Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Néphrologie
Atteintes rénales provoquées par les analgésiques
Cours de Néphrologie
 


 

Introduction :

Selon leur composition chimique, les analgésiques sont utilisés, d’une part pour soulager la douleur, et d’autre part, pour leur action antipyrétique ou anti-inflammatoire, propriétés pharmacologiques présentes à la fois chez les dérivés de l’acide salicylique et les pyrazolones.

loading...

Les dérivés p-aminophérol sont reconnus pour leurs propriétés analgésiques et antipyrétiques, mais n’ont qu’une faible action anti-inflammatoire.

En revanche, les AINS sont essentiellement réservés aux traitements anti-inflammatoires.

En Europe et aux États-Unis, les analgésiques dits classiques (les salicylates, et les dérivés du paracétamol et du pyrazolone) ainsi que les AINS sont parmi les produits pharmaceutiques le plus largement commercialisés, la plupart étant en vente libre en pharmacie.

Même si le bilan de ces deux catégories de produits pharmaceutiques est positif, les pathologies qui en découlent représentent un problème de santé non négligeable.

En termes de profil toxicologique, ces médicaments comptent à leur passif la toxicité rénale, le dysfonctionnement gastrointestinal, les troubles cardiovasculaires, la toxicité hépatique, des troubles de coagulation et des réactions d’hypersensibilité.

Par ailleurs, en ce qui concerne les analgésiques classiques contenant de la phénacétine, on a signalé un risque accru de développement de tumeurs malignes du rein et des voies urinaires.

Du point de vue thérapeutique, l’importance des effets secondaires provoqués par ces traitements est inégale, pour ce qui est de la néphrotoxicité des analgésiques classiques et des AINS.

D’une part, l’utilisation quotidienne et prolongée de mélanges d’analgésiques peut provoquer une néphropathie dite classique, c’est-à-dire une pathologie rénale chronique caractérisée par une nécrose papillaire et une néphrite interstitielle chronique.

D’autre part, les troubles associés à l’utilisation des AINS sont, dans l’ordre décroissant de leur fréquence, les déséquilibres hydroélectrolytiques, la détérioration aiguë de la fonction rénale, le syndrome néphrotoxique, parfois mais pas nécessairement lié à la néphrite interstitielle, la limitation de l’effet diurétique des médicaments (provoqué par les diurétiques agissant au niveau de l’anse de Henle), et éventuellement, une nécrose papillaire.

En plus des troubles rénaux provoqués par les analgésiques classiques et les AINS, bien connus, nous envisageons ici l’atteinte rénale liée à l’usage de l’acide 5-ASA.

Les propriétés anti-inflammatoires spécifiques de ce composé font qu’on l’utilise en première ligne pour le traitement des maladies inflammatoires de l’intestin.

La structure moléculaire du 5-ASA est très proche de celle de l’acide salicylique, de la phénacétine et du paracétamol.

Depuis quelques années, plusieurs cas ont été rapportés mettant en évidence, chez les malades atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin, la corrélation entre la consommation du 5-ASA, et le développement d’une néphrite tubulo-interstitielle fibrosante.

Épidémiologie :

A - Néphropathie analgésique « classique » :

Bien que de nombreux cas de néphropathies provoquées par les analgésiques aient été décrits, et ce partout dans le monde, les informations concernant l’étendue du problème restent limitées.

Certaines données sont recueillies au niveau national et publiées annuellement par l’ EDTA(European dialysis and transplant association), et par l’ANZDATA (Australian and New-Zealand dialysis and transplant registry), ainsi que par l’USRDS (United States renal data system).

En 1990, plus de 94 000 malades européens étaient traités par dialyse à long terme, avec un diagnostic de néphropathie provoquée par les analgésiques dans 3 % des cas.

Parmi cette population traitée par dialyse, les taux de néphropathie sont les plus élevés en Suisse (21 %), en Belgique (16 %), en Autriche (8 %) et en Allemagne (6 %), alors que pour la France, la Suède, l’Italie, le Royaume-Uni et l’Espagne, le taux de fréquence ne dépasse pas 2 %.

