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Cardiologie
Artériopathie oblitérante de l’aorte et des membres inférieurs d’origine athéromateuse
Cours de cardiologie
 
•L’artériopathie des membres inférieurs est une maladie dont la prévalence est estimée à plus de 5 % dans la population âgée de plus de 60 ans. Elle ne doit pas être considérée comme isolée car elle constitue la manifestation locale d’une maladie diffuse. Il est important de dépister et d’identifier l’artériopathie afin de rechercher les autres localisations de la maladie athéroscléreuse. Dans ce bilan local, l’étude clinique représente une étape incontournable, la mesure de l’index de pression entre les membres supérieurs et les membres inférieurs apparaissant comme la méthode la plus simple pour effectuer ce dépistage.

•La place des examens complémentaires, orientés par une sémiologie clinique rigoureuse, varie suivant les stades de la maladie et a pour but de préciser la localisation des lésions et leur retentissement hémodynamique. Le bilan général recherche la présence des lésions à haute valeur pronostique dans les localisations aortiques, vasculaires cervicales et coronaires.

•La présence d’une artériopathie des membres inférieurs, quel que soit le stade, est un puissant marqueur de risque d’apparition ultérieure d’événements délétères, cardiaques ou vasculaires.

•La présence des classiques facteurs de risque vasculaires, principalement du tabac et du diabète, doit inciter à leur dépistage, puis au développement d’une stratégie de prévention afin de limiter la constitution dans l’avenir des complications cardiovasculaires.

 

Diagnostic :

DIAGNOSTIC CLINIQUE  :

L’artérite athéromateuse des membres inférieurs peut être asymptomatique (stade 1 de la classification de Leriche et Fontaine), se manifester par une ischémie intermittente d’effort sous forme d’une claudication à la marche ou être responsable d’une ischémie permanente traduite par des douleurs de repos ou des troubles trophiques.

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1. Ischémie d’effort et claudication intermittente (stade 2 de Leriche et Fontaine) :

Il s’agit d’une gêne à type de crampe, progressivement douloureuse, le plus souvent du mollet, plus rarement de la fesse voire du pied.

La douleur ischémique ne débute jamais dès les premiers pas, elle augmente progressivement avec la durée ou la rapidité de la marche et finit par obliger à l’arrêt, entraînant pratiquement toujours la disparition de la douleur en quelques minutes.

L’abolition d’un pouls fémoral traduit une occlusion de l’artère iliaque, la diminution de ce même pouls caractérise habituellement une sténose, plus rarement une oblitération complète bien collatéralisée.

Ce diagnostic est confirmé par l’audition d’un souffle sur le trajet artériel. Une claudication bilatérale, parfois située au niveau de la fesse, associée à une impuissance, témoigne de l’obstruction de l’aorte sous rénale et des artères iliaques désignée sous le nom de syndrome de Leriche.

L’abolition du pouls poplité et des pouls distaux, alors que le pouls fémoral est correctement perçu, évoque une occlusion ou une sténose serrée fémorale superficielle ou fémoro-poplitée.

Dix pour cent des sujets normaux n’ont pas de pouls pédieux pour des raisons d’anatomie.

Si la paroi artérielle est rigide soit à l’injection de produit de contraste iodé (réaction allergique voire anaphylactique, accident de surcharge chez l’insuffisant rénal ou cardiaque).

Ces risques se sont toutefois considérablement réduits grâce à la miniaturisation du matériel utilisé et à l’utilisation de produit de contraste iodé beaucoup moins hyperosmolaire.

En présence d’une insuffisance rénale contre-indiquant l’emploi des produits de contraste iodés, l’angiographie par résonance magnétique a supplanté la carboxyangiographie dont le principe est de remplacer le bolus de contraste iodé par une bulle de CO2 injectée sous pression, bien tolérée sur le plan clinique mais fournissant une imagerie de qualité aléatoire notamment sur le lit distal jambier.

Classification clinique de l’ischémie chronique des membres ou classification de Leriche et Fontaine

Stade 1 :

Les symptômes qui définissent l’artérite des membres inférieurs permettent une classification en 4 stades

Stade 2 :

Absence de tout symptôme ischémique

Stade 3 :

Claudication intermittente de l’ischémie d’effort

Stade 4 :

Ischémie de repos avec douleurs de décubitus

Malgré la conservation d'une pulsatilité hémodynamique, le pouls est aboli ou diminué (médiacaloses fréquente chez les diabétique, l'insuffisant rénal chronique), pouvant orienter vers une fausse piste.

La palpation de l'abdomen recherche une tuméfaction battante et expansive des bords de l'aorte évoquant un anévrisme.

de 0,75, l’artériopathie est moyennement compensée, en dessous de 0,4 le retentissement est sévère.

Lorsque les chiffres sont au-dessus de 1,3, on évoque la présence d’une médiacalcose : les artères sont incompressibles.

Toutefois, une claudication intermittente des membres inférieurs n’est pas obligatoirement d’origine artérielle.

