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Psychiatrie
Antidépresseurs
Cours de psychiatrie
 


 

Effet antidépresseur :

Les antidépresseurs sont des correcteurs pharmacologiques de l’épisode dépressif majeur et de son potentiel de récidive.

Ils agissent sur « l’humeur douloureuse », « relèvent l’humeur dépressive » et exercent une action prophylactique sur l’évolution récurrente dépressive.

Mais leur intérêt dépasse la seule dépression.

Ce sont des thymo-analeptiques. Ils forment l’axe central du traitement moderne de la dépression.

Ce traitement, d’efficacité remarquable, reste pourtant imparfait. Son efficacité est « limitée » à 60-70% des cas et il ne manifeste son action que dans un délai de 15 jours à 3 semaines.

Il comporte de plus une dangerosité certaine, directement pour les produits anciens, et en général indirectement, par le risque de passage à l’acte suicidaire qu’il augmente en début de cure.

Son mode d’action évoque, plutôt qu’une correction étiologique, une intervention suspensive et une activité permissive.

Le traitement suspend la manifestation clinique de la maladie dépressive qui poursuit en arrièreplan son évolution propre : elle se trouve ainsi voilée mais peut réapparaître en cas d’arrêt prématuré de la médication.

Il permet au patient de retrouver un support dans la relation interpersonnelle et de reprendre le contrôle de sa vie quotidienne.

Il n’est que la partie principale du traitement pharmacologique de la dépression qui comporte le plus souvent l’addition nécessaire d’anxiolytiques, de sédatifs neuroleptiques et d’hypnotiques.

Il se combine aux soins non pharmacologiques de la dépression qui comportent la sismothérapie, la privation de sommeil, la thérapie cognitivecomportementale et la psychothérapie. Cette thérapeutique n’est pas spécifique de la dépression.

On la propose dans les attaques de panique où elle prévient la récidive des crises aiguës d’angoisse, dans le trouble obsessionnel compulsif où, à doses fortes, elle réduit le caractère impératif des rituels obsessionnels, dans la boulimie où elle aide à maîtriser les attaques de gavage, dans l’énurésie grave chez l’enfant ou encore dans les syndromes douloureux chroniques.

1- Produits antidépresseurs :

On peut considérer au moins 3 générations de composés, des produits parents tricycliques et IMAO (inhibiteurs des mono-amines oxydases), aux produits sélectifs adrénergiques, sérotoninergiques et biergiques.

Nous ne citerons de la vaste gamme des produits disponibles que les composés référents.

• La première génération débute à la découverte presque simultanée des tricycliques et des IMAO.

C’est à une approche globale de la pathologie et de ses modifications sous l’effet des psychotropes que l’on doit l’identification de l’imipramine (Tofranil) comme un antidépresseur et non pas comme un nouveau neuroleptique tel qu’on l’avait alors proposé.

On individualise très tôt les IMAO classiques en thymérétiques, stimulant de l’asthénie névrotique. Iproniazide (Marsilid) reste proposé.

La gamme des tricycliques s’étoffe avec des stimulants comme la désipramine (Pertofran), des sédatifs comme la trimipramine (Surmontil) et l’amitriptyline (Laroxyl) et des composés mixtes telles la clomipramine (Anafranil) et l’amoxapine (Defanyl).

• La génération suivante propose des produits d’acceptabilité meilleure, avec diverses solutions pharmacologiques. On regroupe des dérivés tricycliques

– amineptine (Survector), maprotiline (Ludiomil) ; des molécules originales comme la viloxazine (Vivalan), la miansérine (Athymil), la médifoxamine (Clédial) ; des IMAO réversibles et spécifiques comme le moclobémide (Moclamine) et le groupe fameux des inhibiteurs de recapture de la sérotonine inauguré par l’indalpine (Upstène) aujourd’hui retiré du marché, suivi par fluvoxamine (Floxyfral) et fluoxétine (Prozac).

La nouvelle génération, la plus récente, prolonge la maniabilité du traitement et associe de nouveaux inhibiteurs de recapture de la sérotonine tels la sertraline (Zoloft) et le citalopram (Seropram), et des composés mixtes bi-ergiques, à la fois adrénergiques et sérotoninergiques

– le minalcipran (Ixel) et la venlafaxine (Effexor).

2- Classification des antidépresseurs :

La classification des antidépresseurs tient compte des particularités pharmacologiques des produits qui conditionnent pour l’essentiel l’acceptabilité et la sécurité d’usage.

