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Gynécologie
Avantages de l'allaitement maternel
Cours de Gynécologie
 
Obstétrique
 
 

Introduction :

La composition du lait de chaque espèce de mammifère est unique.

Elle est adaptée aux exigences des petits en croissance et leur fournit l’énergie et les nutriments dont ils ont besoin en fonction des caractéristiques propres de leur espèce.

 

 

 

 

 

 

 

En dépit de leur très grande variabilité interspécifique, les laits poursuivent tous le même objectif : permettre la croissance des petits et leur développement jusqu’à ce qu’ils soient capables d’acquérir, par eux-mêmes, leur nourriture et de survivre en l’absence de leur mère.

Le lait maternel constitue, sans aucun doute, l’aliment idéal des nouveau-nés, quelle que soit la région du monde dans laquelle ils vivent.

À côté de ses qualités nutritionnelles (apport de matière et d’énergie) qui sont de mieux en mieux connues, les caractéristiques immunologiques du lait de mère (facteurs de résistance à l’infection) et celles qui jouent un rôle dans la régulation de la croissance (des cellules et de l’organisme), font l’objet d’études actuelles.

L’allaitement maternel représente plus que l’apport d’un lait spécifique de l’espèce tel qu’il peut être réalisé par l’apport de lait provenant d’un lactarium.

Le lait de la mère biologique aura des qualités particulières, parfaitement adaptées aux besoins de son enfant.

Enfin, l’allaitement est un vecteur renforçant le lien mère-enfant par la relation de plaisir mutuel qu’il permet.

Propriétés du lait maternel :

A - Aspect nutritionnel :

1- Composition :

* Composition globale :

Par rapport au lait des autres espèces étudiées, le lait humain se caractérise par la teneur la plus élevée en lactose et la plus basse en protéines, notamment en caséine.

Cette dernière caractéristique est d’ailleurs responsable de l’aspect opalescent du lait humain écrémé, qui contraste avec l’aspect blanc opaque du lait de vache écrémé.

Le lait humain est composé de plusieurs phases particulaires.

La première est constituée par la suspension de particules (micelles) de caséine dont le diamètre (40-45 nm) est environ deux fois plus faible que celui des micelles du lait de vache et rend compte, aussi, de la relative faible opacité du lait humain.

Comme dans les autres laits, la matière grasse du lait humain est aussi présente sous forme de particules sphériques, beaucoup plus grosses (2-3 µm).

Les cellules, cellules d’origine épithéliales et leucocytes, représentent la troisième phase particulaire.

La phase aqueuse du lait renferme des protéines (protéines solubles ou protéines du lactosérum), du lactose et des oligosaccharides, des minéraux, des vitamines, des hormones, des facteurs de croissance.

* Énergie :

Le contenu énergétique du lait humain est de l’ordre de 60 à 70 kcal/dL, un peu plus faible que celui du lait de vache (65-75 kcal/dL).

Les graisses représentent plus de 50 % de l’énergie totale.

Leur taux varie toutefois considérablement, non seulement au cours de la journée mais aussi au cours de la tétée.

Il est intéressant de souligner que le taux de protéines du lait humain étant remarquablement faible, celles-ci ne contribuent que pour 6 % de l’apport énergétique total.

Cette proportion est toutefois beaucoup plus importante pour le colostrum, plus riche en protéines mais plus pauvre en graisses et en glucides.

* Protéines :

Le lait humain possède deux grandes caractéristiques qui le distinguent des laits provenant des autres espèces animales :

– sa teneur très élevée en azote non protéique (environ 25 %contre 2 %dans le lait de vache), l’urée en représentant environ la moitié ;

– sa faible teneur en protéines totales puisque leurs taux se situent entre 0,9 et 1,1 g/100 mLsoit un taux environ trois fois moindre que celui du lait de vache (entre 3 et 3,5 g/100 mL).

Le lait contient un mélange très hétérogène de protéines que l’on peut subdiviser en deux grands groupes : la caséine et les protéines solubles (ou protéines du lactosérum).

La caséine du lait de femme représente approximativement 30 %du contenu protéique total.

Sa teneur est beaucoup plus faible que dans le lait de vache.

La caséine du lait maternel est constituée de sous-unités protéiques, surtout par de la â-caséine et par de faibles quantités de j-caséine.

En revanche, on ne trouve pas d’alpha-caséine, la fraction prédominante de la caséine du lait de vache.

La capacité des caséines à fixer le calcium et le phosphate, en formant des structures micellaires de petite taille, permet la disponibilité de ces minéraux en quantité importante.

Les protéines solubles du lait humain sont, tant au plan qualitatif qu’au plan quantitatif, très différentes de celles du lait de vache.

Elles représentent environ 70 % du contenu protéique total.

La protéine soluble prédominante du lait de vache est la â-lactoglobuline (très allergisante) qui est absente du lait humain.

En revanche, le lait humain est beaucoup plus riche en lactalbumine, lactoferrine, immunoglobulines et lysozyme que le lait de vache.

Ensemble, ces protéines représentent 75 % des protéines solubles du lait mature.

Les autres protéines sont constituées d’un grand nombre de protéines douées de propriétés fonctionnelles diverses (enzymes, facteurs de croissance, protéines de liaison).

Au total, à côté de leurs propriétés nutritionnelles (source d’acides aminés essentiels et d’azote pour la synthèse protéique), les protéines du lait ont des fonctions physiologiques spécifiques les faisant intervenir comme facteurs de défense contre les infections et facteurs de croissance.

