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Pharmacologie
Les anticoagulants
Cours de pharmacologie
 

Les anticoagulants sont utilisés dans le traitement préventif et curatif des maladies thrombo-emboliques.

• Préventif : pour prévenir l'apparition d'un thrombus ou la récidive d'un processus thrombo-embolique.

• Curatif : pour limiter l'extension d'un thrombus.

Un traitement anticoagulant doit s'accompagner d'une surveillance biologique très stricte avant et pendant le traitement.

 

Les héparines standard ou non fractionnées (HNF) :

On utilise:

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• L'héparine de sodium : héparine sodique, en IV

• L'héparine de calcium : héparine calcique, en SC

1) MÉCANISME D'ACTION :

Les héparines potentialisent (augmentent) l'activité d'une molécule : l'antithrombine III (AT III), inhibiteur physiologique de la coagulation.

L'AT III inhibe l'action des facteurs II et X, qui sont des agents de coagulation.

L'héparine fixe le facteur II activé.

Cela augmente l'effet anticoagulant de l'AT III.

La coagulation est due à l'intervention d'une succession de facteurs, en particulier les facteurs II et X. L'AT III fixe ces deux facteurs et les inhibe.

2) PHARMACOCINÉTIQUE :

Les héparines sont d'origine naturelle.

On les administre uniquement en injections, par voie sous-cutanée et intraveineuse.

Elles ne franchissent pas la barrière phœto-placentaire.

Elles ne passent pas dans le lait.

Elles peuvent donc être administrées chez les femmes enceintes ou allaitantes.

Leur action est immédiate.

Élimination rénale. Attention aux insuffisants rénaux : l'activité de l'héparine perdurant, risque d'hémorragie.

Dosage en fonction de l'insuffisance rénale.

a) Traitement curatif pour :

• Thrombose veineuse

Embolie pulmonaire

• Phases aiguës de l'infarctus du myocarde

• Oblitération artérielle aiguë des membres.

• Certaines coagulations intra-vasculaires disséminées.

• Accident vasculaire cérébral par embolie d'origine cardiaque.

Administration :

• Voie IV : perfusion IV continue à la seringue électrique.

• Voie SC : 2 à 3 injections par jour.

b) Traitement préventif :

• Prévention des accidents thrombo-emboliques veineux et artériels.

• Lors des alitements prolongés. Administration :

• Toujours sous-cutanée : 2 à 3 injections par jour.

c) Contrôle biologique :

L'ajustement posologique se fera en fonction des contrôles biologiques.

4) LES EFFETS INDÉSIRABLES :

a) Hémorragies :

Dues à un surdosage.

Arrêter immédiatement l'héparine.

Antidote : sulfate de protamine.

Attention : peut provoquer des chocs.

Effet immédiat, mais très peu utilisé.

b) Thrombopénies :

Causes d'hémorragies.

Diminution des plaquettes.

Peuvent être plus ou moins importantes :

Thrombopénie précoce

• survient 2 à 3 jours après le début du traitement

• modérée

• modification du traitement

Thrombopénie tardive

• apparaît au bout de 7 à 10 jours

• beaucoup plus sévère

• arrêt du traitement

5) LES CONTRE-INDICATIONS :

• Antécédents de thrombopénie à l'héparine

• Maladie hémorragique connue

• Antécédent d'AVC récent

Hypertension artérielle maligne

6) INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES :

Les associations dangereuses sont :

• Aspirine

• Autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

• Ticlopidine (antiaggrégant plaquettaire) : TICLID

Les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) :

• Daltéparine sodique : FRAGMINE (en ml)

• Nadroparine calcique : FRAXIPARINE

• Enoxaparine sodique : LOVENOX (en mg)

• Réviparine sodique : CLIVARINE

Problème : chaque labo a établi ses propres unités.

1) MÉCANISME D'ACTION :

Elles sont fractionnées : bas poids moléculaire.

Elles fixent seulement le facteur 10 activé.

