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Ophtalmologie
Anesthésie pour chirurgie ophtalmologique
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Évaluation préanesthésique :

Étant surtout une chirurgie programmée, la chirurgie ophtalmologique facilite la consultation à distance de l’acte.

La plupart des actes étant de durée courte (20 minutes, voire moins pour la chirurgie de la cataracte) ou moyenne (60 à 90 minutes), le nombre de patients se présentant à la consultation d’anesthésie est important.

Il faut donc une organisation rigoureuse pour la gestion des rendez-vous et des examens complémentaires.

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L’évaluation préopératoire est facilitée par l’utilisation de questionnaires de santé, focalisant sur les antécédents importants.

Dans la chirurgie de la cataracte, le deuxième oeil est souvent opéré à quelques semaines d’intervalle.

La répétition des examens complémentaires est le plus souvent inutile, mais une nouvelle consultation d’anesthésie est indispensable en raison de l’âge et des antécédents de ces patients.

La charge émotionnelle de la chirurgie ophtalmologique est importante.

Le médecin anesthésiste doit avoir de bonnes connaissances en ophtalmologie pour pouvoir répondre en termes simples aux questions du patient et calmer son anxiété.

Il faut aussi donner des explications sur le déroulement de l’anesthésie et sur la technique de l’anesthésie péribulbaire.

Le patient ayant peur de la « piqûre », il faut lui dire que la ponction se fera sans douleur, dans la paupière et non dans l’oeil.

La crainte de voir les instruments opérant au niveau de l’oeil est calmée en indiquant au patient que l’installation peropératoire et l’anesthésie suppriment la vision directe des manipulations chirurgicales.

Le choix de la technique anesthésique se fait en concertation avec le chirurgien, surtout pour la chirurgie du segment postérieur.

Pour l’anesthésie périoculaire, il est utile de disposer de la longueur axiale du globe, mesurée par échographie.

Un globe allongé, comme lors de la myopie, doit rendre prudent, surtout si la longueur axiale dépasse 30 mm.

A - Examens complémentaires :

Les examens complémentaires sont réalisés en fonction des antécédents et de l’âge du patient, en accord avec les recommandations et les références médicales opposables.

En pratique, en l’absence de symptômes cardiaques, un électrocardiogramme (ECG) n’est prescrit qu’à partir de 50 ans chez les hommes et de 55 ans chez les femmes.

La radiographie thoracique n’est pas indispensable, et ceci quel que soit l’âge du patient.

Les tests d’hémostase, numération plaquettaire et temps de céphaline avec activateur sont réalisés par certains médecins anesthésistes avant toute anesthésie périoculaire.

La chirurgie ophtalmologique n’interfère pas avec les grandes fonctions vitales, ce qui rend la réalisation d’examens plus complexes rarement nécessaires.

La réalisation systématique d’un frottis conjonctival et la prescription d’un collyre antibiotique en cas d’identification d’un germe sont considérées comme inutiles par la plupart des auteurs.

B - Cas particuliers :

1- Sujet âgé :

Les sujets âgés sont une fraction importante du recrutement.

L’intervention ophtalmologique est souvent un élément essentiel pour l’amélioration de l’autonomie de ces patients, le handicap visuel pouvant limiter considérablement les actes de la vie quotidienne.

L’évaluation préanesthésique précise les maladies associées, leur stabilisation et les traitements médicamenteux.

L’évaluation cardiovasculaire recherchera des signes d’insuffisance cardiaque, d’atteinte des artères à destinée céphalique et précisera les modifications électrocardiographiques (bradycardie lors d’un traitement bêtabloquant, troubles de la conduction intracardiaque) qui sont très fréquentes dans cette population.

S’agissant d’une chirurgie peu invasive, il n’y a que peu de contre-indications anesthésiques, d’autant plus que presque tous les actes sont réalisés sous anesthésie locale.

L’application de cette dernière est rarement impossible, même en présence d’un tremblement (maladie de Parkinson, tremblement sénile) ou de troubles cognitifs.

La contre-indication anesthésique est le plus souvent temporaire, le délai nécessaire à l’équilibration d’une maladie évolutive.

Une arthrose cervicale, dorsolombaire ou des hanches impliquera des précautions pour le positionnement sur la table d’opération.

En cas de chirurgie ambulatoire, il faut vérifier la présence d’une personne de la famille capable de comprendre les soins postopératoires.