En effet, le blocage de la recapture des amines et l’affinité pour les récepteurs cérébraux de la neurotransmission cholinergique, adrénergique et histaminique marquent les premières générations.

La sélectivité d’action neurochimique distingue les produits modernes comme par exemple la miansérine ou la fluoxétine.

Les propriétés pharmacologiques des antidépresseurs expliquent surtout leurs effets secondaires qui ont pénalisé les tricycliques du début.

Certains effets sont liés au blocage de la recapture de la noradrénaline tels le tremblement, la tachycardie, l’impuissance, et à celui de la dopamine comme l’effet antiparkinsonien, l’aggravation d’une psychose.

D’autres sont rapportés au blocage des récepteurs noradrénergiques a1 : tachycardie, hypotension posturale, vertiges ; à la dopamine : syndrome extrapyramidal, modifications endocrines, impuissance ; à la sérotonine : hypotension ; à l’histamine 1 : sédation, somnolence, prise de poids, hypotension posturale ; aux cholinergiques muscariniques : bouche sèche, rétention urinaire, vision floue, aggravation d’un glaucome, tachycardie sinusale, constipation, dysfonction mnésique, confusion.

L’introduction de nouvelles molécules a attiré l’attention de façon irrésistible sur les bénéfices réduisant considérablement les risques de la prescription, sur le fond d’une balance bénéfice/risque comportant 3 ordres de critères.

Les imipraminiques des débuts et leurs copies ont pour inconvénients : d’importantes contre-indications ainsi que de nombreuses précautions à respecter ; des risques d’effets secondaires gênants spectaculaires comme le syndrome paranoïde des tricycliques, des réactions dépendant de l’âge et des risques toxiques notamment cardiaques (QT long), accrus en cas de surdosage suicidaire ; des effets gênants conduisant à une limitation néfaste des doses et à la cessation prématurée fréquente des traitements.

Les nouvelles générations apportent un gain majeur dans l’acceptation, amenant un élargissement considérable du champ des indications ; dans la sécurité à la posologie optimale d’où un accroissement du confort de soin et de l’observance de la médication et dans l’adéquation clinique permettant de sélectionner les produits sur leurs propriétés associées, sédatives ou stimulantes, et de les prescrire en adéquation thérapeutique, assurant des conditions optimales en dose et en durée.

3- Mode d’action des antidépresseurs :

Les antidépresseurs se comportent comme des substances « permissives » spécifiques.

Ils permettent la restauration thymique en hâtant le règlement spontané de l’épisode, jouant comme activateurs de la résolution clinique, sur la constatation d’une similarité des profils statistiques entre réponse clinique et réponse placebo.

À partir de leur point d’impact sur les mécanismes de la modulation intracellulaire du signal aminergique et de leur effet de désamplification des saturations de ce signal susceptible de restaurer la transduction génomique adapatative, on déduit que les antidépresseurs permettent une relance des synthèses protéiques indispensables à l’adaptation basale et à son contrôle neurochimique, au titre d’activateurs de la transduction génomique.

Dans l’étude du sommeil des déprimés, la polygraphique définit un pattern endogène typique des tracés de sommeil, que l’on observe également dans les situations de survie et de saturation en sommeil et que corrigent partiellement les traitements.

Les antidépresseurs permettent le dégagement d’une solution adaptative extrême, et agissent par le moyen d’une resynchronisation biologique comportant le rétablissement des fonctions de relation avec l’environnement, en tant que chronobiotiques, ainsi que la correction d’un hypersommeil endogène, au titre de substances éveillantes.

Enfin, leur effet de restauration de la socialisation, leur capacité de permettre le dépassement de la perte dépressive, l’engagement du processus de deuil et l’ouverture à l’autre, la rencontre, du thérapeute notamment, et celui que le déprimé doit devenir comme appel dépressif à sa propre créativité, permettent de déduire que les antidépresseurs agissent au titre d’activateurs relationnels.

La permissivité antidépressive ouvre à l’étude d’une biologie « de la » relation humaine, de son support vital qu’est l’humeur, et en quelque sorte au dégagement d’un champ épistémique nouveau sous le titre d’une « biologie de la socialité ».

4- Effet clinique des antidépresseurs :

Les antidépresseurs portent leur action clinique sur l’effondrement thymique qu’ils relèvent globalement et, dans plus de 60 % des cas, totalement.