• L'action anti-thrombolitique persiste

• Mais moins de risques d'hémorragie

2) PHARMACOCINÉTIQUE :

Administration uniquement sous-cutanée.

La demi-vie de la molécule (temps au bout duquel la concentration de la molécule dans le sang a diminué de moitié) est plus longue : 3 à 4 heures.

1 à 2 injections par 24 heures :

• Préventif : 1 injection

• Curatif : 2 injections

Surveillance de l’élimination rénale.

3) INDICATIONS :

Les mêmes que pour les héparines standard.

Mais posologies éventuellement différentes.

Les HBPM sont utilisées en préventif dans l’hémodialyse : prévention de la coagulation dans le circuit extra-corporel.

4) EFFETS INDÉSIRABLES :

Thrombopénies, mais plus rares qu'avec les héparines standard.

Hémorragies de même, sauf en cas de surdosage.

5) CONTRE-INDICATIONS :

Les mêmes que pour les héparines standard. 

Les antivitamines K (AVK) :

1) TROIS TYPES D'AVK :

a) Demi-vie courte :

• Biscoumacétate d'éthyle : TROMEXANE

b) Demi-vie intermédiaire :

• Acécoumarol : SINTRON

• Phénindione : PINDIONE

c) Demi-vie longue :

• Fluindione : PRÉVISCAN

• Warfarine : COUMADINE

2) MÉCANISME D'ACTION :

Ils inhibent de façon compétitive les vitamines K.

La vitamine K intervient dans la formation par synthèse de certains facteurs de coagulation (2, 7, 9, 10) appelés PPSB.

Les AVK vont donc empêcher la synthèse de ces quatre facteurs.

Mais ils n'agissent pas sur les facteurs déjà existants.

C'est un traitement qui vient prendre le relais de l'héparine.

On donne celle-ci jusqu'à ce que les AVK agissent.

Les vitamines K proviennent :

• 20 % de l'alimentation.

• 80 % synthétisées par la flore intestinale.

3) PHARMACOCINÉTIQUE :

L'administration est orale.

L'absorption est complète.

Ce sont des molécules très liées aux protéines plasmatiques.

Ne pas associer avec d'autres molécules qui pourraient les déplacer et les libérer : effet de surdose.

Précautions : Ils passent la barrière placentaire et dans le lait.

Donc contre-indiqués pendant la grossesse et l’allaitement.

Élimination par le métabolisme hépatique et par voie urinaire.

Donc attention aux insuffisants hépatiques et urinaires : la non-élimination peut entraîner un effet de surdose.

Le SINTRON n'est pas métabolisé.

On l'utilisera de préférence chez les insuffisants hépatiques.

4) INDICATIONS :

a) À titre curatif :

Pas plus de 3 à 6 mois de traitement.

Traitement des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires en relais à l'héparinothérapie.

b) En préventif :

Au long cours, voire à vie.

* Prévention primaire et secondaire des accidents thrombo-emboliques.

*Cardiopathies.

Prévention des embolies systémiques :

fibrillation auriculaire

• infarctus aigu du myocarde

cardiopathies valvulaires

c) Posologie :

1 à 2 prises par jour.

Ne jamais donner de dose de charge.

Ne pas essayer de rattraper un oubli en doublant la dose le lendemain.

5) EFFETS INDÉSIRABLES :

a) Manifestations hémorragiques dues à un surdosage ou à un effet de surdosage :

• Autre médicament

• Alimentation

• insuffisance hépatique ou rénale En cas de surdosage : administration de vitamines K.

Si pas d’effet : administration concentré plasmatique de PPSB.

b) Autres effets :

• Nausées

• Vomissements

Diarrhées

6) LES CONTRE-INDICATIONS :

a) Grossesse, allaitement.

b) Maladies hémorragiques

c) Hypertension artérielle maligne

d) Lésions digestives récentes ou en évolution (ulcères).

e) AVC récent.

f) Insuffisance hépatique ou rénale sévère.

7) INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES :

a) Les médicaments qui potentialisent l’action des AVK :

Provoque des hémorragies.