2- Pédiatrie :

Les problèmes spécifiques de l’anesthésie pédiatrique sont envisagés ci-après.

3- Diabète :

Les complications ophtalmologiques nécessitant une intervention sont fréquentes lors du diabète.

Le jeûne postopératoire étant de brève durée, l’anesthésie du patient diabétique pose peu de problèmes et obéit aux règles édictées dans l’article consacré aux diabétiques dans ce traité (Grimaud D, Ichai C, Raucoules M, Levrault J.

Anesthésie et réanimation du diabétique. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-650-1-10, 1996 1-20). Le diabète bien équilibré ne contre-indique pas l’anesthésie ambulatoire.

4- Antécédents respiratoires :

L’insuffisance respiratoire chronique peut gêner le maintien du décubitus dorsal.

En cas de toux productive, un traitement par des fluidifiants bronchiques est prescrit.

Une infection bronchique justifie un traitement antibiotique et le report de l’intervention jusqu’à l’amélioration des symptômes.

En cas d’anesthésie locale, il faut éviter les champs étanches en raison du risque de rétention de CO2.

L’asthme stabilisé ne pose habituellement pas de problème.

C’est une indication de l’anesthésie locorégionale, car elle évite la stimulation trachéale de l’intubation.

5- Traitement médicamenteux au long cours :

Comme pour les autres types de chirurgie, la plupart des traitements médicamenteux au long cours sont poursuivis jusqu’au matin de l’intervention.

Le traitement est réinstitué dans l’après-midi avec la reprise de l’alimentation orale.

La consultation est l’occasion d’un ajustement des doses et éventuellement d’une simplification du traitement avec suppression des médicaments non indispensables.

Il ne faut pas oublier de rechercher d’éventuels effets secondaires systémiques liés aux collyres.

Ce problème existe surtout pour les collyres antiglaucomateux.

Le problème le plus important est soulevé par les médicaments interférant avec l’hémostase en raison de la gravité d’une complication hémorragique lors de l’anesthésie locale ou durant l’acte chirurgical.

Parmi les antiagrégants plaquettaires, il faut faire une différence entre l’aspirine et la ticlopidine.

L’arrêt de la ticlopidine, une semaine avant l’intervention, est préconisé par la majorité des auteurs.

L’attitude vis-à-vis de l’aspirine est plus variable, certains chirurgiens acceptant la poursuite du traitement. De même, la réalisation d’une anesthésie périoculaire chez un patient traité par aspirine est un sujet de controverse.

Si l’indication cardiovasculaire ne permet pas l’arrêt des antiagrégants, un relais par le flubiprofène (Cébutidt), par l’héparine standard (Calciparinet) ou les héparines de bas poids moléculaire est institué, après discussion avec le cardiologue.

En cas de traitement par antivitamines K, plusieurs attitudes sont possibles, dictées principalement par l’indication du traitement (arythmie complète par fibrillation auriculaire, patient ayant une valve cardiaque mécanique).

Le plus souvent, les antivitamines K peuvent être arrêtées pendant quelques jours, avec ou sans relais par l’héparine standard ou de bas poids moléculaire.

Une autre option consiste à poursuivre le traitement antivitamines K, et à opérer en ayant recours à une anesthésie topique ou à une anesthésie sous-ténonienne.

C - Prémédication :

La prescription d’une prémédication sédative et anxiolytique est adaptée à l’âge et à l’état psychologique du patient.

La prescription systématique d’un vagolytique pour prévenir le réflexe oculocardiaque n’est pas conseillée.

La prévention de la maladie thromboembolique est réservée aux patients à risque et aux interventions nécessitant un alitement pendant quelques jours.

L’endophtalmie est le risque infectieux majeur de la chirurgie ophtalmologique.

Le plus souvent, ce sont les germes conjonctivaux (staphylocoque coagulase négative, streptocoques) du patient qui sont en cause.

Cependant, pour la chirurgie ophtalmologique courante, l’antibioprophylaxie systématique par voie générale n’est pas indiquée.

La désinfection soigneuse de l’oeil par la polyvidone iodée (Bétadinet) est la mesure préventive la plus importante. Les cas où une antibioprophylaxie est justifiée sont : les traumatismes oculaires perforants, l’issue peropératoire de vitré, l’implantation secondaire d’un cristallin artificiel, certaines réinterventions et certains patients à risque (diabétiques, immunodéprimés).