Elle peut être d’origine neurologique, notamment en cas de canal lombaire étroit qui provoque une fatigabilité à la marche pouvant obliger à l’arrêt mais qui est capricieuse et n’a pas la régularité de la claudication ischémique, rhumatologique (douleurs de la coxarthrose dès l’appui du membre, de la gonarthrose plus trompeuse mais qui n’est pas localisée au mollet), voire musculaire (parfois réveillée par la marche dès les premiers pas) d’origine virale ou médicamenteuse (fibrate ou statine), ou veineuse (crampes ou plus souvent lourdeurs de jambe diffuses avec impression de fatigabilité dès la position debout).

Lorsque le diagnostic d’artériopathie reste cliniquement hésitant, une épreuve de marche peut être proposée sur tapis roulant dans des conditions standard (3,2 km/h et 10 % de pente).

Après la marche, on mesure l’ampleur de la chute des pressions recueillies à la cheville ainsi que leur profil de récupération.

Il est ainsi possible de distinguer une claudication artérielle d’une claudication d’autre origine : dans ce dernier cas, on ne constate pas de diminution des pressions bien que la douleur apparaisse.

2. Ischémie permanente (stades 3 et 4 de Leriche et Fontaine)  :

Le sujet décrit des douleurs de décubitus qui, au début, cèdent à la mise en position déclive du membre.

Il s’agit d’une sensation d’engourdissement ou de refroidissement qui débute au niveau du gros orteil ou de l’avant pied après quelques heures de décubitus.

Ces douleurs sont toujours la conséquence d’une ischémie sévère, elles s’accompagnent donc d’autres signes cliniques d’artériopathie : le pied est plus froid du côté douloureux, le temps de recoloration est allongé après pression de la pulpe des orteils. Les troubles trophiques peuvent être soit une gangrène, soit un ulcère.

Une gangrène de l’orteil traduit toujours une ischémie locale sévère, elle est sèche ou humide, plus ou moins bien limitée, elle peut être totalement indolore, notamment chez le diabétique souffrant d’une neuropathie sévère, souvent favorisée par un épisode infectieux.

Les ulcères compliquant une artériopathie des membres inférieurs sont souvent profonds, à bords assez réguliers, comme taillés à l’emporte-pièce, atones, infectés, souvent petits et surtout très douloureux.

Ces ulcères ischémiques sont distaux, sous malléolaires, avec une nette prédilection pour les zones d’appui et de frottement : dos et bord externe du pied, saillie de la 1re articulation métatarsophalangienne, talon.

La notion d’ischémie critique vient compléter la classification de Leriche et Fontaine.

Sa définition, que le malade soit diabétique ou non, repose sur l’association de douleurs ischémiques de décubitus persistantes et récidivantes ayant nécessité régulièrement un traitement antalgique adéquat depuis plus de 2 semaines ou ulcération ou gangrène du dos du pied ou des orteils et d’une pression systolique inférieure ou égale à 50 mmHg à la cheville et (ou) inférieure ou égale à 30 mmHg à l’orteil.

À ce stade, tant le pronostic local du membre que le pronostic général sont compromis.

À un an plus d’un tiers des patients sont amputés et près de 20 % sont décédés.

CHOIX DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRE  :

L’artériographie demeure irremplaçable chaque fois qu’une solution de revascularisation est envisagée.

À court terme, elle devrait être substituée par l’angiographie par résonance magnétique voire par l’angioscanner.

Le doppler et l’échographie permettent une analyse lésionnelle non invasive très précise.

L’exploration d’une artériopathie doit également fournir des renseignements d’ordre pronostique, particulièrement en cas de trouble trophique, ulcère ou gangrène.

La mesure transcutanée de la pression partielle d’oxygène (TcPO2) a ici une place de choix.

1. Vélocimétrie ultrasonore par effet doppler couplée à l’échographie  :

L’échographie détecte les sténoses et les occlusions et, couplée au doppler qui enregistre une accélération du flux au niveau de la sténose et un amortissement plus ou moins net en aval, permet d’en apprécier le caractère hémodynamiquement significatif ou non au repos et à l’effort.

L’exploration n’est pas affectée par la rigidité artérielle.

Elle associe une prise de pression avec calcul de l’indice de pression systolique (IPS) au repos et à l’effort.

Cet examen mérite d’être systématique en première intention devant une claudication et ce avant toute décision éventuelle d’artériographie.

L’échographie-doppler permet également d’explorer les troncs supra-aortiques dans le cadre du bilan de diffusion des lésions artérielles de même que l’aorte abdominale et les artères rénales.

L’échographie-doppler avec codage couleur, et encore plus récemment du codage énergie du signal, peut rendre l’exploration ultrasonique plus performante.

2. Angioscanner et angiographie par résonance magnétique (ARM)  :

L’amélioration très importante et récente des appareils d’imagerie par résonance magnétique (IRM) combinée à l’injection de gadolinium a révolutionné cette technique ; non néphrotoxique, non irradiante, elle permet une cartographie vasculaire simple et précise, rapide et dynamique en 3 dimensions.

Parallèlement, le développement récent de la tomodensitométrie à acquisition hélicoïdale a transformé les applications du scanner en pathologie vasculaire et permet d’ores et déjà, grâce à une injection intraveineuse d’un produit de contraste iodé, la constitution d’une cartographie vasculaire volumique : en présence d’une obstruction symptomatique localisée sur l’aorte abdominale à l’échographie-doppler, le scanner avec reconstruction analyse au mieux l’aspect lésionnel et plus particulièrement la sévérité des calcifications.

