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Chirurgie
Angiomes plans et traitements aux lasers
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Les angiomes plans ont toujours représenté, pour ceux qui en souffrent, un problème majeur, notamment lorsqu’ils sont situés sur des zones découvertes comme le visage, ce d’autant qu’ils peuvent « vieillir » et aboutir à des zones faciales vineuses surmontées de nodules pouvant très facilement saigner au contact.

Aujourd’hui, la cosmétologie ayant pris encore plus d’importance qu’auparavant, la demande thérapeutique des patients est très grande, même lorsqu’il s’agit d’une petite surface et quels qu’en soient l’aspect et la couleur, de la plus claire jusqu’à la plus foncée.

Au fur et à mesure de l’évolution des techniques, différentes propositions thérapeutiques ont été envisagées :

– soit chirurgicales, par exérèse de toute la surface angiomateuse suivie d’une greffe mince, ou plus récemment par la pose d’expandeur, ces deux techniques ayant comme corollaire des séquelles cicatricielles plus ou moins importantes et bien souvent des reliquats angiomateux qui n’ont pu être compris dans l’exérèse ;

– soit la radiothérapie qui, lorsqu’elle était efficace sur la couleur de l’angiome plan, l’était également sur la trophicité de la peau, parfois même des muscles et zones osseuses sous-jacentes.

Depuis une quinzaine d’années maintenant, les lasers ont fait une entrée remarquée dans cet arsenal thérapeutique, car ils améliorent les colorations angiomateuses, sans toucher à la texture de la peau.

À l’heure actuelle, malgré différents types de lasers, il n’est toutefois pas possible d’envisager la guérison de ces angiomes plans avec disparition complète de la coloration initiale dans l’immense majorité des cas.

Généralités :

A - Lasers :

Il s’agit d’appareils entrés dans le domaine médical dès la fin des années 1970, permettant de produire une lumière de façon tout à fait artificielle, qui n’existe pas à l’état naturel.

Cette lumière possède des propriétés spécifiques, étant produite sous forme d’un faisceau à bord parallèle, caractérisée par la longueur d’onde des photons qui la constituent, une cohérence à la fois spatiale et temporelle, l’ensemble lui conférant une très forte énergie.

Ces photons, ou « grains de lumière », vont déterminer une longueur d’onde qui sert à définir le type de laser engendrant ce faisceau (laser à gaz carbonique, argon...).

Il est utile de rappeler à ce stade que la lumière solaire représente un amalgame de couleurs fondamentales allant du rouge au violet, ce spectre de couleurs visibles étant bordé de part et d’autre par des longueurs d’onde non perceptibles par l’oeil humain que sont les infrarouges et les ultraviolets.

Les effets de cette lumière laser sont liés à deux propriétés particulières : la longueur d’onde, c’est-à-dire la couleur de ce faisceau laser, et son mode de production, soit en mode continu, soit en mode pulsé.

Le faisceau laser, porteur d’une très forte énergie (grâce à une production phénoménale de photons à l’intérieur de la cavité laser), est soumis, lors de son contact avec les tissus biologiques, à différents phénomènes, tout d’abord de pénétration à l’intérieur des tissus qui varie comme l’inverse de l’absorption de la longueur d’onde par ces mêmes tissus.

Cela revient à dire que si le tissu rencontré par la lumière est « transparent » à cette longueur d’onde, il y a forte pénétration à l’intérieur de ceux-ci.

À l’inverse, si ce tissu est très peu « transparent » à cette longueur d’onde, le faisceau est très rapidement absorbé par les cellules sur son chemin (cas du laser à gaz carbonique, dit chirurgical).

Cette étape optique franchie, le faisceau laser, quel que soit le niveau où il est absorbé, subit une transformation énergétique à l’intérieur des cellules concernées, soit sous forme d’énergie thermique, soit sous forme d’énergie mécanique, soit encore en produisant un effet de photothérapie.

Cette interaction faisceau-tissu représente le phénomène fondamental qui permet de comprendre le mécanisme d’action des nombreux nouveaux lasers existant sur le marché ainsi que des nombreux modes de production de ces différents faisceaux.

Dans le traitement des angiomes plans, le but recherché est d’obtenir l’occlusion des capillaires constitutifs de cette anomalie vasculaire pour permettre ensuite leur résorption secondaire par le derme en 2 à 3 mois.

B - Angiomes plans :

Au début des années 1980, un auteur américain, Mulliken, proposait enfin une classification cohérente des angiodysplasies cutanées qui permet au clinicien de se faire très rapidement une idée sur le type d’angiodysplasie que présente le patient.

Il existait auparavant différentes classifications (radiologique, anatomopathologique, embryonnaire, circulatoire) et le clinicien était facilement noyé au sein de celles-ci.

Mulliken a eu le mérite de réunir ces différentes classifications en une seule, ce qui permet aujourd’hui d’y voir beaucoup plus clair et surtout de savoir quel examen complémentaire il faut demander en face d’une lésion vasculaire pour laquelle un diagnostic clinique est déjà fortement suspecté.

Dans le cadre des angiomes plans, il s’agit d’une lésion vasculaire dermique ou muqueuse mature présente à la naissance, sans pouvoir évolutif propre comme peut l’avoir par exemple l’hémangiome (ou angiome phasique immature du nourrisson).

Cet angiome plan peut n’être qu’un élément d’un syndrome, comme le syndrome de Sturge-Weber-Krabbe (association à un angiome plan trigéminé supérieur uniquement, d’anomalies vasculaires de la rétine et des méninges) ou le syndrome de Klippel-Trenaunay qui se manifeste, en plus de l’angiome plan d’un membre, par une hypertrophie du même membre.

Dans d’autres cas, l’angiome plan peut être fortuitement associé à d’autres anomalies vasculaires, comme les très graves malformations artérioveineuses qu’il convient bien entendu de dépister avant tout traitement de l’angiome plan, car le traitement de ces dernières prime sur celui de l’angiome plan.

