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Ophtalmologie
Anatomie de l’angle iridocornéen
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Généralités :

L’angle iridocornéen est issu de la réunion de quatre structures oculaires indissociables : la cornée et la sclère en avant, l’iris et le corps ciliaire en arrière.

Cette association anatomique lui confère son importance physiopathologique, en particulier : son rôle dans l’excrétion de l’humeur aqueuse ; ses variantes anatomiques, physiologiques ou pathologiques ; la relative facilité de l’abord chirurgical ; les possibilités d’examen direct par gonioscopie et d’abord thérapeutique non sanglant.

 

 

 

 

 

 

 

A - CONSTITUTION :

L’angle iridocornéen est constitué de deux parois et d’un sommet :

– la paroi antéroexterne, qui correspond à la jonction cornéosclérale, d’environ 1 mm d’épaisseur ;

– la paroi postéro-interne, qui correspond à la racine de l’iris ;

– le sommet de l’angle : le muscle ciliaire.

1- Sommet de l’angle :

Il correspond en grande partie au muscle ciliaire.

Triangulaire en coupe, il s’appuie sur la face postérieure de la sclère en arrière de l’éperon scléral auquel il est fermement lié et forme en avant la bande ciliaire en rejoignant la racine de l’iris qui le sépare de la chambre antérieure.

Il est principalement constitué de trois chefs musculaires, qui divergent en arrière à partir de l’éperon scléral :

– le faisceau externe (muscle de Brucke-Wallace), le plus long, qui se dirige en arrière jusqu’à l’ora et forme le sommet du muscle ciliaire ;

– le faisceau circulaire, annulaire (muscle de Rouget-Muller) ;

– le faisceau interne, radiaire, qui s’insère sur l’éperon scléral et diverge vers les procès ciliaires.

Ces fibres musculaires sont entourées d’un stroma conjonctif, qui se mêle intimement aux éléments trabéculaires.

Le muscle ciliaire constitue une voie accessoire d’élimination de l’humeur aqueuse, fondamentale en thérapeutique.

En avant des fibres circulaires profondes se trouve le grand cercle artériel de l’iris.

2- Paroi postéro-interne :

C’est l’insertion de la racine de l’iris sur le corps ciliaire.

La base de la racine de l’iris est la partie la plus fine (0,1 mm d’épaisseur) et la moins pigmentée du rideau irien, et la plus fragile (iridodyalise traumatique).

Immédiatement en avant de la racine irienne se trouve la bande ciliaire, partie gonioscopiquement visible du muscle ciliaire.

La racine de l’iris est généralement convexe en avant du fait de la convexité antérieure du cristallin situé en arrière et comporte plusieurs replis concentriques.

Le pli le plus périphérique constitue l’ourlet marginal de Fuchs ou ligne de crête de Busacca et correspond à la limite de la paroi postérieure de l’angle.

Situé en regard de l’anneau de Schwalbe, il permet d’apprécier le degré d’ouverture de l’angle.

3- Paroi antéroexterne :

C’est le versant interne de la jonction cornéosclérale. On distingue, d’avant en arrière, le versant cornéen et le versant scléral.

* Versant cornéen :

Il correspond en majeure partie à l’anneau de Schwalbe qui forme la limite la plus antérieure de l’angle.

Recouvert par l’endothélium cornéen en avant et trabéculaire en arrière, il se présente sous la forme d’un bourrelet translucide, parfois pigmenté et fait discrètement saillie dans la chambre antérieure.

* Versant scléral :

Il est composé de deux lignes annulaires en relief, le septum scléral en avant et l’éperon scléral en arrière, séparés par une dépression, la gouttière sclérale.

La gouttière sclérale est une dépression annulaire, triangulaire à la coupe, creusée dans la sclère, contenant le canal de Schlemm, tapissée par le trabéculum cornéoscléral et uvéal.

L’éperon scléral est une bande annulaire de condensation des fibres sclérales à orientation circulaire, de couleur blanc nacré, de section triangulaire.

Sur le versant antérieur vient s’insérer le trabéculum cornéoscléral, sur le versant postérieur les fibres longitudinales du muscle ciliaire.

Son sommet est recouvert par le trabéculum scléral.