La répartition de l’ensemble des acides aminés du lait humain est différente de celle du lait de vache.

Les études récentes ont porté un intérêt particulier à la taurine, absente du lait de vache.

Elle intervient dans la conjugaison des acides biliaires, agirait comme neurotransmetteur et aurait un rôle modulateur de la croissance.

* Glucides :

Les glucides totaux du lait humain sont plus abondants (7 g/100 mL) que ceux du lait de vache (5 g/ 100 mL).

– Le lactose est le sucre dominant (6 g/ 100 mL).

– Le autres glucides sont constitués essentiellement par des oligosaccharides qui, dans le lait humain, sont caractérisés par leur richesse (environ 1 g/ 100 mL) mais aussi par leur variété (plus de 40 espèces moléculaires alors que quelques-unes seulement sont présentes dans le lait de vache).

Ces oligosaccharides entrent dans la composition d’un certain nombre de glycoprotéines comme la lactoferrine ou les immunoglobulinesAsécrétoires (IgAs).

Ils constituent aussi un facteur de croissance responsable de la prédominance de l’espèce Bifidobacterium bifidus dans l’intestin des nouveau-nés nourris au sein.

Cette flore intestinale particulière est responsable de la transformation du lactose en acides lactique et acétique et donc de l’abaissement du pH du contenu distal de l’intestin, ce qui contribue à prévenir la croissance d’un bon nombre de bactéries entéropathogènes.

* Lipides :

La fraction lipidique du lait humain est quantitativement la plus variable.

Elle varie notamment selon l’état nutritionnel de la mère, le stade de la lactation et l’heure de la journée.

Elle se situe entre 3 et 4,5 g/100 mL dans les pays à niveau de vie élevé.

Les triglycérides représentent 98 % des lipides du lait maternel.

Les autres lipides sont des phospholipides, le cholestérol, la lécithine, des acides gras libres, des mono- et des diglycérides.

La différence essentielle entre les laits de femme et de vache est dans la nature des acides gras qui entrent dans la composition des triglycérides.

Le lait humain est plus riche en acides gras insaturés, c’est-à-dire possédant une ou plusieurs doubles liaisons entre les carbones de leurs molécules.

Parmi ces acides gras insaturés, l’acide linoléique et l’acide alpha-linolénique, non synthétisés par l’organisme humain, ont un intérêt tout particulier : ils jouent un rôle important dans l’édification des structures neuronales et dans la synthèse des prostaglandines.

* Minéraux :

Le lait humain contient environ quatre fois moins de minéraux que le lait de vache.

Cela correspond à des besoins faibles chez le nouveau-né et contribue à diminuer la charge osmotique rénale pendant la période de maturation de la fonction rénale des premiers mois de vie.

Il y a quatre fois moins de calcium et six à sept fois moins de phosphore dans le lait humain que dans le lait de vache.

Cela tient aux richesses différentes de ces laits en caséine qui incorporent du calcium et du phosphore dans leurs molécules.

Ces apports limités du lait humain sont cependant suffisants : en effet, d’une part l’absorption intestinale du calcium du lait de femme est très élevée et, d’autre part, le rapport calcium/phosphore y est meilleur (2 contre 1,3 pour le lait de vache).

Le fer se trouve à des taux comparables dans les deux laits mais son utilisation est nettement supérieure dans le lait humain.

* Vitamines :

L’apport vitaminique est dépendant de l’état nutritionnel de la mère, mais est globalement suffisant pour l’ensemble des vitamines sauf pour les vitamines D et K.

– La vitamineDest en concentration faible (40 UI/L) mais dépend beaucoup du pool vitaminique de la mère, celui-ci étant plus élevé durant les saisons ensoleillées (été, automne).

– La vitamine K est à une concentration inférieure à celle du lait de vache et insuffisante pour couvrir les besoins d’un nouveau-né nourri exclusivement au sein.

2- Variabilité et évolutivité :

* Stade de lactation :

– Le colostrum (du premier au cinquième jour de lactation) est particulièrement concentré en protéines (et notamment en IgAs) et en cellules immunitaires.

Il est relativement pauvre en lactose et en lipides.

– Le lait transitionnel correspond à un lait plus abondant et dont la composition se modifie plus rapidement pour atteindre celle du lait mature vers le 15e jour de lactation.

La composition de ce dernier peut faire l’objet d’une évolution progressive au cours du temps.

On observe notamment un appauvrissement progressif du lait en protéines et notamment en lactoferrine et en IgAs.

* Au cours de la tétée :

Les variations concernent essentiellement le taux des lipides qui augmentent en fin de tétée.

Cette évolution serait responsable de la réaction de satiété de l’enfant coïncidant avec l’épuisement du contenu mammaire.

Elle constitue l’un des facteurs évidents de supériorité de l’allaitement maternel par rapport à tout autre mode d’alimentation (lait de lactarium, lait de vache modifié).

* Âge gestationnel :

Chez la mère d’un enfant prématuré, la concentration protéique du lait est significativement plus élevée.

À l’inverse, la concentration en lactose et en graisse est plus faible avec, cependant, une élévation secondaire de ces deux nutriments pendant le premier mois de vie.

Le lait d’une mère de prématuré est plus riche en sodium et en chlore alors que sa concentration en calcium et en phosphore ne diffère pas de celui d’une mère allaitant un enfant à terme.