Au niveau histologique, l’angiome plan ne touche que le derme, jamais l’épiderme (celui-ci n’ayant pas de vascularisation).

Schématiquement, on peut le considérer comme une structure vasculaire disposée en strates (structure multicouches) qui constitue une « éponge » à l’intérieur du derme.

Il s’agit de capillaires anormalement présents à cet endroit et dont la structure histologique n’est pas strictement comparable à des capillaires normaux.

Malheureusement, l’examen clinique ne renseigne que sur la couleur de l’angiome plan sans que les autres caractéristiques de celui-ci puissent être appréhendées.

En effet, l’épaisseur dermique touchée par le processus vasculaire, le diamètre et la densité de ces capillaires, le débit sanguin circulant à l’intérieur restent totalement ignorés par l’examen clinique.

Il s’agit donc d’une « éponge » remplie de sang dont on ne peut apprécier que la couleur et éventuellement un certain degré de réactivité à la pression qui est positive ou négative suivie, lorsqu’elle est positive, d’un remplissage rapide ou lent.

En dehors de la biopsie cutanée qui n’est qu’exceptionnellement pratiquée par les auteurs français (et qui de toute façon n’apporte aucun renseignement dynamique), il n’existe aucun examen non invasif permettant à ce jour de connaître les différents paramètres cités cidessus.

On comprend donc toute la difficulté qu’il y a à expliquer aux patients quelle sera l’évolution et surtout la décoloration finale de son angiome plan après les différentes séances de traitement qui auront été effectuées.

De plus, une couleur rouge peut être différemment perçue selon les conditions d’éclairage, la période de l’année (un bronzage diminue le contraste avec la peau saine), l’oeil humain pouvant interpréter la couleur rouge tout à fait différemment d’une personne à l’autre.

Tous les traitements sont donc effectués empiriquement, de même que l’expression des résultats puisqu’il n’existe aucune caractérisation paraclinique des angiomes plans dont l’interprétation tinctoriale est toujours subjective.

Des recherches sont activement effectuées aujourd’hui, d’une part pour essayer de mieux étudier avec des moyens non invasifs (échodoppler...) la structure dermique d’un angiome plan et de mieux caractériser les résultats ; d’autre part, des études multicentriques sont actuellement menées en France pour essayer de diminuer autant que possible la subjectivité au profit de l’objectivité.

Matériel :

A - Lasers :

À l’heure actuelle, trois lasers différents, c’est-à-dire trois longueurs d’onde, peuvent être utilisés de manière quotidienne dans le traitement des angiomes plans, alors que deux autres sont de diffusion beaucoup plus restreinte.

1- Laser argon :

C’est le plus ancien (début d’utilisation de cette longueur d’onde pour les angiomes plans à la fin des années 1970) ; il possède une action relativement spécifique sur les angiomes plans par complémentarité tinctoriale, la longueur d’onde bleu-verte du laser argon (de 418 nm à 514 nm) étant fortement absorbée par la couleur rouge.

Cette longueur d’onde est absorbée au niveau de l’hémoglobine des globules rouges où se produit la transformation de l’énergie véhiculée par le faisceau.

Il s’ensuit un effet thermique avec coagulation intravasculaire et, ce laser fonctionnant sur un mode continu, il s’ensuit une diffusion de l’effet thermique aux structures adjacentes des capillaires, ce qui peut entraîner un décollement épidermique avec des phénomènes de cicatrisation habituels.

Ce laser était initialement utilisé avec une pièce à main, sorte de petit stylo qui prolongeait la fibre optique et que l’opérateur tenait perpendiculairement au plan cutané pour y effectuer des spots jointifs ou partiellement superposés.

Ce traitement était relativement douloureux et surtout manuel, ce qui permettait toutes les erreurs de manipulation avec les risques cicatriciels que cela comportait.

Devant de telles difficultés pour des opérateurs non entraînés, les équipes françaises ont alors essayé de remplacer la pièce à main manuelle par des systèmes robotisés de délivrance du faisceau à la surface cutanée. Ceci sera évoqué dans le chapitre suivant.

2- Laser Nd-Yag doublé en fréquence, dit KTP :

Nommé ainsi en raison du cristal utilisé pour diviser la longueur d’onde par deux (en multipliant la fréquence par deux d’un laser Nd-Yag dont la longueur d’onde est de 1 064 nm) aboutissant à un faisceau de couleur verte à 532 nm.

Ce laser avait été expérimenté en ophtalmologie aux États-Unis dès le début des années 1980, mais n’avait pu trouver sa place ni en ophtalmologie ni en dermatologie, la technologie n’étant pas encore prête à ce moment-là.

En revanche, dès 1987, cette longueur d’onde devenait utilisable pour le traitement des angiomes plans, ce qui fut très rapidement pris en compte par les équipes françaises.

Ce faisceau étant plus fortement absorbé par l’hémoglobine des globules rouges que celui du laser argon (de 15 à 20 %), on obtient une meilleure spécificité d’absorption par complémentarité tinctoriale, mais les effets tissulaires sont toujours basés sur un effet thermique, ce laser fonctionnant selon un mode quasi continu (pulses de 150 ns à une fréquence de 5 kHz, cette très grande fréquence le faisant assimiler à un faisceau continu).

Ce laser a d’emblée pu être utilisé, contrairement au laser argon, avec des périphériques optiques automatisés ce qui, associé à une spécificité d’action plus grande, a permis de supprimer les aléas cicatriciels liés à l’effet thermique.

3- Laser à colorant pulsé :

La longueur d’onde de ce laser est située dans le jaune à 585 nm et correspond également à un pic d’absorption de l’hémoglobine, très légèrement supérieur à celui duYag doublé.