Les voies d’administration locale des antibiotiques (sous-conjonctivale, intravitréenne, intracamérulaire) ne pouvant être utilisées que ponctuellement, l’antibioprophylaxie est administrée par voie orale ou parentérale.

Les antibiotiques ayant la meilleure diffusion intraoculaire sont les fluoroquinolones, la ceftazidime, l’imipenem, et la fosfomycine.

La ceftriaxone et la pipéracilline ont une pénétration un peu plus faible.

Les associations quinolones et pipéracilline ou quinolones et fosfomycine sont les plus utilisées.

Techniques anesthésiques :

A - Généralités :

La gravité des complications infectieuses justifie le respect des mêmes règles d’asepsie que dans un autre bloc opératoire.

La désinfection est débutée au moment de l’anesthésie locale et complétée au bloc par l’irrigation oculaire avec une solution de polyvidone iodée (Bétadinet 5 %).

La mydriase est indispensable pour la plupart des actes, et si au moment de l’arrivée du patient au bloc opératoire la dilatation pupillaire est insuffisante, des collyres mydriatiques sont réadministrés.

L’installation du patient et du matériel d’anesthésie se fait en fonction du type d’acte.

Le plus souvent, le chirurgien s’installe à la tête du patient dans l’axe du corps.

Le microscope opératoire est fixé par un bras plafonnier ou mobile sur pied.

L’appareil d’anesthésie et les appareils de monitorage sont placés du côté opposé à celui où sont disposés les appareils de l’opérateur.

L’installation du patient, en décubitus strict (phacoémulsification) ou en léger proclive, doit être confortable, surtout lors des anesthésies locales.

En cas d’arthrose lombaire, les genoux légèrement fléchis sont soutenus par un coussin.

La tête est maintenue avec le cou en position neutre.

Le monitorage est celui exigé par le décret du 5 décembre 1994.

En cas d’anesthésie locale, une oxygénothérapie est recommandée, soit par sonde nasale ou par lunette, soit le plus souvent par apport d’un flux libre d’oxygène sous les champs opératoires qui forment une tente appliquée de façon non étanche sur le nez et la bouche du patient.

B - Anesthésie générale :

Les techniques habituelles d’anesthésie générale peuvent être utilisées.

Le choix des médicaments se fait plus en fonction de leurs propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques qu’en fonction de leurs effets sur la PIO.

Dans les modifications périopératoires de la PIO, les médicaments ont un rôle moins important que les événements ventilatoires (intubation, toux, poussée sur la sonde d’intubation) et les efforts de vomissements lors du réveil.

Chez le sujet âgé, et en cas de traitement par les diurétiques ou les bêtabloquants, le propofol peut induire une hypotension artérielle excessive, d’autant plus que la stimulation chirurgicale, surtout dans la chirurgie de la cataracte, est insuffisante pour normaliser la pression artérielle.

L’étomidate est une alternative possible dans quelques indications précises, comme le patient insuffisant cardiaque.

Le cas de la succinylcholine est envisagé dans le paragraphe « Traumatismes oculaires ».

Dans les protocoles anesthésiques, la place de la succinylcholine est restreinte et la curarisation est réalisée avec les curares non dépolarisants d’action intermédiaire (vécuronium, atracurium, rocuronium, mivacurium).

La chirurgie ophtalmologique peut se faire sans curare, mais dans ce cas il faut que le niveau d’anesthésie soit assez profond pour permettre l’intubation sans effort de toux, et pour éviter le réveil peropératoire.

L’entretien de l’anesthésie est assuré par une technique intraveineuse (anesthésie totale intraveineuse avec une perfusion de propofol) ou par inhalation.

Les analgésiques sont utilisés à doses modérées, des doses de fentanyl de 1 à 3 μg×kg–1, ou des doses équivalentes d’alfentanil ou de sufentanil sont le plus souvent suffisantes.

Des doses plus importantes sont parfois nécessaires dans la chirurgie du segment postérieur.

Pour le contrôle des voies aériennes, l’intubation reste la technique standard.

Les sondes préformées avec coudure vers le menton (sonde Mallinckrodt RAE ou Portex) dégagent le champ opératoire et réduisent le risque de coudure par l’équipe chirurgicale.

La laryngoscopie et l’intubation augmentent transitoirement la PIO.

Le masque laryngé renforcé a ses fervents partisans.

Ses avantages sont une augmentation modérée et brève de la PIO lors de la pose et, à l’ablation, peu d’efforts de toux et donc une moindre élévation de la PIO par rapport à l’extubation.