B - Aspect immunologique :

Le lait humain comporte des facteurs humoraux et cellulaires lui permettant d’apporter une protection passive et active à l’intestin du nouveau-né vis-à-vis des micro-organismes et des antigènes étrangers.

1- Facteurs humoraux :

* Immmunoglobulines :

Tous les types d’immunoglobulines sont présents dans le lait maternel mais la catégorie la plus abondante est de loin celle des IgAs qui sont particulièrement abondantes dans le colostrum où elles représentent jusqu’à 80 % du contenu protéique total.

La principale fonction de ces IgAs est de bloquer l’adhésion des agents microbiens pathogènes (bactéries et virus) à la surface de l’épithélium intestinal.

Elles constituent des anticorps spécifiquement dirigés contre des antigènes (micro-organismes en particulier) qui se trouvent dans le tractus gastro-intestinal de la mère.

Ces anticorps transmis à l’enfant ne sont pas actifs contre les bactéries non pathogènes constituant la flore normalement présente dans le système digestif de l’enfant.

* Lactoferrine :

Il s’agit d’une glycoprotéine susceptible de fixer deux atomes de fer et dont le lait humain est particulièrement riche, surtout le colostrum.

Le lait de vache en contient environ dix fois moins.

La lactoferrine non ou partiellement saturée en fer présente une affinité élective pour le fer du milieu où elle se trouve.

C’est la raison essentielle de son activité bactériostatique, le fer étant un élément indispensable à la croissance de nombreuses bactéries pathogènes.

En outre, elle aurait une activité bactéricide s’expliquant par d’autres mécanismes.

* Lysozyme :

La lysozyme est une enzyme présente dans toutes les sécrétions mais dont la teneur dans le lait humain est environ 3 000 fois plus élevée que celle du lait de vache.

Son activité antibactérienne est liée à son action sur la paroi bactérienne qu’elle lyse en hydrolysant la liaison entre deux sucres. Associée à la lactoferrine, la lysozyme est bactéricide.

* Agents de croissance du Bifidobacterium bifidus

* Autres facteurs non spécifiques :

Il s’agit notamment de la fibronectine qui amplifie l’activité antimicrobienne des macrophages, du complément (et spécialement de la fraction C3 qui peut être une opsonine pour les cellules phagocytaires du lait humain), de mucines, d’oligosaccharides, d’acides gras...

2- Facteurs cellulaires :

Le lait humain contient des cellules qui sont aussi responsables de ses propriétés bactériostatiques et antimicrobiennes.

Durant la phase colostrale, les cellules ont une concentration élevée (de l’ordre de 105 à 107/mL).

Elle chute assez rapidement à la fin de la première semaine d’allaitement.

* Macrophages :

Ils représentent environ 40 %des leucocytes présents dans le lait humain. Ils ont une activité de phagocytose.

Ils sont bien plus mobiles dans le lait que dans le sang.

À côté de leurs propriétés phagocytaires, ils semblent jouer un rôle de transporteur d’immunoglobulines.

Ils sont susceptibles de sécréter d’autres protéines spécifiques du lait humain et notamment le lysozyme.

* Polynucléaires neutrophiles :

Ils ne sont retrouvés de façon significative dans le lait humain qu’au début de la lactation.

Ils ont également une activité phagocytaire mais moins importante que celle des mêmes cellules du sang circulant.

* Lymphocytes :

Ils représentent 10 à 15 % des cellules du colostrum.

Ils sont représentés majoritairement par les lymphocytes T qui semblent jouer un rôle dans le transfert passif de l’immunité cellulaire au nourrisson pendant l’allaitement.

Les lymphocytes B du lait sont les cellules porteuses des IgAs synthétisées chez la mère au niveau du tractus intestinal et qui vont coloniser la muqueuse intestinale du nouveau-né.

Les moyens de défense apportés par le lait maternel sont essentiellement passifs.

Ils assurent la défense de la muqueuse intestinale vis-à-vis des microorganismes et contribuent à l’établissement d’une flore intestinale normale. Ils limitent l’absorption intestinale des antigènes alimentaires.

Cette protection est caractéristique : d’une part, par son évolutivité, la diminution de la concentration des différents facteurs devant être compensée secondairement par l’installation des défenses propres de l’enfant, d’autre part, par l’absence de phénomènes inflammatoires associés.

C - Aspect trophique :

Le lait humain contient des substances biologiquement actives appelées facteurs trophiques ou modulateurs de croissance qui exercent directement ou indirectement des effets mitogéniques et métaboliques régularisant la croissance et la différenciation du tractus gastro-intestinal du nouveau-né.

1- Hormones et peptides trophiques du lait :

Un nombre important d’hormones et de peptides bioactifs sont retrouvés dans le colostrum et le lait humain.

Les hormones dont le rôle est actuellement le plus reconnu sont l’insuline, l’insulin-like growth factor I (IGF I) et l’epidermal growth factor (EGF).

Ces substances ont surtout un rôle dans l’accélération de la croissance et de la maturation intestinale. Elles ont également un rôle systémique régulateur.

Par son action cytoprotectrice visà- vis de substances toxiques ou toxiniques, l’EGF aurait un rôle dans la prévention de l’entérocolite nécrosante chez le nouveau-né.

2- Nucléotides :

Les nucléotides et leurs dérivés métaboliques (nucléosides, bases puriques et pyrimidiques, acides nucléiques) sont présents en quantité relativement importante dans le lait humain alors que le lait de vache en est totalement dépourvu.