B - RAPPORTS DE L’ANGLE IRIDOCORNÉEN :

Sur le versant antéroexterne, l’angle iridocornéen entre en rapport avec le limbe cornéoscléral.

Sur son versant interne, il est en rapport avec l’humeur aqueuse.

Sur son versant postéro-interne, il est en rapport avec la chambre postérieure et les vaisseaux du corps ciliaire.

Embryologie :

L’angle iridocornéen résulte du développement de la chambre antérieure.

Les émonctoires de l’humeur aqueuse apparaissent lors de la différenciation du corps ciliaire.

A - FORMATION DE LA CHAMBRE ANTÉRIEURE :

Sur l’embryon de 12 mm, vers la 5e semaine, apparaissent des cellules mésenchymateuses entre l’ectoderme et la vésicule cristallinienne.

Cette différenciation des cellules mésenchymateuses se fait en trois vagues :

– les deux premières vagues aboutissent à la formation de la cornée (endothélium-stroma) ;

– la troisième aboutit à la formation de l’iris ;

– entre les deux, se délimite progressivement un espace qui deviendra chambre antérieure (l’angle n’est pas différencié à ce stade).

La chambre antérieure s’approfondit jusqu’à la naissance où elle atteint de 2,5 à 2,7 mm.

Elle continue à s’agrandir après la naissance.

B - FORMATION DE L’ANGLE ET DU CANAL DE SCHLEMM :

1- Angle iridocornéen :

Ébauché dès la 8e semaine (embryon de 25 mm), il se forme progressivement.

Comblé jusqu’au 5e mois par du tissu mésodermique embryonnaire, on distingue :

– une partie externe faite de tissu conjonctif dense, futur trabéculum cornéoscléral ;

– une partie interne de conjonctif lâche, futur trabéculum uvéal.

Entre les deux, se délimite progressivement un espace, une fente, qui deviendra la chambre antérieure.

L’angle va se former et s’approfondir progressivement du 5e mois jusqu’à la naissance.

La fente située entre trabéculum cornéoscléral et trabéculum uvéal primitif va progressivement atteindre l’éperon scléral.

Plusieurs théories tentent d’expliquer sa formation.

* Théorie de la résorption :

L’angle se formerait par résorption progressive du tissu mésodermique tandis que la chambre antérieure se dessine.

Le mésoderme adjacent au canal de Schlemm donne le trabéculum (5e mois) un peu avant l’apparition du canal de Schlemm.

* Théorie du clivage :

L’angle serait formé par clivage entre deux couches de tissu mésodermique.

L’apparition de cette fente au sein de ce tissu serait due à la croissance inégale des éléments du segment antérieur (croissance relativement rapide de la cornée par rapport aux autres structures).

L’absence de clivage expliquerait certains glaucomes congénitaux.

Au 7e mois, le sommet de l’angle est au niveau du milieu du trabéculum.

* Autres théories :

La théorie de Worst présume que c’est le changement d’orientation du muscle ciliaire qui provoquerait l’ouverture de l’angle mésodermique.

Enfin, il existe une théorie de raréfaction progressive avec formation d’espaces confluents au sein du trabéculum uvéal très spongieux. Dans la région de l’angle, vont apparaître plusieurs structures.

2- Canal de Schlemm :

Il apparaît vers le 4e mois, sous forme d’un plexus vasculaire situé loin derrière l’angle dépendant des vaisseaux ciliaires antérieurs.

Les aspects de vacuolisation de la couche endothéliale apparaissent au 5e mois.

Ils sont contemporains de la différenciation du corps ciliaire et de la circulation de l’humeur aqueuse.

3- Différenciation du trabéculum :

Elle se fait entre le 4e et le 8e mois avec l’apparition des fibres collagènes et élastiques, axes des futurs faisceaux.

L’éperon scléral (caractéristique de l’espèce humaine) apparaît au 4e mois alors que se différencient trabéculum scléral et trabéculum uvéal.

La forme et l’orientation des structures trabéculaires sont probablement induites par des facteurs mécaniques pressionnels.

À la naissance, le sommet de l’angle a atteint l’extrémité postérieure du trabéculum.