Au cours des 10 dernières années, l’incidence de cette pathologie a baissé dans tous les pays de l’Europe de l’Ouest.

Dans la plupart des pays de l’Europe de l’Est, en revanche, les fréquences signalées sont restées faibles jusqu’en 1990, entre autres parce qu’une limite d’âge était imposée aux demandeurs d’une thérapeutique de substitution rénale. EnAustralie, pendant les années 1970, la fréquence annuelle de néphropathie provoquée par les analgésiques était de 22 % ; taux considéré comme le plus élevé du monde, il a été ramené à 9 % en 1992, quand en 1989 on a limité la vente libre des analgésiques en pharmacie.

Aux États-Unis, entre 1989 et 1993, chez les patients bénéficiant d’un traitement de substitution rénale chronique, le diagnostic de néphropathie provoquée par analgésiques n’a été retenu que dans 0,8 % des cas.

Frappés par l’extrême variabilité, même au sein d’un seul pays, des taux de fréquence de néphropathie, l’ensemble des observateurs s’accorde à reconnaître que le degré d’abus des analgésiques dans une population donnée est le facteur qui explique à la fois leurs fréquences importantes et les écarts interrégionaux des taux observés.

Cependant la question reste posée : pourquoi dans certains pays et pas dans d’autres existe-t-il une tendance à l’abus des analgésiques ?

Sans doute s’agit-il des différences de législation s’appliquant à la vente libre des médicaments comportant des analgésiques, ainsi que des différentes pratiques galéniques (incorporation dans l’analgésique de produits à effet d’accoutumance : caféine, codéine, barbituriques).

Ces facteurs ont sans doute joué un rôle important dans la consommation habituelle et éventuellement abusive des analgésiques.

On a cru longtemps que la phénacétine était le principal, voire le seul, facteur explicatif d’une néphropathie classique provoquée par les analgésiques.

Dans la dernière décennie, cependant, cette pathologie est décelée par de nombreux cliniciens chez des patients qui n’ont jamais pris de la phénacétine.

La recherche scientifique, par des méthodes expérimentales et épidémiologiques, a pu démontrer clairement des risques rénaux associés à la prise d’autres mélanges analgésiques.

Du point de vue épidémiologique, le potentiel néphrotoxique des différentes espèces d’analgésiques et des différents éléments incorporés dans les mélanges est bien documenté, notamment dans la revue de cas publiée dans les années 1990 et fondée sur les enquêtes menées en Australie, aux États-Unis, en Allemagne, et en Espagne.

La meilleure preuve d’une relation de cause à effet dans ce domaine est fournie par deux études de cohorte, qui démontrent que les risques d’atteinte rénale augmentent respectivement de 8,1 et de 6,1, par excès de mélanges d’analgésiques.

Ces résultats sont soutenus par l’étude d’un groupe de 226 malades, chez qui l’abus des analgésiques est bien documenté, et où le diagnostic de néphropathologie provoquée par les analgésiques est clairement établi.

Ces cas concernent un recrutement effectué dans le cadre de critères de diagnostic clairement énoncés, en Belgique et dans 11 autres pays européens.

Chez tous ces malades, le diagnostic de néphropathie par analgésiques a été validé par une imagerie rénale à haute performance, selon les techniques les plus récentes.

L’historique de l’abus des analgésiques chez les sujets inclus dans l’étude étant documenté selon la même méthodologie (interviews, photos couleurs des analgésiques sur le marché).

Tous les malades (sauf sept) atteints de néphropathie reconnaissent avoir abusé de produits analgésiques.

Parmi les 46 malades n’ayant jamais consommé de la phénacétine, les effets néphrotoxiques sont liés à la consommation d’analgésiques dans les associations suivantes : acide salicylique-paracétamol, acide salicyliquepyrazolone et deux pyrazolones, dans des formules incorporant caféine et ou codéine.

Les informations disponibles, recueillies dans plusieurs publications, suggèrent qu’une consommation habituelle de compositions d’analgésiques, avec ou sans phénacétine, est liée à une néphropathie spécifique.

