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Réanimation-Urgences
Arrêt Cardio Circulatoire
Cours de réanimation - urgences
 


 

Généralité :

C’est une absence d’une circulation efficace.

C’est une urgence dont le but est de rétablir une circulation (perfusion) et ventilation adéquates afin d’éviter des lésions cérébrales irréversible.

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v      L’arrêt cardio-vasculaire est responsable d’une interruption spontanément irréversible de la perfusion des organes vitaux, ce qui provoque une anoxie puis une destruction cellulaire conduisant à la mort de l’individu. 

v      Il faut préférer le terme d’arrêt circulatoire à celui d’arrêt cardiaque qui regroupe en plus de l’asystolie : les dysrythmie ventriculaires, troubles de la conduction et les dissociations électromécaniques. 

v      Le défaut de perfusion des organes vitaux (cerveau+ +) conduit à la mort en 3 à 4minutes.

v      La conduite a tenir est stéréotypée : reconnaître l’ A.C.C, réaliser les gestes élémentaires de survie et de secours médicalisés (en milieu hospitalité). 

v      Il faut savoir que malgré l’amélioration des techniques de réanimation cardio-pulmonaire, les résultats à long terme restent décevant : seulement 10 à 20 % des patients victimes d’un A.C.C survivent sans séquelles neurologiques, que l’arrêt soit survenu hors ou dans l’hôpital.

v      Il parait qu’une proportion non négligeable des morts par A.C.C est évitable et ceci doit inciter :

Ø       La prise en charge la plus précoce possible (facteur pronostic essentiel).

Ø       Une meilleure connaissance de la physiopath, des techniques de réanimation cardio-pulmonaire.

Ø       L’évaluation clinique des nouvelles méthodes de réanimations cardio-pulmonaire (R.C .P), des thérapeutiques associées et des drogues protectrices de l’ischémie cérébrale. Les séquelles neurologiques contribuent de façon majeure à la moralité et la morbidité.

Étiologie : 

1-    Respiratoires :

Air confiné (CO2 + + +), obstruction des voies aériennes, pneumopathies inhalation (coma, noyade, intoxication...etc.), atteinte de SNC, paralysie neuromusculaire.

2-    Cardiaque :

I.D.M, trouble du rythme, trouble hydrau-électrolytiques, électrocution, surdosage en digitaliques, tamponnade. 

3-    Circulatoires :

Etats de choc (hypovolemique, anaphylactique), embolie pulmonaire, surdosage thérapeutique, intoxication.

Diagnostic :

v      Il doit se faire sans retard chez un malade présentant brutalement un coma et se trouvant en état de mort apparente : Absence de ventilation, absence de poulscarotidien et fémoral, abolition des réflexes.

v      La cyanose par pâleur surtout en cas d’étiologie respiratoire.

v      La mydriase n’est en aucun cas un élément de diagnostic. 

Une fois le diagnostic posé, reste à en préciser le type et le mécanisme, sans pour autant retarder les gestes immédiats de réanimation dont le résultat sera conditionné par leur précocité. Un ECG doit pouvoir être réalisé rapidement afin de classer l’A.C.C : fibrillation ventriculaire, asystolie, dissociation électromécanique. Cette classification est importante car elle constitue un élément pronostic, fibrillation de bon Pc) voir de l’étiologie (dissociation électromécanique et de ce fait rechercher une cause mécanique : temporaire, P.N.O sous pression, hypo volémie...etc.

Réanimation cardio-pulmonaire mécanique : 

1-    But hémodynamique de la R.C.P :

Le but hémodynamique de la R.C.P est d’assurer un débit myocardique et cérébral suffisant jusqu'à restauration d’une hémodynamique spontanée et efficace.

Il faut savoir que les débits sont fonction des pressions de perfusion avec :

¨       Pression de perfusion coronaire qui est la pression carotique moyen moins la pression auriculaire droite.

Pression des perfusions cérébrales qui est la pression carotidienne moins la pression intracrânienne. De ce fait, l’objectif hémodynamique principal de la R.C.P est générer des pressions de perfusion adéquates d’une part par des moyens mécaniques essentiellement la compression sternale), et d’autre part par des médicaments vasoatifs.

2-    La compression sternale (Massage cardiaque externe):

a-     Technique : Découvrir la poitrine du patient, placer le patient sur un plan dur, on applique les talons de la main sur le tiers inférieur du sternum. La pression doit être suffisante pour placer déplacer le sternum de 4 à 6 cm en direction de la colonne vertébrale.

b-     Rythme et durée de la compression : La fréquence recommandé est de 100 par minute et la durée égale 50% du cycle.

c-     Effets hémodynamiques de la compression sternale : La circulation durant le message cardiaque externe est attribuée à deux mécanismes :

Ø       Concept de la pompe cardiaque : Compression du cœur entre sternum et le rachis dorsal ce qui reproduit artificiellement la systole et la diastole (sous l’effet de gradient de pression)

Ø       Concept de la pompe thoracique : Le thorax tout entier sert de pompe. La compression sternale induit une hyper pression thoracique qui est transmise à toutes les structures intra thoracique qui est transmise à toutes les structures intra thoracique, notamment les cavités cardiaque ( le cœur se comporte comme un conduit passif) et les gros vaisseaux.