Ils corrigent les symptômes de l’atteinte dépressive qui est en même temps une tristesse pathologique, un ralentissement psychomoteur et une altération de l’expérience corporelle manifestée notamment par l’anxiété volontiers somatisée par une oppression thoracique, une insomnie plutôt de deuxième partie de la nuit, une anorexie, une tendance à l’aggravation matinale de l’humeur douloureuse, le tout concourant au risque de suicide.

Les traitements antidépresseurs corrigent ces différents symptômes avec délai et en plusieurs temps.

Dans les premiers jours, ils relèvent l’inhibition motrice avant d’apporter leur effet de restauration thymique qui n’est sensible qu’à partir du 10e ou 15e jour, d’où le risque de passage à l’acte suicidaire au début des traitements.

Il convient de réévaluer le risque de suicide, d’orienter le choix de l’antidépresseur vers un composé sédatif et d’associer un anxiolytique puissant (Nozinan 50 mg).

En pratique généraliste, c’est sous la forme d’une triade « anxiété-fatigue-insomnie » que s’exprime le noyau dépressif, point d’appel du soin et cible du traitement.

La décision thérapeutique repose sur l’évaluation du tableau clinique et de l’anamnèse, l’existence d’une réponse à un traitement lors d’un épisode préalable, l’étude des facteurs de personnalité et de la comorbidité somatique susceptibles de gêner la réponse.

Les pathologies de la personnalité et les atteintes endocriniennes, particulièrement thyroïdiennes, sont des facteurs limitants importants. Le choix de l’antidépresseur tient compte du type dépressif, inhibé ou anxieux.

À la distinction entre inhibition et anxiété, on fait correspondre l’action désinhibitrice ou sédative des produits.

Le choix relève aussi de la présence d’éléments du syndrome vital et des limitations liées à l’acceptabilité.

L’efficacité du traitement est tributaire d’une posologie optimale et d’une durée suffisante comme de la prescription ajustée de médications adjuvantes anxiolytiques et hypnotiques adaptées, ce qui définit un traitement adéquat.

En phase aiguë, l’hospitalisation peut, plus que l’ambulatoire, garantir cette adéquation, par l’usage de la voie parentérale si besoin (Anafranil), l’assurance de l’observance et le contrôle du niveau posologique.

Le traitement curatif dit de consolidation dure 6 mois, et au moins 4 mois à compter de l’amélioration clinique, la prévention des rechutes unipolaires dites à visée préventive et prophylactique dure 2 à 5 ans.

5- Stratégie thérapeutique :

Le premier choix se porte plutôt vers un inhibiteur de la recapture de la sérotonine, et plutôt la fluoxétine qui garantit une sélectivité sérotoninergique, une acceptabilité très large, une dose adéquate immédiate et une simplicité de prescription de la monoprise quotidienne.

On peut aussi débuter par un autre sérotoninergique ou choisir sur des particularités tenant à la comorbidité ou à la clinique.

Par exemple, l’usage a spécifié l’intérêt des IMAO dans les phobies, de l’Athymil dans l’alcoolisme, du Clédial chez les sujets âgés, du Surmontil dans les formes insomniaques…

Si aucune réponse n’est observée dans les délais habituels, on vérifie l’observance et on procède à une augmentation posologique pour une durée identique, avant de changer de traitement.

Le plus souvent on choisit une autre série pharmacologique, un tricyclique ou un IMAO si le premier traitement était un inhibiteur de recapture de la sérotonine par exemple.

Si cela a déjà été effectué et qu’aucune réponse n’est encore observée, on se trouve dans le cadre d’une dépression résistante à la thérapeutique.

La stratégie est alors complexe.

Elle combine une approche hospitalière, une optimisation pharmacologique privilégiant la puissance tricyclique – clomipramine par voie veineuse, ou potentialisant par une addition de L-thyroxine à faible dose, ou de T-tryptophane, et l’opportunité d’une sismothérapie ou de privations de sommeil.

On additionne sur un tricyclique du lithium ou de la carbamazépine (Tégrétol), sur fluoxétine de la désipramine ou de la trimipramine.

Il faut respecter les consignes de prescription des IMAO classiques.

Il est interdit de leur associer un tricyclique ou un inhibiteur de recapture de la sérotonine, et ne le faire qu’à 15 jours de sevrage de l’IMAO.

L’association est très dangereuse et ne comporte aucun avantage démontré.

Il faut respecter les contre-indications multiples des tricycliques et contrôler à l’électrocardiogramme l’espace QT normalisé avant le traitement.

La chimiothérapie antidépressive accompagne le traitement de la mélancolie délirante, qui par ses thèmes d’indignité, d’incurabilité et de ruine, fait courir un grand risque suicidaire.