Ils servent de médiateurs physiologiques, de coenzymes et de source d’énergie cellulaire pouvant ainsi stimuler le métabolisme et la différenciation de nombreux organes et tissus.

Leurs fonctions s’exercent notamment au niveau intestinal (développement du fonctionnement et de la flore normale), hépatique (stimulation de la régénération cellulaire hépatique), immunologique (stimulation des fonctions immunitaires) et au niveau du métabolisme lipidique (augmentation de la synthèse des acides gras poly-insaturés à longue chaîne).

3- Polyamines :

Ce sont des substances polycationiques jouant un rôle essentiel dans la croissance et la différenciation cellulaire.

Elles sont essentiellement représentées, dans le lait humain, par la spermine et la spermidine dont la concentration augmente de façon marquée au cours des premiers jours de la lactation.

Leur rôle dans la croissance et la maturation intestinales semble probable au vu des données expérimentales.

Bénéfices de l’allaitement maternel pour le nouveau-né :

A - Protection contre les infections :

Il faut souligner les difficultés de l’interprétation des données de la littérature en raison des problèmes méthodologiques retrouvés dans un grand nombre d’études et du caractère hétérogène de celles-ci.

1- Infections digestives :

Malgré ces difficultés d’interprétation, de nombreuses études permettent d’établir une relation entre l’alimentation de l’enfant pendant les premiers mois de vie et la survenue d’épisodes de diarrhée ou de gastroentérite.

Il existe un effet protecteur du lait de mère vis-à-vis de l’infection par des bactéries pathogènes : Escherichia coli, Salmonella, peut-être Campylobacter et visà- vis des giardiases.

La protection est beaucoup plus difficile à affirmer vis-à-vis des infections à Rotavirus.

Quel qu’en soit le germe, il existe un effet protecteur global du lait maternel vis-à-vis des épisodes d’infections digestives.

De plus, il y a un effet sur l’intensité des symptômes, l’épisode digestif étant, en règle, moins sévère en cas d’allaitement maternel, surtout si ce dernier est poursuivi. Deux mécanismes sont en cause :

– d’une part, l’apport d’une alimentation autre que le lait de mère augmente le risque d’infection par introduction de germes dans le tube digestif de l’enfant en raison d’une hygiène insuffisante ; ce mécanisme est surtout en cause dans les pays en voie de développement ;

– d’autre part, le lait maternel contient des anticorps synthétisés au niveau de l’intestin maternel à la suite d’un contact, même ancien, avec un agent infectieux.

Il convient de citer ici le bénéfice apporté par le lait humain pour la prévention de l’entérocolite nécrosante du prématuré bien que l’infection ne soit pas le seul mécanisme en cause dans cette pathologie sévère.

2- Infections non digestives :

Les conclusions que permet l’étude de la littérature sont ici moins tranchées.

Concernant les infections des voies aériennes supérieures, il ne semble pas y avoir de protection par l’allaitement maternel sauf pour les otites moyennes aiguës.

Cette protection concernerait aussi les otites moyennes chroniques avec un allaitement maternel prolongé.

Il semble y avoir une diminution des infections des voies aériennes inférieures.

Concernant les infections à virus respiratoire syncytial, bien que le colostrum ait une activité neutralisante vis-à-vis de ce virus, il ne semble pas y avoir de protection sauf chez les nouveau-nés ayant un taux faible d’anticorps dans le sang du cordon.

Plusieurs études montrent une diminution du risque d’infection à Haemophilus influenzae B, diminution proportionnelle à la durée de l’allaitement et qui est à rapprocher du renforcement de la réponse immunitaire après vaccination Hib pendant la première année de vie.

De façon étonnante mais indiscutable, il existe un risque accru pour les enfants nourris au sein vis-à-vis du botulisme.

Cependant, la rareté de cette affection chez le nourrisson limite considérablement cet inconvénient surtout si on le compare à l’effet protecteur de l’allaitement vis-à-vis d’infections graves comme les infections à Haemophilus ou fréquentes comme les otites.

B - Protection contre l’allergie :

Plusieurs mécanismes sont susceptibles d’expliquer une diminution de survenue des affections allergiques chez les enfants nourris au sein : moindre exposition aux antigènes alimentaires, maturation de la muqueuse intestinale, réduction de l’incidence des infections digestives, propriétés antiinflammatoires du lait humain qui, par ailleurs, contient des cytokines susceptibles d’interférer avec le développement de phénomènes allergiques.

Cependant, l’étude de la littérature montre des résultats discordants avec tantôt un effet protecteur de l’allaitement, tantôt l’absence d’effet protecteur voire une augmentation de fréquence des manifestations d’atopie.

Il est cependant possible que la prévention de la pathologie allergique par le lait humain ne soit effective que chez les enfants de parents eux-mêmes allergiques.

Ces difficultés d’interprétation s’expliquent par la présence de nombreux problèmes méthodologiques ; il n’est pas exclu que l’absence d’effet protecteur retrouvé ne soit en rapport avec un allaitement trop court ou non exclusif avec introduction précoce de protéines allergisantes ou avec l’absorption, par la mère allaitante, de substances susceptibles de provoquer une réaction allergique chez son enfant.

Par ailleurs, il n’est pas sûr que des manifestations respiratoires ne soient améliorées par le lait humain qu’en raison de son effet protecteur vis-à-vis des infections respiratoires et non par un effet directement protecteur vis-à-vis de l’allergie.