La place de ces 2 méthodes non invasives d’exploration, dans l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est actuellement en cours d’évaluation.

3. Mesure du retentissement microcirculatoire par TcPO2 :

La mesure transcutanée de la pression partielle d’oxygène est fondée sur l’utilisation d’une électrode polarographique associée à un système de réchauffement de la peau entre 43 et 45 ûC.

Les molécules d’oxygène diffusant de la peau sont réduites sur l’électrode et engendrent un courant proportionnel à la pression partielle d’oxygène à la surface du tégument.

Cette mesure est habituellement mesurée au dos du pied.

Sa valeur limite, au-dessous de laquelle il paraît illusoire d’espérer la cicatrisation d’un trouble trophique, est de l’ordre de 30 mmHg.

4. Angiographie aux rayons X ou artériographie :

Elle demeure un examen essentiel chez l’artéritique dès lors qu’existe une intention de revascularisation.

Sont donc candidats à une artériographie les patients claudicants dont le handicap est réel, soit d’emblée, en cas de lésion haute, soit après inefficacité du traitement médical en cas de lésion sous-inguinale. L’artériographie est beaucoup plus systématique en cas d’ischémie de repos qui permet de préciser au mieux les possibilités de revascularisation endoluminale ou chirurgicale traditionnelle.

Les progrès techniques n’ont pas totalement annihilés les risques iatrogéniques de cet examen, soit liés au cathétérisme (hématome au point de ponction, dissection artérielle, mobilisation de matériel athéromateux),

soit à l’injection de produit de contraste iodé (réaction allergique voire anaphylactique, accident de surcharge chez l’insuffisant rénal ou cardiaque).

Ces risques se sont toutefois considérablement réduits grâce à la miniaturisation du matériel utilisé et à l’utilisation de produit de contraste iodé beaucoup moins hyperosmolaire.

En présence d’une insuffisance rénale contre-indiquant l’emploi des produits de contraste iodés, l’angiographie par résonance magnétique a supplanté la carboxy-angiographie dont le principe est de remplacer le bolus de contraste iodé par une bulle de CO2 injectée sous pression, bien tolérée sur le plan clinique mais fournissant une imagerie de qualité aléatoire notamment sur le lit distal jambier.

Évolution :

On peut opposer le pronostic local de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) qui semble favorable au stade de la claudication, au pronostic général qui est plus médiocre. Dans l’année qui suit l’apparition d’une claudication intermittente, 10 % seulement des patients voient leur cas s’aggraver et 5 % souffrent d’une aggravation suffisante de l’ischémie pour entraîner un geste chirurgical ou un geste de radiologie interventionnelle. Parallèlement, la présence d’une claudication intermittente est associée à la majoration de risque de décès cardiovasculaire d’un facteur 2.

Les sujets asymptomatiques présenteraient une augmentation du risque d’événements cardiovasculaires ou de décès équivalente à celle constatée chez les patients symptomatiques. Ainsi, l’espérance de vie est inférieure de 10 ans chez un patient artéritique comparée à celle de la population générale.

Au stade d’ischémie critique, le pronostic local et général est beaucoup plus défavorable, tant en ce qui concerne la viabilité du membre (20 % d’amputation d’emblée, 25 % un an plus tard) qu’en ce qui concerne la survie (20 % de décès dans l’année et au moins 50 % de décès à 5 ans).

Complications :

COMPLICATIONS DE L'ARTÉRIOPATHIE PROPREMENT DITE  :

1. Oblitération artérielle aiguë  :

L’apparition brutale d’une douleur d’un membre inférieur chez un artéritique traduit une oblitération artérielle aiguë dont le retentissement clinique est variable selon le mécanisme de l’occlusion (thrombose, embolie d’origine cardiaque ou d’artère à artère), et la nature des lésions préexistantes (qui conditionnent les possibilités de suppléance par la collatéralité).

Dans la majorité des cas, il s’agit d’une thrombose extensive sur une sténose préexistante, symptomatique ou non au préalable, liée à un dépôt fibrinoplaquettaire qui vient s’accoler à la lésion probablement du fait d’une fissuration ou d’une rupture de la plaque athéromateuse.

Plus rarement, il peut s’agir d’une macro embolie venue se détacher d’une ulcération aortique, notamment de la crosse, voire de l’aorte sous rénale et des artères iliaques. Le retentissement clinique est variable. On distingue 3 stades cliniques de sévérité liés à l’oblitération artérielle aiguë.

• L’ischémie aiguë grade I : cliniquement, il s’agit d’une claudication intermittente survenue d’un jour à l’autre avec réduction très importante de la distance de marche mais sans ischémie de repos, les tissus ne sont pas menacés dans l’immédiat, le signal doppler distal est encore pulsatile, la pression distale demeure supérieure à 30 mmHg.

• L’ischémie aiguë grade II : l’ischémie est menaçante, la douleur de repos permanente, il existe un déficit neurologique plus fréquemment sensitif que moteur. Si la restauration est immédiate, l’ischémie est réversible. La vélocité artérielle est abolie alors que le retour veineux est perçu au doppler.