Récemment, le comité ad hoc du National kidney foundation des États-Unis en association avec des spécialistes scientifiques européens, a clairement démontré que ce type de néphropathie est la conséquence de la consommation excessive de compositions médicamenteuses contenant au moins deux analgésiques associés à la caféine et/ou de la codéine.

B - Insuffisance rénale provoquée par les AINS :

Des études expérimentales et cliniques ont démontré clairement les effets aigus de cette classe de médicaments sur le rein.

En l’absence de méthodologies précises, la fréquence réelle de néphrotoxicité provoquée par les AINS est inconnue, mais pourrait néanmoins, étant donné l’ampleur de la consommation de ces médicaments, se révéler être très faible.

Selon une étude collaborative prospective, 15,6 % des patients atteints d’insuffisance rénale aiguë d’origine médicamenteuse consommaient des AINS, mais ce taux se réduisait à 2,8 % pour l’ensemble des patients atteints d’insuffisance rénale aiguë.

Tous les AINS sont susceptibles de provoquer des troubles rénaux sous une forme quelconque, même s’il est impossible d’identifier les risques respectifs de chaque produit.

D’autre part, la déshydratation, les pathologies coronarovasculaires, la cirrhose du foie, le syndrome néphrotique, l’âge, l’hypertension et l’utilisation simultanée des diurétiques et de l’aspirine sont reconnus comme facteurs de risque accru d’insuffisance rénale aiguë provoquée par la consommation des AINS.

De surcroît, bon nombre d’autres molécules ont pu être identifiées qui donnent lieu à d’importantes interactions avec les AINS Même si les réactions rénales aiguës provoquées par l’usage des AINS sont bien caractérisées au niveau biologique, il n’existe aucune preuve que l’usage de ces AINS soit un facteur d’aggravation du risque de l’insuffisance rénale chronique.

Un cas-contrôle effectué par Perneger et al fait état d’un risque d’insuffisance rénale terminale multiplié par 8,8 chez les patients ayant consommé au moins 5 000 doses d’AINS.

Ces données doivent cependant être utilisées avec prudence, en raison de défauts inhérents à la conception de l’étude (entretiens téléphoniques) et de l’incohérence partielle des résultats (OR [odds ratio] = 0,67 %pour les doses entre 1 000 et 4 999).

Trois ans plus tôt, Sandler et al constataient un risque de maladie rénale chronique de 2,1 (95 % CI ; 1,1-4,1) chez des sujets consommant les AINS tous les jours. De façon surprenante, cependant, le risque ne serait significatif que pour les patients mâles âgés de plus de 65 ans.

En Belgique, dans le cadre d’une étude contrôle explorant les facteurs de risque d’insuffisance rénale chronique liés aux conditions de travail, aucune augmentation de OR associée à la consommation régulière des AINS n’a été constatée (OR : 0,94 ; 95 % CI ; 0,60-1,48).

C - Pathologie rénale provoquée par le 5-ASA :

Une relation entre la consommation du 5-ASA, et le développement d’une néphrite tubulo-interstitielle chronique chez les malades atteints de maladie inflammatoire de l’intestin, est depuis quelques années largement admise, qui fait la synthèse des cas rapportés.

Cette pathologie est plus répandue chez les hommes que les femmes, dans un rapport de 15/2, l’âge des malades se situant entre 14 et 45 ans.

Contrairement à la néphropathie provoquée par les analgésiques, où les lésions rénales ne se manifestent en général qu’après plusieurs années de consommation excessive, la néphrite interstitielle associée au 5-ASAs’est, dans 7 des 17 cas rapportés, manifestée au cours de la première année de traitement.

Dans la plupart des cas, la fonction rénale était normale avant le traitement par le 5-ASA. Récemment, pour mieux cerner la fréquence de cette pathologie, il a été demandé à des néphrologues en Belgique, en France et aux Pays-Bas de rapporter tous les cas où des symptômes d’atteinte rénale étaient associés à une maladie inflammatoire de l’intestin, qu’ils soient traités ou non par le 5- ASA.