Cependant, l’originalité de ce laser réside dans le mode de production du faisceau qui n’est plus continu mais pulsé, permettant ainsi de délivrer une énergie très importante en un laps de temps extrêmement court (quelques centaines de microsecondes selon les modèles), ce qui évite la diffusion d’un effet thermique et, au contraire, la création d’un effet mécanique par « microexplosion » à l’intérieur des capillaires induisant leurs ruptures avec extravasation sanguine et secondairement oblitération de ces capillaires.

C’est ce que l’on appelle l’effet de photothermolyse sélective qui fut l’axe de recherche des Américains quand, en France, il s’agissait de la robotisation d’application du faisceau à la surface angiomateuse.

Cet effet permet donc d’éviter aux tissus avoisinants un effet thermique, d’où un risque extrêmement réduit de cicatrisation anormale mais avec, inversement, une limite d’efficacité thérapeutique liée au diamètre des capillaires puisque l’on admet qu’au-delà de 150 ím de diamètre, il ne peut plus y avoir rupture de la paroi capillaire secondaire aux « microexplosions ».

De plus, depuis 2 à 3 ans, on assiste à un renversement de tendance puisque même l’un des promoteurs de la photothermolyse sélective prône l’allongement de ce pulse pour pouvoir engendrer un effet thermique permettant d’obtenir de meilleurs résultats.

Par ailleurs, depuis un peu plus longtemps, nombre de publications préconisent le refroidissement épidermique pendant le traitement pour encore mieux préserver l’épiderme.

Ces tendances traduisent un glissement de l’effet de photothermolyse sélective vers l’effet de photocoagulation sélective que l’on obtient préférentiellement avec les lasers continus.

Il s’agit d’un intermédiaire probablement très prometteur pour un avenir proche.

En conclusion de ce chapitre sur les lasers, il est établi que ces trois appareils sont efficaces dans le traitement des angiomes plans, l’un ne surclassant cependant pas l’autre, chacun ayant en effet son intérêt particulier.

L’avantage du laser à colorant pulsé est la diminution nette du risque cicatriciel, celui du laser argon et du laser Nd-Yag doublé en fréquence (tous deux couplés à des automates de balayage) étant d’assurer une action thérapeutique sur des capillaires de diamètre nettement plus important tout en évitant les risques cicatriciels.

Les inconvénients sont, pour le laser à colorant pulsé, des limites thérapeutiques et un échec sur des angiomes plans dont les capillaires sont trop volumineux (angiome plan « vieilli » par exemple), et pour les lasers continus comme le laser argon ou le laser Yag doublé en fréquence, un risque cicatriciel dès lors que les énergies utilisées sont au-delà de ce qui est requis pour obtenir la coagulation intravasculaire.

Deux autres types de laser ont également fait l’objet de publications assez nombreuses, à savoir le laser à colorant continu, et le laser à vapeur de cuivre.

4- Laser à colorant continu :

Il s’agit d’un laser qui n’a aucun rapport dans ses modalités de fonctionnement avec le laser à colorant pulsé, puisqu’il s’agit d’un laser argon dont le faisceau passe à travers un colorant qui permet d’en changer la longueur d’onde et d’obtenir deux longueurs d’onde efficaces sur les angiomes plans, à savoir 577 nm et 585 nm.

Ce laser est couplé à un Hexascant et utilisé de la même manière que n’importe quel autre laser continu couplé à un Hexascant.

Un écueil a cependant entravé la diffusion de ce matériel : son rendement extrêmement faible et des puissances en sortie bien moindres que celles obtenues avec un laser argon ou un laser Nd-Yag doublé en fréquence.

Les séances de traitement étant relativement longues et fastidieuses, l’entretien de cet appareil étant presque aussi important que celui d’un laser à colorant pulsé sans en avoir les avantages, son utilisation reste confidentielle.

5- Laser à vapeur de cuivre :

Il s’agit d’un laser pouvant également fournir deux longueurs d’onde différentes, dans le vert à 511 nm et dans le jaune à 578 nm.

Ce laser fonctionne également en mode pulsé mais avec des pulses extrêmement courts et un mode de répétition élevé qui en fait un laser quasi continu comme pour le Nd-Yag doublé en fréquence.

Il s’agit malheureusement d’une technologie assez poussée, donc coûteuse, et d’un appareil relativement volumineux. Bien que couplé à l’Hexascant, ce laser ne peut concurrencer commercialement les autres modèles.

B - Périphériques optiques :

Le faisceau, une fois produit au niveau de la tête laser, doit être transporté de l’appareil jusqu’au plan cutané, c’est-à-dire sur la cible que constitue l’angiome plan.

Dans le cadre de cette utilisation, tous les appareils fournissent des longueurs d’onde qui sont transmises par l’intermédiaire d’une fibre optique connectée sur le laser lui-même à une extrémité, et sur un système d’application du faisceau à l’autre extrémité.

Ces systèmes d’application que nous allons maintenant détailler sont de différents types, soit une simple pièce à main manuelle, soit au contraire des systèmes robotisés.

1- Pièce à main manuelle :

Il s’agit d’une sorte de stylo comportant une lentille convergente à travers laquelle passe le faisceau laser à sa sortie de la fibre optique, les caractéristiques de cette lentille conférant au faisceau un diamètre choisi à l’avance par le constructeur (2 mm, 3 mm, 5 mm...) à une distance focale déterminée.

C’est à cet endroit précis que le diamètre du faisceau sera le plus étroit avec une densité surfacique d’énergie (irradiance) la plus forte.

Cette pièce à main est déplacée par l’opérateur à la surface de la zone angiomateuse afin que le faisceau puisse être appliqué et fournir l’effet recherché, mais ce déplacement est très opérateur dépendant, donc par définition peu fiable et peu reproductible.