L’hyper pression thoracique est transmise aux artères extra thoraciques et très peu au système veineux (du fait du : collapsus, la grande compliance de ce système et de la continence des valves veineuses). Cette transmission inégale des précisions permet un gradient suffisant pour assurer un débit sanguin extra thoracique. Au moment du relâchement, la pression intra thoracique chute en de ça de la pression veineuse extra thoracique et le sang arrive au système cardio-pulmonaire.

Remarque :

Compression sternale et débit cérébrale : Quand la pression au tour de la carotide intra thoracique devient supérieure a sa pression intraluminale, le vaisseau se collabe soit partiellement soit totalement selon la résistance pariétale à les débits carotidien et cérébral sont rapidement limités par ce collapsus à  Intérêt des drogues vaso-actives.

d-     Ventilation au cours de la compression sternale :

v      Il faut libérer les voies aériennes subluxation du maxillaire inférieure, s’assurer de l’absence de corps étranger puis mettre en place une canule de Guedel. Il faut commencer la ventilation soit au bouche à bouche soit au masque (type ambu) au rythme d’une insufflation (deux seconde) pour cinq compressions sternale ou 3 par 15 si l’on est seul.

v      Dés que possible le patient doit être intubé et ventilé artificiellement.

Massage cardiaque interne :

Bien que peu utilisé, il procure une meilleure hémodynamique cérébrale et coronaire. Ces indications sont : arrêt cardiaque dû à un traumatisme thoracique ou à une sténose aortique, une tamponnade, une rupture d’anévrysme aortique arrêt circulatoire peropératoire lorsque le thorax est ouvert et enfin impossibilité ou inefficacité du massage cardiaque externe.

Prise en charge médicale :

La réanimation cardio-pulmonaire médicalisée améliore l’efficacité de RCP élémentaire.

1-     Contrôle des voies aériennes : Aspiration des sécrétions orophayngées et intubation oro-trachéale, de ventiler mécaniquement et d’administrer une éventuelle médication (adrénaline). Il est rare ou l’intubation soit impossible (fracas de la face, œdème laryngé, trismus invincible), il faut alors mettre en place un cathéter transtrachéal. La trachéotomie est exceptionnelle, nécessitant un médecin expérimenté.

2-     Défibrillation  (entraînement éléctrosystolique) :

      C’est le premier geste à réaliser en cas de AC.C  cellulaire à une fibrillation ventriculaire, à une tachycardie ventriculaire ou à une torsade de pointe après correction de l’acidose et de l’hypoxie.

Sur le patient on décubitus dorsal, torse nu, on applique les électrodes :

Ø       Premier possibilité : L’électrode à droite du sternum sous la clavicule et l’autre sur la ligne axillaire moyenne gauche.

Ø       Deuxième possibilité : Un électrode sur la région précordiale gauche et l’autre sur la région scapulaire droite.

-          On déclenche la défibrillation en commençant par une énergie de 200 joules qu’on porte jusqu'à 360 jours sans dépasser. Personne ne doit toucher le patient pendant la défibrillation.

-          On n’interrompe que brièvement les mesures de réanimation ;Après chaque défibrillation on contrôle le pouls et on poursuit la réanimation.

Complications de la RCP :

Elles comprennent les complications de la compression sternale, de la ventilation ainsi que les accidents du cathétérisme central. Elles sont très fréquentes et doivent être systématiquement dépistées au cours et au décours de la RCP. Des lésions thoraciques sont observées dans plus de 40% des cas, abdominale dans 30%, pulmonaire 15% et les lésions des voies aériennes supérieures sont notées une fois par cinq.

1-    Les lésions mois sévère et plus fréquentes : fractures de cotes ou du sternum, atélectasie, dilatation gastrique, brûlures cutanées (défibrillation).

2-    Les lésions plus sévères est plus rares : hemothorax, pneumothorax, volet costal, hérnopirécarde compressif, contusion pulmonaire et cardiaque, lésion des gros vaisseaux intra thoraciques, rupture des viscères abdominaux, inhalation, contusion, laryngotrachéale. 

Thérapeutique médicamenteuse :

1 - Adrénaline :

Ø       C’est le médicament de choix de l’A.C.C par les effets surtout vasoconstricteurs épargnant les territoires myocardiques et cérébraux, il assure une perfusion pour le cœur et l’encéphale dont dépend le succès immédiat et à long terme de la réanimation.