Des 71 questionnaires remplis et retournés par les néphrologues, 44 n’eurent rien à signaler, alors que les 27 autres transmirent des informations détaillées sur 40 cas de maladie inflammatoire de l’intestin associés à une insuffisance rénale.

Parmi ces 40 cas rapportés, 25 étaient traités par le 5-ASA, dont 15 atteints de néphrite interstitielle, démontrée par biopsie. Alors que l’on note quelques cas de néphrites tubulointerstitielles chroniques, et ce parmi les patients n’ayant jamais reçu de traitement au 5-ASA, il faut noter que d’autres malades, traités par le 5-ASA, sont effectivement atteints d’insuffisance rénale (associée à une glomérulonéphrite ou une amyloïdose).

Nous ne sommes pas actuellement en mesure d’évaluer le risque d’insuffisance rénale due à la consommation du 5-ASA.

Cette situation risque de se prolonger : la consommation médicamenteuse par ces patients est irrégulière, alors que l’inflammation épisodique aiguë provoque l’augmentation ponctuelle des dosages, et/ou du nombre des médicaments prescrits, dont certains à potentiel toxique rénal reconnu.

De plus, plusieurs types d’atteintes rénales sont décrits chez les patients atteints de maladies inflammatoires de l’intestin.

Des études épidémiologiques supplémentaires sont nécessaires afin d’estimer l’incidence et l’identification des atteintes rénales chez des sujets atteints de maladies inflammatoires de l’intestin, sous traitement ou non du 5-ASA dans des régions possédant un registre de ces maladies.

Pathogenèse :

A - Néphropathie analgésique dite « classique » :

La pathogenèse de la néphropathie dépend d’une part de la capacité du rein à concentrer les molécules dans les papilles, et d’autre part des effets toxicologiques cumulés dus aux associations d’analgésiques.

L’évolution par étapes de la pathologie est présentée ici.

Dans le cas de la consommation de la phénacétine et/ou du paracétamol avec de l’aspirine, elle serait la suivante : la phénacétine est convertie dans l’intestin grêle et au niveau du foie en acétaminophène en première étape de métabolisme.

L’acétaminophène est ensuite capté par le rein et éliminé.

Pendant son excrétion, l’acétaminophène se concentre dans les papilles du rein au cas d’antidiurèse physiologique, à des taux cinq fois supérieurs à la concentration intracellulaire des autres tissus.

La composante hydroperoxidase de la prostaglandine du complexe enzymatique synthase prostaglandineHconvertit l’acétaminophène dans son métabolite réactif (sans doute moyennant une réaction d’oxydation à un électron, et par soustraction d’hydrogène).

Il se forme ainsi le phénoxy, radical de l’acétaminophène, qui subit une oxydation supplémentaire, et se transforme en l’intermédiaire hyperréactif NAPBQ (N-acétyl-pbenzoquinéimine).

Ce métabolite réagit presque instantanément avec le glutathion réduit.

Au cas où l’acétaminophène est présent à ce stade, les papilles produisant suffisamment de glutathion pour détoxifier l’intermédiaire hyperréactif.

En revanche, si l’acétaminophène ingéré par le malade est associé à l’aspirine, cette dernière substance est convertie en salicylate qui, lui, se concentre à la fois dans le cortex et les papilles du rein.

Ce salicylate est un agent puissant de déplétion de glutathion.

En présence de cette déplétion, le métabolite hyperréactif de l’acétaminophène provoque l’apparition de peroxydes lipidiques et déclenche l’arylation des protéines tissulaires, l’étape finale pouvant être une nécrose papillaire.

Dans quelle mesure des analgésiques tels que l’acétaminophène ou l’aspirine jouent un rôle contributif dans l’évolution de l’insuffisance rénale chronique reste encore une question controversée.

B - Insuffisance rénale induite par les AINS :

La plupart des troubles rénaux rencontrés en clinique et considérés comme secondaires à l’utilisation des AINS peuvent être imputés à l’action de ces composés sur la production rénale de prostaglandines.