Il suffit en effet que, selon les zones, l’opérateur déplace cette pièce à main plus ou moins rapidement, pour que l’effet recherché ne soit plus le même, que la distance focale ne soit pas parfaitement respectée ou encore que l’angle faisceau/revêtement cutané ne soit pas strictement à 90° pour que les effets, là encore, soient modifiés.

Cette pièce à main était couramment utilisée au début de l’utilisation du laser argon dans le traitement des angiomes plans et ce geste manuel était à l’origine de la plupart des effets non désirés, soit un excès énergétique conduisant à un surdosage thermique avec risque cicatriciel, soit à l’inverse un sous-dosage thermique avec inefficacité thérapeutique.

C’est donc ce problème de contrôle de l’énergie délivrée au niveau angiomateux qui fut à l’origine de travaux de recherche pour supprimer cet aléa difficilement contrôlable.

Deux chemins différents ont alors été adoptés, les équipes américaines développant le principe de la photothermolyse sélective expliqué plus haut qui supprimait les surdosages tout en conservant un système d’application manuelle sur le revêtement cutané, les équipes françaises s’orientant, elles, vers des systèmes automatisés d’application de ce faisceau.

2- Automates de balayage :

Deux systèmes furent développés en France, celui de l’Hexascant, largement commercialisé aujourd’hui, et celui du Multiscan, non commercialisé.

L’Hexascant fut mis au point par l’équipe lilloise en 1986. Il se branche sur un laser obligatoirement en mode continu sur lequel on va déterminer une puissance de sortie de faisceau.

Sur l’Hexascant sera choisie la fluence (quantité d’énergie reçue par la cible par unité de temps et de surface) qui semble optimale en fonction de l’aspect de l’angiome plan, de sa localisation, ainsi que la durée de l’impact du faisceau (qui s’échelonne de 30 ms à 999 ms) la plus adaptée à chaque cas.

Ces paramètres déterminés, l’opérateur tient en main le système robotisé qui va répartir des impacts de faisceau de 1 mmde diamètre à l’intérieur d’un hexagone de 13 mm au maximum dans la plus grande dimension selon un schéma qui permet de ne pas juxtaposer temporellement deux impacts successifs, supprimant ainsi l’aléa de surdosage thermique, un spot ne revenant à côté d’un précédent qu’au-delà d’un certain délai permettant l’évacuation thermique engendrée au niveau tissulaire.

Cet hexagone une fois rempli, l’automate est alors déplacé pour juxtaposer un nouvel hexagone au précédent.

La surface angiomateuse est ainsi recouverte de proche en proche, mais il est évident que ce système ne peut être utilisé que pour des surfaces relativement modérées en général de l’ordre de 40 cm2 au maximum, car le traitement reste assez long et la douleur engendrée, certes modérée, empêche le traitement de trop larges surfaces sans anesthésie.

Depuis sa création, l’Hexascant a été copié et quelques modèles quasi identiques sont à l’heure actuelle proposés sur le marché.

L’équipe toulousaine quant à elle, a développé un système automatisé de balayage différent, en relation avec son recrutement constitué d’angiomes plans de grandes surfaces (un territoire trigéminé facial, voire plusieurs) que le traitement à la pièce à main manuelle au laser argon rendait très fastidieux et insupportable pour le patient.

Ainsi fut mis au point le Multiscan, qui permet d’utiliser un faisceau laser en continu, déplacé sur la surface cutanée par des miroirs galvanométriques afin de recouvrir progressivement, dans un laps de temps extrêmement bref, toute la surface angiomateuse.

Ce Multiscan est connecté au laser par l’intermédiaire d’une fibre optique.

Un tableau de contrôle permet de déterminer la vitesse de déplacement du faisceau à la surface de la peau ainsi que les dimensions des surfaces à traiter englobant la surface angiomateuse.

Une lentille convergente d’une focale de 65 cm permet d’obtenir un diamètre de faisceau de 5 mm, cette grande focale minimisant les petits reliefs cutanés tout en conservant une densité surfacique (ou fluence : puissance en watts x unité de temps en secondes/surface en cm2) identique sur toute la surface de l’angiome.

Cette méthode imposant une immobilité stricte de la part du patient, le traitement doit impérativement être réalisé sous anesthésie générale.

Celle-ci est néanmoins brève puisque pour traiter deux territoires trigéminés moyen et inférieur par exemple, 10 minutes sont largement suffisantes.

Par ailleurs, grâce à l’anesthésie générale, il nous a été possible d’augmenter graduellement les puissances sélectionnées sur l’appareil et nous en sommes aujourd’hui à utiliser des puissances en sortie de l’ordre de 16W.

Pour cela, il suffit simplement d’augmenter la vitesse de balayage au niveau du revêtement cutané afin de rester dans des limites admissibles de fluence.

Ces deux systèmes de balayage automatisés ne peuvent donc être utilisés qu’avec des lasers continus comme par exemple le laser argon ou, de façon plus optimisée, le laser Nd-Yag doublé en fréquence.

En effet, les lasers pulsés ne peuvent pas être, à l’heure actuelle, couplés à ces automates de balayage, puisqu’en ce qui concerne le Multiscan, nous obtiendrions un effet en « pomme d’arrosoir » de la surface angiomateuse et, en ce qui concerne l’Hexascant, l’impact d’un laser à colorant pulsé se chiffrant en microsecondes et l’intervalle entre deux tirs étant de plusieurs secondes (selon le modèle de laser à colorant pulsé), il y a incongruité entre les deux matériels.

Techniques :

Celles-ci sont différentes selon le type de laser utilisé, non encore véritablement codifiées, et surtout sans consensus réel de la part des utilisateurs.

Cependant, les principes de traitement restent identiques même si les modalités peuvent varier en fonction du matériel utilisé.

A - Anesthésie :

On peut considérer les quatre cas de figure suivants : anesthésie générale, anesthésie locale, anesthésie topique, absence d’anesthésie.

1- Anesthésie générale :

Elle est systématiquement indiquée chez les enfants, et chez l’adulte dont l’angiome plan atteint une surface trop importante pour pouvoir être traitée dans des conditions de confort acceptables par le patient.

En effet, quel que soit le type de laser utilisé, une sensation douloureuse est ressentie et peut devenir très désagréable pour le patient, surtout sur certaines zones sensibles comme les paupières, la lèvre ou le nez.

L’utilisation du Multiscan requiert une anesthésie générale systématique pour deux raisons : par la stricte immobilité nécessaire du patient afin que le balayage de la zone angiomateuse puisse être le plus homogène possible, et les puissances utilisées sont telles (16 W), que la douleur occasionnée est alors insurmontable.

2- Anesthésie locale :

Nous ne l’avons jamais pratiquée dans notre expérience (et nous ne la recommandons pas) pour deux raisons précises : la douleur à la piqûre et à l’infiltration du produit, qui est supérieure ou équivalente à celle occasionnée par le traitement laser lui-même, et le risque qu’il y a à éventuellement créer un hématome au niveau de la zone angiomateuse.

Un dernier critère, et non des moindres, nous paraît devoir contreindiquer l’anesthésie locale : la modification de l’hémodynamique angiomateuse lors de l’infiltration sous pression du produit d’anesthésie locale.

3- Anesthésie topique :

L’anesthésie induite est très fréquemment insuffisante au goût des patients, avec pour corollaire fâcheux de provoquer une fausse confiance de sa part, qui lui rend alors insupportable la perception douloureuse.

Pour ces raisons, nous avons abandonné l’anesthésie topique.

4- Absence d’anesthésie :

Il s’agit probablement de la « meilleure technique », dans la mesure où l’angiome plan ne subit aucune modification et où le patient, bien prévenu du caractère modérément douloureux de ce traitement, est cependant fortement motivé lorsque l’angiome plan siège sur une zone découverte.

Nous avons ainsi pu traiter des surfaces aussi sensibles que les paupières à des fluences normales pour cette indication (15-16 J) sans difficulté.

Il est évident cependant que ce raisonnement ne peut être compris que par des patients au psychisme suffisamment mature pour en apprécier les avantages par rapport aux inconvénients.

B - Test :

Un test thérapeutique a longtemps été prôné par certains utilisateurs dans les débuts, eu égard aux problèmes cicatriciels rencontrés, mais pour nous, sa seule justification aujourd’hui pourrait être d’ordre médicolégal.

Nous savons en effet, avec un recul de plus de 15 ans maintenant, qu’un traitement bien conduit est systématiquement efficace alors que le test lui-même peut n’apporter aucun renseignement précis, voire, s’il est mal effectué, entraîner lui-même une cicatrice.

En effet, pour que le résultat d’un test soit significatif, il faut d’emblée utiliser les fluences exigées et attendre 2 mois pour que le résultat puisse être interprétable avant de pouvoir entamer le traitement lui-même.

Par ailleurs, un test, lorsque l’angiome plan est de petite taille, équivaut à son traitement.

Si l’angiome plan est au contraire étendu, ce n’est pas une zone test unique qui permettra de prévoir le résultat sur la totalité de l’angiome plan.

En effet, les caractéristiques constitutionnelles d’un angiome (épaisseur, densité des ectasies vasculaires, diamètre de cellesci, débit) peuvent être variables d’une zone à l’autre à l’intérieur d’une grande surface.

Eu égard à ces inconnues, il nous paraît tout à fait logique de faire un traitement d’emblée, en sachant que les autres séances permettront, au vu du résultat de la séance précédente, de modifier les paramètres de traitement (selon le type de laser utilisé).

C - Traitement :

Il est nécessaire, avant d’entamer ce chapitre, de préciser que les séances de traitement pourront être multiples.

Nous nous en tenons, lors de la première consultation, à dire au patient que, in fine, nous obtiendrons une disparition de l’ordre de 70 % de la coloration initiale, peut-être plus dans les bons cas, peut-être moins dans d’autres.

En revanche, il nous est impossible de préciser à chaque patient combien de séances seront nécessaires pour obtenir cet éclaircissement, n’ayant à notre disposition aucun examen non invasif permettant de connaître les caractéristiques de l’angiome plan, les seuls étant l’appréciation subjective de la couleur, la vitesse de remplissage après vitropression et la surface de l’angiome.

Le principe du traitement laser consiste à provoquer l’occlusion des capillaires, laissant leur élimination secondaire à l’organe cutané.

Lorsque l’on traite une « éponge angiomateuse », les capillaires les plus superficiels et les plus fins vont être coagulés lors de la première séance tout en absorbant la totalité du faisceau délivré, et il faut attendre que ceux-ci aient disparu pour pouvoir effectuer une deuxième séance de traitement.

Il faut considérer que la couche superficielle de l’éponge angiomateuse constitue un « masque » pour les couches sous-jacentes qui deviendront, ensuite seulement, « superficielles » et ceci au fur et à mesure des séances.

On considère, d’une manière générale, que ce travail de « nettoyage dermique » nécessite 2 mois dans le cas du laser à colorant pulsé ou du Nd-Yag doublé en fréquence et appliqué à l’aide de l’Hexascant, et de 4 à 5 mois dans le cas du Multiscan.

Les fluences qui seront utilisées lors de ces séances de traitement sont classiquement aux alentours de 7 J pour le laser à colorant pulsé, et 15-16 J lorsqu’il s’agit du laser Nd-Yag doublé en fréquence appliqué à l’aide de l’Hexascant.

Ces fluences initiales pourront être modulées au cours des séances ultérieures en fonction du résultat obtenu à la suite de chacune d’entre elles, le laser à colorant pulsé ne présentant comme possibilité de modification des paramètres que d’augmenter ou de diminuer la fluence, la durée de chaque impact étant fixe.

En revanche, en ce qui concerne le laser Nd-Yag doublé en fréquence couplé à l’Hexascant, non seulement les fluences peuvent être baissées ou augmentées, mais l’on peut également jouer sur la durée de chaque impact laser, de quelques millisecondes à plusieurs centaines de millisecondes.

S’il n’est pas facile d’emblée de déterminer ces deux paramètres, on peut schématiquement citer les cas de figure suivants :

– réglage de la fluence en fonction de l’aspect immédiat que prend la surface traitée, en sachant que certains auteurs préfèrent n’obtenir qu’un aspect « légèrement modifié » de la zone traitée (blanchiment modéré) alors que d’autres estiment que celui-ci peut être plus prononcé.

Cet aspect immédiat traduit la modification thermique des tissus (coagulation intravasculaire mais également coagulation des protéines) ;

– les durées d’impact du faisceau sont autant que possible les plus courtes lors des premières séances de traitement (aux alentours de 30 à 40 ms) et seront augmentées secondairement (en conservant des fluences du même ordre de grandeur que précédemment, c’est-à-dire en diminuant parallèlement la puissance sélectionnée au niveau du laser), afin de coaguler des capillaires de diamètre plus important.

En effet, à fluence égale, les temps courts permettront de coaguler les capillaires de fin diamètre alors que les plus gros ne l’auront pas été.

En augmentant la durée des impacts (60-80 ms), on peut progresser de la surface vers la profondeur de cette structure angiomateuse multicouche en coagulant tous les capillaires rencontrés et obtenir, au fur et à mesure des séances, des éclaircissements progressifs des angiomes plans.

D - Suites :

Personnellement, nous recommandons, après chaque séance, la mise en place d’une crème hydratante sur les zones traitées, 24 heures sur 24, pendant 5 à 6 jours.

Le patient aura été préalablement prévenu que dans les 12 heures suivant le traitement, un oedème de la zone traitée peut apparaître. D’une manière générale, 80 % des patients vont avoir un oedème modéré de la zone traitée, 10 % n’auront pas d’oedème, mais à l’inverse, 10 % de ces patients auront un oedème important, pouvant aller jusqu’à l’occlusion palpébrale du côté traité ou un oedème jugal descendant progressivement dans la région cervicale.

En fonction de son importance (plus important le matin qu’en fin de journée), cet oedème disparaîtra spontanément en 2 à 4 jours, sans qu’une thérapie antioedémateuse soit justifiée.

Cette première phase de 5-6 jours, avec asepsie de la zone traitée et mise en place de cette crème réhydratante, devra être impérativement suivie d’une période de 2 mois environ avec une protection rigoureuse contre les ultraviolets en utilisant des écrans totaux d’origine chimique ou minérale (réputée moins allergisante) du lever au coucher du soleil de manière à éviter tout risque de pigmentation mélanique.

Cette pigmentation est liée à l’inflammation occasionnée par le travail de la peau qui résorbe les capillaires occlus, phase d’intense activité dermique avec stimulation de toutes les cellules, y compris les cellules mélaniques.

Cette photoprotection est pour nous aussi importante que le traitement effectué au laser puisque la finalité thérapeutique est d’enlever une coloration (rouge) sans pour autant la remplacer par une autre (marron) qui peut être longue à s’estomper spontanément, voire dans de rares cas, être définitive.

Une particularité est à noter concernant le traitement par laser à colorant pulsé qui sera suivi, pendant une période de 15 jours à 3 semaines, de marques brunes liées à l’extravasation sanguine lors de la rupture vasculaire et coagulation intradermique du sang extravasé.

Ceci est rapporté par les patients comme étant un moment difficile à assumer, bien qu’aisément camouflable par des produits cosmétiques.

Lorsque le laser Nd-Yag doublé en fréquence est utilisé en tir continu et appliqué à l’aide du Multiscan, l’effet thermique local étant légèrement plus important et surtout l’homogénéité thérapeutique étant plus forte, une désépidermisation peut se rencontrer, imposant alors un pansement occlusif à base de vaseline ou autre produit gras accompagné d’une asepsie stricte, pendant une dizaine de jours.

La réépidermisation obtenue devra faire stopper la mise en place de vaseline, avec prise de relais par la photoprotection.

Celle-ci devra être plus longue (de l’ordre de 3 à 4 mois) avec le Multiscan qu’avec l’Hexascant car la quantité d’ectasies vasculaires coagulées est plus importante, entraînant un travail dermique plus intense avec inflammation cutanée prolongée.

Quelle que soit la technique utilisée, l’inflammation étant rouge, les patients doivent être prévenus que le résultat objectif ne peut être apprécié qu’après la disparition complète de celle-ci, soit 2 mois après un traitement à l’Hexascant ou 4 mois après un traitement au Multiscan.

E - Âge de début de traitement :

Après l’introduction du laser à colorant pulsé, la sécurité sur le plan cicatriciel étant beaucoup plus importante, on a pu assister à un abaissement de l’âge de début de traitement auparavant préconisé puisque certains enfants ont alors été traités dès la troisième semaine de vie.

Cela semble excessif, même si d’aucuns justifient une date de début de traitement aussi précoce par le fait que les capillaires sont probablement ( ?) plus fins qu’ultérieurement et que la réussite doit donc être plus grande.

Ceci n’a pas encore été objectivé, et à notre avis cette modalité n’est donc pas à encourager.

La fragilité de la zone traitée impose en effet le port d’un pansement de protection vis-à-vis des grattages ou petites lésions que l’enfant pourrait se faire spontanément, et qui seraient alors à l’origine de rançons cicatricielles.

Enfin, réaliser une anesthésie générale à cet âge-là et pour cette indication n’est probablement pas une décision facile à prendre.

À l’opposé, réaliser le traitement sans anesthésie aucune paraît incongru, car la douleur générée entraîne un refus des séances ultérieures, le nourrisson gardant la mémoire des stimuli douloureux.