Ø       L’efficacité de l’adrénaline est attribuée à la stimulation alpha adrénergiqueà vasoconstriction périphérique à augmentation de la pression aortique à pression auriculaire droite et augmentation de la pression carotidienne à PIC àAmélioration de la perfusion cérébrale et myocardique.

Ø       La dose d’adrénaline recommandée est de 10 µg/kg/5mn en IV (sous claviere ou jugulaire). I la voie veineuse est impossible : deux à trois fois la dose à divers dans 10cc de SSI et à administrer par voie endotrachéale.

2 – Alcalinisation :

Ø       Dans l’A.C.C il existe une acidose mixte : métabolique (acidoses lactique) et respiratoire (par degrés de l’élimination du CO2).

Ø       L’utilisation des bicarbonates est contestable. Ils ne doivent réservés qu’aux arrêts > 10 mn et aux hyperkaliémie.

Ø       Une hyper Na+, une hyperosmolarité, un hypo K+ se corrigent par la ventilation artificielle.

3-    Solutés de perfusion :

Ø       Il n’y a aucune raison, hypovolémie exceptée, d’administrer plus de liquide que nécessaire à l’injection de médicaments indispensables à la réalisation.

Ø       Éviter le SC (sauf hypoglycémie) qui expose à l’hyperglycémie qui majore les lésions cérébrales (le mécanisme semble être une majoration de l’acidose tissulaire).

4-    Calcium :

Ø       L’administration de CO2 peut induire une hypercalcémie dangereuse susceptible en théorie de provoquer des troubles du rythme voir une vasoconstriction coronaire ou cérébrale délétère en plus de sa toxicité cellulaire. Il est bien admis que le Ca+2 est le médiateur essentiel de l’ishémie.

Ø       De ces faits le Ca+2 ne garde que trois indications : hypo Ca+2, hyper K+ et intoxication aux inhibiteurs calciques.

5-    Antiarythmiques :

1.      La lidocaïne (xylocaine) : drogue de choix en cas de tachycardie ou de fibrillation ventriculaire récidivantes ou résistantes à la  défibrillation. bolus initial de 1mg/kg ouis 0.5mg/kg/10min jusqu'à une dose cumulative qui ne doit pas dépasser 3mg/kg.

2.      L’atropine : pour l’asystolie et la dissociation électromécanique : 1mg en IV renouvelable 5mn après.

6 – Isoprotérénol : vasodilatateur périphérique , sa seul indication est la  bradycardie sévère (2 à 10 Mg/min )

* voies d’ abord :

Ø       Voie veineuse : d’un point de vue pharmacocinétique , c’est la voie d’abord centrale qui permet d’obtenir les pics sériques les plus précoces et les plus élevés, mais vu le délai nécessaire a sa mise en place et le risque inhérent au cathétérisme central, il semble donc prudent d’utiliser une voie périphérique en 1ère intention puis clairement une   voie centrale.

Ø       Voie endotrachéale : en cas d’inaccessibilité de la voie veineuse. On peut administrer l’adrénaline, la xylocaine et l’atropine.

Résultats et suites de la RCP : 

1-       Première situation : Manœuvres inefficaces :

Ø       L’arrêt de la R.C.P se fait par un médecin apte à reprendre une telle décision en fonction des facteurs pronostiques .

Ø       La durée de l’A.C.C avant le début de la R.C.P et la durée de la R.C.P

Ø       La cause de l’A.C.C

Ø       Terrain sur lequel est survenu l’A.C.C

2- Deuxième situation : R.C.P efficace :

Ø       Malade conscient avec ventilation spontanée et état hémodynamique stable avec reprise de l’activité cardiaque.

Ø       En cas de troubles de la conscience ou de ventilation insuffisante : poursuivre la ventilation artificielle et la réanimation.

Ø       Dans tous les cas : réaliser des soins intensifs pour réduire les complications et surtout les séquelles neurologiques plus traitement étiologique (risque de récidive).

 3- Comment limites les complications neurologiques :

Ø       Limiter l’emploi des bicarbonates.

Ø       Ne pas utiliser de SG ou de Cacl.

Ø       Maintenir une pression artérielle moyenne supérieure à 90 mmHg.

Ø       Maintenir une osmolarité plasmique normale.

Ø       Soulever la tête à 30°.

Ø       Maintenir une hypocapnie égale à 25 jusqu'à 30 torres (mmHg).

C.A.T devant une asystolie

ASITSOLIE

 R.C.P

-          Intubation + voie veinoise.

-          Massage cardiaque externe : 100/min.

-          Ventilation artificielle.

-          Adrénaline : 10 µg/kg/5min.

C.A. devant une dissociation électromécanique.

D.E.M

                 R.C.P:                                                           Rechercher :

               -          Intubation + voie veineuse                  -  Une tamponnade.

               -          M.C.E :100/min.                                – Un pneumothorax.

               -          Ventilation artificielle.                         - Embolie pulmonaire.

               -          Adrénaline : 10µg/kg/5mn.                  – Une hypovolemie.

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