La rétention d’eau et du chlorure de sodium sont les effets les plus fréquents, mais ne doivent pas être considérés comme la preuve de la toxicité des AINS, car ils ne sont que la modification d’un mécanisme de contrôle physiologique, sans qu’il y ait, pour autant, de désordre fonctionnel proprement dit au niveau du rein.

L’hyperkaliémie est une complication rare des AINS, dont le risque est plus important chez les personnes qui souffrent déjà d’atteintes rénales, de défaillance cardiaque, de diabète, ou de maladie de Kahler.

Il en est de même pour les patients recevant des suppléments de potassium, ceux qui reçoivent un traitement diurétique d’épargne potassique, ou qui ont utilisé de façon intercurrente un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine.

Le mécanisme par lequel lesAINS provoquent une hyperkaliémie met en jeu une inhibition de la libération de rénine normalement médiée par la prostaglandine, d’où un état d’hypoaldostéronisme hyporéninémique.

De plus les AINS, et en particulier l’indométacine, peuvent avoir un effet direct sur l’absorption cellulaire du potassium.

Dans ce cadre, lesAINS peuvent provoquer une insuffisance rénale aiguë chez les patients atteints de divers troubles rénaux et extrarénaux, responsables d’une diminution de la circulation sanguine rénale.

Les prostaglandines rénales jouent un rôle important dans la maintenance de l’homéostase chez ces sujets, si bien que la perturbation des mécanismes contre-régulateurs peut produire une insuffisance rénale importante.

Une insuffisance rénale aiguë peut dans ce cadre s’imputer à l’interruption par les AINS de l’équilibre délicat nécessaire entre les mécanismes constricteurs contrôlés par les hormones et les effets vasodilatateurs associés aux prostaglandines.

La réaction rénale salurétique du diurétique de l’anse de Henle est en partie la conséquence de la production des prostaglandines dans le rein.

La médiation de cette réponse est une augmentation du flux sanguin médullaire rénal, entraînant ipso facto une diminution de la capacité de concentration rénale, ce qui explique qu’une prise concomitante d’unAINS puisse limiter la diurèse provoquée par les diurétiques de l’anse de Henle.

Tous lesAINS peuvent provoquer un autre type d’atteinte rénale, caractérisée par un syndrome néphrotique, associé à une néphrite interstitielle.

L’histologie caractéristique de cette forme du syndrome néphrotoxique provoqué par les AINS est une glomérulonéphrite minimal change accompagnée de néphrite tubulo-interstitielle.

Cette combinaison quelque peu exceptionnelle, lorsqu’elle est constatée dans le cadre clinique de l’utilisation prolongée desAINS, est presque pathognomonique du syndrome néphrotoxique provoqué par les AINS.

La démonstration récente de l’existence d’isoformes fonctionnellement distinctes de l’enzyme cyclo-oxygénase est une découverte d’importance thérapeutique considérable.

Il apparaît que la cyclo-oxygénase dans une de ses formes agit directement au niveau de la muqueuse gastrique et le rein, où elle est impliquée dans la génération des prostaglandines (cox1).

L’autre forme de cyclo-oxygénase, fonctionnellement distincte, et inductible, serait impliquée dans la production des prostaglandines aux sites mêmes d’inflammation et de douleur (cox 2).

Au niveau thérapeutique, il s’ensuit qu’un AINS, dont l’effet inhibiteur serait exclusivement ou quasi exclusivement limité à l’isoenzyme cyclo-oxygénase actif au site même de l’inflammation, pourrait produire les effets thérapeutiques souhaités, en évitant les effets secondaires indésirables sur le rein ou sur la voie digestive.

C - Pathologie rénale associée aux 5-ASA :

L’utilisation du 5-ASA par les patients atteints de maladies inflammatoires de l’intestin peut provoquer le développement d’une forme particulière de néphrite tubulo-interstitielle chronique, que caractérise une infiltration cellulaire importante de l’interstitium par les macrophages, les cellules T et B, ainsi que par une fibrose. Un aspect particulier de ce type de néphropathie toxique est la persistance, bien documentée, de l’inflammation de l’interstitium rénal, même plusieurs mois après l’arrêt du traitement.