Le grand cercle artériel de l’iris, d’abord situé dans le trabéculum irien, deviendra postérieur à l’éperon scléral dans l’oeil adulte (du fait de la bascule du corps ciliaire).

Anatomie macroscopique et microscopique :

A - LIMBE CORNÉOSCLÉRAL :

Le limbe est la jonction située entre la cornée et la sclère.

En éclairage à la lampe à fente, il forme un anneau intercalé entre sclère et cornée plus large sur le méridien vertical (1,5 mm) que sur le méridien horizontal (1 mm).

1- Limbe chirurgical :

Il s’agit d’une zone gris bleuté, située environ 0,5 mm en arrière de la limite antérieure du limbe anatomique.

Elle se projette légèrement en avant du canal de Schlemm.

Aisément clivable, elle représente une des voies d’abord principales pour la chirurgie de l’angle.

2- Limbe histologique :

En coupe, la cornée convexe vient s’enfoncer dans la rainure ou gouttière sclérale.

On peut distinguer, de l’extérieur vers l’intérieur, le biseau scléral et plus en profondeur le septum scléral, renforcé en arrière par l’éperon scléral.

On distingue, d’avant en arrière, les structures suivantes.

* Épithélium limbique :

Couche cellulaire transitionnelle entre l’épithélium cylindrique glandulaire conjonctival et l’épithélium pavimenteux pluristratifié de la cornée, c’est un épithélium pavimenteux pluristratifié, non kératinisant, constitué d’une quinzaine de couches cellulaires.

La membrane de Bowman disparaît à son niveau.

Son importance est fondamentale dans le renouvellement de l’épithélium cornéen par le biais des cellules souches germinatives situées dans la couche basale du limbe.

On retrouve de manière inconstante, surtout sur le méridien vertical, des stries verticales pigmentées, radiaires : les palissades de Vogt.

* Tissu sous-épithélial conjonctif :

Ce tissu dense ne se rencontre qu’en arrière du limbe chirurgical.

Il est formé par la jonction de l’épisclère, de la capsule de Tenon et du chorion conjonctival.

* Couche cornéosclérale profonde :

À ce niveau, les lames collagènes parallèles de la cornée perdent leur ordonnancement régulier et se poursuivent en un réseau désordonné dans la sclère.

De la superficie vers la profondeur, les fibres collagènes du biseau scléral sont orientées en faisceaux circulaires.

Dans la rainure sclérale, on rencontre plutôt des fibres superposées.

Au niveau du septum scléral, la densité fibrillaire augmente pour former l’éperon scléral.

3- Vascularisation du limbe :

* Vascularisation artérielle :

Elle est assurée par les artères conjonctivales antérieures, branches des artères ciliaires antérieures.

Les artères ciliaires antérieures lors de leur traversée sclérale envoient des collatérales profondes, qui assurent, par l’intermédiaire d’un plexus intracornéen et du grand cercle artériel de l’iris, la vascularisation du canal de Schlemm.

Les artères conjonctivales antérieures se dirigent de manière radiaire vers la cornée, dans le tissu épiscléral, pour se diviser en une branche directe, qui se termine en un réseau de mailles terminales, formant les arcades vasculaires limbiques de la périphérie cornéenne, et une branche récurrente, vers le cul-de-sac conjonctival, où elle s’anastomose avec les artères conjonctivales postérieures, issues des artères palpébrales.

* Vascularisation veineuse :

Depuis les mailles terminales, elles forment une série de plexii étagés et le retour veineux se fait vers la conjonctive, puis les veines vortiqueuses.

De la superficie vers la profondeur, on distingue :

– le plexus conjonctival, lâche, drainé en arrière par les veines conjonctivales postérieures ;

– le plexus épiscléral, dans le tissu épiscléral, drainé par les veines ciliaires ;

– le plexus intrascléral, drainé par le réseau sus-nommé ;

– le plexus scléral profond.

* Lymphatiques :

Décrits par Teischmann, ils forment un réseau conjonctival et le circulus lymphaticus péricornéen.

Ils se drainent vers les ganglions parotidiens via le système préauriculaire et sous-angulomaxillaire.

4- Innervation du limbe :

Elle est assurée par les nerfs ciliaires longs postérieurs.

En superficie, ils forment au limbe un plexus péricornéen, d’où naissent des rameaux sensitifs limbiques et les nerfs intracornéens par l’intermédiaire des 16 troncs nerveux principaux.

En profondeur, le plexus nerveux ciliaire, dans la couche supraciliaire de la pars plana, innerve la région de l’angle iridocornéen.

Il comporte des fibres motrices, vasomotrices, sensitives et proprioceptives.

Les fibres nerveuses myélinisées et amyéliniques se retrouvent dans toute la zone angulaire, jusqu’au trabéculum et dans le muscle ciliaire, et jouent un rôle dans l’excrétion de l’humeur aqueuse.

B - CANAL DE SCHLEMM :

Le canal de Schlemm, annulaire, se situe dans la gouttière sclérale, limité en avant par le septum scléral, en arrière par le trabéculum scléral, en périphérie par l’éperon scléral.

Il est rempli physiologiquement d’humeur aqueuse.

D’une longueur de 36 à 40 mm, circulaire, parallèle au limbe, son diamètre est variable selon la pression intraoculaire et le degré de remplissage est de 0,25 mm en moyenne.

Il est triangulaire à la coupe, arrondi en arrière, effilé vers l’avant, à lumière unique, parfois multiple, non uniforme, avec des varicosités et des refends.

Le versant externe du canal voit s’implanter les canaux collecteurs externes efférents.

Le versant interne ou mur interne est en contact étroit avec le trabéculum.

1- Histologie :

Sa structure est de type vasculaire, mais la composante endothéliale est variable selon le versant considéré.

Le versant externe, d’où partent les canaux collecteurs externes, possède un endothélium à cellules lisses, de 8 à 12μm, plates, à noyau peu saillant et petit, fermement soudées entre elles par des desmosomes.

Le versant interne, ou mur interne, se compose d’une couche de cellules endothéliales, reposant sur une basale de forme allongée, à grand axe parallèle au canal de Schlemm, mesurant 40 à 120 μm de longueur sur 4 à 12 μm de large.

Elles sont fermement soudées entre elles par des jonctions solides et étanches, les zonulae occludens, impliquant le transfert actif de l’humeur aqueuse de la chambre antérieure au travers du trabéculum.

Les noyaux sont de grande taille, saillants dans la lumière canalaire.

Le cytoplasme est riche en micro-organites, témoins d’une forte activité cellulaire.

On distingue des vacuoles intracytoplasmiques géantes, souvent repérables par la présence d’un pore au sein du mur interne, formant un passage transcanalaire.

Ces vacuoles seraient impliquées dans le transfert actif de l’humeur aqueuse depuis le réseau trabéculaire vers le canal de Schlemm, ainsi que des particules inertes, des éléments figurés et des gaz.

La taille, le nombre et la forme de ces vacuoles sont fonction de la pression intraoculaire.

2- Canaux collecteurs internes :

Mis en évidence par Sondermann, ils semblent n’être que des diverticules borgnes du mur interne, dont le rôle dans la circulation de l’humeur est discuté.

3- Canaux efférents collecteurs externes :

Ils naissent de la paroi externe du canal de Schlemm.

Au nombre de 17 à 35, plus nombreux en nasal, leur diamètre varie de celui d’un fin capillaire à celui d’un fin vaisseau.

Ils s’anastomosent à la sortie du canal en un plexus de type veineux intrascléral profond.

Certains collecteurs externes gagnent directement les veines épisclérales à la surface du globe (au niveau du stroma sous-conjonctival bulbaire), formant ainsi les veines d’Acher.

C - TRABÉCULUM :

1- Aspects macroscopiques :

Il s’agit d’une bande triangulaire, à sommet antérieur, prolongeant l’endothélio-Descemet cornéen, parallèle au limbe sclérocornéen, qui tapisse l’angle iridocornéen sur la totalité de sa circonférence.

C’est un tissu conjonctif lacunaire, composé d’un empilement de lamelles entourées de cellules endothéliales, réalisant grosso modo une grille pluristratifiée située en avant du mur interne du canal de Schlemm formant des espaces intertrabéculaires de plus en plus minces en approchant de la lumière canalaire.