C - Protection contre des affections de l’enfant ou de l’adulte :

Il n’y a pas de protection évidente apportée par le lait maternel vis-à-vis de la survenue chez l’enfant d’un diabète insulinodépendant ou d’une affection cancéreuse.

Le bénéfice à long terme, dans les pays développés, de l’allaitement maternel vis-à-vis des maladies cardiovasculaires, a été étudié en Grande-Bretagne et aux États-Unis.

Les résultats ne sont pas en faveur d’un effet protecteur mais ils doivent être confirmés par d’autres études.

D - Allaitement et mortalité infantile :

Il est couramment admis que l’allaitement maternel prévient un grand nombre de morts infantiles (1,5 million par an d’après l’Unicef).

La situation est complètement différente dans les pays en voie de développement où la mortalité est élevée, et dans les pays occidentaux où la mortalité infantile est basse.

1- Pays en voie de développement :

Globalement, on assiste à une diminution de la mortalité infantile qui est associée à une diminution parallèle de l’allaitement maternel.

L’étude critique des travaux réalisés avec des résultats contradictoires montre de nombreux problèmes méthodologiques.

Cependant, les études prospectives prenant en compte les facteurs de confusion potentielle révèlent une diminution de la mortalité infantile associée à l’allaitement maternel.

Ce bénéfice est à mettre en parallèle avec les données biologiques et notamment les propriétés immunologiques du lait maternel. L’importance de ce bénéfice est difficile à apprécier.

2- Pays développés :

Les études ont essentiellement porté sur l’effet protecteur éventuel de l’allaitement maternel vis-à-vis de la survenue de la mort subite inexpliquée du nourrisson.

Cet effet protecteur ne peut être prouvé si l’on prend en compte les facteurs de confusion et notamment le tabagisme maternel.

E - Effets sur la croissance et l’état nutritionnel :

1- Pays développés :

Les travaux de la littérature montrent que les enfants exclusivement nourris au sein ont, après les 3 ou 4 premiers mois, un poids inférieur aux enfants nourris au biberon, avec une diminution marquée du tissu graisseux.

Ces différences ne persistent pas au-delà des premières années de vie.

2- Pays en voie de développement :

Les courbes de croissance des enfants alimentés au sein par des mères dénutries peuvent s’infléchir entre 3 et 6 mois.

Cependant, les circonstances (insuffisance d’une autre alimentation adaptée, risque d’infection digestive) rendent peu probable l’intérêt pour la croissance d’une alimentation diversifiée avant l’âge de 6 mois.

F - Effets sur le développement intellectuel :

La majorité des études réalisées chez l’enfant normal né à terme sont en faveur d’un niveau intellectuel légèrement supérieur chez les enfants nourris au sein par rapport aux autres.

Cette constatation a également été faite chez des enfants prématurés.

L’effet semble être d’autant plus marqué que l’allaitement a été plus prolongé.

Cet effet persiste, que le lait soit donné directement au sein ou par une sonde gastrique, mais il disparaît lorsque le lait a été préalablement pasteurisé.

Cet avantage pourrait être en rapport avec la présence dans le lait humain de lipides à longue chaîne mais aussi de différentes substances hormonales et trophiques susceptibles d’interférer avec la croissance et la maturation cérébrale.

Cependant, ces études ne prennent pas en compte un certain nombre de biais et notamment des facteurs liés à l’éducation, à la constitution génétique ou surtout au quotient intellectuel des parents.

C’est également la composition particulière en lipides du lait humain qui est avancée pour expliquer l’association entre l’allaitement maternel et la fonction visuelle explorée par les potentiels évoqués.

Cet effet pourrait, à lui seul, expliquer les différences observées quant au développement intellectuel pour les enfants allaités.

Une autre explication pourrait résider dans la prévention des infections apportée par le lait humain dont les conséquences pourraient retentir sur le développement cérébral.

En conclusion, les bénéfices les plus évidents de l’allaitement maternel sont liés à la protection apportée contre les infections.

Directement ou indirectement, elle rend compte des bénéfices de l’allaitement maternel pour la population des pays en voie de développement.

Pour les pays développés, à condition que la population puisse bénéficier de conditions d’hygiène correctes, les bénéfices de l’allaitement maternel sont plus limités et doivent faire l’objet d’évaluation prenant en compte les facteurs de confusion, notamment ceux liés au milieu socioculturel.

Inconvénients et limites de l’allaitement maternel pour le nouveau-né :

A - Difficultés et complications initiales :

1- Ictère au lait de mère :

Globalement, le nouveau-né au sein a un ictère physiologique qui est un peu plus intense et un peu plus prolongé que celui de l’enfant nourri avec un lait industriel.

Parfois, dans environ 2 % des cas, l’enfant nourri au sein présente un ictère qui prolonge l’ictère simple du nouveau-né ou apparaît à la fin de la première semaine de vie.

Cet ictère persiste tant que dure l’allaitement, tout en régressant lentement et spontanément en plusieurs semaines.

Dès que l’allaitement est interrompu, il disparaît en quelques jours ; s’il est repris à court terme, l’ictère réapparaît ou réaugmente ; s’il est repris au bout de 1 semaine environ, il ne réapparaît pas.

Il s’agit d’un ictère à bilirubine non conjuguée, complètement isolé.

En pratique, il s’agit d’un diagnostic d’exclusion qui ne peut être retenu qu’après avoir éliminé les autres causes d’élévation de la bilirubine non conjuguée.

Il n’a jamais été décrit d’ictère nucléaire au décours de ces ictères au lait de mère.