Le mécanisme de détérioration rénale par le 5-ASA pourrait être analogue à celui qu’induisent les salicylates : hypoxie des tissus rénaux par le découplage de la phosphorylation oxydative au niveau des mitochondries rénales, ou inhibition de la synthèse des prostaglandines rénales, ou encore « susceptibilisation » du rein à l’attaque oxydative elle-même due à la réduction des concentrations de glutathion rénal après l’inhibition du shunt des pentose-phosphates.

Les manifestations extra-intestinales de la maladie inflammatoire chronique de l’intestin sont connues.

Les complications rénales les plus fréquentes sont les calculs oxalates et leurs conséquences, entre autres la pyélonéphrite, l’hydronéphrose et, à plus long terme, l’amyloïdose.

Comme avec beaucoup d’autres médicaments, une néphrite interstitielle aiguë réversible a été décrite.

La glomérulonéphrite associée aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin a une expression clinique hétérogène.

Des formes à lésions minimes, des formes membranaires, membranoprolifératives, une glomérulosclérose focale, ainsi qu’une glomérulonéphrite proliférative à croissant ont été décrites.

Observations cliniques :

A - Néphropathie analgésique « classique » :

La néphropathie analgésique est une pathologie rénale à évolution lente le plus souvent asymptomatique jusqu’au moment où 70 à 85 % de la fonction rénale sont perdus.

Les symptômes constatés sont ceux que l’on observe en cas d’insuffisance rénale progressive, et sont essentiellement non spécifiques.

Les patients atteints de néphropathie analgésique témoignent d’un dysfonctionnement tubulomédullaire caractérisé par une diminution de la concentration et de l’aptitude à l’acidification.

Les coliques néphrétiques avec hématuries macroscopiques sont observées et imputables à l’élimination d’une papille nécrosée.

Dans la plupart des cas, la protéinurie est limitée et le volume d’urine reste élevé.

La pyurie stérile, des infections récurrentes du tractus urinaire, ont été décrites chez des patients atteints de néphropathie par analgésiques.

Puisque la néphropathie provoquée par les analgésiques dite « classique » se manifeste par des symptômes en majorité non spécifiques, son diagnostic peut poser un problème.

Jusqu’aux années 1980, l’argument le plus important en faveur d’une néphropathie analgésique était l’histoire, souvent biaisée, d’une consommation excessive d’analgésiques, dans un cadre général d’absence d’autre étiologie de l’insuffisance rénale.

Il a été possible, récemment, de définir des critères de diagnostic de cette pathologie, basés sur les résultats de la scanographie sans injection de produit de contraste.

Ces critères de diagnostic, sélectionnés en Belgique et ensuite soumis à évaluation dans 22 centres européens (étude ANNE : Analgesic nephropathy network Europe), prennent en compte la décroissance de la masse rénale des deux reins lorsqu’elle est observée en conjonction avec des contours bosselés ou des calcifications papillaires.

Ces critères se sont avérés être un outil diagnostique très performant.

Même chez les patients atteints d’insuffisance rénale débutante ou modérée, ces critères d’imagerie ont une sensibilité de 92 %, et une spécificité de 100 %.

On peut considérer qu’une nécrose papillaire rénale associée à des calcifications est la caractéristique la plus spécifique de la néphropathie provoquée par les analgésiques..

D’autres formes de nécrose papillaire rénale, telles que la néphropathie diabétique, l’uropathie obstructive, et l’anémie drépanocytaire se distinguent facilement de la nécrose à calcification papillaire, caractéristique de la néphropathie analgésique « classique ».

B - Insuffisance rénale provoquée par les AINS :

Parmi les réactions rénales provoquées par l’usage des AINS, on note l’insuffisance rénale aiguë, laquelle est due à des facteurs hémodynamiques, et la néphrite interstitielle aiguë idiosyncrasique, avec ou sans lésions glomérulaires, ainsi que l’hyponatrémie par dilution.