• L’ischémie aiguë grade III : il existe une paralysie des orteils, voire de l’avant-pied ou de la jambe et une anesthésie sévère. Il n’existe pas de vélocité artérielle ou veineuse distale au doppler. Quelle qu’en soit la cause, la revascularisation est d’autant plus urgente que la présentation clinique est sévère, sous peine de complications graves mettant en jeu la conservation du membre puis le pronostic vital : rhabdomyolyse, acidose métabolique et insuffisance rénale, gangrène étendue, décès.

2. Micro-embolies distales :

Les emboles de petit calibre (150 à 200 µm) sont constitués de débris athéromateux riches en dépôts de cholestérol.

Ils peuvent survenir spontanément mais en fait ils sont souvent déclenchés par des manipulations intempestives notamment après cathétérisme. Le rôle favorisant des anticoagulants reste controversé.

Les micro embolies distales réalisent typiquement un syndrome de l’orteil bleu ou pourpre.

Il s’agit de lésions érythémateuses, livédoïdes des orteils, plus ou moins douloureuses.

Les pouls distaux sont perçus. La résolution complète des épisodes, plutôt que l’évolution des lésions vers la gangrène, et leur récidive fréquente sont des arguments supplémentaires en faveur d’une pathologie emboligène.

Outre les lésions de la crosse aortique et les anévrismes de l’aorte, les lésions responsables peuvent être des plaques athéromateuses iliaques ou fémoro-poplitées.

La mise en évidence de cristaux de cholestérol par la biopsie d’un élément cutané est un élément décisif pour le diagnostic, mais les biopsies cutanées peuvent être négatives.

Quant aux embolies rétiniennes, elles sont rarement associées aux embolies cutanées, ce qui enlève beaucoup de valeur diagnostique à l’examen du fond d’œil dans ces formes cliniques.

Enfin, une pluie de micro embolies d’origine aortique peut simuler en tout point une maladie systémique et en particulier une périartérite noueuse.

Le pronostic est ici l’atteinte rénale.

COMPLICATIONS DE LA MALADIE ATHÉROMATEUSE :

1. Insuffisance coronaire :

L’artériopathie est un marqueur d’événements cardiaques : le risque relatif de décès en rapport avec une atteinte coronaire est chiffré à 3 lorsque les sujets sont claudicants et une cardiopathie ischémique est présente chez environ la moitié des artéritiques.

Il apparaît donc indispensable de rechercher systématiquement une coronaropathie sous-jacente sur ce terrain mais à ce jour, aucun schéma d’investigation n’est parfaitement validé.

Chez les artéritiques asymptomatiques d’un point de vue coronaire et avec électrocardiogramme de repos normal, il n’apparaît pas indispensable de poursuivre les investigations lorsqu’il n’est pas envisagé de chirurgie aorto-iliaque.

Dans le cas contraire, il est raisonnable d’appréhender l’état de la circulation coronaire et de la fonction ventriculaire : l’épreuve d’effort, rarement possible, est remplacée par une scintigraphie myocardique au thallium avec test au dipyridamole et une échocardiographie, l’apport des techniques d’échographie de stress sous dobutamine étant en cours d’évaluation. La négativité de ces explorations permet de surseoir à la coronarographie.

Finalement, seuls les artéritiques ayant une insuffisance coronaire symptomatique et manifestement évolutive sont candidats d’emblée à une coronarographie, toujours précédée d’une évaluation non invasive de l’insuffisance coronaire (scintigraphie au dipyridamole, échographie de stress).

2. Accidents vasculaires cérébraux  :

On considère que le taux actuariel de décès imputables à une cause cérébrovasculaire est de 0,8 sur 1 000 patients années dans le groupe indemne de claudication et de 2,5 pour 1 000 patients années dans le groupe des claudicants.

Ces données confirment l’importance de l’identification d’une artériopathie des membres inférieurs pour le pronostic général et de la nécessité de rechercher une lésion carotidienne lors du bilan lésionnel de tout artéritique.

Elle est fondée en première analyse sur la recherche d’antécédents neurologiques, la recherche d’un souffle sur le trajet carotidien à l’auscultation et sur l’échographie doppler.

Par cet examen, la présence d’une sténose supérieure à 50 % de la carotide interne est retrouvée chez plus de 20 % des sujets claudicants, asymptomatiques sur le plan cervico-céphalique.

La découverte d’une lésion significative à l’échodoppler, c’est-à-dire supérieure à 70 %, impose la réalisation d’un scanner cérébral à la recherche de zones ischémiques témoignant d’accidents vasculaires cérébraux à bas bruit.

Une intervention chirurgicale préventive sur les carotides est justifiée chez les patients asymptomatiques porteurs d’une sténose serrée de plus de 70 % de la carotide interne.

L’angiographie par résonance magnétique se substitue progressivement à l’angiographie par rayons X pour le bilan morphologique pré-chirurgical.

3. Atteinte de l’aorte et des artères à destinée viscérale :

Le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale doit être systématique. On retrouve dans les études une incidence d’anévrisme entre 10 et 15 % en présence d’une artériopathie des membres inférieurs.

Les performances de l’examen clinique sont limitées et la réalisation d’un examen échographique de l’aorte abdominale est d’autant plus justifié que le sujet est un homme de plus de 55 ans, hypertendu ou qu’il existe d’autres localisations anévrismales.

L’artérite des membres inférieurs est également un excellent marqueur d’une sténose anatomique des artères rénales.

La recherche d’une sténose des artères rénales chez les hypertendus artéritiques mérite d’être systématique mais la mise en évidence d’une sténose ne dispense pas de la recherche des arguments d’imputabilité.

Le doppler couplé à l’échographie semble l’examen de dépistage le plus satisfaisant mais sa sensibilité est inférieure à celle observée pour l’exploration des artères des membres inférieurs.

L’indication d’un angioscanner voire d’une angiographie par résonance magnétique peut se discuter chez ;artéritique hypertendu, mal contrôlé par le traitement médical antihypertenseur.

4. Diagnostic du terrain :

Les pathologies cancéreuses représentent la deuxième cause de mortalité des sujets avec une artériopathie des membres inférieurs. Cela semble en grande partie imputable à l’effet du tabac.

Les localisations pulmonaires, vésicales et ORL sont les plus fréquentes, le bilan clinique doit intégrer la recherche de ces pathologies, une radiographie pulmonaire de dépistage apparaît licite chez le fumeur.

Traitement :

CORRECTION DES FACTREURS DE RISQUE :

Elle est indiquée quel que soit le stade évolutif de l’artérite.

1. Arrêt du tabac :

Il est impératif, il permet non seulement d’augmenter la distance de marche des malades mais surtout de diminuer le risque d’amputation ou d’évolution vers un stade plus avancé de la maladie.

Les aides à l’arrêt de l’intoxication tabagique ont progressé avec la commercialisation de traitements substitutifs, gomme à mâcher contenant de la nicotine, dispositif transdermique ou patch à la nicotine.

2. Lutte contre la sédentarité :

Par la pratique régulière de la marche, cet entraînement à l’exercice physique est réalisé librement par le malade ou selon une méthode quantifiée.

Les progrès constatés perceptibles après quelques mois sont d’autant plus importants que la personne est plus avancée en âge.

On peut rattacher à ce chapitre l’importance de l’hygiène et des soins apportés aux pieds. Tout patient artériopathe, notamment diabétique, doit être éduqué en ce sens.

3. Correction des troubles du métabolisme lipidique :

En pratique, devant une artérite confirmée, il faut essayer d’abaisser le cholestérol total vers 2 g/L.

En fait, l’important est d’abaisser le LDL-cholestérol (low density lipoprotein) vers 1 g/L.

Si l’effet du régime s’avère insuffisant, il ne faut pas hésiter à utiliser les statines. De même, la présence d’une hypertriglycéridémie peut nécessiter la prescription d’un fibrate.

4. Traitement de l’hypertension artérielle :

Il doit tenir compte de plusieurs paramètres, la sévérité respective de l’hypertension et de l’artériopathie, la possibilité d’autres localisations de la maladie athéroscléreuse et la cause présumée de l’hypertension.

Aucun antihypertenseur n’est formellement contre-indiqué chez l’artéritique hypertendu.

Les résultats contradictoires de l’effet des bêta-bloquants sur le périmètre de marche doivent faire privilégier les inhibiteurs de l’enzyme de conversion qui permettent d’obtenir à la fois une baisse tensionnelle et la préservation des distances de marche.

5. Traitement du diabète :

Un bon équilibre glycémique influence favorablement les paramètres hémorhéologiques et lipidiques.

Le traitement du diabète est fondé sur les mesures diététiques associées aux hypoglycémiants oraux ou à l’insuline.

TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES :

1. Antithrombotiques :

Les effets bénéfiques des antiagrégeants plaquettaires sont démontrés, notamment ceux qui concernent l’aspirine, la ticlopidine et le clopidogrel.

La dernière classe des antiagrégeants plaquettaires vise à bloquer l’agrégation en agissant sur l’étape ultime c’est-à-dire sur le complexe GP IIbIIIa déjà utilisé par voie veineuse dans les cardiopathies ischémiques.

Le développement et l’évaluation des formes orales des antagonistes anti-GP IIbIIIa non peptidiques dans l’artériopathie est actuellement en cours.

• L’aspirine inhibe la cyclo-oxygénase, enzyme de la voie de synthèse du thromboxane A2. Il n’est pas certain que la prise d’aspirine modifie l’histoire naturelle des membres inférieurs mais comme les artéritiques ont également un risque élevé d’autres événements vasculaires (infarctus et accident vasculaire cérébral) vis-à-vis desquels une action bénéfique de l’aspirine a été démontrée, il est habituel de proposer à ces patients un traitement de longue durée en l’absence de contre indication. La dose préconisée se situe entre 100 et 300 mg/j en prise unique.

• La ticlopidine (Ticlid), puissant inhibiteur de l’agrégation plaquettaire dépendant de l’acide adénosine diphosphorique (ADP), est également utilisée pour réduire la fréquence des événements cardiovasculaires chez l’artéritique à la dose de 500 mg/j (2 comprimés).

L’utilisation de ce médicament nécessite une surveillance de l’hémogramme en raison du risque de neutropénie voire d’agranulocytose et de thrombocytémie dans les 3 premiers mois du traitement, réversible à l’arrêt du médicament.

L’administration de ticlopidine doit être interrompue 8 jours avant la date d’une intervention chirurgicale programmée ou d’une artériographie.

• Le clopidogrel est une autre thiénopyridine, comme la Ticlopidine, au moins aussi efficace dans ses activités antiplaquettaires et surtout avec moins d’effets secondaires hématologiques.

Comparativement à l’aspirine, le clopidogrel semble donner des résultats plus favorables dans le groupe ayant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs en termes de prévention des accidents coronaires ou vasculaires. Au total, la prescription d’aspirine, de ticlopidine ou de clopidogrel doit être la règle face à une artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

2. Vaso-actifs :

Certains vaso-actifs possèdent l’indication de traitement symptomatique de la claudication : la pentoxifylline ou Torental, naftidrofuryl ou Praxilène, l’extrait de ginkgo biloba ou Tanakan, le buflomédil ou Fonzylane.

Ces vasoactifs entraînent une élévation du débit artériel périphérique par vasodilatation artériolaire. Leur utilisation optimale repose sur quelques règles simples :

– n’utiliser qu’un vaso-actif à la fois.

– toujours associer aux vaso-actifs un entraînement régulier à la marche qui semble en améliorer l’efficcité.

– réduire autant que possible les autres facteurs de risque, surtout le tabagisme invétéré qui peut minimiser l’effet des vaso-actifs.

Les prostanoïdes injectables sont utilisés comme traitement antalgique en cas d’ischémie permanente stades 3 et 4 lorsque toute possibilité de revascularisation a été éliminée ou comme aide à la cicatrisation en cas de troubles trophiques. Une piste thérapeutique très prometteuse est celle de la thérapie génique utilisant le transfert du gène codant pour le VEGF (vascular endothelial growth factor) chez les patients en ischémie critique avec pour objectif de favoriser le développement de la collatéralité ; ce mode de traitement pourrait représenter une alternative à l’amputation chez les patients en ischémie critique considérée comme au-delà de toute ressource thérapeutique.

3. Fibrinolyse in situ et thrombolytiques :

La thrombolyse thérapeutique est une méthode efficace et agressive lorsque l’agent thrombolytique [urokinase, rt-PA (recombinant-tissue-type plasminogen activator) ou Actilyse] est administré au contact du thrombus pendant plusieurs heures à l’aide d’un cathéter.

Les complications liées au risque de fibrinogénolyse systémique ne sont pas exceptionnelles (hémorragies à distance ou locales, embolisation).

Elle est essentiellement indiquée en présence d’une oblitération artérielle aiguë, bien tolérée (ischémie aiguë grades I ou II) liée à une thrombose extensive sur une lésion sténosante préexistante.

TRAITEMENT DES TROUBLES TROPHIQUES :

1. Soins locaux :

Ils sont dominés par la détersion manuelle du trouble trophique, douce et patiente, à l’aide d’une curette, d’un bistouri ou d’un vaccinostyle stérile. Les troubles trophiques sont nettoyés par des compresses imbibées de sérum physiologique.

L’application de corps gras (compresses imbibées d’huile de vaseline préférables au tulle gras allergisant) est souvent utile en début de traitement. Les détergents, crèmes, pommades, onguents, cicatrisants sont inutiles, voire dangereux.

Une fois obtenu le bourgeonnement des troubles trophiques, des greffes de peau soit en résilles, soit plus simplement en pastilles selon la méthode de Reverdin, peuvent raccourcir la durée de la cicatrisation. Ces greffes en pastilles sont réalisées au lit du malade sous simple anesthésie locale.

2. Antibiothérapie :

Une antibiothérapie est parfois prescrite par voie générale, adaptée à l’antibiogramme du germe isolé lors du prélèvement bactériologique qui précède les soins locaux.

Elle est généralement de courte durée, non systématique, mais cependant nécessaire en cas de complication bactérienne locorégionale ou générale (lymphangite, cellulite, ostéarthrite, septicémie).

3. Prévention du tétanos :

La prévention du tétanos est systématique.

4. Traitement préventif :

La gravité potentielle des troubles trophiques développés chez un artéritique souligne l’importance du traitement préventif :

– souliers suffisamment larges.

– protection rigoureuse des talons en cas d’alitement prolongé.

– prévention de toute agression thermique.

– hygiène locale parfaite avec bains de pied quotidiens.

REVASCULARISATION ENDOLUMINALE OU CHIRURGICALE :

La revascularisation dans le cadre de l’artériopathie des membres inférieurs vise à rétablir une fonction plus qu’une anatomie.

Elle s’adresse donc aux patients chez qui l’artériopathie reste très invalidante sur le plan fonctionnel après un traitement médical bien conduit (stade 2 avec périmètre de marche limité chez un sujet actif, cas le plus fréquemment observé en cas de lésion haute sus inguinale) et à ceux chez qui l’artériopathie met en jeu la conservation d’un membre inférieur, c’est le cas des ischémies critiques pour lesquelles il faut évoquer rapidement une indication de revascularisation et en vérifier les possibilités par une artériographie de l’aorte sous rénale et des artères des membres inférieurs.