Son inconvénient principal est son déplacement, avec les difficultés de repositionnement inhérentes à toute chirurgie céphalique.

Le masque laryngé ne doit pas être utilisé si les pressions d’insufflation sont trop élevées, chez les sujets obèses et en cas d’antécédents respiratoires majeurs.

La ventilation est le plus souvent contrôlée car elle permet le maintien de la normocapnie.

Le monitoring de la concentration des anesthésiques volatils est le garant d’un niveau d’anesthésie stable.

C - Anesthésies locorégionales :

1- Anesthésies périoculaires :

Le terme d’anesthésie périoculaire regroupe l’ensemble des techniques décrites sous le nom d’anesthésie rétrobulbaire et péribulbaire.

Ces anesthésies réalisent un bloc de conduction des nerfs intraorbitaires par diffusion des anesthésiques locaux.

L’anesthésie rétrobulbaire a été la première et pendant longtemps la seule technique d’anesthésie locorégionale utilisée pour la chirurgie ophtalmologique.

L’anesthésie péribulbaire a été décrite en 1986.

L’anesthésie rétrobulbaire est une anesthésie intraconique, la solution anesthésique de faible volume étant déposée dans le cône musculaire en arrière du globe et à proximité du ganglion ciliaire.

L’anesthésie péribulbaire est une anesthésie extraconique, la solution anesthésique de volume plus important étant injectée autour du globe et en dehors du cône musculaire.

2- Généralités :

* Aiguilles :

Les mêmes aiguilles sont utilisées pour les anesthésies rétro- et péribulbaire.

Leurs caractéristiques les plus importantes sont la taille, la longueur, le type du biseau et la forme, droite ou coudée.

L’aiguille décrite par Atkinson est une aiguille droite, de 23 Gauge, longue de 30 à 38 mm et dont le biseau est court et émoussé. Les aiguilles actuellement les plus utilisées ont 25 G.

Les études anatomiques ont montré le danger des aiguilles dépassant 1,25 pouce (soit environ 31 mm).

En effet, la distance qui sépare le rebord orbitaire temporal inférieur du canal optique varie de 42 à 54 mm.

En tenant compte de la longueur du nerf optique, une aiguille de plus de 35 mm peut ponctionner ce nerf. Des aiguilles plus courtes, de 13 à 25 mm, sont utilisées par certains auteurs pour le bloc péribulbaire.

Il n’est pas certain que le type de biseau, acéré ou émoussé, joue un rôle dans la survenue d’une perforation accidentelle du globe oculaire.

Pour éviter cette complication, il est recommandé d’orienter le biseau vers le globe, c’est-à-dire dans une direction qui maintienne la pointe à distance du globe. Des aiguilles courbes ont été décrites.

* Anesthésiques locaux :

Les principaux anesthésiques locaux de type amide, prilocaïne, mépivacaïne, étidocaïne, lidocaïne et bupivacaïne ont été utilisés.

La ropivacaïne n’a pas l’AMM (autorisation de mise sur le marché) dans cette indication.

Le mélange à parts égales de lidocaïne 2 % et de bupivacaïne 0,5 % est la solution anesthésique la plus utilisée.

Cette association permet de bénéficier, à la fois du délai d’installation rapide et du bloc moteur de la lidocaïne, et du bloc sensitif et de la durée d’action prolongée de la bupivacaïne.

Ce mélange assure une analgésie chirurgicale d’une durée moyenne de 90 minutes, mais l’analgésie résiduelle est souvent de 3 à 4 heures.

L’étude des mouvements oculaires par électromyographie a montré que la lidocaïne à 2 %entraînait un bloc moteur dont la régression totale nécessitait 5 à 6 heures.

Les solutions anesthésiques peuvent être adrénalinées au 1/200 000 ou au 1/400 000.

L’adrénaline améliore la qualité du bloc et prolonge sa durée.

Cependant, en France il est habituel d’utiliser des solutions non adrénalinées par crainte de déclencher une vasoconstriction de l’artère ophtalmique.

L’alcalinisation des solutions anesthésiques accélère l’installation du bloc et améliore l’akinésie.

Cependant, le pH ne doit pas dépasser 7, car il y a un risque de précipitation, surtout avec la bupivacaïne.

Les manipulations supplémentaires exigées par cette technique la rendent peu commode.

L’adjonction de clonidine aurait certains avantages sur le délai d’installation et la qualité du bloc.

La hyaluronidase (Hyaluronidase Choayt poudre lyophilisée, flacons de 250 et 500 UI) à des doses moyennes de 15 UI×mL–1 accélère l’installation du bloc et améliore sa qualité.

Les anesthésiques locaux injectés par voie périoculaire sont rapidement réabsorbés.

Cependant, aux doses cliniques les concentrations plasmatiques des anesthésiques locaux restent inférieures aux concentrations toxiques.

* Préparation :

Le patient est installé en décubitus dorsal, tête légèrement surélevée et en extension modérée pour amener le plan du cadre orbitaire en position horizontale.

Avant toute anesthésie périoculaire, il faut examiner l’oeil, vérifier sa taille, observer l’aspect de la fente palpébrale, des paupières et des plis palpébraux, et par la palpation directe évaluer la mobilité du globe et des paupières.

Cet examen détermine le site de ponction et la quantité d’anesthésique local à injecter.

Après avoir vérifié le côté de l’oeil à opérer, quelques gouttes d’anesthésique de contact (oxybuprocaïne, Novésinet) sont déposées dans le repli conjonctivopalpébral inférieur, assurant l’anesthésie de la conjonctive et de la cornée.

La peau périorbitaire et la conjonctive sont désinfectées avec une solution de Bétadinet.

La ponction rétro- ou péribulbaire est le plus souvent précédée d’une sédation, dont le but est de faciliter la ponction et de minimiser son désagrément pour le patient.

Cette sédation a recours au fentanyl (1íg×kg–1) ou à un de ses dérivés ou au propofol (0,3 à 1 mg×kg–1).

En revanche, aucune sédation complémentaire n’est administrée pendant toute la durée de l’acte opératoire.

La sédation peropératoire, surtout chez le sujet âgé, peut déclencher des réactions paradoxales (agitation, état confusionnel) qui gêneront l’acte chirurgical.

+ Anesthésie rétrobulbaire :

La technique de l’anesthésie rétrobulbaire a été décrite par Labat et réintroduite parAtkinson.

De nombreuses autres techniques ont été décrites (technique de Braun ou de Peuckart) mais la technique d’Atkinson est la plus utilisée.

L’anesthésie rétrobulbaire se fait par une injection unique temporale inférieure.

L’aiguille est introduite à travers la paupière inférieure au tiers externe du bord supérieur du rebord orbitaire inférieur.

L’aiguille est d’abord perpendiculaire à la peau, puis après avoir dépassé l’équateur du globe, elle est dirigée franchement à 45° en dedans et vers le haut, pour se rapprocher de l’axe optique en arrière du pôle postérieur de l’oeil, jusqu’à une profondeur de 30 mm.

La pénétration dans le cône musculaire qui se fait en dessous du bord inférieur du muscle droit externe est parfois perçue par une perte de résistance.

Après un test d’aspiration, un volume d’anesthésique local de 3 à 5mL est alors injecté au contact du ganglion ciliaire, provoquant une légère ascension du globe.

L’anesthésie rétrobulbaire induit un bloc de conduction du ganglion ciliaire, du nerf ophtalmique et des IIe, IIIe et VIe nerfs crâniens ; le bloc du IVe nerf crânien est souvent retardé.

L’analgésie et l’akinésie s’installent en quelques minutes.

On observe fréquemment une mydriase et une perte de la vision de la lumière.

Le bloc du muscle droit supérieur peut être retardé, parfois une réinjection de 1 ou 2 mL d’anesthésique local est nécessaire. Une compression mécanique est appliquée pendant 10 minutes environ.

Dans la technique d’Atkinson, le regard du patient était dirigé vers le haut et en dedans afin d’éviter la perforation du muscle petit oblique et des vaisseaux situés entre les muscles droit inférieur et droit externe.

Des études scanographiques ont montré que, dans cette position, le nerf optique est dévié vers le bas et vers le dehors et qu’il se rapproche de l’aiguille de ponction.

Cette technique doit donc être abandonnée au profit d’une position neutre du globe, le regard restant horizontal, ou dirigé légèrement en bas et en dehors.

Certains auteurs préconisent une ponction transconjonctivale au niveau du fornix inférieur.

Une technique par injection supéro-interne a été décrite.

Le bloc est évalué 10 à 15 minutes après l’injection.

Si l’akinésie est insuffisante et si elle est nécessaire, on peut, soit faire une réinjection avant la chirurgie, soit demander au chirurgien de compléter l’anesthésie par une injection sous-ténonienne.

