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Chirurgie
Anopexie circulaire dans le traitement des hémorroïdes : technique de Longo
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Depuis Milligan et Morgan (1937), l’hémorroïdectomie pédiculaire est le traitement chirurgical de référence de la pathologie hémorroïdaire.

Introduite en France il y a maintenant 18 mois, l’anopexie mécanique circulaire a été proposée dans le traitement de la pathologie hémorroïdaire par A Longo en 1994.

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Elle procède d’un principe totalement différent en préservant l’anatomie du canal anal, contrairement aux techniques classiques d’hémorroïdectomies pédiculaires.

Elle a un double objectif, d’une part assurer une ligature circulaire complète des pédicules vasculaires muqueux et sous-muqueux des hémorroïdes internes et d’autre part corriger le prolapsus muqueux en réalisant une résection de la muqueuse procidente immédiatement au-dessus du canal anal, en zone de sensibilité réduite ou nulle.

Il ne s’agit plus d’hémorroïdectomie puisque les hémorroïdes externes et internes sont préservées, mais d’une réduction du prolapsus muqueux dans le canal anal, véritable anopexie, associée à une diminution de l’apport sanguin aux hémorroïdes.

Technique récente dont l’efficacité immédiate sur la réduction du prolapsus en fait une indication de choix pour la pathologie hémorroïdaire de stade III, elle nécessite, du fait de son introduction récente, une évaluation plus complète, notamment pour ses résultats à long terme et pour le coût immédiat qu’elle induit, liée à l’utilisation d’une pince mécanique à usage unique.

Déjà, la publication des premières études contrôlées met en évidence pour le patient les bénéfices immédiats de cette nouvelle technique.

Matériels :

Le type de pince utilisé est une agrafeuse circulaire à usage unique dont le diamètre minimal doit être de 24 mm et qui utilise des agrafes de type vasculaire fermant à 1 mm pour assurer une bonne hémostase.

Plusieurs pinces sont disponibles sur le marché, certaines sont utilisées depuis longtemps pour la chirurgie colorectale ; une, plus récente, est plus adaptée à ce type d’intervention.

L’utilisation de ces pinces peut être différente en fonction de la morphologie du patient et de l’importance de son prolapsus hémorroïdaire.

Technique opératoire :

A - PRINCIPES GÉNÉRAUX :

Le patient est opéré en position de la taille.

Le type d’anesthésie est variable : générale, locorégionale ou bloc périnéal.

1- Exposition de la ligne pectinée et hauteur de la bourse :

Après une dilatation progressive du canal anal, la ligne pectinée est repérée, soit par éversion du canal anal, facilement en cas de gros prolapsus, soit après mise en place d’un dilatateur.

Le niveau de confection de la bourse est situé à au moins 5 cm au-dessus de la ligne pectinée, toujours au-dessus des paquets hémorroïdaires internes.

La bourse est confectionnée à l’extrémité supérieure du canal anal, quasiment dans l’ampoule rectale, juste au-dessus de la saillie des releveurs de l’anus.

En cas de prolapsus important, le glissement de la muqueuse anale vers le bas et son extériorisation modifient les repères anatomiques et la mise en place de la bourse est fonction du matériel utilisé.

Dans tous les cas, quelle que soit la méthode d’exposition du canal anal, le repérage de la ligne pectinée sur toute sa circonférence est essentiel durant le temps de confection de la bourse.

2- Confection de la bourse :

La bourse est confectionnée quadrant par quadrant avec des prises régulièrement espacées sans intervalle de muqueuse libre, prenant en profondeur muqueuse et sous-muqueuse uniquement.

Une prise trop profonde prenant la paroi musculaire exposerait à la résection de celle-ci et au risque de sténose après section et agrafage.

Réalisée avec un fil monobrin 00, elle doit s’efforcer d’être située toujours dans le même plan, la fin de la bourse revenant à son point de départ.

Rester dans le même plan évite les bourses tangentielles se rapprochant de la ligne pectinée.

3- Mise en place de la pince et serrage de la bourse :

La pince est introduite en position d’ouverture maximale dans l’axe du canal anal, la tête de la pince est poussée jusqu’au relief du sacrum.

Avant le serrage de la bourse, la traction du fil permet de tendre le diaphragme muqueux et de s’assurer que la tête de la pince est bien au-dessus de celui-ci.

Le serrage du fil de la bourse peut alors s’effectuer, le doigt qui descend sur le noeud contrôle la mise en tension de la muqueuse, formant un diaphragme autour de l’axe de la pince.

4- Serrage de la pince et agrafage :

Le serrage de la pince doit se faire sans traction, en évitant d’attirer celle-ci vers l’extérieur.

Le serrage doit être progressif en s’assurant de ne pas pincer les hémorroïdes externes et la ligne pectinée.

Celle-ci franchie, il se continue jusqu’à son terme, permettant un repositionnement des paquets hémorroïdaires dans le canal anal, réalisant ainsi une véritable anopexie.

Il doit être enfin maximal pour assurer une bonne hémostase de la ligne d’agrafes.

La section et l’agrafage peuvent alors être réalisés par la pince circulaire.

Certains conseillent, pour assurer l’hémostase, de maintenir la pression sur la pince après agrafage durant 30 secondes.

Puis la pince est desserrée de trois tours et retirée.

La vérification de la collerette de muqueuse réséquée porte sur son caractère complet circulaire, sa régularité et sa largeur d’au moins 2 cm.

Une analyse anatomopathologique peut utilement vérifier le caractère glandulaire de la muqueuse réséquée et l’absence de fibres musculaires provenant de la paroi rectale.

5- Contrôle de la ligne de sutures :

Après une nouvelle exposition du canal anal, on vérifie que la ligne de suture est à au moins 2 cm de la ligne pectinée ainsi que son hémostase.

En cas de saignement artériolaire, l’hémostase peut être effectuée par un point à l’aiguille sertie.

B - VARIANTES TECHNIQUES :

1- Utilisation du kit PPH 01 :

L’introduction sur le marché d’une pince déjà largement diffusée et adaptée à ce type d’intervention modifie certains points de la technique. Elle est conçue pour protéger l’appareil sphinctérien et facilite la résection du prolapsus en attirant celui-ci dans le corps de la pince.

Cependant, en modifiant les repères habituels de la chirurgie proctologique, sa mauvaise utilisation peut conduire plus facilement aux risques de sutures sur la ligne pectinée ou de sténose après résection-suture de l’ensemble de la paroi rectale.

L’exposition opératoire est modifiée par l’introduction du dilatateur.

Celle-ci nécessite une dilatation longue et progressive du sphincter. Longo réalise un véritable massage périnéal de plusieurs minutes avant son introduction.

Cependant, dans certains cas, essentiellement chez les hommes au bassin étroit avec des tubérosités ischiatiques rapprochées, l’introduction est incomplète et peut donner un sentiment de fausse sécurité car le dilatateur repousse vers le haut la partie basse du canal anal et la ligne pectinée, avec un risque de réaliser la bourse à quelques centimètres à peine de la ligne pectinée.

Toute introduction difficile du dilatateur risque non seulement de modifier les repères anatomiques, mais peut également être à l’origine de microtraumatisme du sphincter ou de douleur postopératoire par une dilatation trop brutale de l’anus.

Il faut alors préférer une exposition plus traditionnelle de type proctologique en éversant le canal anal par traction externe des paquets hémorroïdaires externes.

L’anuscope permet facilement la confection de la bourse ; muni d’ailettes externes, il suit la progression du faufilage quadrant par quadrant ; sa hauteur, de 6 cm jusqu’à sa partie incurvée, permet de bien positionner la bourse.

Après la confection de la bourse, la pince introduite en position d’ouverture maximale, un premier noeud est réalisé sur l’axe de la tige, celui-ci est relativement lâche afin de permettre au prolapsus muqueux de glisser dans le corps de la pince au moment de la traction du fil à l’extérieur.

En effet, un deuxième noeud est réalisé à l’extérieur de la pince, réunissant les deux brins du fil de la bourse passés dans les deux échancrures du corps de la pince.

C’est la traction donnée au fil ainsi noué qui conditionne le glissement du prolapsus dans le corps de la pince qui est, progressivement et dans le même temps, serrée sur l’enclume.

Cette étape conditionne l’importance du prolapsus réséqué, une traction trop importante risquant d’entraîner et donc d’agrafer de la paroi rectale.

En raison de ce risque et en cas de prolapsus modéré, seul le premier noeud serré sur l’axe de la pince doit être fait sans utiliser le mécanisme de traction.

Par ailleurs, le mécanisme de traction peut être à l’origine d’une résection circulaire asymétrique ; en cas de traction importante, il est donc parfois utile de confectionner une deuxième bourse symétrique au même niveau ou deux hémibourses pour répartir les forces de traction.

2- Utilisation des autres pinces circulaires :

L’introduction de la pince s’effectue sur un canal éversé par l’exposition proctologique.

La bourse est serrée sur l’axe de la tige.

La pince est serrée progressivement jusqu’à la ligne pectinée. Puis, la traction des paquets externes doit être relâchée et la pince poussée dans l’axe du canal anal tout en continuant le serrage.

Cette manoeuvre permet de réduire ainsi le prolapsus et de réintégrer les hémorroïdes dans le canal anal.

En cas de gros prolapsus, afin de réséquer plus de muqueuse, il est parfois nécessaire de confectionner une deuxième bourse à 2 ou 3 cm de la première, sans se rapprocher de la ligne pectinée.

Cette manoeuvre peut être facilitée, la première bourse étant nouée, en tirant la pince vers l’extérieur, faisant ainsi glisser en dehors le prolapsus et permettant de mieux contrôler le niveau de la deuxième bourse.

3- Gestes associés :

La technique de l’anopexie circulaire ne permet pas de résoudre la pathologie hémorroïdaire externe telle que les thromboses ou la présence de marisques proéminentes.

Dans ces cas, l’association d’un geste d’excision limité sur les paquets externes à la résection du prolapsus muqueux à la pince mécanique est possible.

Elle permet ainsi de limiter le traumatisme chirurgical au versant cutané de l’anus sans risque de sténose ou de troubles sensitifs.

Ces gestes associés peuvent être faits préférentiellement dans le même temps opératoire ou secondairement sous anesthésie locale en cas de marisques résiduelles gênant le patient.

Avantages et inconvénients de la technique :

Les avantages de la technique sont liés au respect de toute la partie sensible du canal anal, zone cutanée, épithélium transitionnel, coussinets hémorroïdaires de Thomson, et à l’absence de plaie opératoire.

Le risque d’hypocontinence, de mauvaise discrimination des matières et des gaz est théoriquement limité.

De plus, les suites postopératoires plus simples, avec une diminution notable de la douleur en l’absence de plaie, des exonérations, sources d’angoisse pour le patient, plus simples, l’absence de suintements toujours gênants représentent le principal intérêt de la technique.

Cela se traduit par un meilleur confort du patient, une hospitalisation réduite, l’absence de soins postopératoires, une reprise d’activité plus rapide.

L’inconvénient le plus important est sans doute l’absence d’évaluation à long terme de la technique, le recul encore insuffisant ne permet pas de prédire si la correction du prolapsus sera durable après plusieurs années.

Si la morbidité de la technique est comparable à celle de la chirurgie hémorroïdaire classique, elle se caractérise par des complications ou des événements indésirables spécifiques :

– le risque de sténose au niveau de la ligne de suture, le plus souvent dilatable, vraisemblablement lié à une prise trop profonde de la paroi musculaire ;

– les saignements postopératoires de la ligne de suture nécessitant un contrôle scrupuleux de l’hémostase de la ligne d’agrafes en fin d’intervention ;

– des douleurs prolongées en postopératoire pouvant durer quelques jours, se manifestant sous la forme de ténesme ou d’épreintes, vraisemblablement liées à la dilatation anale ou à la résection muqueuse trop près de la ligne pectinée.

Commentaires :

Le principe de l’intervention est lié à la double notion pathogénique de la maladie hémorroïdaire : le facteur vasculaire par l’importance du flux sanguin dans le développement des hémorroïdes, le facteur mécanique avec pour conséquence l’élongation des ligaments de Parks et de Treitz à l’origine des prolapsus muqueux.

En supprimant l’apport sanguin sous-muqueux des hémorroïdes et en réséquant l’excédant muqueux, l’intervention de Longo répond à ces deux objectifs.

Pratiquée depuis 5 ans par son promoteur, les résultats immédiats de cette nouvelle technique semblent être confirmés.

De morbidité acceptable, elle procure un bénéfice évident pour le patient pour la simplicité des suites opératoires, la réduction des douleurs, le gain en journée d’hospitalisation et la reprise rapide d’une activité professionnelle ou sociale.

Les résultats à court terme sur les symptômes et la correction anatomique sont comparables à la chirurgie classique.

La série de Longo, 300 cas (165 avec un recul supérieur à 2 ans), rapporte de très bons résultats avec une morbidité quasi nulle et une absence de récidive et de sténose.

L’expérience de l’auteur permet de penser que outre le bénéfice immédiat que procure cette nouvelle méthode chirurgicale, les résultats à long terme peuvent être comparables aux résultats de la chirurgie classique.

Par ailleurs, le risque potentiel de troubles sensitifs de la muqueuse du canal anal et le risque de lésions sphinctériennes à l’origine de troubles de la continence seraient supprimés.

L’efficacité de la technique et les bénéfices immédiats apportés aux patients ont été confirmés par plusieurs études non contrôlées en Europe, dont une étude multicentrique française en 1998.

Depuis, plusieurs études contrôlées ont démarré, dont un essai prospectif d’évaluation fonctionnelle par la Société nationale française de Coloproctologie, comparant les résultats de l’anopexie mécanique à l’hémorroïdectomie pédiculaire.

Récemment, les premiers résultats de deux études contrôlées britanniques ont été publiés ; ils confirment les bénéfices apportés aux patients : diminution significative de la douleur postopératoire, réduction de la durée d’hospitalisation et retour significativement plus rapide du patient à une activité normale.

La qualité du résultat dépendant du geste technique, il nous paraît bon de rappeler ces points essentiels :

– la hauteur de la bourse doit se situer à au moins 5 cm de la ligne pectinée, toujours au-dessus des paquets hémorroïdaires internes qui ne sont pas réséqués ;

– une fois la pince serrée, s’assurer du bon repositionnement des paquets hémorroïdaires dans le canal anal ; une deuxième bourse est parfois nécessaire en cas de gros prolapsus et d’une réduction incomplète ;

– une prise trop profonde ou une traction trop prononcée dans le corps de la pince expose à la section-suture de l’ensemble de la paroi rectale et au risque de sténose ;

– un contrôle scrupuleux en fin d’intervention du niveau de la ligne d’agrafes, au moins 2 cm au-dessus de la ligne pectinée, et de son hémostase qui nécessite parfois d’être complétée.

Enfin, la qualité du résultat dépend certainement du choix des indications.

S’il est parfois difficile de s’entendre sur l’interprétation des stades pathologiques de la maladie hémorroïdaire, il nous paraît plus simple de définir le profil du patient idéal pour cette nouvelle technique.

Il s’agit le plus souvent d’un patient se plaignant d’une gêne à l’anus, marquée par un prolapsus hémorroïdaire s’extériorisant spontanément ou à la poussée, présentant des douleurs et des suintements parfois aggravés par des épisodes de saignement au moment de la selle.

Les complications aiguës (thromboses externes, gros oedèmes) nous semblent encore relever d’une hémorroïdectomie pédiculaire.

Les premiers résultats des études contrôlées mettant en évidence une amélioration très significative pour les patients des suites opératoires, incitent dès à présent à proposer l’anopexie mécanique chez des patients sélectionnés comme une alternative positive à l’hémorroïdectomie pédiculaire.

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