En cas de doute diagnostique ou d’inquiétude familiale importante, il peut être utile de donner à l’enfant, pendant quelques jours, le lait de sa mère au biberon après l’avoir chauffé à + 56 °C, ce qui permet d’observer la régression de l’ictère.

L’hypothèse habituellement avancée pour expliquer le mécanisme de survenue de cet ictère fait appel au rôle inhibiteur de la conjugaison hépatique de la bilirubine par les acides gras non estérifiés contenus dans certains laits maternels, anormalement riches en activité lipoprotéine-lipase (qui sera détruite par le chauffage à + 56 °C).

2- Coliques du nourrisson au sein :

Il s’agit d’une agitation douloureuse de l’enfant survenant juste après la tétée, dont la fréquence est estimée à 20 % des enfants nourris au sein.

Le mécanisme habituellement avancé est une fermentation colique du lactose.

La prise, quelques minutes avant la tétée, d’une petite quantité d’eau de chaux officinale a souvent un effet bénéfique.

Ces coliques traduisent cependant assez souvent des difficultés relationnelles entre la mère et son enfant auxquelles il faudra être attentif.

Dans certains cas, ces coliques seront à rattacher à l’ingestion par la mère d’un aliment particulier (lait de vache, poisson, oeuf...) dont l’exclusion par la mère entraînera la disparition des troubles chez l’enfant.

B - Insuffisances nutritionnelles du lait maternel :

1- Enfant à terme :

* Vitamine D :

Le lait de femme contient des quantités faibles de vitamine D ; une supplémentation est donc nécessaire dès la période néonatale, de l’ordre de 400 à 800 UI/j, éventuellement plus pour les enfants à peau très pigmentée.

* Vitamine K :

Le lait de femme contient beaucoup moins de vitamine K que le lait de vache et la flore intestinale de l’enfant nourri au sein contient moins de bactéries capables de synthétiser de la vitamine K que la flore intestinale de l’enfant nourri avec un lait industriel.

Les concentrations de vitamines K1 des enfants nourris au sein sont beaucoup plus basses que chez les enfants recevant un lait artificiel.

Des manifestations hémorragiques tardives (au-delà de 1 mois) et graves (avec une morbidité neurologique et une mortalité élevées) ont été rapportées chez des enfants nourris exclusivement au sein depuis la naissance.

Outre l’apport initial au moment de la naissance, systématique chez tout nouveau-né, le comité de nutrition de la Société Française de Pédiatrie recommande la supplémentation hebdomadaire orale de 2 à 5 mg de vitamine K1 pour tout enfant soumis à un allaitement maternel exclusif et pendant toute la durée de celui-ci.

* Fer :

La concentration en fer dans le lait de femme est relativement faible mais son coefficient d’absorption est élevé.

Une supplémentation martiale systématique n’est pas recommandée chez l’enfant né à terme, nourri au sein pendant les premiers mois de vie sauf chez les jumeaux et en cas de faible poids de naissance.

Après l’âge de 6 mois, la poursuite de l’allaitement maternel exclusif justifie une supplémentation en fer chez le nourrisson.

* Fluor :

La teneur en fluor du lait de femme est faible et peu influencée par la teneur en fluor de l’eau de boisson. Ainsi, dans le cadre de la prévention de la carie dentaire, un apport de 0,25 mg/j de fluor est préconisé chez l’enfant nourri au sein.

2- Enfant prématuré :

Le lait de mères ayant accouché prématurément a des caractéristiques différentes de celles ayant accouché à terme, avec notamment une concentration plus élevée en protéines et en sodium et une concentration plus basse en lactose.

Cependant, surtout s’il s’agit de grands prématurés, le lait utilisé est le plus souvent du lait de lactarium dont la composition correspond à celle du lait de femme ayant accouché à terme et n’est donc pas adapté à l’alimentation d’un prématuré.

Une supplémentation est donc indispensable et elle doit notamment permettre d’augmenter l’apport en protéines, en sodium, en phosphore et en vitamines.

3- Situations particulières :

Il est des circonstances très particulières où le lait de femme est inadapté à l’enfant en raison de particularités dans sa composition ou d’une pathologie de l’enfant.

Quelques observations de déshydratation hypernatrémique ont été rapportées à une teneur très élevée en sodium du lait de mère.

Il s’agissait de nouveaunés à la succion faible et dont la sécrétion lactée maternelle quotidienne était insuffisante.

Les troubles observés étaient en rapport avec l’insuffisance d’apport hydrique et avec un excès d’apport sodé par ces laits de femmes dont la lactation se tarissait.

Dans quelques cas, il s’agissait de femmes atteintes de mucoviscidose.

Exceptionnellement, certaines femmes peuvent produire un lait électivement déficient en un nutriment.

Le plus souvent, cela s’observe chez des femmes elles-mêmes carencées en vitamines du groupe B, en vitamine C ou en vitamine D.

On a pu observer ainsi de graves déficiences en vitamine B12 du lait maternel chez des femmes végétariennes.

Enfin, l’inadaptation du lait de mère peut être reliée à une pathologie de l’enfant comme une galactosémie qui rend inacceptable le lactose du lait ; ou une phénylcétonurie de la mère dont le traitement diététique interrompu entraîne une richesse en phénylalanine du lait qui peut être nocive pour son enfant également atteint de la maladie.