À notre avis, l’âge de 1 an paraît raisonnable, à condition d’être sûr que les parents sauront bien encadrer cet enfant pour les soins post-thérapeutiques.

Complications :

Il nous paraît nécessaire de faire d’emblée le distinguo entre complications microscopiques ou macroscopiques.

En effet, est-il raisonnable de parler de complications microscopiques (à type de leucodermie ou de légère « atrophie » cutanée) eu égard à l’importance lésionnelle du départ.

Nous ne considérerons donc pas comme complication ce qui n’est pas macroscopiquement visible.

Les complications habituellement rencontrées sont les suivantes.

A - Retard de cicatrisation :

Il peut se rencontrer dans deux circonstances : soit par surdosage thermique, soit par surinfection superficielle de la zone traitée.

Ce retard de cicatrisation peut représenter l’étape de début de l’hypertrophie cicatricielle.

B - Hypertrophie :

Secondaire au retard de cicatrisation, celle-ci n’est en général pas due à une zone anatomique particulière connue pour sa mauvaise cicatrisation (rebord maxillaire, région deltoïdienne ou zone présternale) mais à une surinfection de la zone traitée si les soins postopératoires ne sont pas correctement effectués.

Cette surinfection entraînera un accroissement des lésions initiées par le laser, quel qu’en soit le type. Un surdosage thermique peut également être à l’origine de ce vice cicatriciel, par non-respect des fluences à utiliser ou éventuellement par défaut de fonctionnement de l’appareil, dont l’expérience et le savoirfaire auront appris à se méfier.

Ce surdosage thermique se traduit par une atteinte tissulaire excessive qui entraînera une réaction dermique de cicatrisation trop importante.

D’où l’absolue nécessité d’observer au moment même du traitement avec les lasers continus, un blanchiment immédiat net après impact mais non exagéré.

Un autre mécanisme peut également être évoqué, notamment lorsque le derme est fin et éventuellement sans support sous-jacent, comme par exemple une paupière.

À ce niveau, le traitement devra être beaucoup plus prudent avec des fluences plus basses pour ne pas s’exposer à ce risque.

Quoi qu’il en soit, cette hypertrophie devra être prise en compte le plus rapidement possible et traitée comme telle, soit par massages appuyés ou compression permanente, ou lorsqu’elle est prise plus tardivement par injection de corticoïdes in situ.

Une hypertrophie débutante traitée évoluera toujours favorablement.

C - Cicatrice chéloïde :

Elle se rencontrera aux décours des circonstances précédemment citées, et sera le résultat d’une hypertrophie négligée par le patient ou par le thérapeute.

Il est évident qu’il s’agit là de la complication majeure qui doit être évitée à tout prix, mais il faut savoir que si le surdosage est directement lié à l’utilisation thérapeutique du laser, l’infection de surface ou la négligence d’une hypertrophie par le patient (qui en aura été prévenu) ne peut être imputée au médecin.

D - Hyperpigmentation :

La bibliographie rapporte une hyperpigmentation transitoire dans 25 % des cas, quel que soit le laser utilisé, et des pigmentations persistantes beaucoup plus rares évaluées à 2 ou 3 % pour les lasers continus et 1 % pour le laser à colorant pulsé.

Bien que l’hyperpigmentation spontanée puisse exister, nous pensons qu’il s’agit plus probablement d’une complication liée à un défaut de photoprotection, notamment chez des patients ayant des phototypes élevés.

Nous donnons comme consigne au patient d’être très vigilant quant à l’utilisation de cette protection solaire en suivant très strictement les modalités d’applications et en leur expliquant que cette photoprotection est au moins aussi importante que le traitement laser lui-même.

C’est ce risque qui fait en général recommander de ne pas faire ces traitements durant les périodes de fort ensoleillement mais plutôt en hiver, quand les journées sont courtes et le soleil plus bas sur l’horizon, notamment pour les premières séances.

En effet, pour un patient « expérimenté » et consciencieux, une séance de traitement peut tout à fait être envisagée en plein été en adaptant le coefficient de filtration à l’ensoleillement, c’est-à-dire en utilisant le plus élevé de ceux-ci.

E - Hypopigmentation :

Elle est relativement peu fréquente (notée dans 2,6 %des traitements par colorant pulsé alors qu’elle est exceptionnellement rapportée avec le laser continu).

Elle est sans conséquence majeure pour les patients car en général réversible à moyen terme.

Il est surprenant, en revanche, de constater que sur des peaux racialement pigmentées, cette hypopigmentation n’est pas obtenue (quatre patients dans notre expérience).

F - Échec :

En dehors des variations de rapidité de réponse aux séances liées aux paramètres physiologiques propres de chaque angiome, il peut exister certains pseudoéchecs.

Ceux-ci sont exceptionnels et dans notre expérience, ne représentent que 0,5 % des patients.

Ces échecs sont inexplicables mais nous ne les avons rencontrés que chez des enfants autour de l’âge de 1 an.

On pourrait éventuellement évoquer l’hypothèse d’une immaturité des capillaires constitutifs de l’angiome plan, en considérant qu’il existe à ce niveau un facteur angiogénétique qui favoriserait, devant une agression, le développement de capillaires compensant ainsi l’efficacité du traitement.

Ceci représente une hypothèse plausible en l’absence de toute autre explication, mais non encore vérifiée.

De plus, pour le laser à colorant pulsé, ce taux d’échec (rarement rapporté donc difficilement chiffrable) serait également lié à des diamètres de capillaires angiomateux trop importants, ne pouvant être coagulés.

Il ne s’agit pas là d’une hypothèse, mais du résultat d’études sur l’effet thermique.

