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Divers
Anticoagulants
Cours Divers Hématologie
 
 
 

Définition et Buts :

Anticoagulants : sont des substances empêchant la coagulation du sang par action direct sur les différents facteurs impliquées dans l’hémostase.

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But du traitement anticoagulants :

- Prévenir ou stopper l’évolution de la thrombose sans provoquer l’hémorragie.

- Limiter l’extension de la thrombose.

- Prévenir les récidives.

Indications :

A - Maladie thromboembolique :

Thrombose veineuse : phlébite.

Chez pers alitée de façon prolongé et ou présentant des facteurs de risques ( insuffisance veineuse, varices, obésité, accouchement, contraception orale et tabac, ATCD de phlébite ).

Thrombose artérielle : embolie pulmonaire / infarctus du myocarde

B - Indication cardiologique :

Infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, cardiopathie valvulaire, patient porteur de prothèse valvulaire mécanique, trouble du rythme.

C - Artériopathie des membres inférieur :

Oblitération artérielle aigue, artérite évolutive ( allant vers la nécrose ).

D - Indication neurologique :

Embolie cérébrale ( AVC ), pers atteinte d’affection neurologique imposant une longue immobilisation ( paralysé ).

E - Indication chirurgicale :

Chirurgie thoracique, orthopédique et gynéco.

Les contres indications :

Tout patient ayant des anomalies de l’hémostase ( ex : hémophile ), ulcère gastro-duodénale, HTA, AVC hémorragique, grossesse et allaitement mais uniquement pour les anti vit K, allergie à l’héparine.

La classification :

A - Les hépariniques :

Substance naturelle, surtout présente dans le foie et les poumons.

1) Mode d’action :

Rapide, immédiat, éliminer par le rein.

Elle inhibe les facteurs qui transforment la prothrombine en thrombine ( facteur V ).

2) Présentation :

a) Héparine sodique :

Forme injectable en IV = héparine sodique.

Forme injectable sous cutané = héparine calcique et HBPM.

Indication : traitement des thromboses veineuses déclarées et thrombose artérielle.

Administration : demi vie de l’héparine est relativement courte (90min +/- 30min), donc elle oblige à recourir à des administrations continues.

Utilisation d’appareil de régulation du débit.

Spécialités : présentation en flacon de 5ml représentant 25 000 UI soit 25mg.

Prescription en fonction du poids/24h.

Surveillance de l’efficacité :

Clinique : observation du patient, amélioration des signes lié à la limitation de l’extension du caillot et selon une indication.

Biologique : prise de sg = TCA qui mesure la coagulabilité globale en seconde, sous forme de rapport entre TCA patient et TCA témoin.

Ratio normal quand inf à 1,27.

Traitement curatif : TCA doit être entre 2 à 3 x le TCA témoin.

Traitement préventif :

TCA malade doit être entre 1,5 à 2 x le TCA témoin.

Lors de la mise en place d’un traitement à l’héparine, TCA doit être réalisé à la 4ème h après la mise en route de la 1ère seringue.

Une fois le traitement instauré le TCA peut se réaliser à tout moment.

Si changement de posologie = TCA au bout de 4h après nouvelle administration.

L’héparinémie : dosage de l’héparine dans le sang, taux d’efficacité compris entre 0,2 et 0,5 UI/ml.

Surveillance de l’innocuité :

Clinique : basé sur le risque hémorragique.

Existe incident et accident.

Incident ( gingivorragie, épistaxis, hématurie, plaie qui saigne +++…) = signes d’alerte.

Accidents ( hémorragie digestive, hémorragies cérébro-méningée notamment chez pers âgées, HTA…).

Surveillance pouls, tension, état respiratoire, état de conscience, coloration de la peau, des muqueuses et des téguments.

Regarde la cicatrice, le pansement, système de drainage, d’aspiration et surveillance de la perf.

Biologique : se fait par prise de sang : TCA, NFS et plaquettes.

Héparine peut donner une thrombopénie.

b) HBPM :

Indications : se font selon les dosages, traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse notamment en chir.

Traitement thrombose veineuse profonde constitué.

Administration : sous cutanée.

Spécialité : LOVENOX®, INNOHEP®, FRAXYPARINE®, FRAGMINE®.

Surveillance de l’efficacité :

Clinique : préventif = non apparition des signes de phlébites, curatif = régression des signes.

Basé sur l’observation du patient.

Biologique : aucun contrôle si préventif.