C - Transmission d’agents infectieux :

1- Infections bactériennes :

La transmission d’une infection bactérienne à l’enfant peut s’observer dans deux circonstances :

– il peut s’agir d’une contamination contemporaine de l’expression manuelle ou mécanique du lait en raison d’une hygiène insuffisante au niveau des mains ou du tire-lait.

De rares observations d’infections, avec éventuellement méningite et des entérocolites survenues dans ce contexte ont été rapportées.

La conservation du lait tiré à une température adéquate et les précautions prises pour la préparation du lait de lactarium, permettent d’éviter ces complications ;

– il peut s’agir de la transmission de germes à partir d’une infection cutanée du sein ou d’une infection du tissu mammaire.

Dans ce dernier cas, l’épisode commence par un engorgement mammaire suivi d’une lymphangite.

Le traitement anti-inflammatoire local et général doit permettre d’éviter l’arrêt de l’allaitement.

Une antibiothérapie antistaphylococcique sera instituée si les symptômes ne s’amendent pas rapidement.

2- Infections virales :

* Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) :

Le VIH peut être transmis d’une mère à son enfant par l’allaitement maternel.

Dans l’étude française concernant 117 enfants suivis pendant 18 mois, cinq des six enfants nourris au sein étaient infectés alors que le taux de transmission de l’infection était de 25 % chez les enfants nourris au biberon.

La transmission du virus par l’allaitement maternel explique, au moins en partie, la différence entre le taux d’infection périnatale en Afrique où l’allaitement est presque universel (30 à 50 %) et celui observé en Europe ou aux États-Unis où l’allaitement est rare (20 à 30 % avant les traitements antirétroviraux).

Dans la mesure où les risques d’une alimentation artificielle chez les nouveaunés des pays en voie de développement, et notamment en Afrique, dépassent les risques de la transmission du VIH par le lait maternel, il ne doit pas y avoir de contre-indications à l’allaitement dans ces populations.

En revanche, dans les pays où l’allaitement artificiel est sans risque infectieux, l’allaitement maternel doit être contre-indiqué chez les femmes infectées.

* HTLV-1 :

Un autre rétrovirus, l’HTLV-1 (human T-cell lymphoma virus), est également susceptible d’être transmis par le lait d’une femme contaminée.

Bien que très inconstamment responsable au sud-ouest du Japon et dans une partie des Caraïbes, de pathologies hématologiques malignes et de pathologies neurologiques sévères ne survenant pas dans l’enfance, le risque de transmission de ce virus ne peut être négligé et, par conséquent, l’allaitement maternel doit être évité chaque fois que cela est possible.

* Hépatite B :

Le virus de l’hépatite B peut être transmis de la mère à l’enfant au moment de l’accouchement.

La transmission par le lait maternel apparaît marginale.

L’enfant d’une mère porteuse de cette infection doit bénéficier, dès la salle de naissance, d’une protection par l’injection d’immunoglobulines spécifiques puis, dans les 48 heures, de la première injection du vaccin qui sera suivie de deux autres injections à 1 et 2 mois.

Dans ces conditions, l’allaitement peut être encouragé.

* Hépatite C :

Le virus de l’hépatite C, responsable de la majorité des hépatites nonAnon B, est largement répandu puisque la prévalence de l’infection est de l’ordre de 1 % dans la population française.

La transmission est parentérale dans la grande majorité des cas.

Le risque de transmission verticale, de la mère au foetus, est de l’ordre de 10 %.

Quant au risque de transmission par le lait, il est extrêmement faible, au moins en l’absence d’hépatite chronique active ou de charge virale circulante importante.

* Cytomégalovirus :

La transmission du cytomégalovirus par le lait maternel est démontrée depuis longtemps.

Il est clair que l’allaitement maternel est le mode de contamination habituelle de la population des pays en voie de développement où tous les sujets sont séropositifs à l’âge adulte.

La transmission du cytomégalovirus par le lait maternel ne peut être dangereuse que chez un enfant prématuré né d’une mère non immunisée.

Cela justifie les précautions prises dans la préparation du lait de lactarium.

D - Contamination par des médicaments ou des toxiques :

1- Généralités :

Pratiquement toutes les substances médicamenteuses ou toxiques présentes dans le plasma maternel pénètrent dans le lait, habituellement par diffusion passive.

Le caractère potentiellement dangereux d’une substance pour l’enfant au sein va dépendre :

– de la concentration du produit dans le plasma maternel ;

– des caractéristiques pharmacologiques du produit : poids moléculaire, liposolubilité, degré d’ionisation, liaison aux protéines plasmatiques ;

– de données pharmacocinétiques propres à l’enfant, et notamment de la biodisponibilité du produit lors de son ingestion digestive par celui-ci.

2- Médicaments :

Il existe un nombre limité de médicaments formellement contre-indiqués chez la femme allaitante.

La prescription d’un médicament chez une femme qui allaite doit prendre en compte le rapport entre le bénéfice maternel et le risque néonatal.

Quelques règles de prescription doivent être respectées :

– limiter strictement les prescriptions ;

– utiliser le médicament de la même classe posant le moins de problèmes ;

– suspendre transitoirement l’allaitement si un traitement à risque est indispensable ;

– limiter la durée du traitement ;

– recommander la prise du médicament juste après une tétée ;

– se méfier des traitements locaux appliqués sur les seins.

3- Drogues :

Pour autant qu’elle le souhaite, on ne peut recommander à une femme consommant des produits illicites d’allaiter son enfant.

À côté du risque directement lié aux produits consommés, d’autres risques existent en rapport avec la transmission d’une infection et, plus généralement, avec le mode de vie des toxicomanes.