Le trouble le plus fréquemment rencontré est une insuffisance fonctionnelle provoquée par l’inhibition des prostaglandines rénales vasodilatatrices, dans le cadre clinique d’un système de stimulation de la rénine par l’angiotensine.

La déshydratation, les pathologies coronarovasculaires graves, la cirrhose du foie, le syndrome néphrotique, l’âge, l’hypertension, l’utilisation concomitante d’agents diurétiques ou d’aspirine, sont également des facteurs reconnus de risques pour le développement d’une insuffisance rénale aiguë, après usage d’AINS.

Chez un patient présentant une insuffisance rénale aiguë, avec ou sans syndrome néphrotique, l’usage des AINS requiert un contrôle étroit.

Dans ce cadre, il est important de distinguer les troubles hémodynamiques imputés auxAINS, de la néphrite interstitielle aiguë, l’implication étant non seulement de pronostic, mais thérapeutique.

La néphrite interstitielle chronique avec nécrose papillaire rénale a été associée par certains auteurs à l’action des AINS.

Cependant, si la nécrose papillaire rénale provoquée par les AINS est bien documentée chez le rat, on n’observe que rarement cette lésion chez l’homme.

Dans le cadre de l’étude ANNE, 11 patients à insuffisance rénale terminale qui avaient consommé des AINS régulièrement, pendant plus de 5 ans, furent contrôlés par scanographie.

Aucune calcification papillaire rénale n’a été observée.

Pathologies rénales associées au 5-ASA

La lésion rénale la plus fréquemment constatée est la néphrite tubulointerstitielle chronique, fibrosante, avec atteinte de la fonction rénale.

L’infiltrat cellulaire est principalement constitué de macrophages, en plus de cellules T et de cellules B.

Dans certains cas, il a été montré que cette infiltration cellulaire ne disparaissait pas après l’arrêt du traitement, même au-delà de 1 an.

Traitement :

L’arrêt immédiat de la consommation des mélanges d’analgésiques s’impose dès le diagnostic d’une néphropathie dite « classique ».

Il a été en effet clairement montré que, chez les patients dont l’insuffisance rénale est débutante ou modérée (clairance de créatinine supérieure à 25 mL/min), une stabilisation de l’insuffisance rénale est obtenue par l’arrêt de l’abus des mélanges d’analgésiques.

Les interventions thérapeutiques ultérieures restent non spécifiques.

Les infections des voies urinaires doivent être traitées, et l’augmentation de prise de liquides est conseillée pour faciliter le passage des papilles nécrotiques détachées.

Un dépistage cytologique régulier de l’urine est la seule méthode acceptable actuellement pour le diagnostic précoce des tumeurs malignes du rein et du tractus urinaire.

Dans le cadre de la prescription des AINS, surtout chez les malades âgés souffrant de diminution du volume plasmatique ou d’atteinte rénale, la détection précoce des effets secondaires au niveau du rein est importante.

Elle doit entraîner l’arrêt immédiat de prise des AINS avec mise en oeuvre du traitement classique d’une insuffisance rénale aiguë, sachant que celle-ci est, dans la plupart des cas, réversible.

Même chez les patients atteints de néphrite interstitielle, ce dysfonctionnement rénal, et la protéinurie, disparaîtront spontanément dans la plupart des cas, après l’arrêt du traitement.

En cas de complications significatives ou de retard dans la récupération de la fonction rénale, les stéroïdes ont eu des résultats encourageants, même si leur emploi systématique est discutable.

Quant à la maladie tubulo-interstitielle chronique provoquée par le 5-ASA, on a pu démontrer que la fonction rénale s’améliorait après arrêt du traitement. Cependant, surtout si le diagnostic de lésion rénale a été tardif, la récupération de la fonction est inconstante ; pour plusieurs de ces malades, l’une ou l’autre forme de thérapie de substitution rénale s’est avérée nécessaire.

Prévention :

En ce qui concerne les néphropathies analgésiques dites « classiques », des lésions rénales chroniques n’ont été observées qu’après un usage quotidien et excessif pendant une période de plusieurs années.