Cette revascularisation peut s’obtenir soit par des techniques endoluminales percutanées, visant à dilater une zone sténosée ou à recanaliser une zone oblitérée, soit par des techniques traditionnelles chirurgicales, les interventions le plus souvent réalisées dans ce domaine étant des pontages entre des zones saines d’amont et un lit d’aval satisfaisant.

Ses modalités sont adaptées au profil lésionnel et au contexte général.

REVASCULARISATION PAR TECHNIQUE ENDOVASCULAIRE PERCUTANÉE :

Actuellement la technique de choix lorsqu’elle est techniquement possible car grevée d’une morbidité moindre que la chirurgie traditionnelle et d’une efficacité à distance comparable pour la majorité des lésions traitées.

Réalisée par simple ponction artérielle percutanée sous anesthésie locale, elle consiste à introduire et à manipuler sous amplificateur de luminance un cathéter muni d’un ballonnet dont l’inflation va entraîner l’augmentation du diamètre de la lumière par impaction de la plaque d’athérome dans la paroi artérielle.

La mise en place d’une endoprothèse ou stent en post-angioplastie au ballon réduit le risque de resténose immédiate et semble favoriser les résultats à distance.

Il s’agit de dispositifs endoluminaux qui se présentent comme des petits grillages ou ressorts cylindriques.

Les autres méthodes de type athérectomie ou laser sont totalement abandonnées.

L’amélioration des matériels permet actuellement une faisabilité immédiate comparable des gestes de dilatation simple ou de recanalisation d’artère occluse notamment au niveau iliaque. Le développement de matériel adapté au diamètre de l’aorte abdominale sous rénale permet le traitement endoluminal des sténoses peu à moyennement calcifiées, situées à ce niveau. À l’inverse, la miniaturisation du matériel rend accessibles les lésions très distales, au niveau des axes jambiers distaux.

La majorité des lésions hautes proximales, sténosantes ou occlusives, responsables d’une claudication gênante, en dehors des lésions bourgeonnantes des trépieds fémoraux, doivent bénéficier d’un traitement endoluminal de première intention. Le risque de resténose (généralement précoce avant un an) ou de réocclusion (plus ou moins tardive) augmente alors que le calibre des artères diminue.

Un geste endoluminal devant une claudication invalidante, persistante, malgré le traitement médical, en cas de sténose ou d’occlusion courte (moins de 5 cm) de la fémorale superficielle peut bénéficier d’un geste endoluminal.

La pérennité d’un geste endoluminal sur les lésions poplitées du fait des contraintes mécaniques de la région est plus aléatoire, surtout après mise en place d’une endoprothèse.

Ce geste n’est pas indiqué au stade de claudication mais peut se discuter en présence d’une ischémie critique.

En matière d’ischémie critique, le consensus européen recommande que si l’angiographie objective une lésion jugée techniquement accessible, le traitement par voie endovasculaire percutanée doit être essayé de première intention même si une chirurgie secondaire peut s’avérer nécessaire.

On considère, par lésions techniquement accessibles à l’angioplastie : les sténoses unique ou multiples fémoro-poplitées, les occlusions fémoro-poplitées inférieures ou égales à 10 cm, la présence de sténose des vaisseaux distaux jambiers jusqu’à la cheville, les occlusions de moins de 3 cm de ces mêmes vaisseaux.

Lorsque l’angiographie met en évidence cette possibilité de restaurer un flux antégrade dans au moins un axe de jambe, la stratégie d’angioplastie doit être privilégiée de 1re intention.

CHIRURGIE DE REVASCULARISATION :

1. Thrombo-endartériectomie :

C’est la plus ancienne méthode de restauration artérielle, elle n’est plus pratiquée actuellement qu’au niveau du trépied fémoral.

2. Pontages :

Ils utilisent 2 types de matériel.

• Les substituts biologiques comprennent :

– les autogreffes, utilisant un matériel en général veineux provenant du patient opéré.

Il convient de les inverser pour que le flux se fasse dans le sens des valvules.

Elles peuvent aussi être utilisées in situ, c’est-à-dire en ne disséquant que leurs parties proximale et distale pour les anastomoser au réseau artériel après dévalvulation ; plus rarement, les allogreffes avec un matériel veineux ou artériel provenant d’un autre individu ; voire les hétérogreffes grâce à un matériel provenant d’une autre espèce (carotide de bœuf par exemple).

• Les prothèses peuvent être en Dacron, fibre tissée et tricotée ou en polytétrafluoroéthylène (PTFE), matériaux microporeux.

3. Interventions :

• Chirurgie aorto-iliaque: les lésions aorto-iliaques, lorsqu’elles sont bilatérales et très sévères imposent une revascularisation des axes vasculaires des 2 membres inférieurs par une prothèse aorto-bifémorale.

Cette intervention nécessite le plus souvent une laparotomie et un clampage.

Si le patient a des contre-indications à ce clampage, il est possible de faire un pontage axillobifémoral, moins traumatisant.