Triangulaire à la coupe, on décrit macroscopiquement trois faces :

– la face antéroexterne, entre l’anneau de Schwalbe et l’éperon scléral, en contact intime avec le mur interne du canal de Schlemm, mesurant 1 mm de large ;

– la face postéroexterne, depuis l’éperon scléral jusqu’à la racine de l’iris ; elle tapisse le sommet de l’angle et la paroi postéro-interne ;

– la face interne, de l’anneau de Schwalbe jusqu’à la racine de l’iris, directement au contact de l’humeur aqueuse dans la chambre antérieure, large de 1,5 mm environ.

En gonioscopie, le trabéculum est de couleur blanc grisâtre, parfois finement pigmenté en regard du canal de Schlemm, d’épaisseur variable, maximale en avant de l’éperon scléral (200 μm).

2- Anatomie microscopique et ultrastructure :

L’analyse histologique décrit quatre constituants principaux du trabéculum :

– le trabéculum cribriforme ou juxtacanaliculaire ;

– le trabéculum scléral ou cornéoscléral ;

– le trabéculum uvéal ;

– les procès ou trabécules iriens.

* Trabéculum cribriforme (juxtacanaliculaire) :

C’est la partie la plus externe du trabéculum, dernier obstacle trabéculaire à l’écoulement de l’humeur aqueuse, situé entre le mur interne du canal de Schlemm et le trabéculum cornéoscléral.

Mesurant 5 à 10μm en largeur, il est formé d’un tissu conjonctif lâche, sans stratification, et de deux à cinq couches cellulaires disposées de manière aléatoire, au sein d’une substance fondamentale.

L’étude ultrastructurale permet de mettre en évidence une substance intercellulaire homogène, formée de protéoglycanes (association de fibres collagènes et de glycosaminoglycanes) synthétisées par les fibroblastes différenciés que sont les cellules endothéliales trabéculaires.

Ces cellules trabéculaires possèdent un cytoplasme riche, en particulier ribosomes et appareil de Golgi, et une capacité importante de phagocytose par vacuolisation.

Ces cellules sont richement pourvues en récepteurs membranaires (sympathique, parasympathique…).

* Trabéculum cornéoscléral :

Il est formé de feuillets conjonctifs superposés et perforés, orientés parallèlement au limbe et à disposition circulaire ; le nombre de feuillets constitutifs augmente progressivement d’avant en arrière, de quatre couches à l’insertion antérieure à l’anneau de Schwalbe, pour atteindre 15 à 20 couches à son insertion postérieure sur l’anneau de l’éperon scléral (120 μm environ).

Les feuillets fibrillaires ont une épaisseur de l’ordre de 5 μm, avec un renflement nucléaire de 12 μm et s’amincissent progressivement en se rapprochant du canal de Schlemm.

Les espaces ménagés entre chaque feuillet ont une dimension de l’ordre de 2 à 5μm et ils présentent des pores de 2 à 12μm de diamètre, décalés les uns par rapport aux autres.

Histologiquement, chaque feuillet du trabéculum cornéoscléral est constitué d’une couche centrale de fibres collagènes, de 400 Å de diamètre et de 640 à 1 000 Å de périodicité.

Autour de cet axe central, on retrouve un manchon fait de substance fondamentale, de fibres élastiques et de fibres collagènes de 1 000 Å de périodicité.

Sur cette couche enfin viennent se disposer des cellules endothéliales, aplaties, de 40 μm de long et de 4 à 5 μmd’épaisseur, avec un renflement nucléaire de 12 μm.

Le cytoplasme est surtout périnucléaire, peu abondant mais riche en micro-organites, en particulier ribosomes et microfilaments à propriétés contractiles.

* Trabéculum uvéal :

Histologiquement semblable au trabéculum cornéoscléral, il est formé de piliers de 5 à 12 μm de diamètre, entrecroisés, constitués de fibres collagènes centrales parallèles à son grand axe et de périodicité 640 Å.

Autour de ces fibrilles se disposent des cellules endothéliales de 0,3 μm d’épaisseur, reposant sur une basale.

* Procès iriens ou trabécules iriens :

Ce sont des ponts de tissu mésodermique tendus depuis l’iris et le corps ciliaire jusqu’à l’éperon scléral.