Ce traitement débute par l’hospitalisation en urgence et sous contrainte si nécessaire et par la mise en place d’une sismothérapie. À la résolution de l’épisode mélancolique, l’antidépresseur est utile en mesure de prévention des rechutes.

Pratique des antidépresseurs :

La pratique des antidépresseurs est fonction des Bonnes pratiques cliniques encadrées des Références médicales opposables et dépend de la pathologie, évoquée par les grands types cliniques de dépression, l’attaque de panique et le trouble obsessionnel compulsif.

1- Épisode dépressif majeur simple :

• Ce sujet jeune manifeste une « triade » faite d’une fatigue inexplicable, d’une anxiété inhabituelle et d’une insomnie d’endormissement récente.

Outre l’incapacité à prendre du plaisir, on note la perte d’entrain, le pessimisme, des idées de culpabilité, une irritabilité et des difficultés relationnelles, une anxiété sociale avec évitement.

Cet état apparaît souvent dans les suites d’un épisode de vie difficile, chez une personnalité anxieuse et phobique mais sans antécédent notable.

Il y a risque d’aggravation et d’incapacité socio-professionnelle.

• Une chimiothérapie antidépressive majeure est nécessaire, et en premier choix on prescrira un inhibiteur de recapture de la sérotonine : Prozac 20 mg, 1 gélule le matin, sur 15 jours, puis 2 gélules si besoin, ou Zoloft, 1 comprimé puis 2 si besoin, pour une durée de 4 mois à compter de l’amélioration des désordres.

L’antidépresseur est associé à un anxiolytique pour quelques semaines (Seresta 50, 2 comprimés) et un hypnotique si besoin pour une semaine (Imovane, 1/2 ou 1), dans le cadre d’un support psychologique puis psychothérapique.

2- État dépressif réactionnel :

– trouble de l’adaptation

• La dépression « limite » est marquée par un syndrome de menace suicidaire

– tentative suicidaire et risque de récidive précoce survenant chez un sujet jeune en réaction à une frustration, associé à des conduites de dépendance (alcoolisation), une dysphorie, humeur morose, labilité émotionnelle, ton agressif, forte expressivité affective, attitudes histrioniques, conduites d’opposition, hypocondrie, insomnie, fatigue le soir, malaises, dans le contexte d’un échec relationnel, séparation familiale, déception sentimentale.

Il s’y associe anamnèse anxieuse, coups de cafard, personnalité histrionique, instabilité relationnelle, susceptibilité émotionnelle. Les risques évolutifs sont : suicide, alcoolisme, errance diagnostique de consultations multiples, dépression.

• La chimiothérapie combine un antidépresseur de fond (en premier choix un inhibiteur de recapture de la sérotonine, ou Floxyfral 100, 2 comprimés pour ses qualités sédatives), en cas de réponse insuffisante, un dérivé tricyclique ou équivalent (Athymil 30 mg), et un anxiolytique benzodiazépine « lent » type Urbanyl ou Seresta 30 mg) ou mieux un sédatif (phénothiazine douce type Tercian gouttes, 3 fois par jour).

Le traitement, parfois débuté en centre de crise ou au cours d’une brève hospitalisation, consiste à élaborer une alliance thérapeutique, un suivi psychothérapique de soutien en ambulatoire et des entretiens avec l’entourage, comportant une prévention du risque suicidaire, de la dépression et de l’alcoolisation.

3- Dépression majeure bipolaire :

• Elle réalise un tableau de dépression anxieuse, ralentie, hypersomniaque, avec asthénie, ralentissement psychomoteur, chez une personne de la quarantaine, souvent en situation d’échec social.

S’y associe une qualité endogène des symptômes : majoration matinale de l’humeur douloureuse avec angoisse matinale à type d’oppression thoracique et insomnie de fin de nuit, amélioration vespérale, angoisse somatisée à type d’oppression thoracique, hésitations anxieuses pour toute décision, tristesse sans raison, idées de suicide, anorexie et amaigrissement, isolement relationnel.

On note une anamnèse d’épisodes dépressifs plus ou moins réactionnels et (ou) d’épisodes d’agitation maniaque, des antécédents familiaux de dépression ou de psychose maniaco-dépressive, un risque suicidaire et mélancolique.

Une éventuelle hypothyroïdie sera dépistée.

• La chimiothérapie antidépressive majeure – inhibiteurs de recapture de la sérotonine en premier choix, Prozac ou Zoloft ou Floxyfral – est accompagnée d’anxiolytiques ou d’un sédatif neuroleptique en cas de risque suicidaire important (Nozinan 50 mg), d’un hypnotique (Imovane 1 comprimé ou une benzodiazépine) et d’un normothymique (lithium) à visée prophylactique.

Un support psychologique puis psychothérapique est proposé selon la personnalité.

4- Dépression d’involution :

• Chez un sujet âgé, elle réalise un tableau mixte de dépression anxieuse avec hypocondrie et déficit cognitif évoquant une détérioration, associée à une susceptibilité aux psychotropes.

Des antécédents d’épisode dépressif résolutif, une comorbidité variée et des antécédents familiaux de dépression sont parfois notés.

• La thérapeutique, au mieux assurée en milieu hospitalier, comporte à court terme un sevrage psychotrope maintenant une couverture sédative Équanil-Chloral et permettant de compléter les bilans.

À moyen terme, on traite avec un antidépresseur ou un normothymique (Dépamide).

5- Dépression du schizophrène :

• Dépression atypique sur fond de déficit et de désorganisation psychotique, elle évoque l’hébéphrénie : comportement bizarre, repli sur soi, hermétisme, maniérisme.

L’insomnie anxieuse est fréquente.

On note une culpabilité délirante de type mélancolique, des hallucinations acoustico-verbales accusatrices, une personnalité de type schizoïde.

Le contexte est marqué par l’isolement, l’inadaptation sociale avec risques de suicide, une dérive sociale et un délire chronique.

• La thérapeutique nécessite un étayage institutionnel et un support psychologique orienté vers la réhabilitation, une chimiothérapie neuroleptique ordinaire prévoyant un passage aux neuroleptiques d’action prolongée et un appoint antidépresseur.

6- Anxiété aiguë type attaque de panique avec agoraphobie :

• Les crises aiguës d’angoisse de début brutal, de durée brève, surviennent préférentiellement dans les grands espaces et les lieux publics, et induisent un évitement de ces endroits, une réduction importante de la vie sociale, parfois l'arrêt du travail et un handicap à se déplacer.

Les épisodes débutent sans élément déclenchant apparent mais la première crise date souvent d'un épisode émotionnel et les crises évoluent dans un contexte de séparation.

La personnalité est évitante, timide, très sensible. Il n'y a pas d'éléments dépressifs antérieurs.

On note des antécédents familiaux d'anxiété. Le risque évolutif est la dépression, l'alcoolisme, la dépendance médicamenteuse, l'hypocondrie.

• Le traitement de fond est un traitement antidépresseur : Anafranil 25, 2 comprimés pendant 5 jours puis 4 comprimés pendant 5 jours, puis 6 comprimés ou 2 comprimés à 75 mg, ou Prozac 20, 1 gélule le matin pendant 15jours et 2 gélules si besoin ensuite, ou Zoloft 1, et si besoin, 2 comprimés.

Le traitement de la crise est un anxiolytique : Tranxène 50 intramusculaire, ou Xanax 0,5, 2 comprimés ou Lexomil sublingual 1/2 comprimé et se poursuit par une anxiolyse de fond : Xanax 0,5 : 3 fois par jour pendant 1 mois.

La thérapeutique comporte une thérapie cognitivecomportementale de type désensibilisation systématique sur 2 mois, un apprentissage du contrôle respiratoire et un suivi ambulatoire prévoyant le sevrage de la benzodiazépine.

7- Trouble obsessionnel compulsif et neurasthénie :

• Le trouble obsessionnel compulsif associe rituels de vérification ou de lavage, obsessions phobiques avec crainte de mal faire ou de se contaminer, comportements considérés comme absurdes, pénibles et contraignants, fatigue, asthénie psychique (sensation d'épuisement) et physique (crampes, douleurs), insomnie d'endormissement, irritabilité.

Il débute souvent à l'occasion d'événements de vie. La personnalité est obsessionnelle : méticulosité, exigence, froideur, autorité, agressivité.

Il existe un risque d'aggravation, de dépression, d'épisode psychotique.

• Le traitement combine une chimiothérapie antidépressive tricyclique à forte dose : anafranil (Clomipramine) 225 à 300 mg (4 comprimés à 75 mg) ou un antidépresseur sérotoninergique (Prozac 60 mg) ou un autre tricyclique, un appoint anxiolytique transitoire, une thérapie comportementale ou cognitive, à type de déconditionnement par désensibilisation et une psychothérapie de soutien en suivi ambulatoire de long cours.

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