• Chirurgie iliaque unilatérale : l’artère donneuse peut être l’aorte, l’iliaque ou la fémorale controlatérale ou même l’artère axillaire homo- ou controlatérale. Les pontages les plus courts et les plus directs sont ceux dont la perméabilité à long terme est la meilleure. Le choix des procédés se fait en fonction des conditions vasculaires et générales du patient.

• Chirurgie fémoro-poplitée : on peut être amené à effectuer un pontage fémoro-poplité réalisé à l’aide de veines saphènes internes ; en l’absence de veine satisfaisante, on doit se résoudre à utiliser un autre matériel tel que l’allogreffe, la prothèse en polytétrafluoroéthylène ou en Dacron, mais les risques de thrombose sont beaucoup plus importants.

• Chirurgie distale : lorsque l’artère fémorale superficielle et l’artère poplitée sont athéromateuses, il est parfois possible de réaliser des pontages fémoro-jambiers implantés sur les artères de jambe (tibiale antérieure, tibiale postérieure), voire encore plus distale, à la cheville ou sur les artères de pied lorsque ces dernières sont de meilleure qualité que les artères de jambe. Ces pontages ne représentent un taux de perméabilité acceptable que s’ils sont réalisés avec la saphène interne du patient.

• Autres gestes que la chirurgie de revascularisation :

- la sympathectomie est actuellement quasi abandonnée.

- en l’absence de possibilité de revascularisation, il faut savoir envisager une amputation pour permettre au patient appareillé de reprendre une vie sociale acceptable.

• La chirurgie de revascularisation et les techniques endoluminales percutanées peuvent être associées notamment lorsque la longueur des veines disponibles ne permet pas de réaliser un pontage suffisamment long dans de bonnes conditions et lorsqu'un traitement à 2 étages différents est nécessaire.

Une fois réalisés, gestes endoluminaux et pontage doivent être régulièrement surveillés notamment par l’examen clinique et l’échographie doppler afin de mettre en évidence sans attendre des anomalies évolutives souvent accessibles à un nouveau geste soit endoluminal, soit chirurgical.

Conclusion :

• Le diagnostic d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs peut être évoqué dans 3 circonstances :

– chez un patient ayant des facteurs de risque vasculaires établis, en l’absence de tout symptôme tel que la disparition d’un pouls périphérique ou l’existence d’un souffle sur le trajet artériel.

C’est l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs asymptomatique de loin la plus fréquente puisqu’elle représente les deux tiers des cas d’artériopathies.

– au stade d’ischémie intermittente, devant une claudication d’un membre inférieur à l’effort.

– au stade d’ischémie permanente, avec ou sans trouble trophique et (ou) douleur de repos.

• L’index de pression systolique (rapport de la pression à la cheville sur pression systolique humérale), mesuré à l’aide d’un tensiomètre classique et d’une sonde doppler est devenu le complément clef de l’évaluation purement clinique d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

La valeur normale de cet index est de 1,1 < 0,9. Il suffit à affirmer l’existence d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Celle-ci ainsi que le risque cardiovasculaire sont d’autant plus sévères que cet index est plus bas.

• Les examens complémentaires ont pour but, parfois, de confirmer le diagnostic, surtout de préciser la localisation des lésions et leur retentissement.

A priori inutile chez le sujet asymptomatique, le bilan local doit comporter chez le sujet claudicant une étude de la vélocimétrie ultrasonore par effet doppler couplée à l’échographie.

Si la quantification est imparfaite et le diagnostic incertain, on doit porter l’indication d’une épreuve de marche sur tapis roulant.

La réalisation d’une artériographie est surtout discutée en cas de gêne majeure et de lésions proximales.

Chez le sujet en ischémie permanente, la réalisation d’une artériographie est recommandée, associée à l’évaluation du retentissement microcirculatoire par une mesure de la TcPO2. L’angiographie par résonance magnétique nucléaire devrait, à court terme, se substituer à l’angiographie classique.

• Le diagnostic de lésions au niveau des artères des membres inférieurs, quel que soit le stade fonctionnel, impose de rechercher les autres localisations de la maladie athéroscléreuse par un examen clinique et la réalisation d’un examen échodoppler cervical, une échographie de l’aorte abdominale et un bilan cardiologique clinique et électrocardiographique.

• Grâce aux possibilités techniques de revascularisation, les artéritiques ont un relativement bon pronostic en termes de possibilité de marche et de conservation du membre atteint. Les méthodes endoluminales doivent être nettement privilégiées par rapport à la chirurgie traditionnelle du fait de leur morbidité moindre.

Elles se discutent devant une claudication gênante du fait de lésions iliaques ou d’ischémie permanente de première intention, lorsqu’elles sont jugées techniquement possibles par des équipes expérimentées.

A contrario, la claudication du fait de lésions sous inguinales justifie d’abord un traitement médical rigoureux et contrôlé avant de discuter en cas d’échec le recours à des techniques plus agressives.

• Le pronostic à long terme des artériopathies est plus défavorable en raison des risques de morbidité et de mortalité cardiovasculaires qui pèsent sur eux. Cela souligne l’importance du traitement médical, fondé sur la correction des facteurs de risque (dominée par l’arrêt du tabac), l’entraînement physique et les antiagrégeants plaquettaires.

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