de surinfection habituellement rapportés sont Streptococcus pneumoniæ, Hæmophilus influenzæ, Moraxella catarrhalis et de façon moins fréquente Staphylococcus aureus.

Des recrudescences épidémiques peuvent être observées en collectivité.

Les mêmes germes de surinfection lors des exacerbations aiguës des bronchopneumopathies chroniques obstructives sont observés.

Des phénotypes de résistance peuvent se développer : pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline et bactéries productrices de bêtalactamases.

La présence d’entérobactéries ou de bacille pyocyanique caractérise les bronchopneumopathies chroniques obstructives antérieurement traitées par antibiotiques, notamment en cas de bronchectasies.

Diagnostic :

A - Formes cliniques :

1- Bronchite aiguë du sujet sain :

Une toux initialement sèche peut devenir plus productive et mucopurulente en 5 à 7 jours d’évolution ; un encombrement rhinopharyngé est fréquent ainsi que des douleurs rétrosternales majorées par les efforts de toux.

La fièvre, présente dans 2/3 des cas, reste habituellement modérée. L’examen clinique peut retrouver des ronchus.

2- Poussée de bronchite aiguë chez le bronchiteux chronique :

Lors d’une exacerbation aiguë infectieuse, il existe une apparition ou une augmentation du volume de l’expectoration et (ou) de sa purulence, et une apparition ou une aggravation de la dyspnée ; la fièvre est inconstante.

L’auscultation retrouve des râles bronchiques associés à des sifflements inspiratoires-expiratoires pouvant correspondre à une aggravation du bronchospasme.

Il est important de dépister les signes de gravité : cyanose, troubles du comportement, signes de défaillance cardiaque qui conduisent à l’hospitalisation.

3- Poussée aiguë des bronchectasies :

Une majoration du volume et de la purulence des sécrétions s’associe à une augmentation de la dyspnée, un train fébrile, une anorexie voire une perte de poids comme dans les poussées aiguës des mucoviscidoses.

La connaissance microbiologique des pathogènes par l’examen cytobactériologique des crachats (ECBC) est souvent nécessaire pour traiter.

4- Formes de l’enfant :

Deux grands tableaux sont distingués : les bronchites aiguës et les bronchiolites du nourrisson.

La bronchite aiguë de l’enfant répond aux mêmes critères diagnostiques que celle de l’adulte.

La bronchiolite aiguë est liée au virus respiratoire syncytial.

B - Investigations :

Le diagnostic positif de bronchite aiguë ou d’exacerbation aiguë de bronchite chronique est clinique.

L’interrogatoire recherche des facteurs de risque : le tabagisme, la pollution, la prise d’antibiotiques dans les 6 mois précédents, la notion de vaccinations et les conditions épidémiologiques : épidémies en cours, vie en collectivité.

L’examen pulmonaire recherche des signes d’atteinte parenchymateuse devant faire pratiquer une radiographie pulmonaire (de même qu’une toux persistante de plus de 10 jours chez un fumeur). Les indications des examens complémentaires sont fonction du contexte clinique.

L’examen cytobactériologique des crachats permet d’isoler les germes de surinfection.

Les critères d’analyse de ce prélèvement sont stricts.

L’examen doit être réalisé dans les 2 h qui suivent le prélèvement.

La flore bactérienne doit être monomorphe. Il ne doit pas y avoir de cellules épithéliales traduisant une contamination oropharyngée.

En pratique, les critères retenus sont : plus de 25 leucocytes/ champ, moins de 10 cellules épithéliales par champ en grossissement 100 et on retiendra 107 germes/mL à la culture comme valeur seuil pour prendre en compte le micro-organisme isolé.

La mise en évidence de Nocardia, légionelle ou mycobactérie devra toujours être prise en compte.

Les hémocultures sont réalisées en cas de signes de gravité ou d’incertitude diagnostique (pneumopathie).

Évolution :

Elle est habituellement bénigne chez l’adulte sain avec amélioration spontanée des symptômes en une semaine à 10 jours sous traitement symptomatique.

Les complications sont peu fréquentes : essentiellement surinfection bronchique avec expectoration purulente conduisant à une antibiothérapie, pneumopathie, syndrome de détresse respiratoire post-grippal de l’adulte sain (classique mais rare).

Les bronchites aiguës récurrentes, notamment chez l’enfant, comme facteurs de risque des bronchopneumopathies chroniques obstructives et (ou) de l’asthme, restent discutées.

Les exacerbations aiguës chez les bronchiteux chroniques peuvent se compliquer d’insuffisance respiratoire aiguë et de coeur pulmonaire aigu nécessitant parfois une ventilation assistée.

Traitement :

A - Anti-infectieux :

Le traitement des bronchites aiguës doit être différencié en fonction du terrain sur lequel elles surviennent.

1- Chez l’adulte sain :

L’abstention d’antibiotiques est de mise.

Seuls sont justifiés les antipyrétiques et les antitussifs en cas de toux invalidante, associés au repos et à une hydratation correcte.

Les fluidifiants bronchiques et expectorants n’ont pas démontré leur efficacité.

Cependant, en cas d’évolution prolongée supérieure ou égale à 7 jours, l’administration d’une aminopénicilline, d’un macrolide, d’une cycline, d’une pristinamycine ou d’une céphalosporine orale de 1re génération est licite.

2- Surinfection des bronchopneumopathies chroniques obstructives :

• En première intention, on propose une aminopénicilline, ou des macrolides, ou la pristinamycine, ou une cycline, ou une aminopénicilline associée à un inhibiteur de bêtalactamases, ou une céphalosporine orale de 2e génération.

• En seconde intention ou sur un terrain particulier, on prescrit une céphalosporine de 3e génération orale, ou une fluoroquinolone (ciprofloxacine 500 mg/12 h ou ofloxacine 200 mg/12 h), ou association (aminopénicilline ou céphalosporine orale de 2e génération et macrolides ou fluoroquinolone), ou une quinolone de 3e génération.

La durée de traitement est au minimum de 7 jours avec une évaluation de la réponse entre le 5e et le 7e jour.

L’hospitalisation est proposée en cas de signes de gravité : échec de l’antibiothérapie de première intention, atteintes des fonctions vitales, insuffisance respiratoire aiguë.

3- Antiviraux :

L’amantadine peut être proposée chez le sujet à risque en cas de grippe A si le produit est donné dans les 48 h qui suivent l’apparition des symptômes, ou en cas de vaccination trop tardive ou inefficace.

Les effets secondaires sont fréquents, en particulier chez le sujet âgé, sur lequel ces médicaments doivent être utilisés avec prudence.

La ribavirine, administrée par aérosol, a une efficacité démontrée dans les infections à virus respiratoire syncytial et à un degré moindre dans la grippe B.

B - Traitements associés :

Les corticoïdes par voie générale à 0,5 à 1 mg/kg pendant 8 jours peuvent être associés à des bêta2-mimétiques inhalés, en cas de majoration évidente de l’obstruction bronchique.

La kinésithérapie est nécessaire en cas d’hypersécrétion bronchique, notamment chez les sujets avec bronchectasies.

C - Prévention :

La lutte contre le tabagisme est la première mesure à mettre en oeuvre.

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