Chez une femme ancienne héroïnomane, sous traitement de substitution, il est possible d’autoriser l’allaitement à condition d’être certain qu’elle ne continue pas à se droguer et que la posologie quotidienne du produit de substitution soit faible.

Enfin, le désir d’allaiter chez une femme consommant de l’alcool, du tabac ou du café, doit être discuté. Une consommation limitée de ces produits à distance des tétées paraît acceptable après information de la patiente.

4- Toxiques industriels :

Les intoxications maternelles chroniques par des toxiques industriels sont susceptibles de retentir chez le nourrisson par le biais de l’allaitement maternel.

Effets de la lactation chez la mère :

A - Complications locales :

Pendant le séjour en maternité, il s’agit essentiellement des crevasses qu’il faut savoir prévenir en positionnant l’enfant correctement et de l’engorgement contemporain de la montée laiteuse qui doit régresser avec un traitement symptomatique.

Secondairement, on peut observer une mastite qui, dans un premier stade, sera inflammatoire, liée à une mauvaise vidange localisée du sein, et qui pourra évoluer vers une mastite infectieuse ou galactophorite.

La mise en place, à ce stade, d’un traitement antibiotique doit éviter l’évolution vers l’abcès du sein imposant un drainage chirurgical.

B - Conséquences sur la fertilité :

L’allaitement entraîne une dépression de l’activité ovarienne aboutissant à une aménorrhée et à une infertilité.

C’est la stimulation du mamelon par la succion qui en est à l’origine, et cet effet se maintient d’autant plus que les tétées sont fréquentes et prolongées, et qu’elles ont encore lieu pendant la nuit.

L’introduction d’autres aliments à côté du lait maternel, en diminuant la fréquence des tétées, lève l’inhibition gonadotrope.

En revanche, l’état nutritionnel de la mère a un rôle certain : les femmes en état de malnutrition ont une période d’aménorrhée plus longue que celles dont l’état de nutrition est correct.

Au total, l’allaitement maternel au niveau d’une population a un effet certain sur la fertilité des femmes, permettant un espacement naturel des naissances, ce qui est crucial dans les pays en voie de développement.

Il ne peut être considéré comme une méthode contraceptive efficace à l’échelle individuelle.

C - Conséquences nutritionnelles :

Dans les pays en voie de développement, les femmes carencées risquent de voir leur état nutritionnel s’aggraver, surtout si les grossesses se répètent à intervalle rapproché.

Les conséquences à long terme de ces faits ne sont pas connues.

Dans les pays développés, les femmes allaitantes retrouvent plus rapidement le poids qu’elles avaient avant la grossesse.

D - Allaitement et cancer :

Plusieurs études montrent une réduction du risque de cancer du sein avant la ménopause et de cancer de l’ovaire chez les femmes ayant allaité de façon prolongée.

Autres bénéfices de l’allaitement maternel :

Pour n’être pas strictement médicaux, ces avantages n’en ont pas moins un impact important, voire déterminant sur l’enfant, sa mère et sa famille.

A - Bénéfices économiques :

Le bénéfice économique direct est évident même si l’augmentation de la ration calorique de la femme allaitante a un certain coût.

Le gain financier de l’allaitement maternel par rapport à l’allaitement artificiel a été évalué à un minimum de 400 dollars par enfant pendant la première année.

En France, en terme de budget pour une famille, l’économie liée à l’achat de lait artificiel et du matériel nécessaire à sa préparation a pu être évalué à environ trois quarts du SMIC au cours de la première année.

Des bénéfices indirects de l’allaitement peuvent également être escomptés en raison de l’incidence moindre de la survenue d’épisodes pathologiques chez l’enfant allaité au sein, réduisant ainsi d’autant les coûts de santé liés aux conséquences sociales de ces pathologies (absentéisme professionnel).

B - Bénéfices psychologiques :

Quelques études sembleraient montrer une plus grande tendance à la dépression du post-partum chez les femmes allaitant leur enfant que chez celles qui utilisent un lait artificiel.

Ces observations doivent être confirmées et éventuellement explicitées par d’autres études.

L’observation quotidienne est celle de femmes qui expriment fierté et satisfaction d’apporter à leur enfant un lait idéal et de prolonger, par la proximité de l’allaitement, le plaisir de la symbiose mère-foetus de la grossesse.

L’allaitement au sein a un avantage biologique pour la mère : l’espacement des naissances.

Il a un avantage pratique pour l’enfant : il évite les risques infectieux et les erreurs nutritionnelles liées à la préparation des biberons.

Il est, sans doute, le plus favorable à l’établissement des liens psychologiques entre la mère et son enfant.

Il sera sans doute difficile de « copier » le lait de femme, mais on peut le faire en partie ou, tout au moins, essayer de le faire, et de mieux en mieux.

En revanche, l’allaitement maternel est un acte très complexe que, dans l’état actuel des choses, il est malaisé de remplacer.

C’est pourquoi, dans les pays en voie de développement, l’allaitement au sein reste un impératif absolu en raison de la sécurité qu’il apporte dans la prévention des infections respiratoires et digestives et de son rôle dans la régulation des naissances.

Dans les pays développés, après une période de désuétude, son usage renaît ; cette renaissance s’inscrit dans le cadre de l’élaboration par les parents, avant la naissance, d’un « projet » d’enfants dont l’équilibre de la famille ne peut être, dans l’avenir, que bénéficiaire.

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