En fait, il est difficile de parler d’échec réel car tous les intermédiaires peuvent se rencontrer entre les répondeurs « rapides » et les répondeurs « lents », les premiers ne nécessitant que peu de séances pour obtenir une amélioration radicale de la coloration de leur angiome, les seconds nécessitant des séances beaucoup plus nombreuses, le gain étant faible après chaque séance.

Ceci nous conduit maintenant à parler des résultats pour dire combien il est difficile d’exprimer ceux-ci, compte tenu de tout ce que nous venons de dire.

Résultats et discussion :

La subjectivité dans l’interprétation d’une couleur, donc de l’amélioration après chaque séance, la possibilité d’avoir des répondeurs « rapides » et des répondeurs « lents », la grande variabilité des paramètres constitutifs d’un angiome plan d’un patient à l’autre et à l’intérieur d’un même angiome plan, font que les résultats sont très difficiles à comparer d’un auteur à l’autre, et pour un même auteur.

Le patient lui-même, voyant sa « couleur » quotidiennement, est très souvent pris à défaut lorsqu’on lui demande si la décoloration à la suite de la précédente séance est « manifeste », « modérée » ou « faible », ne sachant que répondre.

En effet, l’interprétation d’une couleur est on ne peut plus difficile à objectiver, les nuances du « rose clair » au « pourpre » n’étant pas du tout perçues de la même manière pour deux personnes différentes, pourtant dans les mêmes conditions d’examen.

Ainsi, avons-nous fait une expérience en 1993, mettant en présence un groupe de 15 médecins de spécialités différentes qui devaient classer des diapositives d’angiome plan avant tout traitement en quatre catégories tinctoriales (rose clair, rose foncé, rouge, pourpre).

Les résultats ont été extrêmement surprenants devant la grande variabilité des réponses qui étaient effectuées pour chaque diapositive projetée, et aucune systématisation n’a été possible.

Depuis quelques années, des études sont mises en oeuvre pour essayer d’objectiver les couleurs et leur degré d’amélioration après chaque séance de traitement.

Ces études essayent de caractériser les angiomes plans en utilisant des techniques non invasives récentes telles que l’étude colorimétrique par l’intermédiaire d’un chromamètre, l’étude du flux microcirculatoire par mesure directe d’un effet doppler-laser, l’étude échographique par ultrasons à 20 MHz du derme, l’étude en vidéomicroscopie cutanée à un grossissement 50.

Parmi toutes ces méthodes, aucune n’a encore réussi à s’imposer car il n’existe pas de référence objective en dehors de la biopsie, qui n’est pas non plus fiable à 100 %.

La corrélation avec l’aspect visuel est encore décevante et la mise en oeuvre de ces techniques est souvent lourde, coûteuse, rendant l’étude de grandes séries difficile.

On comprend mieux pourquoi les résultats peuvent paraître si variables d’un auteur à l’autre et si peu comparables entre eux.

Quoi qu’il en soit, les échecs étant comme nous l’avons vu rares et les améliorations au contraire systématiques, on est en droit d’attendre du traitement laser d’un angiome plan une diminution tinctoriale de l’ordre de 70 à 80 %, le problème résidant dans l’impossibilité de prédire le nombre de séances nécessaire pour y arriver.

En parallèle des recherches mentionnées précédemment pour caractériser un angiome plan, la Société française des lasers médicaux a mis en place une étude multicentrique depuis quelques années afin de tirer des résultats à partir de grandes séries.

Cette étude est menée par plusieurs centres français traitant les angiomes plans à l’aide d’un laser, qu’il s’agisse d’un laser à colorant pulsé ou d’un laser Nd-Yag doublé en fréquence.

Le support de cette étude multicentrique est un logiciel informatique sur lequel sont regroupées les informations concernant l’état civil du patient, les caractéristiques de son angiome plan (localisation, dimension, couleur...), les paramètres de tir laser effectués à chaque séance et l’interprétation que chaque thérapeute et chaque patient donnent de l’amélioration tinctoriale résultant de la séance précédente.

Il s’agit d’une étude complexe puisque de très nombreux paramètres sont pris en ligne de compte, et il n’est pas encore possible de tirer des conclusions définitives, et un recul plus important est donc nécessaire.

Seule la caractérisation des angiomes plans permettra ultérieurement d’obtenir l’objectivité nécessaire à une juste appréciation des résultats.

Il convient donc d’attendre que les techniques d’exploration dermique non invasives et d’évaluation des couleurs soient étalonnées sur de grandes séries.

Depuis près de 20 ans que le traitement des angiomes plans au laser a été entrepris, les autres techniques ont petit à petit disparu, même si les lasers ne représentent pas encore la solution idéale (disparition complète).

Ils n’en représentent pas moins une grande percée technologique et même si les résultats sont très difficiles à exprimer puisqu’une grande part de subjectivité reste encore présente, il n’en est pas moins vrai que cette pathologie a grandement bénéficié de ce traitement.

Il est en effet raisonnable de pouvoir prétendre à l’amélioration de 70 à 80 % de la coloration tinctoriale initiale dans la grande majorité des cas, mais logique également de ne pas prétendre obtenir plus d’emblée, avec impossibilité de prédire le nombre de séances qui sera nécessaire.

Dans un proche avenir, un traitement plus optimisé des angiomes plans pourra sans doute être proposé avec du matériel tenant compte d’un juste milieu entre photothermolyse sélective stricte et effet thermique exclusif comme celui que l’on obtenait initialement avec le laser argon.

Une photocoagulation sélective s’obtiendra avec des longueurs d’onde correspondant à de forts pics d’absorption de l’hémoglobine (532 et 585 nm) et surtout des durées de pulses plus proches de la milliseconde et modulables.

Enfin, dernier progrès à envisager, celui de la caractérisation d’une part de la couleur d’un angiome plan, d’autre part de sa constitution à l’intérieur du derme, afin de mieux objectiver les résultats et de mieux renseigner le patient sur le déroulement de son traitement.

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