Anatomie clinique : techniques d’examen de l’angle iridocornéen

A - GONIOSCOPIE :

L’examen direct de l’angle iridocornéen n’est possible qu’avec l’aide d’un système optique compte tenu de l’angle d’incidence lors de l’observation.

Ce sont les différents verres de contact qui permettent de réaliser des gonioscopies directes ou indirectes.

1- Gonioscopie directe :

De pratique peu courante en Europe, elle s’effectue à l’aide d’un verre de Barkan, dérivé du verre de Koeppe.

La gonioscopie directe implique le décubitus du patient et elle est plutôt réservée à l’examen de l’angle au bloc opératoire ou à la goniophotographie.

2- Gonioscopie indirecte :

Elle est de réalisation beaucoup plus courante en France, puisqu’il s’agit de la technique de référence.

Décrite par Goldmann, elle fait partie de l’examen clinique.

Le patient est en position assise à la lampe à fente, on utilise plutôt le verre à un ou deux miroirs ou le verre à trois miroirs de Goldmann (en utilisant le miroir adapté).

Après anesthésie cornéenne topique, le verre est placé sans pression exagérée qui pourrait modifier l’aspect gonioscopique.

L’examen anatomogonioscopique de l’angle doit permettre de mettre en évidence les principaux repères anatomiques.

Ceux-ci sont, d’arrière en avant :

– l’anneau de Schwalbe ;

– le trabéculum scléral ;

– l’éperon scléral ;

– la bande ciliaire ;

– la racine de l’iris.

On évalue également le degré de pigmentation angulaire (anneau de Schwalbe et bande ciliaire).

L’examen doit permettre aussi d’apprécier la dynamique angulaire, en estimant le degré d’ouverture de l’angle, au besoin en s’aidant d’un verre à gonioscopie dynamique de Posner.

Muni de quatre miroirs et d’un petit manche pour pouvoir déprimer le limbe, il facilite l’observation dynamique de l’angle.

On peut citer également les différents verres de contact utilisés lors du traitement au laser de la région de l’angle tels que le verre CGA ou le verre de Trokel.

+ Cotation gonioscopique de l’angle :

Elle comprend cinq degrés d’ouverture :

– 0 : angle fermé sur 360°, repères anatomiques non visibles ;

– 1 : ouverture angulaire inférieure à 10° ;

– 2 : ouverture angulaire comprise entre 10° et 20° ; l’éperon scléral n’est plus discernable ;

– 3 : ouverture angulaire comprise entre 20° et 35° ; éperon scléral, trabéculum et anneau de Schwalbe visibles ;

– 4 : angle ouvert entre 35° et 45° ; tous les repères anatomiques sont visibles.

+ Repères anatomiques :

Ils comprennent, d’avant en arrière :

– l’anneau de Schwalbe ; il s’agit de la limite périphérique de l’endothélio-Descemet ; saillie fine en relief, blanc grisâtre réfringente, parfois pigmentée ; formé de fibres collagènes à orientation circulaire ;

– la bande trabéculaire : plus large, translucide chez le jeune, plus pigmentée avec l’âge ; le canal de Schlemm est parfois visible s’il contient du sang.

– L’éperon scléral : ligne blanc nacré, immédiatement en arrière du canal de Schlemm ; d’autant plus visible que l’angle est large, sa visualisation affirme une circulation normale de l’humeur aqueuse ; constitué de fibres collagènes circulaires de 340 et 800 Å de périodicité ;

– la bande ciliaire : ligne lisse, plus ou moins pigmentée, entre l’éperon scléral et la racine de l’iris ; on observe parfois quelques éléments vasculaires du grand cercle artériel de l’iris (à ne pas confondre avec une néovascularisation de l’angle) ;

– la racine de l’iris : partie la plus postérieure de l’angle d’où se détachent parfois de petits filaments de l’iris vers la partie antérieure de l’angle, les trabécules iriens, reliquats mésodermiques sans signification pathologique.

B - ÉCHOGRAPHIE :

En dehors de la classique échographie oculaire en mode B, qui peut fournir des renseignements macroscopiques concernant la région de l’angle, en utilisant l’immersion de la sonde ou des sondes de hautes fréquences (20 MHz), c’est surtout la biomicroscopie ultrasonore (BMU) qui semble donner les meilleures images.

La BMU utilise des sondes à très hautes fréquences (30 à 100 MHz), n’autorisant qu’une matrice d’exploration (pénétration tissulaire) très réduite de 5 ´ 5 mm environ.

Cette faible pénétration nécessite de réaliser des coupes radiaires et orthogonales, avec reconstruction par ordinateur.

La finesse de résolution est de l’ordre de 50 μm et la précision des mesures, réalisées in vivo, en fait une excellente méthode quantitative et qualitative pour apprécier l’ouverture angulaire, les autres techniques de gonioscopie étant purement qualitatives par ailleurs.

C - TOMOGRAPHIE EN COHÉRENCE OPTIQUE :

Technique non invasive, non irradiante, non contact et de haute résolution, elle est basée sur le principe de la mesure axiale point par point de l’intensité des photons réfléchis, illuminés par une source lumineuse de basse cohérence.

En ce qui concerne l’angle, elle permet une mesure quantitative précise du degré d’ouverture.

D - GONIOENDOSCOPIE :

Elle est encore du domaine expérimental, avec néanmoins quelques indications cliniques.

C’est une technique invasive, qui nécessite un abord chirurgical (voie limbique ou cornéenne), un opérateur formé et entraîné ; elle permet une visualisation directe et dynamique de l’angle.

Anatomie chirurgicale de l’angle iridocornéen :

L’abord chirurgical de l’angle iridocornéen est un abord essentiellement ab externo.

La région concernée est donc la région du limbe, c’est-à-dire la zone de transition entre sclère opaque et cornée transparente.

La forme discrètement ovale de la cornée (à grand axe horizontal) explique que le limbe soit plus large à midi et à 6 heures.

Mais les dimensions du limbe sont variables et le chirurgien doit s’aider de repères précis pour aborder sans les léser les diverses structures de l’angle iridocornéen.

L’angle est intéressé par l’intermédiaire du limbe dans toute chirurgie du segment antérieur, mais c’est le plus souvent pour réaliser une trabéculectomie que le chirurgien découvre plan par plan les structures anatomiques de cet angle.

Ainsi, de la superficie à la profondeur, il va rencontrer les structures suivantes.

A - CONJONCTIVE :

La couche épithéliale de ce tissu se prolonge avec l’épithélium cornéen.

Cette couche superficielle est souple, élastique, elle glisse sur les plans profonds lors des mouvements oculaires.

Les fibres sous-épithéliales s’étendent jusqu’au limbe où elles deviennent adhérentes à la sclère.

Au sein de ce stroma conjonctival lâche se trouvent les vaisseaux destinés à former les arcades cornéennes périphériques qui s’étendent en avant jusqu’à la membrane de Bowmann.

Ces vaisseaux entourent donc la cornée d’un feston vasculaire régulier.

B - CAPSULE DE TENON :

Située immédiatement sous la conjonctive, elle forme une couche tissulaire mince parfois mal définie qui recouvre l’épisclère.

En fait, elle s’arrête un peu à distance du limbe. Elle peut être évitée, si l’abord chirurgical est très antérieur.

C - ESPACES ÉPISCLÉRAUX :

Ils s’arrêtent à distance du limbe du fait de l’adhérence de la conjonctive.

On y rencontre beaucoup de vaisseaux d’origine ciliaire.

La limite entre la sclère et la cornée est parfaitement visible : en avant, la zone translucide « bleutée » correspond à la cornée constituée de collagène orienté ; en arrière, la sclère opaque est « blanche », du fait de la présence de collagène orienté en tous sens.

En fait, ces repères sont superficiels et, en réalité, les structures profondes de l’angle se projettent en arrière (0,5 mm environ) de cette limite.

C’est grâce à l’incision de la sclère et à la dissection d’une trappe profonde que l’on va, de proche en proche, découvrir :

– l’éperon scléral grâce à ses fibres collagènes denses de direction circulaire ;

– le canal de Schlemm dont on peut parfois repérer la lumière ;

– le réseau trabéculaire plus lâche ;

– la bande ciliaire, zone à ne jamais léser, point d’attache du corps ciliaire sur l’éperon scléral.

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