* Les antibiotiques :

• Tétracycline

• Pénicilline

• Céphalosporine Ils détruisent la flore intestinale et entravent donc la synthèse de la vitamine K : risque d’hémorragie.

* Aspirine et autres AINS

Ils détachent les AVK de la molécule des protéines plasmatiques.

* Daktarin Antifongique.

Mêmes effets que l’aspirine.

* Tagamet Antiulcéreux.

Mêmes effets que l’aspirine.

* Ticlopidine

b) Les médicaments qui diminuent l’effet des AVK :

Les inducteurs enzymatiques accélèrent la dégradation des AVK.

L’arrêt de ces médicaments entraîne une hausse des AVK et donc un risque hémorragique.

• Barbituriques

• Phénitoïne : antiépileptique (DI-HYDAN)

• Rifampicine : antibiotique

• Griséofulvine : antifongique

c) Action des AVK sur d’autres médicaments :

• Les AVK augmentent l’action des hypoglycémiants oraux.

Risque d’hypoglycémie. Diminuer la dose d’hypoglycémiants.

• L’alcool. Inhibiteur enzymatique qui augmente l’effet des AVK.

• Le tabac. Inducteur enzymatique qui diminue l’effet des AVK.

Surveillance biologique étroite vu les risques hémorragiques.

Attention aux interactions médicamenteuses.

Surveillance des traitements :

But :

• Vérifier l’efficacité du traitement.

• Évaluer le risque hémorragique

• Dépister les thrombopénies dues à l’héparine

A - HÉPARINE STANDARD :

Bilan d’hémostase standard avant tout traitement.

• TP : taux de prothrombines

• TCA : temps de céphaline activée

• Fibrinogène

• Numération formule sanguine NFS

• Numération des plaquettes.

Les prélèvements doivent être faits dans des tubes de citrate de sodium.

Contrôle après la première injection.

Attention particulière pour :

Insuffisants rénaux

• Personnes âgées

• Lors de tout saignement

1) TRAITEMENT CURATIF : CONTRÔLE QUOTIDIEN :

a) Traitement par intraveineuse continue :

1er contrôle après le début de la perfusion.

Puis tous les jours à n’importe quelle heure.

b) Par voie sous-cutanée :

Horaire variable :

• Si 3 injections par jour, prélèvement 4 heures après une des injections.

• Si 2 injections quotidiennes, prélèvement 6 heures après.

Contrôle :

• Du TCA

• De l’activité anti Xa (facteur X)

• Dosage des plaquettes 2 à 3 fois par semaine.

2) TRAITEMENT PRÉVENTIF :

Contrôle quotidien au début, puis 2 fois par semaine.

Prélèvement au milieu de deux injections.

Plaquettes 2 à 3 fois par semaine.

Contrôle :

• TCA

• Anti Xa

• Plaquettes 2 fois par semaine

B - HBPM (HÉPARINE A BAS POIDS MOLÉCULAIRE) :

Faire un bilan d’hémostase avant le début du traitement.

• TP

• TCA

• Fibrinogène

• NFS

• Numération des plaquettes

1) TRAITEMENT CURATIF :

Prélèvement 3 à 4 heures après l’injection sous-cutanée.

Contrôle :

• TCA

• Activité Anti Xa

2) TRAITEMENT PRÉVENTIF :

La surveillance biologique n’est pas nécessaire.

Sauf dosage de plaquettes une fois par semaine.

C - AVK :

• Dosage du TP (Taux de prothrombines)

• Temps de Quick (normale : 100 %)

• INR (International normalized ratio)

Rythme des surveillances :

• 1er TP 2 jours après le début du traitement

• Puis contrôle tous les jours jusqu'à l’équilibre INR 2 à 3

• Ensuite contrôle hebdomadaire pendant 15 jours à 3 semaines

• Par la suite, tous les mois.

Relais héparine-AVK :

On démarre les deux traitements ensemble.

Au bout de 48 heures, on diminue l’héparine de moitié et on fait un dosage TP et TCA pour voir si on a obtenu l’équilibre.

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