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Réanimation-Urgences
Assistance cardiorespiratoire sur le terrain chez l’adulte. Chaîne de survie et défibrillation précoce
Cours de réanimation - urgences
 

 

 

Introduction :

Devant un arrêt cardiorespiratoire, l’assistance sur le terrain fait appel à une procédure préhospitalière actuellement bien codifiée depuis les recommandations faites en 1991-1993 dans le cadre de l’American Heart Association (AHA) et de l’European Resuscitation Council (ERC).

Ces recommandations ont été complétées en 1997-1998 par le groupe de travail de l’International Liaison Commitee On Resuscitation (ILCOR).

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Elles reposent sur deux concepts majeurs :

– le concept de « chaîne de survie » comprend quatre maillons successifs destinés à assurer artificiellement et sans faille une ventilation et une circulation suffisantes jusqu’au rétablissement d’une ventilation et d’une circulation autonomes adéquates ; mécanisme de loin le plus fréquent d’arrêt cardiocirculatoire chez l’adulte.

Le premier témoin sur place dispose d’un délai très court, de 3 à 4 minutes, pour agir : d’abord alerter les services d’urgence, puis entreprendre sans aucun matériel la ventilation artificielle et le massage cardiaque externe (MCE).

Ces deux premiers maillons sont essentiels pour assurer une oxygénation suffisante dans l’attente de secours permettant en urgence prioritaire de pratiquer sur le terrain une défibrillation externe grâce à un appareil automatisé (maillon 3), et dans tous les cas, une prise en charge médicalisée sur les lieux par les équipes mobiles de réanimation (Samu, Smur, pompiers) (maillon 4) qui assureront le transport en unité hospitalière de soins intensifs.

L’innovation récente introduite dans cette procédure est d’ouvrir à des non-médecins l’autorisation de défibriller sur le terrain.

Tout retard à ce geste clé est en effet désigné comme un facteur majeur d’échec de la réanimation des arrêts cardiaques.

Ces recommandations ont l’avantage de standardiser dans le sens d’une plus grande efficacité les règles d ’ assistance cardiorespiratoire des arrêts cardiaques extrahospitaliers, dont le pronostic global est catastrophique.

Cependant, elles trouvent leurs limites dans la mesure où le pronostic se joue avant tout selon la présence aléatoire sur le terrain de témoins capables de reconnaître l’état de détresse, de donner l’alerte en numérotant le 15 et d’enclencher sans autres délais sur le terrain les gestes élémentaires de survie.

Les retards ou les carences dans l’exécution de ces deux premiers maillons de la chaîne de survie sont les causes principales d’échecs ou de sévères séquelles neurologiques d’origine anoxique.

Ce point capital soulève la question de la formation, inexplicablement négligée en France, d’un public de plus en plus nombreux aux techniques de base de la réanimation cardiorespiratoire (RCP), notamment dans les écoles, les administrations et les entreprises.

Définition et épidémiologie des arrêts cardiorespiratoires :

La soudaineté de survenue est la principale caractéristique de l’arrêt cardiaque, qu’il soit secondaire à un arrêt respiratoire de causes variées, ou primitif, entrant dans le cadre de ce qu’il est convenu de dénommer « mort subite ».

Selon la définition habituellement utilisée pour la mort subite coronaire, il s’agit d’un accident brutal et inattendu, de cause naturelle, conduisant au décès « constant » en moins de 1 heure en l’absence de secours immédiat.

A - PRINCIPALES CAUSES :

Les morts subites constituent un problème majeur de santé publique.

En 1985, on estimait en France à 70 à 100 000 sur 550 000 décès (soit 15 à 20 %) le nombre de morts subites liées à des affections présumées réversibles.

Parmi celles-ci, les causes cardiaques primitives de mécanisme rythmique essentiellement par dysrythmies ventriculaires, plus rarement asystole, ou dissociation électromécanique, représentent environ 50 % des cas, soit 35 000 à 50 000. Des pourcentages similaires sont trouvés aux États-Unis où l’on dénombre plus de 300 000 morts subites cardiaques annuelles.

On peut ainsi estimer que 30 morts subites cardiaques par semaine et par million d’habitants surviennent dans les pays industrialisés, ce qui représente une mort subite par minute aux États-Unis et en fait la première cause de mortalité pour les moins de 65 ans.

Les autres causes se partagent entre les causes neurologiques (15 à 25 %), les détresses respiratoires aiguës, notamment asphyxiques (fausses routes, noyades, inhalation toxique, comas d’origines diverses...) et emboliques, les hémorragies cataclysmiques (rupture d’anévrisme, accidents de la voie publique...).

Cependant, ces statistiques fondées sur des données anatomiques sous-estiment obligatoirement la fréquence de certaines causes « lésionnelles » comme l’embolie pulmonaire, par défaut fréquent d’autopsie en milieu hospitalier, ou fonctionnelles, non dépistables à la vérification anatomique, car secondaires à un trouble du rythme d’origine métabolique (dyskaliémies), voire à un eff e t p roarythmogène d e s antiarythmiques.

B - MORTS SUBITES CORONAIRES :

En 1889, Mac Williams suggérait déjà que les morts subites étaient liées à une occlusion coronaire responsable d’une FV. Avec quelque 110 ans de recul, cette séquence a été largement vérifiée et reste actuelle.

En effet, les statistiques récentes montrent que parmi les causes cardiaques, les morts subites coronaires sont de loin les plus fréquentes. Elles représentent, aux États-Unis comme en France, dans les années 1980 à 1985, environ 80 % des causes cardiaques.

Qu’il suffise de rappeler que près de 60 % des décès des coronariens sont des morts subites, dans la grande majorité des cas par FV, le plus souvent inaugurale de la maladie ischémique et sans relation obligée avec l’étendue de la nécrose, ce qui a pu les faire considérer comme des « morts illégitimes ». Plus rarement, il s’agit d’une bradyarythmie ou d’une asystole avec un plus mauvais pronostic.

Il faut savoir que l’accident survient le plus souvent en dehors de l’hôpital, dans six cas sur dix, si l’on considère une tranche d’âge de 35 à 75 ans, mais cette fréquence atteint huit à neuf fois sur dix si l’on se réfère à une tranche d’âge inférieure de 10 ans, soit 25 à 64 ans, comme dans le projet international MONICA.

L’arrêt cardiaque survient beaucoup plus souvent au repos et à domicile (80 % des cas) que dans la rue (15 %), avec une prévalence masculine.

La présence d’un témoin est notée dans environ 70 % des cas. L’étude MONICA, coordonnée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), évalue les événements coronariens dans 21 pays depuis l’année 1985.

Elle montre notamment que la fréquence de la mort subite coronaire a baissé significativement d’environ 30 % de 1985 à 1993.

Cette tendance est attribuée à un meilleur contrôle des facteurs de risque vasculaire.

Il faut également tenir compte du « paradoxe français », exprimant la constatation inattendue d’un taux de morts subites moins important en France que dans les pays d’Europe du Nord, et à l’intérieur du pays à Toulouse par comparaison à Strasbourg.

À l’opposé de ces données relativement optimistes, l’étude MONICA donne des informations consternantes sur les délais de prise en charge sur le terrain en montrant que les gestes élémentaires de survie ne sont entrepris dans les cinq premières minutes, capitales sur le plan du pronostic global, que dans 2 à 6% des cas selon les groupes étudiés.

C - PRONOSTIC :

Il faut donc voir dans ce défaut ou retard de mise en oeuvre de la chaîne de survie dans les 4 minutes une cause majeure du très mauvais pronostic des arrêts cardiaques de survenue extrahospitalière, en ce qui concerne tant la survie à court terme que les risques de séquelles neuropsychiques majeures.

Si 15 à 40 % des victimes arrivent en vie à l’hôpital selon l’environnement en secours, seulement 10 à 30 % d’entre eux le quitteront en vie avec un taux de séquelles neurologiques dramatiquement élevé. À long terme, la survie ne dépasserait pas 2 % du fait du risque élevé de récidives de FV, notamment dans les six premiers mois.

Ces résultats catastrophiques, en dépit de la rapidité d’intervention et de l’efficacité, indiscutées en France, des services mobiles d’urgence (Samu, Smur, pompiers), témoignent essentiellement de l’insuffisance des secours avant leur arrivée sur place.

Il apparaît ainsi que seulement 5 % de la population connaîtraient les gestes de survie.

L’amélioration du pronostic vital des arrêts cardiaques passe d’abord et à l’évidence par le développement de l’apprentissage dans la population des premiers maillons de la chaîne de survie dévolus aux premiers témoins de l’arrêt cardiaque.

Un autre point est l’extension à un nombre croissant de non-médecins des moyens légaux et pratiques permettant une défibrillation plus précoce par défibrillateur externe automatique.

Enfin, la faiblesse du taux de survie à long terme après un arrêt cardiaque souligne l’importance des mesures de prévention primaire et secondaire de la mort subite.

Elles reposent d’abord sur la prise en charge des facteurs de risque vasculaire dont l’impact à l’échelon national sur la fréquence des cardiopathies ischémiques est bien mis en évidence par l’étude MONICA, ensuite sur le dépistage des patients à haut risque de FV en faisant une plus large place au défibrillateur automatique implantable (non envisagé dans le cadre de cet article).

Concept de chaîne de survie :

Le concept de chaîne de survie, introduit par Cummins et al en 1991 et avalisé par les recommandations de la conférence de l’AHA en 1993, a l’avantage de mettre en avant l’importance fondamentale d’une prise en charge optimale précoce de la victime d’un arrêt cardiorespiratoire sur le terrain en quatre chaînons.

Il permet de souligner le rôle clé joué par les premiers témoins qui doivent être capables, dans les 3 à 4 minutes :

– de donner l’alerte ;

– d’entreprend le MCE et le bouche-à-bouche.

Ces deux premiers maillons représentent les gestes élémentaires de survie.

Ils permettent sans matériel d’assurer une ventilation et une circulation adéquates pour assurer une oxygénation, notamment cérébrale, suffisante en attendant les premiers secours (pompiers) et la suppression à brève échéance du facteur déclenchant, en règle par défibrillation électrique précoce d’une FV (troisième maillon).

En tout état de cause, ils assurent la RCP de base jusqu’à l’arrivée des secours médicalisés (Samu) disposant de tout le matériel nécessaire à une prise en charge optimale sur place et le transport en milieu de soins intensifs (quatrième maillon).

La priorité donnée à l’appel des secours médicalisés dans ce plan d’intervention vise à assurer une défibrillation plus précoce dans le but d’augmenter de ce fait les chances de survie.

Les recommandations de l’ERC, publiées en 1998, réaffirment l’importance d’une procédure sans faille allant dans le sens d’une simplification d’exécution des gestes élémentaires de survie.

Elles plaident pour l’intégration pratique dans la chaîne de survie du concept d’une défibrillation beaucoup plus précoce grâce à l’habilitation de non-médecins à utiliser un défibrillateur semi-automatique.

La séquence des gestes élémentaires de survie à partir de l’instant où l’alerte est donnée est schématisée sous forme d’algorithme.

Dans tous les cas, le concept de chaîne de survie met en valeur la notion essentielle de solidarité entre les quatre maillons : l’insuffisance d’un seul d’entre eux ruine les effets de l’ensemble sur les chances de survie sans séquelles.

Vérifier l’état d’inconscience et appeler le 15 (maillon 1) :

ÉTAT D’INCONSCIENCE :

Avant d’appeler le secours devant une victime en état de mort apparente, le premier geste est de vérifier en quelques secondes la réalité de la perte de conscience et d’éliminer une cause extracardiaque (crise comitiale, hypoglycémie...).

Une légère secousse et un appel (« Vous m’entendez ? ça va ? ») suffisent à réveiller un patient simplement endormi.

En l’absence de réponse, un stimulus nociceptif (pincement) permet d’éviter la réanimation intempestive d’un patient qui n’est pas en coma profond.

Il faut alors immédiatement penser à un arrêt cardiaque et appeler les secours.

APPEL À L’AIDE :

L’appel du 15 permet de déclencher une double alerte, mobilisant d’une part les équipes de premiers secours, généralement les pompiers, qui ont l’avantage d’arriver rapidement sur les lieux en moins de 5 minutes, notamment pour les gestes élémentaires de survie et si nécessaire une défibrillation précoce par défibrillateur automatique externe, d’autre part les équipes mobiles spécialisées du Samu, qui prendront le relais en moins de 15 minutes.

Cette mission d’appel peut être confiée à un des témoins présents sur le terrain, tandis que les sauveteurs les plus compétents mettent en oeuvre les premiers gestes de survie.

Si, en dépit de ses appels à l’aide, le premier témoin se trouve isolé devant un adulte inconscient, il doit appeler en priorité les services mobiles d’urgence par le 15 avant de mettre en oeuvre les gestes élémentaires de survie.

Une défibrillation précoce par les premiers secours est en effet la clé de la survie chez l’adulte en considérant qu’une cause rythmique par FV/tachycardie ventriculaire (TV) est de loin la plus probable.

En revanche, en cas d’arrêt post-traumatique, de noyade, ou chez l’adulte jeune (a fortiori chez l’enfant), il est recommandé de mettre en oeuvre pendant 1 minute les gestes élémentaires de survie avant d’appeler les secours, car une origine respiratoire est plus fréquente dans ces circonstances.

Commencer les gestes élémentaires de survie (maillon 2) :

Les gestes élémentaires de survie sont à commencer sur le terrain par le témoin ayant a priori le meilleur niveau de connaissance de secourisme, que l’arrêt cardiaque soit primitif ou secondaire à un arrêt respiratoire :

– primitif, il interrompt dès sa survenue tout apport en oxygène aux organes vitaux ; les réserves tissulaires en oxygène s’épuisent en quelques secondes, la respiration s’arrête en moins de 1 minute, aboutissant à un arrêt cardiorespiratoire ;

– secondaire à un arrêt respiratoire, il succède à une période anoxique de plusieurs minutes pendant lesquelles l’activité cardiaque se maintient et les réserves de l’organisme en oxygène s’épuisent.

Tout arrêt cardiaque impose une démarche standardisée appliquant les recommandations consensuelles des sociétés internationales.

A - POSITION DE LA VICTIME :

Pour une meilleure efficacité, la victime doit être allongée sur le dos sur un plan dur.

Tout déplacement doit être effectué avec précaution, surtout en cas de traumatisme, pour ne pas aggraver des fractures ou d’autres lésions internes. Si l’on suspecte une lésion du rachis, le sujet doit être mobilisé, tête, cou, épaules et tronc en un seul bloc.

B - POSITION DU SAUVETEUR :

Le sauveteur doit se placer à genoux, à côté des épaules de la victime.

Cette position permet de ventiler et d’effectuer un massage cardiaque sans déplacement des genoux. À deux, chaque sauveteur se place de part et d’autre.

C - LIBÉRATION DES VOIES AÉRIENNES :

Le rétablissement et le maintien de l’ouverture des voies aériennes sont les premiers gestes à effectuer chez tout sujet en arrêt cardiorespiratoire. Ils permettent, parfois, le rétablissement d’une ventilation spontanée efficace, avec reprise de l’activité cardiaque.

Le coma entraînant la chute de la langue en arrière, la base de la langue obstrue le pharynx, l’épiglotte et le larynx.

Si des mouvements respiratoires spontanés persistent (gasps), ce phénomène a tendance à se majorer : la pression négative créée dans la trachée par les efforts inspiratoires provoque en effet une « aspiration » de la base de la langue, accentuant l’obstruction pharyngée.

1- Ouverture de la bouche :

Après avoir rapidement vérifié la cavité buccale pour retirer tout corps étranger (prothèse dentaire, débris alimentaire...), on nettoie l’oropharynx à l’aide de l’index entouré d’un morceau de tissu si des sécrétions sont présentes.

En cas de difficulté à l’ouverture de la bouche, on s’aide de la technique des « doigts croisés ».

Au besoin, on maintient l’ouverture obtenue grâce à la mise en place d’un objet non traumatisant (bouchon de liège, tube de plastique, morceau de bois...).

2- En l’absence de traumatisme cervical :

La libération des voies aériennes s’effectue au mieux en basculant la tête en arrière : une main est placée à plat sur le front de la victime et, par une pression vers le bas, la tête est inclinée en arrière.

L’ouverture de la filière laryngée est complétée en plaçant les doigts de l’autre main sous le menton et en tirant la mâchoire vers le haut.

Si cette technique s’avère insuffisante, la luxation en avant du maxillaire inférieur est nécessaire.

Il faut veiller à ce que la bouche reste entrouverte si l’on utilise la technique du bouche-à-bouche.

3- En cas de suspicion de lésion cervicale :

Pour tout arrêt circulatoire survenant au décours d’un traumatisme violent (accident de la voie publique), une lésion rachidienne doit être suspectée de principe, jusqu’à ce qu’un bilan radiologique l’élimine.

Dans cette situation, le patient doit être à plat sur un plan dur, ce qui apporte déjà une première protection.

La tête et le cou sont immobilisés par des sacs de sable (ou équivalent) pour prévenir tout mouvement latéral.

Le cou est maintenu en position neutre ; tout mouvement de flexion ou d’extension est à proscrire.

Pour l’ouverture de la filière laryngée, la bascule de la tête en arrière étant dangereuse, la technique indiquée est celle de la luxation en avant du maxillaire inférieur.

Pour cette technique, en plaçant ses doigts derrière les branches montantes de la mâchoire, on subluxe en avant le maxillaire inférieur. Cette technique, très efficace mais fatigante pour l’opérateur inexpérimenté, nécessite l’appui des coudes sur le plan où repose la victime.

Elle peut compléter la bascule en arrière de la tête (en l’absence de suspicion de lésion rachidienne), si celle-ci est insuffisante pour libérer la filière laryngée.

D - RECHERCHER UNE VENTILATION SPONTANÉE :

En maintenant la liberté des voies aériennes, le sauveteur doit rechercher des signes de ventilation spontanée en plaçant l’oreille audessus de la bouche de la victime et, en moins de 10 secondes, vérifier s’il constate :

– des mouvements respiratoires thoracoabdominaux ;

– des bruits respiratoires ;

– un flux aérien sur sa joue. Si une ventilation spontanée est présente ou s’est rétablie, la victime inconsciente doit être mise immédiatement en position latérale de sécurité.

Dans le cas contraire, c’est-à-dire chez une victime inconsciente ne respirant pas, il faut commencer immédiatement la ventilation artificielle et vérifier l’état circulatoire.

E - PLACER LA VICTIME EN POSITION LATÉRALE DE SÉCURITÉ :

Cette position est à bien connaître car elle permet de prévenir, chez une victime inconsciente et ventilant spontanément, les risques d’obstruction de la filière pharyngolaryngée par la chute en arrière de la langue et/ou l’inhalation de mucosités ou de vomissements, et de favoriser le drainage spontané de la cavité buccale.

La victime doit être tournée vers le sauveteur de la façon suivante : le sauveteur saisit le bras de la victime le plus proche de lui pour le mettre à angle droit avec le corps, le coude plié et la paume de main tournée vers le haut, puis il saisit le bras opposé et le place en travers du thorax en positionnant le dos de la main contre la joue la plus proche ; la jambe opposée doit être saisie au-dessus du genou et soulevée sans décoller le pied du sol ; en maintenant la main de la victime contre sa joue, le sauveteur effectue une traction sur cette jambe pour faire rouler d’un seul bloc la victime vers lui et la placer sur le côté, hanche et genou étant mis à angle droit.

La tête est inclinée en arrière pour garder les voies aériennes ouvertes ; l’état respiratoire doit être surveillé régulièrement. Selon les recommandations du groupe Basic Life Support (BLS) de l’ERC, plusieurs principes sont à respecter : la position latérale ne doit pas être excessive ; elle doit permettre le drainage de la cavité buccale et l’accès aux voies aériennes ; la victime doit pouvoir passer de la position latérale au décubitus dorsal aisément et sans risque pour le rachis cervical ; aucune compression du thorax ne doit gêner la ventilation.

F - COMMENCER LA VENTILATION ARTIFICIELLE :

1- Bouche-à-bouche :

La ventilation artificielle par la technique du bouche-à-bouche est une méthode rapide et efficace permettant d’insuffler les voies aériennes de la victime grâce à l’air expiré par le sauveteur, air qui contient de 16 à 17 % d’oxygène, quantité suffisante pour assurer les besoins élémentaires de la victime.

Le sauveteur, après avoir appliqué ses lèvres autour de la bouche de la victime de façon étanche, prend une inspiration et, tout en maintenant les voies aériennes ouvertes, effectue une insufflation. Pour assurer une ventilation en pression positive, il faut pincer le nez de la victime afin d’éviter les fuites.

Le sauveteur doit reprendre haleine après chaque insufflation ; celle-ci doit être suffisante pour soulever le thorax du patient.

Les plus récentes recommandations du groupe BLS revoient à la baisse le volume à insuffler afin de limiter les risques de dilatation gastrique, régurgitation et pneumopathie d’inhalation que comporte la ventilation artificielle sans protection des voies aériennes.

Elles fixent ce volume à 400-500 mL (au lieu de 800-1 200 mL) ce qui doit être juste suffisant pour soulever le thorax, en considérant que la production de CO2 est très réduite pendant un arrêt cardiaque.

Les insufflations se font toujours par deux.

La durée de chaque insufflation doit être de l’ordre de 1 à 1,5 seconde pour permettre une bonne expansion thoracique. On évite ainsi l’insufflation trop rapide d’un volume trop important (supérieur à 1,2 L), facteur d’élévation des pressions pharyngées, et le dépassement de la pression d’ouverture oesophagienne (20 cmH2O) avec passage d’air dans l’estomac.

Les critères d’efficacité de cette ventilation artificielle sont, à l’insufflation, un soulèvement du thorax, et à l’expiration, lorsque le sauveteur éloigne sa bouche, un affaissement du thorax et la perception sur sa joue d’un flux d’air expiratoire.

2- Bouche-à-nez :

Cette technique est plus efficace que le bouche-à-bouche dans les cas suivants : ouverture de la bouche impossible (trismus), lésions buccales (traumatisme facial, brûlures, ingestion de liquide caustique), bouche-à-bouche non réalisable ou inefficace.

Le bouche-à-nez s’effectue en soufflant directement dans le nez, tout en maintenant la bouche fermée pour éviter les fuites à l’insufflation. Pour l’expiration, qui se fait passivement, il est nécessaire d’entrouvrir la bouche.

3- Transmission de maladies :

Les professionnels de santé qui sont amenés à porter secours de façon itérative sont astreints à suivre les directives des Centers for Disease Control (CDC) ou d’organismes apparentés afin de prévenir le risque théorique de transmission de maladies (virus de l’immunodéficience humaine [VIH], virus de l’hépatite B [VHB], bacille de Koch [BK] notamment) entre la victime et le sauveteur.

Ces directives concernent l’utilisation de gants en latex, masque facial, champ protecteur.

Dans le cas où un témoin compétent non professionnel serait réticent pour pratiquer le bouche-à-bouche, il est néanmoins de son devoir d’alerter les secours, de libérer les voies aériennes et de commencer le MCE en attendant qu’un autre sauveteur ou que les secours organisés arrivent sur place.

G - NE PAS MÉCONNAÎTRE UNE VENTILATION INEFFICACE :

Schématiquement, l’inefficacité de la ventilation peut se manifester de trois façons :

– l’insufflation des poumons du patient est impossible, ou nécessite des efforts expiratoires excessifs pour le sauveteur ;

– le thorax de la victime ne se soulève pas à chaque cycle respiratoire ;

– aucun flux aérien n’est perçu à l’expiration.

Il faut aussitôt rechercher un obstacle.

H - LEVER UNE OBSTRUCTION DES VOIES AÉRIENNES :

– Si la victime est inconsciente, le premier geste est de repositionner la tête puisque c’est le plus souvent la chute de la langue en arrière qui obstrue la filière laryngée, puis tenter une nouvelle insufflation.

– En cas d’obstruction des voies aériennes par un corps étranger, il faut recourir à la manoeuvre de Heimlich.

Il s’agit d’une méthode simple et efficace de désobstruction des voies aériennes en cas d’obstacle laryngé ou trachéal haut.

– Cependant, si la victime est capable de tousser, il faut l’encourager à continuer et si nécessaire, appliquer avec le talon de la main cinq vigoureuses tapes dorsales entre les omoplates avant de recourir, si besoin, à la manoeuvre de Heimlich.

– Chez un patient porteur d’une canule de trachéotomie, l’obstruction par des sécrétions ou un bouchon muqueux est la plus probable.

La canule doit être immédiatement retirée.

I - RECONNAÎTRE UN ARRÊT CARDIAQUE :

Une fois la liberté des voies aériennes assurée et la ventilation artificielle mise en oeuvre si besoin, gestes réalisables en moins de 10 secondes, la recherche d’un arrêt circulatoire s’impose dans un temps équivalent.

Jusqu’à un temps récent, l’absence de perception du pouls carotidien a été considérée comme le critère nécessaire pour diagnostiquer un arrêt cardiaque et entreprendre le MCE.

Cependant, des travaux récents montrent que pour un sauveteur non entraîné, le temps de recherche du pouls dépasse plus de 30 secondes pour atteindre une exactitude de 95 %.

Inversement, si le temps imparti pour cette recherche est limité aux 10 secondes optimales, le pourcentage d’erreurs (pouls déclarés absents, en réalité présents) atteint 45 % et devient prohibitif.

C’est pourquoi le groupe BLS de l’ERC considère que pour mettre en oeuvre le MCE, il suffit de se trouver en présence d’un adulte inconscient, inerte et apnéique, c’est-à-dire en état de mort apparente, sans faire référence directe et obligée à l’absence de pouls carotidien dont la recherche ne saurait excéder 10 secondes.

1- Intérêt du pouls carotidien dans la recherche d’une circulation :

Parmi les gros troncs artériels accessibles, le pouls carotidien est à rechercher préférentiellement pour vérifier l’absence de circulation.

En effet :

– la carotide est la plus grosse artère accessible cliniquement et la plus proche du coeur.

En comparaison, le pouls radial, du fait d’une vasoconstriction périphérique réflexe, peut être très faible et non perceptible ; le pouls fémoral est plus difficile à rechercher (perte de temps pour déshabiller le patient et repérage anatomique moins précis) ;

– chez le sujet âgé athéromateux, l’occlusion de la carotide est moins fréquente que celle de la fémorale ;

– le pouls carotidien est le plus facile d’accès pour un sauveteur à la tête d’une victime habillée et ventilée artificiellement.

Quant à l’auscultation du thorax pour rechercher une disparition des bruits du coeur, elle est à éviter car peu sensible et représentant une perte de temps.

2- Technique de recherche du pouls carotidien :

La technique de palpation du pouls carotidien doit être parfaite pour que le diagnostic d’arrêt cardiaque soit certain, notamment dans le cas d’un pouls très faible, irrégulier, très lent ou au contraire très rapide.

Cependant, le temps de recherche ne doit en aucun cas dépasser 10 secondes.

Tout en maintenant la tête de la victime basculée en arrière d’une main, le larynx est repéré (pomme d’Adam) avec les doigts de l’autre main.

On suit alors latéralement le larynx, en exerçant une légère pression avec les doigts, la carotide est perçue dans le sillon situé entre la trachée et le bord interne du sterno-cléidomastoïdien, sur le plan osseux formé par les apophyses transverses des vertèbres cervicales.

Il est essentiel de rechercher le pouls du côté où l’on se trouve par rapport à la victime.

En effet, du côté opposé, les doigts peuvent glisser le long du larynx sur le plan du sterno-cléido-mastoïdien sans percevoir la carotide sous-jacente.

Cette technique précise permet, pour un sauveteur entraîné, de faire le diagnostic d’arrêt cardiaque avec certitude dans un temps très court, ne dépassant pas 10 secondes.

Le MCE peut alors être commencé à bon escient et sans risque.

En effet, un MCE intempestif sur un coeur « encore » battant, même faiblement, peut provoquer un arrêt cardiaque.

J - DÉBUTER LE MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE :

1- Principe général :

La découverte et l’application du MCE résultent des travaux de Kouwenhoven chez l’animal. Cette technique n’est couramment utilisée chez l’homme que depuis 1960.

Le principe du MCE repose sur la compression rythmée du thorax, en exerçant une pression sur la moitié inférieure du sternum.

Cette compression suffit à assurer une circulation artificielle perfusant le cerveau, le coeur, les poumons et les autres organes nobles.

Le mécanisme exact de cette circulation est encore discuté.

Deux théories s’opposent.

Selon la théorie de la pompe cardiaque, la circulation serait assurée, par analogie avec le massage cardiaque interne, par la compression cardiaque directe entre sternum et corps vertébraux.

Cette théorie a été rapidement battue en brèche et remplacée par celle de la pompe thoracique formulée en 1981 par Rudikoff et al en faveur de laquelle plaident la constatation d’une circulation provoquée par la toux et l’absence d’influence des compressions sternales sur le volume du coeur dont les valves restent incompétentes.

Ainsi, le sang serait principalement propulsé hors du thorax par l’augmentation de la pression intrathoracique provoquée par l a compression du thorax.

Le relâchement génère une pression négative intrathoracique permettant le drainage passif des veines périphériques, les valves veineuses à l’entrée du thorax restant fonctionnelles et jouant le rôle de valve antiretour.

Ainsi, les ventricules seraient assimilables à des conduits passifs peu influencés par le MCE.

Quoi qu’il en soit, le sang, oxygéné dans le poumon grâce à la ventilation artificielle et véhiculé aux organes vitaux grâce au MCE, permet de préserver les fonctions vitales sans lésion anoxique irréversible.

Lors d’un arrêt cardiaque, un MCE correctement effectué génère des pics de pression systolique dépassant 100 mmHg.

Cependant, la pression diastolique restant très basse, la pression de perfusion moyenne n’atteint pas 40 mmHg.

Le flux sanguin résultant est très bas, notamment dans l’artère carotidienne où il ne dépasse pas 10 à 30 % de la normale.

2- Technique du massage cardiaque externe :

* Position du patient :

Il est indispensable que le patient soit en décubitus dorsal, bien à plat.

Notamment, le fait de surélever la tête diminue la perfusion cérébrale. Un plan dur est requis pour que le massage soit efficace (à terre, sol, planche glissée sous les épaules).

Les membres inférieurs sont éventuellement surélevés pour augmenter le retour veineux.

* Position des mains du sauveteur :

Après avoir repéré la partie inférieure de la cage thoracique, on suit le rebord costal inférieur avec deux doigts d’une main, ce qui permet de déterminer le point de jonction avec le sternum (xiphoïde).

Le talon d’une main est placé sur la moitié inférieure du sternum à deux travers de doigts de l’appendice xiphoïde.

Le talon de l’autre main est alors posé, parallèlement, sur le dos de la première.

Les doigts ne doivent pas toucher la paroi thoracique, la pression ne s’exerçant que par l’intermédiaire du talon des mains.

La position des mains est importante, à la fois pour l’efficacité du massage et en raison des risques de complications que représente une mauvaise technique.

* Massage lui-même :

Il s’effectue en exerçant une pression bien verticale sur le sternum de la victime, la cage thoracique étant déprimée de 4 à 5cm à chaque compression, ceci à une fréquence de 80 à 100/min.

Après chaque compression, la pression exercée sur le sternum doit être relâchée complètement pour permettre aux poumons et/ou au coeur de se remplir de sang.

Les durées de compression et de relaxation doivent être égales pour une meilleure efficacité.

Pour éviter à la fois de se fatiguer et de provoquer des complications, la position du sauveteur est importante : les bras doivent être tendus, les épaules situées à l’exacte verticale des mains, chaque pression sur le sternum s’effectue avec le poids du corps et non par un effort musculaire des bras et des épaules.

Si le massage cardiaque est correctement effectué, le pouls carotidien doit être perçu à chaque compression sternale ; sinon, il faut augmenter la force de compression sternale, en sachant que l’on a plutôt tendance à masser trop énergiquement lors de ses premiers sauvetages en augmentant le risque des fractures de côtes.

3- Couplage ventilation-circulation :

* Quand on est seul :

Après deux insufflations successives, 15 compressions sternales sont exécutées, puis la séquence est recommencée.

Le MCE est effectué à une cadence de 100/min.

Après quatre cycles de ventilationcompression, on cherche l’éventuelle réapparition d’un pouls carotidien (pendant 5 secondes) avant de poursuivre la réanimation, puis celle d’une respiration spontanée efficace (3 à 5 secondes) avant de continuer : ainsi, la RCP n’est pas interrompue plus de 7 secondes.

Ensuite, l’état circulatoire et respiratoire du patient est réévalué toutes les 5 minutes.

* À deux sauveteurs :

L’un pratique le MCE à la cadence de 100/min, l’autre, à la tête de la victime, a la responsabilité de maintenir la liberté des voies aériennes, de vérifier l’efficacité du MCE sur la perception d’un pouls carotidien à chaque compression sternale et d’assurer le bouche-à-bouche à chaque compression.

Le couplage ventilation–circulation est le suivant : après 15 compressions sternales, le premier sauveteur marque une pause pour laisser le second effectuer deux insufflations. Dès que celui qui effectue le MCE présente des signes de fatigue, les sauveteurs intervertissent leur rôle le plus rapidement possible.

4- Complications possibles :

Même exécuté avec une technique parfaite, le MCE expose à diverses complications.

* Distension gastrique :

Il s’agit d’une complication fréquente de la ventilation artificielle effectuée chez un patient sans tube endotrachéal.

Elle est due au passage d’air dans l’estomac à chaque insufflation.

Ce passage s’explique par des pressions d’insufflation dépassant la pression d’occlusion oesophagienne (air insufflé en trop grande quantité et/ou trop rapidement).

Une distension gastrique importante se reconnaît sur un tympanisme et une distension de la région épigastrique.

Le risque majeur est celui de vomissement et donc d’inhalation bronchique exposant secondairement, en cas de succès des manoeuvres de réanimation, au syndrome de détresse respiratoire aiguë dont la mortalité est très élevée. Une rupture gastrique est également possible.

Dans tous les cas, une distension importante gêne le jeu diaphragmatique et retentit également sur la ventilation et la circulation.

On peut remédier aux distensions gastriques importantes en mettant le patient sur le côté et en appuyant doucement sur la région épigastrique.

Il faut se garder d’utiliser cette technique chez un patient à plat car la vidange de l’estomac risquerait de se faire dans les bronches.

La prévention est une ouverture correcte de la filière laryngée avec des insufflations ni trop importantes (0,5 L), ni trop rapides (1 à 1,5 secondes).

* Pneumothorax :

Le plus souvent, il survient en cours de réanimation sur lésion traumatique.

Il faut de toute façon y penser devant l’échec de gestes de sauvetage bien effectués.

En cas de pneumothorax suffocant, le geste qui sauve est la mise en place d’une aiguille dans le deuxième espace intercostal sous la clavicule.

Après reprise d’une activité cardiaque, la pose d’un drain thoracique axillaire s’impose.

En fait, le traitement est avant tout préventif. La technique du MCE doit être parfaite car les complications du MCE ne sont pas rares et généralement secondaires à une erreur (mauvaise position des mains ou du patient, compression thoracique non verticale).

* Autres complications :

Les fractures de côtes sont les plus fréquentes des complications du MCE, avec ou sans volet .

Citons les autres complications possibles : fracture du sternum, disjonction chondrosternale, hémothorax avec ou sans pneumothorax associé, contusion pulmonaire ou myocardique, plus rarement hépatique ou splénique.

Le MCE ne représente pas un geste anodin.

Il doit être décidé à bon escient et réalisé avec une technique parfaite.

* Erreurs fréquentes :

– Mauvaise position du patient : elle rend inefficaces les gestes de sauvetage : la victime doit être bien à plat, sur un plan dur, pour que le MCE rétablisse une circulation artificielle.

– Technique d’évaluation incorrecte : la recherche des bruits cardiaques, l’examen des pupilles et de leur réactivité à la lumière sont initialement une perte de temps.

Le diagnostic d’arrêt cardiaque repose sur l’absence de perception d’un pouls carotidien, chez un patient en état de mort apparente.

– Mauvaise technique de massage : une position des mains incorrecte, non médiane ou trop haute sur le sternum, des compressions exercées par l’intermédiaire de la paume et non du talon des mains, à fréquence trop lente ou trop rapide (cadence correcte de 80 à 100/min), des interruptions trop longues et répétées pour réévaluer le patient (pas plus de 7 secondes sont nécessaires) sont autant de facteurs réduisant l’efficacité du MCE.

– Fatigue : à deux, chaque sauveteur ne doit pas pratiquer trop longtemps le MCE car la fatigue le rend vite inefficace. Pour un sauveteur isolé, la situation est difficile.

L’arrivée imminente de secours médicalisés doit inciter à poursuivre les gestes de survie inlassablement.

Cardioversion par défibrillateur semi-automatique :

A - CONCEPT DE DÉFIBRILLATION PRÉCOCE :

Il est bien établi que les morts subites d’origine rythmique sont les plus fréquentes, en règle par FV ou TV avec inefficacité circulatoire et que, par conséquent, les meilleurs résultats de la réanimation sont à attendre toutes les fois où sont réunies les conditions d’une cardioversion électrique immédiate.

Encore faut-il que cette défibrillation soit effectuée le plus précocement possible après le déclenchement de la dysrythmie, au stade dit de fibrillation « à grandes mailles » et en tout cas avant qu’elle ne dégénère en asystole.

C’est ainsi que la réduction des chances de survie en fonction des minutes de retard à la défibrillation a été évaluée à environ 7 à 10% par minute.

Comme il s’avère que la FV, cause la plus commune des morts subites coronaires en dehors de l’hôpital, est, en règle, issue de l’accélération et de la désorganisation d’une TV, elle-même réversible par cardioversion, le concept, soutenu par l’AHA en 1995, selon lequel il fallait développer les moyens permettant une défibrillation plus précoce sur le terrain s’est imposé.

Ainsi, devant le caractère d’urgence de la défibrillation, l’idée qu’il fallait renoncer dans ces circonstances à considérer la cardioversion électrique comme un acte exclusivement médical s’est imposée avec son corollaire indispensable de formation et d’accréditation de personnes non-médecins à l’usage de défibrillateurs semiautomatiques externes.

Ce concept a d’abord fait ses preuves aux États-Unis et se développe à l’heure actuelle dans divers autres pays comme la France, soutenu par les progrès technologiques dans l’automatisme des appareils.

On peut ainsi espérer raccourcir les délais de mise en oeuvre du troisième maillon de la chaîne et contribuer à une nette amélioration de la survie extrahospitalière (et intrahospitalière) pourvu que les délais de mise en oeuvre des deux premiers maillons, alerte précoce et gestes élémentaires, aient été eux-mêmes respectés.

B - DESCRIPTION DU DÉFIBRILLATEUR AUTOMATIQUE EXTERNE :

Les appareils de défibrillation externe semiautomatique actuellement sur le marché cumulent les avantages recommandés d’une utilisation facile, d’une maintenance minimale, d’un faible poids et d’un coût relativement modéré.

Le défibrillateur semi-automatique externe répond à un certain nombre de fonctions :

– il doit reconnaître avec une grande spécificité une FV ou une TV grâce à un système d’analyse automatique du rythme de la victime à partir de deux électrodes autoadhésives préconnectées (sans polarité) servant pour les chocs ;

– dans ce cas de FV/TV, l’appareil se charge automatiquement en vue d ’ u n e défibrillation ;

– un système vocal et/ou visuel permet de donner les directives à l’utilisateur concernant l’opportunité ou non de délivrer un choc ;

– si une défibrillation s’impose, le déclenchement se fait par l’opérateur grâce à un seul et unique bouton de commande d’une séquence de chocs électriques externes transthoraciques d’intensité adaptée, séparés par des intervalles d’analyse automatique ;

– des segments des électrocardiogrammes (ECG) réalisés et les données de l’utilisation de l’appareil sont gardés dans une mémoire interne.

C - UTILISATEUR NON-MÉDECIN HABILITÉ :

Dans l’état actuel, l’utilisation de défibrillateur semi-automatique externe est réservée aux personnels non médicaux du domaine des urgences (infirmiers, ambulanciers, pompiers, etc…) ayant reçu une habilitation.

L’aspect médicolégal de ce problème a été réglementé en France par le décret du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non-médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique.

Selon ce décret, elles comprennent les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les secouristes titulaires du certificat de formation aux activités de premiers secours avec matériel, les ambulanciers titulaires du certificat de capacité d’ambulancier.

Ces personnes ne sont habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique externe qu’après une formation initiale ou continue et dans le cadre de structure sous la responsabilité d’un médecin chargé de s’assurer de leur bon fonctionnement et de leur bonne utilisation.

Un plus récent décret du 4 février 1999 fixe la durée de la formation des personnels concernés par le précédent décret à 8 heures de formation initiale (quatre heures pour l’apprentissage des gestes de survie et 4 heures pour celui du défibrillateur semiautomatique externe).

Un recyclage de 4 heures par an est prévu.

L’efficacité du dispositif suppose notamment une large mise à disposition de défibrillateur semi-automatique externe dans les lieux publics et les principaux moyens de transport (trains, avions, bateaux) et toute ambulance de premiers secours, notamment sapeurs-pompiers, police-secours, etc).

Dans tous les cas, la défibrillation précoce ne se conçoit que comme un maillon de la chaîne de survie destiné à gagner quelques minutes vitales avant l’arrivée des services mobiles d’urgence, ce qui signifie que son efficacité reste entièrement dépendante de la rapidité et de la qualité de la mise en oeuvre des autres maillons.

D - MISE EN PRATIQUE :

Le défibrillateur externe automatique ne doit être utilisé que chez une victime inconsciente, en arrêt respiratoire et sans pouls.

L’algorithme universel adaptable aux premiers secours indique que le premier geste à effectuer sans délai avant d’entamer la RCP est la mise en place des deux électrodes thoraciques adhésives connectées aux câbles permettant l’analyse du rythme et la délivrance du choc électrique.

La trousse d’utilisation doit comporter de longs et solides ciseaux pour éventuellement libérer le thorax de la victime de ses vêtements et un rasoir jetable pour dégager une zone glabre assurant un bon contact des électrodes sur le thorax.

L’opérateur n’a pas besoin de connaissance en rythmologie ni de savoir reconnaître une FV.

L’appareil, pourvu ou non d’écran, est capable de détecter les dysrythmies ventriculaires nécessitant une cardioversion (FV ou TV > 200/min).

Le chargement est automatique, l’appareil signale qu’une défibrillation est indiquée et demande à un opérateur d’appuyer sur le bouton de déclenchement du choc en évitant tout contact avec la victime.

Les meilleurs résultats sont obtenus si ce premier choc électrique est administré dans les 2 minutes de la perte de connaissance.

Si la machine dépiste une dysrythmie (TV/FV) persistante, elle se recharge automatiquement en vue d’un second choc, et ainsi de suite jusqu’à un total de trois chocs électriques successifs développant une énergie de respectivement 200, 200 et 360 joules (J) en onde monophasique ou de 150 à 300 J en biphasique.

L’appareil invite ensuite l’opérateur à vérifier la présence d’un pouls et de mouvement respiratoire avant de lui demander de reprendre les gestes de RCP pendant 1 minute et de déclencher si nécessaire un autre cycle de trois défibrillations à 200 (ou 300), 360 J.

Les temps de charge cumulés ne dépassent pas 1 minute pour délivrer une série de trois chocs.

Si l’appareil annonce qu’aucun choc n’est indiqué, il s’agit, soit d’une asystole, soit d’une dissociation électromécanique ; la RCP doit être pratiquée pendant 3 minutes à l’issue desquelles l’appareil demande de stopper la RCP pour une nouvelle analyse.

En l’absence d’indication de choc, le pouls doit être recherché.

Si aucun pouls n’est trouvé, la RCP doit être reprise jusqu’à l’arrivée de la réanimation médicale spécialisée (Samu) qui continuera la réanimation en utilisant son propre algorithme.

Réanimation cardiorespiratoire médicalisée (maillon 4) :

La RCP médicalisée prend, dès que possible, le relais des premiers témoins ayant mis en oeuvre les gestes de survie selon les règles ABC, et, dans les meilleurs des cas, la défibrillation précoce par défibrillateur semiautomatique externe.

En France, cette réanimation dite « médicalisée » est effectuée sur le terrain par les médecins appartenant aux équipes mobiles de secours médical (Samu, Smur...), qui disposent de tous les moyens techniques adaptés aux diverses situations.

Schématiquement , le rétablissement d’une activité cardiocirculatoire spontanée efficace reste l’objectif fondamental, si elle n’a pas été obtenue par les premiers secours et une défibrillation précoce.

Le respect du protocole ABC reste la règle afin de vérifier et/ou d’assurer en priorité les meilleures conditions possibles de ventilation, ce qui conduit souvent à une intubation trachéale, et de circulation artificielle.

La vérification de la situation rythmique de la victime est un temps essentiel pour appliquer sans retard l’algorithme universel pour la réanimation médicalisée des arrêts cardiaques (ILCOR). Cet algorithme a été proposé en 1997 par le Comité de liaison international de réanimation.

Il distingue deux conduites radicalement différentes selon la présence ou non d’une dysrythmie ventriculaire (FV/TV).

Dans un cas, la cardioversion électrique s’impose sans délai.

Dans l’autre, elle est immédiatement inutile : la RCP doit être poursuivie, et une voie d’abord veineuse centrale ou périphérique rapidement envisagée pour administrer au mieux les drogues nécessaires à la reprise d’une activité cardiaque en cas d’asystole, ou au traitement spécifique de diverses autres situations rythmiques ou métaboliques.

Dans l’attente de la voie veineuse, la voie endotrachéale est une alternative possible chez une victime déjà intubée.

Dès qu’une activité cardiaque spontanée est obtenue, le traitement a pour objectif de stabiliser l’état cardiorespiratoire avant le transfert du patient dans un service spécialisé.

La réanimation y sera poursuivie jusqu’au retour d’une conscience normale avec stabilité cardiocirculatoire sans drogue.

Mais parfois, la poursuite du traitement devient illogique après documentation, soit d’une maladie sous-jacente incurable, soit d’un constat de mort cérébrale, pouvant conduire à un éventuel prélèvement d’organes.

A - CONTRÔLE DE LA RESPIRATION :

Il reste le premier temps de toute réanimation d’un arrêt cardiaque et le fait de faire appel à un personnel spécialisé et à des techniques d’appoint ne change pas l’ordre des gestes à pratiquer.

1- Libération des voies aériennes :

La cause la plus fréquente d’obstruction des voies aériennes est, chez le patient inconscient, la chute en arrière de la base de la langue contre la paroi postérieure du pharynx.

La libération de la filière pharyngée reste le premier geste à effectuer devant tout arrêt cardiaque : elle est au mieux réalisée par l’intubation trachéale qui isole les voies aériennes, protège le poumon d’une inhalation de liquide gastrique ou oropharyngé et permet une ventilation pulmonaire efficace.

Cependant, la préparation du matériel d’intubation et la réalisation de ce geste essentiel ne doivent en aucun cas retarder la poursuite des techniques de sauvetage (ventilation et MCE).

L’apport du matériel de réanimation représente cependant une amélioration certaine.

Le patient étant bien à plat, sur un plan dur, on effectue successivement les étapes suivantes.

* Triple manoeuvre d’ouverture des voies aériennes :

– Bascule de la tête en arrière.

– Subluxation en avant de la mandibule.

– Ouverture de la bouche.

* Oxygénation :

La mise sous oxygène s’impose dès que possible.

C’est un geste essentiel et la démonstration de son utilité est simple.

La ventilation par l’air expiré du sauveteur (bouche-à-bouche) n’assure au patient qu’une fraction en oxygène inspiré (FiO2) de 17 % ; un masque connecté à un simple ballon ne procure au patient qu’une FiO2 de 21 %.

Sur le plan théorique, ces FiO2 correspondent à des pressions partielles alvéolaires maximales (PAO2) de 80 à 120 mmHg respectivement. Lors d’un arrêt cardiaque, le MCE n’assure qu’une circulation périphérique minime.

Cette hypoperfusion tissulaire entraîne une extraction maximale en oxygène et un élargissement de la différence artérioveineuse en oxygène (DAV).

La désaturation en oxygène du sang retournant aux poumons se traduit par une baisse de la pression partielle en O2 dans le sang veineux mêlé (PvO2) et des PAO2 de 80 à 120 mmHg au niveau alvéolaire sont insuffisantes pour assurer une oxygénation normale du sang lors de son passage pulmonaire.

De plus, des shunts intrapulmonaires et des anomalies des rapports ventilation/perfusion aggravent encore l’insuffisance d’oxygénation du sang quittant les poumons.

Il en résulte une hypoxémie artérielle (baisse de la PaO2), et un abaissement de la quantité d’oxygène parvenant aux tissus (TaO2) puisque ces deux déterminants sont diminués (CaO2 et débit cardiaque). Au niveau tissulaire s’installe un métabolisme anaérobie avec hyperlactatémie.

Ainsi, l’utilisation d’une concentration en oxygène proche de 100 % est indispensable : la PAO2 du patient doit être suffisamment élevée pour assurer une oxygénation correcte du sang traversant les poumons et augmenter l’O2 transporté jusqu’au niveau tissulaire.

* Ventilation au masque facial :

Dans l’arrêt cardiaque, l’utilisation d’un masque facial est un moyen simple et efficace de ventilation manuelle si l’on s’aide d’un ballon autogonflable (type Ambuy)...

suite

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