Si curatif = faire dosage de l’activité de L’antiXa le 2ème jours entre la 3ème et 4ème h après injection.

Zone thérapeutique entre 0,5 et 1 UI antiXa/ ml.

Surveillance de l’innocuité :

Clinique : vérifier qu’il n’y a pas de saignements et qu’il n’y a pas d’hématome.

Biologique : activité antiXa.

c) Héparine calcique :

De moins en moins utilisé.

Prévention des accidents thromboemboliques veineux et traitement des thromboses veineuses déclarées.

Administration : en sous cutanée, 2 ou 3 injection / 24h. Spécialité : même marque.

Surveillance de l’efficacité :

Clinique : idem que les HBPM

Biologique : surveillance TCA ( comme héparine sodique ), lors de la mise en route du traitement le 1er TCA est fait entre la 2ème et la 3ème injection.

En cours de traitement le TCA est fait entre 2 injections.

Surveillance de l’innocuité : idem que l’héparine sodique.

Surveillance locale si pas trop d’hématome.

Risque thérapeutique liée aux interactions médicamenteuses :

Certaines familles de médocs sont susceptibles de potentialiser l’action anticoagulante de l’héparine.

Ils agissent déjà sur la coagulation et entraîne donc des hémorragies.

ASPIRINE, dérivé salicylique et agrégat plaquettaire.

Corticoïdes et anti-inflammatoire non stéroïdien ( AINS ) favorisent les saignements digestifs en interactions avec des anticoagulants.

B - Les anti vitamines K :

Produits de synthèses, anticoagulants oraux, utilisés en relais de l’héparine.

a) Mode d’action :

Il diminue la synthèse des facteurs de la coa vitamine K dépendant.

AVK sont éliminés par les reins, absorbés rapidement et totalement par la muqueuse digestive.

Ils induisent une action anticoagulante dans les 36 à 72h après induction.

Action anticoagulante des AVK peut résister 3 à 4 jours après arrêt du traitement.

b) Présentation :

Comprimé sécables, dosage varie selon les spécialités.

c) Spécialité SINTROM®, TROMEXANE®, PREVISCAN®, COUMADINE®…

d) Contrôle biologique :

Se fait par 2 test :

- le TP : valeur en % ( normal à 80 – 120% ).

Si sous AVK, TP préventif efficace entre 35 et 45%.

TP curatif efficace entre 25 et 35%.

- INR : + fiable, + précis et permet de limiter les disparités du TP.

Absence de traitement anticoa INR = 1.

Pour thrombose veineuse INR = compris entre 2 et 3.

Pour thrombose artérielle ( ou intra cardiaque ) INR = compris entre 3 et 4,5.

Au dessus de 4,5 pour INR = hémorragie.

Risque hémorragique même que l’héparine.

Si hémorragie arrêt du traitement + injection de vit K.

e) Précaution à prendre :

Attention aux interactions avec les médoc gastriques tels que les pansements gastriques, car diminution de l’action des vitamines Prise d’anticoagulants doit être régulière et se faire à heure fixe.

Si oubli pas de rattrapage.

En générale on fait une prise unique le soir.

Toujours prévenir le médecin si saignements, boutons, pyrexie, diarrhée et vomissements.

Dans la vie de tout les jours faire attention aux objets tranchants et éviter sport violent.

Éviter les infiltrations, injections, acuponcture, et prévenir le dentiste et chir.

f) AVK et alimentation :

Informer le patient et la famille qu’il existe des aliments riches en vit K pouvant entraîner des variations TP/INR.

Attention aux choux, aux abats, aux épinards, aux tomates et aux poireaux.

C - Précautions à prendre lors de l’utilisation des anticoagulants :

Éducation du patient surtout par rapport aux risques hémorragiques.

Jamais arrêter un traitement anticoagulant brusquement car il peu y avoir un risque d’hyper coagulation de rebond.

Respecter les modalités de prélèvements et les horaires.

Surveiller pouls et TA et être à l’écoute de tout signes d’alerte pour dépister les maladies.

Respecter mode d’emploi des médocs.

D - Modalités de relais des anticoagulants :

- Relais héparinique / AVK : procéder à un chevauchement des 2 familles jusqu’à l’obtention d’un taux efficace du TP / INR et arrêt des hépariniques.

- Relais AVK / héparinique : délais de mise en route héparinique varie selon que les AVK sont utilisés à dose préventif ou curatif.

- Relais héparinique / calcique : arrêt de la seringue électrique d’héparine s’effectue 2h après injection de calciparine.

TCA de contrôle.

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