La néphrotoxicité analgésique « classique » peut être évitée efficacement en supprimant les excès de consommation.

On peut s’attendre à ce que des méthodes pédagogiques et volontaristes soient peu efficaces pour obtenir cette limitation, étant donné la dépendance provoquée par les compositions d’analgésiques à base de caféine et/ou de codéine.

La démarche la plus rationnelle pour contrer l’éventualité de la néphropathie analgésique « classique » est l’interdiction de la vente libre en pharmacie des analgésiques composés contenant de la caféine et/ou de la codéine.

L’expérience australienne nous apporte la preuve que la fréquence de cette pathologie diminue de manière drastique si on impose des limites à la disponibilité en pharmacie de ces produits.

Même si l’usage des AINS peut être préconisé sans risque pendant une période limitée chez les sujets jeunes et en bonne santé, leur utilisation prolongée doit être évitée, surtout pour les patients à risque.

Les sujets à risque d’une insuffisance rénale aiguë sont les patients plus âgés et/ou ceux déjà atteints d’un désordre au niveau du volume des fluides extracellulaires (diurétiques et septicémie), de défaillance cardiaque, de cirrhose du foie et de pathologie rénale préexistante. 

Il est possible d’agir à différents niveaux pour optimiser les dosages et maîtriser les risques dus à la médication.

Selon l’ensemble des données en notre possession, le risque est maximal pendant les premiers jours d’utilisation des AINS, moment où les patients doivent alors être suivis avec le plus grand soin, à la fois au début du traitement et si on augmente les doses.

La qualité de l’information donnée aux patients concernant la prise des AINS influera sur leur observance du traitement et aussi sur leur volonté d’informer le médecin traitant en cas d’effets secondaires.

Dans le cas de la prise de médicaments multiples, il faudra tenir compte des médicaments prescrits reconnus pour interagir avec les AINS.

Même si l’incidence et les taux de risque de néphrite tubulo-interstitielle chronique, associée au 5-ASA, ne sont pas connus, les cas rapportés semblent montrer l’existence d’un lien et incitent à la mise en oeuvre de mesures préventives.

Les patients traités par le 5-ASA doivent être régulièrement suivis, pour le dépistage de signes d’atteinte rénale.

Avant le commencement du traitement, le taux de créatinine sérique doit être mesuré, et de nouveaux contrôles effectués tous les mois pendant les 3 premiers mois de traitement, tous les 3 mois pendant 9 mois, et annuellement, après 1 an de traitement.

Conclusion :

La néphropathie analgésique « classique » est une pathologie rénale chronique caractérisée par une néphrite interstitielle chronique et des calcifications papillaires.

Ce dernier aspect permet le diagnostic précis de la pathologie sur la base d’une scanographie sans produit de contraste.

La néphropathie analgésique est la séquelle d’une consommation habituelle de mélanges d’analgésiques pendant plusieurs années, mélanges contenant deux composants analgésiques associés à des substances à potentiel d’accoutumance telles que la caféine et/ou la codéine.

Tant que ces mélanges d’analgésiques seront disponibles en pharmacie, le problème de la néphropathie analgésique persistera.

Même si les insuffisances rénales aiguës associées avec la thérapeutique par AINS sont bien établies, le risque de développer une insuffisance rénale chronique est inconnu.

À la lumière des données actuelles, l’utilisation prolongée des AINS devrait être déconseillée. Lorsque sa prescription s’avère nécessaire, la fonction rénale doit être explorée régulièrement, surtout chez les patients à risque.

L’association supposée du 5-ASA avec la néphrite tubulo-interstitielle fibrosante chez les patients atteints de maladie inflammatoire chronique de l’intestin mériterait des examens épidémiologiques plus poussés.

Les observations cliniques récentes nécessitent cependant un suivi rénal régulier (taux de créatinine sérique) chez les patients souffrant de maladie inflammatoire de l’intestin et subissant des traitements par le 5-ASA.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 6093







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix