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Hépatologie
Anomalies congénitales du pancréas
Cours d'Hépatologie
 


 

Introduction :

Les anomalies congénitales du pancréas regroupent toutes les pathologies du pancréas présentes à la naissance.

Nous distinguons :

– les anomalies secondaires à des malformations embryologiques :

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– agénésie pancréatique ;

– pancreas divisum ;

– pancréas annulaire ;

– pancréas aberrant (ectopique) ;

– des anomalies entrant dans le cadre d’une maladie généralisée avec insuffisance sécrétoire du pancréas :

– fibrose kystique du pancréas (mucoviscidose) ;

– lipomatoses pancréatiques : syndrome de Johanson-Blizzard, syndrome de Shwachman-Diamond ;

– déficits enzymatiques spécifiques : amylase, lipase, trypsinogène, entérokinase ;

– des anomalies entrant dans le cadre de pathologies avec atteinte pluriviscérale et notamment pancréatique : atteinte pancréatique au cours de la maladie de von Hippel-Lindau.

Embryologie :

A - DÉVELOPPEMENT NORMAL :

Au début de la quatrième semaine de développement embryonnaire, l’entoblaste de la paroi ventrale de la portion distale de l’intestin antérieur bourgeonne et donne des épaississements qui se condensent en plusieurs ébauches :

– une ébauche hépatique sur la partie ventrale ;

– une ébauche pancréatique dorsale sur la partie dorsale, riche en îlots endocrines, à l’origine du pancréas dorsal (elle va être à l’origine de la queue, du corps, de l’isthme et de la partie supérieure et antérieure de la tête du pancréas) ;

– deux ébauches pancréatiques ventrales, droite et gauche, mais la gauche s’atrophie et il ne reste qu’une ébauche ventrale, appelée ainsi car située sur la face antérieure de l’intestin primitif.

Le développement du foie vers la droite, la double rotation de l’estomac qui attire le duodénum vers la droite, entraînent une rotation de l’ébauche pancréatique ventrale qui va, au cours de la sixième semaine de développement, migrer autour de l’axe vasculaire mésentérique de 270° dans le sens horaire, pour venir se placer en dessous et en arrière de l’ébauche dorsale qui, initialement dans un plan sagittal, continue son développement dans le mésogastre postérieur et passe d’une position sagittale à sa position définitive frontale après avoir effectué une rotation de 90°.

Les deux ébauches pancréatiques sont séparées par la veine vitelline gauche qui devient la veine porte.

La fusion des deux ébauches lors de la septième semaine de vie embryonnaire s’accompagne d’une fusion des deux systèmes canalaires drainant initialement les deux ébauches pancréatiques :

– le conduit pancréatique principal est constitué par la partie proximale du conduit pancréatique dorsal et par le conduit pancréatique ventral qui se jette dans le duodénum primitif.

Le canal pancréatique principal a un trajet horizontal dans le corps et la queue du pancréas, puis forme un angle obtus vers le bas à la jonction tête-col du pancréas, devenant oblique avant de rejoindre le canal cholédoque et redevenir horizontal, les deux canaux ayant un orifice commun au niveau de la grande caroncule.

Il se nomme canal de Wirsung ;

– la partie distale du conduit pancréatique dorsal donne le conduit pancréatique accessoire et relie, selon un trajet horizontal, le coude du conduit pancréatique principal, situé à la jonction tête-col du pancréas, au duodénum dans lequel il débouche au niveau de la petite caroncule.

Il draine la partie craniale de la tête du pancréas et mesure 5 à 6mm.

Il devient une branche du canal pancréatique principal, ouvert ou non dans le duodénum au niveau de la petite caroncule (papille accessoire) et se nomme canal de Santorini.

La plupart des anomalies congénitales anatomiques du pancréas résultent, soit de l’arrêt de l’embryogenèse normale, soit de troubles de la migration du bourgeon ventral, soit de la persistance de vestiges embryonnaires.

L’absence complète de fusion des conduits pancréatiques dorsal et ventral définit le pancreas divisum.

B - ANOMALIES ANATOMIQUES CONGÉNITALES :

1- Anomalies de formation :

* Agénésie ou hypoplasie du pancréas :

L’agénésie complète du pancréas, rarissime, n’est pas viable, alors que l’agénésie ou l’hypoplasie d’une des ébauches pancréatiques est compatible avec la vie, mais demeure exceptionnelle.

* Pancréas annulaire :

Le pancréas annulaire est constitué par un anneau de tissu pancréatique, plus ou moins complet et plus au moins serré, entourant généralement la deuxième portion du duodénum audessus de l’ampoule de Vater, mais parfois la première ou la troisième portion duodénale.

Deux théories s’affrontent quant à la pathogénie du pancréas annulaire :

– la théorie de Lecco, selon laquelle le pancréas annulaire est secondaire au dépôt de vestiges embryonnaires du bourgeon ventral autour de l’anse intestinale, pendant la rotation autour de l’axe mésentérique, théorie renforcée par le fait que lors de l’association pancréas annulaire et divisum, c’est toujours le segment ventral qui est annulaire, jamais le segment dorsal ;

– la théorie de Baldwin, selon laquelle le pancréas annulaire est dû à la persistance du bourgeon ventral gauche, le bourgeon droit poursuivant sa rotation autour de l’anse intestinale, ce qui expliquerait l’anneau de tissu pancréatique entourant le duodénum.

L’incidence, nettement inférieure à celle du pancreas divisum, est de 1/20 000 autopsies, 1/24 519 laparotomies et 1/700 cathétérismes de la papille.

Le dépistage d’un pancréas annulaire par échographie lors de la période foetale semble possible.

C’est une affection rare, plus fréquente chez le trisomique 21, et plus souvent associée à d’autres anomalies du développement telles que l’atrésie duodénale, le mésentère commun, l’imperforation anale…

Les symptômes sont généralement liés à une sténose duodénale qui peut se révéler à la période néonatale ou à l’âge adulte :

– à la période néonatale, un tableau d’occlusion digestive haute par sténose du deuxième duodénum peut le révéler lorsqu’il est très serré ;

– à l’âge adulte, il est le plus souvent asymptomatique ; mais il peut entraîner des manifestations dyspeptiques polymorphes, un syndrome ulcéreux rattaché à une stase en amont de la sténose duodénale ; voire une pancréatite aiguë.

Le diagnostic peut être fait par divers examens :

– le transit duodénal qui met en évidence une sténose concentrique d’allure extrinsèque centrée sur le deuxième duodénum, due à l’anneau périduodénal ;

– la tomodensitométrie permet parfois d’évoquer le diagnostic et surtout d’éliminer une pathologie tumorale ;

– l’échoendoscopie peut être un moyen simple de faire le diagnostic en montrant un pancréas qui encercle complètement le deuxième duodénum ;

– le diagnostic de certitude vient de l’opacification rétrograde endoscopique des canaux pancréatiques où l’on voit une branche canalaire collatérale encerclant le duodénum et communiquant avec le canal de Wirsung ;

– la cholangiopancréatographie par résonance magnétique permet le diagnostic de pancréas annulaire et doit maintenant être demandée en première intention car c’est un examen non invasif.

Des séquences fortement pondérées en T2 permettent d’obtenir une cartographie biliaire et pancréatique en faisant apparaître en hypersignal les liquides statiques tels que la bile et le suc pancréatique, le signal des tissus voisins (parenchyme et vaisseaux) étant très faible.

Des coupes épaisses de repérage sont réalisées en apnée dans un plan frontal et en oblique à 30° permettant d’obtenir une vue d’ensemble.

Elles sont complétées par des coupes axiales d’épaisseur variable et par rotation autour des canaux biliaires et pancréatiques.

Le traitement est chirurgical pour les formes symptomatiques, mais ne doit en aucun cas sectionner l’anneau pancréatique qui contient un canal.

La chirurgie de dérivation par gastroentéroanastomose est la plus utilisée, alors que la chirurgie de résection est exceptionnellement pratiquée.

* Pancreas divisum :

Le pancreas divisum résulte de la non- ou de la mauvaise fusion des ébauches ventrale et dorsale du pancréas, ainsi que de leurs canaux, à la septième semaine de développement embryonnaire.

La rotation des deux ébauches se fait cependant complètement.

Dès lors, seul un petit territoire du pancréas se draine dans la papille majeure, la plus grande partie se drainant dans la papille mineure.

La fréquence est de 5 à 10% des séries autopsiques, comportant également une étude pancréatographique, car extérieurement, le pancreas divisum apparaît normal.

Sur les séries de cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), la fréquence est de 0,5 à 7 %, la différence avec les séries autopsiques étant due aux faux négatifs lorsque le cathétérisme dorsal n’a pas été réalisé lors de la CPRE.

Pour Sugawa, le pancreas divisum peut être complet (75 %) ou incomplet (25 %).

Pour Warshaw, il existe trois types de pancreas divisum : une disposition classique (un canal pancréatique dorsal et un canal ventral) dans 71 % des cas, un conduit pancréatique dorsal unique dans 23 % des cas, deux conduits pancréatiques, dorsal et ventral, réunis par une anastomose filiforme (pancreas divisum incomplet) dans 6 % des cas.

+ Épidémiologie :

La cholangiopancréatographie par résonance magnétique permet, d’après les premières études, de trouver le pancreas divisum dans environ 10 % de la population normale.

Bret trouve un pancreas divisum par cette méthode chez 25 des 268 patients examinés dans son étude, soit 9 %.

C’est la plus fréquente des anomalies morphologiques congénitales du pancréas.

La série de Shukri, qui, sur sept cas diagnostiqués en 20 ans, retrouve six femmes, est trop petite pour affirmer qu’il existe une prédominance féminine.

Un cas de pancreas divisum dit « familial » a été décrit dans une famille où la mère, le fils et la fille souffraient tous trois de pancréatite aiguë récidivante et dans laquelle un pancreas divisum a été trouvé par cathétérisme rétrograde pour la mère et le fils, mais l’absence de cette anomalie congénitale chez la fille ne nous permet pas d’affirmer le pancreas divisum comme la filiation de cause à effet avec la pancréatite aiguë.

Le pancreas divisum n’est pas une entité pathologique en soi et peut être asymptomatique.

Il peut être de découverte fortuite chez des patients ayant fait l’objet d’une opacification des canaux pancréatiques pour une tout autre indication.

Dans l’étude de Chevillotte portant sur 63 cas de pancreas divisum, cette anomalie ne pouvait être responsable des troubles ayant motivé les explorations dans 35 cas (55 %).

Dans l’étude de Siegel portant sur 65 patients chez qui un pancreas divisum a été mis en évidence par CPRE, 20 sujets non traités sont restés asymptomatiques au cours d’un suivi de 2 à 4 ans. Sugawa a montré que 80 % des pancreas divisum étaient détectés chez des sujets asymptomatiques.

Farkas explique que certains pancreas divisum restent asymptomatiques en raison d’un rameau communicant entre les conduits pancréatiques dorsal et ventral (pancreas divisum incomplet).

+ Physiologie :

Son rôle pathogène est également évoqué dans certaines douleurs abdominales de type pancréatique sans preuve biologique d’atteinte pancréatique telle que l’élévation de l’amylasémie (six cas de l’étude de Chevillotte, soit 9,5 %) et dans certains cas de pancréatite aiguë récidivante (21 malades de la série de Chevillotte, soit 33,3 % avaient souffert d’une pancréatite aiguë), inexpliquée jusqu’à ce qu’une opacification des canaux pancréatiques soit réalisée, mais la relation entre pancreas divisum et pancréatite aiguë reste un sujet de controverse.

Il existe un consensus pour dire que le pancreas divisum n’est pas associé de façon statistiquement significative à la pancréatite chronique calcifiante.

En revanche, une relation entre pancreas divisum et pancréatite chronique obstructive n’est pas à exclure à long terme avec des phénomènes rétentionnels répétés entraînant des lésions irréversibles du pancréas.

Une étude de Kamelmaz rapporte le cas de trois enfants ayant une pancréatite chronique obstructive qui ont eu une cholangiopancréatographie rétrograde ayant permis de diagnostiquer un pancreas divisum.

Un orifice du conduit pancréatique accessoire inadéquat ou résistant à une augmentation du flux pancréatique peut entraîner une pancréatite d’amont et ces conditions sont réunies en cas de pancreas divisum avec un conduit pancréatique accessoire qui draine la majeure partie du pancréas dorsal.

Les opinions concernant la relation entre pancreas divisum et pancréatite aiguë divergent.

La mise en cause du pancreas divisum dans cette symptomatologie de pancréatite aiguë repose sur le fait que le calibre de la papille accessoire est insuffisant pour assurer le drainage du pancréas dorsal.

Par ailleurs, aucune étude actuelle ayant traité le pancreas divisum n’a jamais éliminé de façon formelle l’existence de microlithiases biliaires pouvant être à l’origine des poussées de pancréatite aiguë.

Les principales études retrouvent des divergences statistiques concernant l’association entre pancreas divisum et pancréatite aiguë récidivante : les tenants de cette association tels que Cotton (1980), Richter (1981), Sahel (1982), Liguory (1986) ou Bernard (1991) observent respectivement des fréquences de 11,8, 13,6, 20,5, 18,7 et 27,8 % de pancreas divisum dans l’ensemble des pancréatites aiguës.

À l’inverse, Delhaye (1985 ; avec 6 003 pancréatographies rétrogrades endoscopiques) ou Burtin (1991) ne trouvent pas de fréquence plus importante de pancreas divisum au cours des pancréatites aiguës.

Il semble que seules plusieurs études randomisées avec des effectifs convenables permettraient de répondre à la question de savoir s’il faut réellement envisager un traitement du pancreas divisum dans la pancréatite aiguë.

Devant un tableau de pancréatite aiguë, surtout si elle est récidivante, et lorsque toutes les étiologies usuelles de pancréatite aiguë ont été écartées, il convient de rechercher un pancreas divisum.

+ Diagnostic :

Le diagnostic repose sur les examens complémentaires d’imagerie, car en biologie, aucun profil spécifique d’élévation des enzymes pancréatiques n’a été décrit au cours du pancreas divisum.

Pietri et al ont décrit en échographie abdominale des signes propres à l’anomalie : cloison séparant les ébauches ventrale et dorsale, possibilité de suivre sur les coupes sagittales le trajet intrapancréatique de la veine mésentérique supérieure avec visibilité anormalement nette du segment rétroveineux du pancréas céphalique.

La tomodensitométrie abdominale trouve parfois une languette de tissu pancréatique rétromésentérique séparant les ébauches ventrale et dorsale. L’échoendoscopie peut être utilisée pour détecter un pancreas divisum.

Dans une étude de Bhutani, sur six patients ayant un pancreas divisum, l’échoendoscopie a détecté ce dernier dans deux cas (33 %).

Le diagnostic repose sur la cholangiopancréatographie par résonance magnétique, ou sur la pancréatographie rétrograde endoscopique en cathétérisant à la fois la papille principale, qui lors de la pancréatographie montre un segment ventral miniature avec un canal ventral de longueur et de calibre réduits (< 3 mm), et la papille accessoire (que l’on doit rechercher 1 à 2 cm au-dessus et à droite de la papille principale) qui, lors de l’opacification, fait apparaître un canal pancréatique dorsal ayant les dimensions habituelles du canal pancréatique principal (3 à 4 mm dans la tête, 2 à 3mm dans le corps et 1 à 2mm dans la queue) drainant l’essentiel de la glande pancréatique et correspondant à l’ébauche dorsale.

Le canal pancréatique principal est visible dans 95 % des cas en cholangiopancréatographie par résonance magnétique, le canal pancréatique accessoire n’étant visible que dans 42 % des cas, taux identique aux séries autopsiques.

La visualisation des canaux pancréatiques est améliorée après stimulation des sécrétions pancréatiques par injection intraveineuse de sécrétine.

En cas de pancreas divisum, la cholangiopancréatographie par résonance magnétique montre un conduit pancréatique dorsal croisant le conduit biliaire commun, de même calibre que le conduit pancréatique principal proximal.

Cet aspect correspond au trajet embryologique du conduit pancréatique dorsal.

Dans certains cas, le pancréas ventral est complètement atrophique.

Les performances de la cholangiopancréatographie par résonance magnétique par rapport à la CPRE ont été évaluées dans une série de Ueno qui a mis en évidence quatre pancreas divisum en cholangiopancréatographie par résonance magnétique sur huit détectés en CPRE.

Bret retrouve une concordance de 100 %, soit six cas, dans une série comparative de 104 cholangiopancréatographies par résonance magnétique.

Une autre étude de Bret le conduit à conclure que la cholangiopancréatographie par résonance magnétique peut remplacer la cholangiopancréatographie par cathétérisme rétrograde car elle est non invasive et permet la détection du pancreas divisum avec la même sensibilité que la méthode endoscopique.

L’inconvénient de la cholangiopancréatographie par résonance magnétique est la difficulté à différencier un pancreas divisum complet d’un pancreas divisum incomplet en raison d’une résolution spatiale limitée.

+ Traitement :

Le traitement du pancreas divisum repose sur l’hypothèse d’une sténose de la papille accessoire permanente ou transitoire, bloquant l’écoulement des sécrétions pancréatiques du pancréas dorsal de façon passagère ou permanente, et ainsi responsable de la symptomatologie de pancréatite aiguë ou, à plus long terme, de la symptomatologie de pancréatite chronique obstructive.

Warshaw estime, sur des études peropératoires, qu’un orifice accessoire de calibre inférieur à 0,75 mm doit être considéré comme sténosé.

Les arguments en faveur de cette hypothèse sont :

– l’augmentation du calibre du canal dorsal après injection intraveineuse de sécrétine, traduisant l’existence d’un obstacle au niveau de la papille accessoire ;

– les études anatomopathologiques réalisées chez des malades ayant un pancreas divisum, ayant subi une duodénopancréatectomie céphalique, et dont l’examen de la pièce opératoire a montré la normalité du pancréas ventral, l’existence de signes caractéristiques de pancréatite obstructive dans le pancréas dorsal et une fibrose collagénique sous-muqueuse importante au niveau de la papille accessoire ;

– l’élévation de la pression dans le canal dorsal au niveau du sphincter de la papille accessoire lors d’études manométriques (Staritz) ;

– les résultats de la section chirurgicale ou endoscopique de la papille accessoire chez des sujets porteurs d’un pancreas divisum semblent en faveur d’un obstacle papillaire.

Dans les séries de Sahel et Liguory portant sur 15 cas de pancréatite aiguë récidivante et cinq cas de douleurs pancréatiques chroniques chez lesquels a été réalisée une section endoscopique de la papille accessoire, on observait huit guérisons, six cas d’amélioration de la symptomatologie et six cas d’état inchangé ou aggravé.

Dans cette étude, une sténose secondaire de la section entraînait une récidive des crises douloureuses.

Les résultats semblent similaires dans l’étude de Jacob, qu’il s’agisse d’un pancreas divisum complet ou incomplet.

Le traitement peut être chirurgical ou endoscopique.

Les différentes méthodes chirurgicales utilisées sont :

– sphinctérotomie de la papille accessoire, avec ou sans sphinctéroplastie de la papille accessoire ;

– bisphinctérotomie ou bisphinctéroplastie des papilles accessoire et principale ;

– dérivation pancréaticojéjunale, réalisable si le canal pancréatique dorsal mesure plus de 8 mm ;

– duodénopancréatectomie céphalique. Les méthodes endoscopiques consistent en une sphinctérotomie endoscopique de la papille accessoire ; associée ou non à la pose d’une prothèse dans le canal pancréatique dorsal.

Ce geste endoscopique est difficile en raison de l’orifice très petit de la papille accessoire ; et il faut utiliser un bistouri aiguille ou un sphinctérotome spécialement conçu pour la papille accessoire.

Dans une étude de Sahel, la section de la papille accessoire a été réussie dans 40 cas sur 42, et une sténose secondaire est survenue dans six cas (en moyenne 7,5 mois après le geste endoscopique).

La complication la plus fréquente est la survenue d’une sténose cicatricielle dans un délai variable par rapport à la sphinctérotomie initiale.

Le choix entre les deux méthodes dépend des conditions techniques, de la connaissance des complications des deux techniques, mais également de la symptomatologie initiale.

Les indications doivent se limiter aux pancreas divisum symptomatiques (pancréatite aiguë récidivante, douleurs pancréatiques chroniques et pancréatite chronique obstructive).

Pour Lehman, les résultats des techniques endoscopiques semblent favorables pour la pancréatite aiguë récurrente, mais mauvais pour la pancréatite chronique, alors que Coleman rapporte de bons résultats dans les deux indications avec respectivement 78 et 60 % de succès.

Une étude récente effectuée par Varshney, concernant les résultats obtenus après traitement chirurgical ou endoscopique de la papille accessoire, montre de meilleurs résultats avec les patients souffrant d’épisodes de pancréatite aiguë récidivante ou de douleurs abdominales chroniques (75 à 90 %) qu’avec les patients traités pour pancréatite chronique obstructive (40 à 60 %).

Une étude sur le traitement du pancreas divisum par injection de toxine botulinique au niveau de la papille accessoire a même été tentée, mais la population traitée est trop petite pour pouvoir en tirer des enseignements.

2- Anomalies de situation : pancréas aberrant ou ectopique

Le pancréas ectopique correspond à du tissu pancréatique en position anormale, dépourvu de rapports de continuité avec la glande pancréatique normale, y compris vasculaires ou canalaires.

Sa fréquence est difficile à estimer dans la mesure où l’on ne dispose pas de séries autopsiques systématiques, mais elle varie selon les études fournies par l’imagerie entre 1 et 13 %.

Le pancréas ectopique s’observe au cours de 0,2 à 0,8 % des interventions abdominales.

Il peut siéger partout dans le tube digestif, mais surtout dans des structures dérivant de l’intestin antérieur ou de la partie proximale de l’intestin moyen : estomac (25 % et antre le plus souvent), duodénum (30 %), intestin grêle (18 %), mais également diverticule de Meckel (6 %), vésicule et voies biliaires, rate, péritoine….

Il peut être complet, comportant des tissus endocrine et exocrine, ainsi que des canaux, ou être incomplet en ne contenant que l’un de ces éléments.

Habituellement, il est asymptomatique, de découverte fortuite lors d’examens paracliniques réalisés pour d’autres raisons.

Parfois, la symptomatologie est la conséquence de maladies pancréatiques survenant sur ce tissu ectopique : pancréatite aiguë, pancréatite chronique, tumeur du pancréas.

Les principaux symptômes d’appel sont un syndrome dyspeptique ou un syndrome pseudo-ulcéreux.

Le diagnostic est le plus souvent fortuit lors de la réalisation d’une endoscopie oeso-gastro-duodénale montrant une surélévation sousmuqueuse, ombiliquée, avec un canal excréteur s’ouvrant dans la lumière digestive.

Le diagnostic peut également être évoqué en échoendoscopie, montrant une lésion hypoéchogène siégeant habituellement dans la troisième couche hyperéchogène de la paroi gastrique.

Les îlots de pancréas aberrant sont souvent le siège de dystrophies kystiques qui pourraient être secondaires à des poussées de pancréatite chronique provoquées par l’obstruction des ductules du pancréas ectopique.

Le diagnostic peut être fait lors d’un transit baryté oeso-gastroduodénal, en montrant une lacune au niveau du bulbe ou de l’antre, selon l’endroit où siège le pancréas ectopique .

Les complications qui peuvent survenir sont une obstruction digestive, une compression d’organes de voisinage (voies biliaires) ou des maladies pancréatiques au même titre que le pancréas normal (pancréatite aiguë, pancréatite chronique, dystrophie kystique...). Il n’y a pas de traitement particulier en dehors d’éventuelles complications.

La chirurgie est indiquée en cas d’obstruction digestive ou de compression d’organes de voisinage.

3- Insuffisances sécrétoires congénitales :

Les insuffisances sécrétoires pancréatiques peuvent être globales ou sélectives, complètes ou partielles.

Le dysfonctionnement pancréatique qu’elles entraînent peut se révéler lors de la période infantile ou à l’âge adulte, et correspond le plus souvent à une atteinte pancréatique chronique.

Les deux causes les plus fréquentes d’atteinte pancréatique avec anomalie de sécrétion chez l’enfant sont représentées respectivement par la fibrose kystique du pancréas et par la lipomatose pancréatique.

* Fibrose kystique du pancréas ou mucoviscidose :

La mucoviscidose est la plus fréquente des maladies héréditaires du pancréas.

Elle correspond à un dysfonctionnement héréditaire généralisé des glandes exocrines, avec émission de sécrétions glandulaires qui présentent des propriétés physicochimiques anormales, responsables des symptômes majeurs de la maladie : malabsorption intestinale par insuffisance pancréatique exocrine, maladie pulmonaire chronique, pancréatite aiguë, élévation des concentrations de sodium et de chlorure dans la sueur.

Nous ne traitons que de l’atteinte pancréatique, mais la pathogénie est commune à tous les organes touchés.

Elle se rencontre surtout dans les populations caucasiennes, et plus particulièrement en Europe où elle touche environ 1/3 000 sujets de race blanche.

Elle se transmet sur le mode autosomique récessif et n’entraîne de maladie que chez les sujets homozygotes.

Les sujets hétérozygotes sont asymptomatiques et ne peuvent pas actuellement être distingués des non-transmetteurs. Dans la race blanche, un individu sur 25 est hétérozygote.

L’anomalie génétique résulte d’une mutation récessive située au niveau du bras long du chromosome 7.

Dans plus de 70 % des cas, la mutation du gène est due à une délétion de la phénylalanine en position 508 (DF 508), mais plus de 300 autres mutations ont déjà été identifiées.

Les modifications anatomopathologiques de la fibrose kystique du pancréas sont caractérisées par leur extension et leur grande variabilité, avec une atteinte possible de l’appareil digestif, du foie, de l’appareil respiratoire, des glandes muqueuses, des organes de la reproduction et surtout du pancréas.

L’atteinte structurale du pancréas est la plus importante des atteintes possibles lors de la mucoviscidose et s’accompagne d’un dysfonctionnement majeur.

Les sécrétions pancréatiques précipitent à l’intérieur des canaux pancréatiques et sont responsables d’obstructions et de dilatations canalaires.

Secondairement, il existe une destruction du tissu sécrétoire exocrine, remplacé par un tissu graisseux et fibreux.

Ces altérations structurales et fonctionnelles sont présentes dès la naissance. Hadorn et al ont étudié la fonction pancréatique au cours de la fibrose kystique du pancréas en utilisant des épreuves de stimulation à la sécrétine et à la pancréozymine.

Ces études ont permis de montrer que les malades présentent une insuffisance pancréatique exocrine totale pour la plupart.

* Lipomatoses pancréatiques :

Deuxième cause d’insuffisance pancréatique de l’enfant après la mucoviscidose, les lipomatoses constituent un groupe hétérogène d’affections congénitales rares et isolées dans lesquelles l’examen anatomopathologique trouve des acini pancréatiques totalement remplacés par du tissu graisseux, les îlots de Langerhans n’étant pas affectés.

On ne sait pas actuellement s’il s’agit d’anomalies génétiques ou d’anomalies acquises lors de la vie intra-utérine.

La maladie peut être découverte tardivement, mais le début se situe le plus souvent dans la prime enfance.

L’insuffisance pancréatique est totale, comme dans la mucoviscidose, mais avec un test à la sueur normal.

+ Syndrome de Shwachman-Diamond :

Ce syndrome est complexe, la symptomatologie n’étant pas uniforme.

Les deux signes principaux sont une insuffisance pancréatique exocrine associée à une atteinte hématologique de type neutropénie cyclique ou chronique, mais on peut rencontrer une grande variété d’autres atteintes au cours de ce syndrome (retard de croissance dans un tiers des cas environ ; anomalies osseuses à type de modification des os longs, et notamment des dyschondroplasies métaphysaires ; retard mental).

Il n’y a pas à ce jour de lien connu entre l’atteinte pancréatique, l’anomalie hématologique et les autres atteintes rencontrées.

+ Syndrome de Johanson-Blizzard :

L’association d’une lipomatose pancréatique avec des signes de dysmorphie maxillofaciale et l’absence des malformations multisystémiques observées dans le syndrome de Shwachman- Diamond doit faire évoquer le diagnostic.

Les malformations observées dans ce syndrome sont essentiellement maxillofaciales, avec une agénésie des cartilages alaires, une dentition anormale ou absente, mais on peut trouver d’autres malformations comme une imperforation anale, une anomalie de la fermeture du scalp, une surdité, une hypothyroïdie...

* Déficits enzymatiques spécifiques :

Ces déficits sont rares et certaines observations ne sont pas assez complètes pour permettre d’affirmer leur nature primitive.

Cependant, il est actuellement admis qu’il existe des enfants atteints d’un déficit isolé en lipase, celui-ci étant plus discutable alors que les déficits en entérokinase et en trypsinogène sont, en revanche, bien documentés.

+ Déficits isolés de la lipolyse :

Les déficits en lipase et/ou en colipase se manifestent par une stéatorrhée précoce et massive mais isolée, sans retentissement sur la croissance.

La seule façon de les identifier réside dans le tubage duodénal avec dosage enzymatique.

Le traitement repose sur la prescription d’extraits pancréatiques.

+ Déficit congénital en entérokinase :

Le trouble primitif est dû à une enzyme entérocytaire qui a pour fonction d’activer les proenzymes pancréatiques dans la lumière intestinale.

Une hypotrophie avec oedèmes et pâleur, vomissements et diarrhée néonatale, sont les principaux symptômes à rechercher.

Le tubage pancréatique montre des activités lipasique et amylasique normales, contrastant avec des activités protéolytiques absentes.

Le traitement réside dans le remplacement des protéines de l’alimentation par des hydrolysats de protéines, avec un déficit qui est de mieux en mieux toléré avec le temps.

4- Maladie de von Hippel-Lindau :

La maladie de von Hippel-Lindau est une affection génétique transmise selon un mode autosomique dominant qui prédispose au développement de tumeurs variées touchant outre le système nerveux central, les reins, les surrénales, la rétine, et également le pancréas.

L’atteinte pancréatique est peu ou pas symptomatique, et le plus souvent de découverte fortuite lors de la réalisation d’un bilan d’imagerie systématique effectué dans le cadre du dépistage ou du suivi de la maladie, mais elle peut constituer le seul signe de la maladie chez un malade ayant une histoire familiale démonstrative.

Une grande variété de lésions pancréatiques peut s’observer et l’on distingue les kystes vrais, majoritaires et représentant 60 à 80 % des lésions pancréatiques au cours de la maladie de von Hippel-Lindau, des tumeurs kystiques (cystadénomes) ou solides, bénignes ou malignes (tumeurs endocrines qui sont les tumeurs solides les fréquemment rencontrées dans la maladie de von Hippel-Lindau, exocrines et vasculaires).

Le caractère anodin de ces atteintes pancréatiques doit être nuancé car, même si la majorité des lésions observées sont de simples kystes pancréatiques, certaines d’entre elles peuvent évoluer au cours du temps (kystes et cystadénomes) et entraîner des complications à type de phénomènes compressifs, alors que d’autres peuvent évoluer vers la malignité (tumeurs endocrines).

La découverte d’une ou plusieurs de ces lésions pancréatiques chez un patient, lorsqu’il n’existe pas de contexte connu de maladie de von Hippel-Lindau, doit inciter à rechercher les autres atteintes de la maladie de von Hippel-Lindau et à effectuer une enquête familiale approfondie.

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