Le bloc rétrobulbaire ne bloque pas le muscle orbiculaire des paupières dont l’akinésie nécessite un bloc séparé des branches du nerf facial, habituellement par la technique de Van Lint.

Celle-ci est réalisée par une ponction au niveau de l’angle externe de l’oeil et une infiltration sous-cutanée en éventail le long des rebords orbitaires inférieur et supérieur.

Les autres techniques de blocage du nerf facial (technique de Nadbath ou de O’Brien) sont moins utilisées.

Le bloc séparé du nerf facial n’est pas nécessaire si le bloc rétrobulbaire est effectué avec un volume d’anesthésique local plus important (6 ou 7 mL).

Dans ce cas, il faut arrêter l’injection, si une hypertonie oculaire apparaît, objectivée par la palpation d’un globe dur et immobile sous une paupière supérieure tendue par l’ascension du globe.

Des techniques combinées ont été proposées.

Ainsi, Hamilton utilise une injection rétrobulbaire, qui est complétée, si nécessaire, par une injection péribulbaire au niveau de la caroncule.

+ Anesthésie péribulbaire :

Décrite en 1986, l’anesthésie péribulbaire est basée sur le concept de compartiment de diffusion, tel qu’il a été appliqué par Winnie au bloc du plexus brachial.

L’absence de barrières étanches entre les deux compartiments intra- et extramusculaires, ainsi qu’entre les différents quadrants orbitaires explique qu’une solution anesthésique injectée dans un seul quadrant de l’orbite, pour peu que son volume soit suffisant, diffuse à l’ensemble de l’orbite.

La technique standard utilise deux injections transcutanées afin de saturer l’ensemble des espaces de diffusion.

La ponction inférieure est réalisée dans la région temporale au tiers externe du bord supérieur du rebord orbitaire inférieur.

Lors de la ponction cutanée dans le repli palpébral, l’aiguille est perpendiculaire à la paupière et au plan de l’équateur du globe oculaire, celui-ci étant en position neutre.

Après perforation du septum orbitaire, l’aiguille, son biseau dirigé vers le globe, conserve sa direction jusqu’à l’équateur du globe ; elle est ensuite dirigée, d’environ 20 à 30°, vers le haut et un peu en dedans.

L’aiguille est enfoncée de 25 à 30 mm, entre le cône musculaire et la paroi orbitaire.

On demande au patient de regarder à droite et à gauche pour vérifier que l’aiguille n’est, ni dans un muscle, ni dans la sclère.

Après un test d’aspiration, un volume anesthésique variant de 5 à 10 mL est injecté lentement pour éviter la douleur liée à l’augmentation de la pression intraorbitaire.

Pendant l’injection, on vérifie par contact latéral de l’index contre le globe, que l’oeil reste mobile dans son orbite.

L’augmentation du tonus oculaire et la diminution de la mobilité oculaire passive doivent faire arrêter l’injection.

Ces deux signes qui s’observent généralement à la fin de l’injection supérieure traduisent la saturation du volume de la cavité orbitaire.

Le massage du globe pendant quelques secondes favorise la diffusion des anesthésiques locaux.

Lors de l’injection inférieure, en fonction de la position de l’aiguille et de la perméabilité et de la compliance des espaces de diffusion, plusieurs cas de figure sont observés :

– la diffusion anesthésique est harmonieuse entre les espaces extra- et intraconiques.

Le globe monte légèrement, la paupière inférieure se déplisse, puis la paupière supérieure se referme.

Ces signes sont prédictifs d’une anesthésie de bonne qualité ;

– la diffusion des anesthésiques est inhomogène, notamment parce que l’aiguille est placée à proximité de la paroi osseuse.

La paupière inférieure gonfle exagérément, l’oeil ne monte pas et la paupière supérieure ne se déplisse pas.

L’analgésie peut être correcte, mais l’akinésie est souvent incomplète ;

– la diffusion des anesthésiques se fait rapidement vers l’espace intraconique.

Le résultat est une anesthésie rétrobulbaire, qu’il suffit de contrôler par la palpation du globe et en limitant le volume injecté ;

– l’injection anesthésique est sous-périostée.

La pression exercée sur le piston est importante. L’injection doit être arrêtée et l’aiguille repositionnée.

La deuxième injection est réalisée dans la région nasale supérieure à proximité immédiate de l’échancrure sus-orbitaire, c’est-à-dire approximativement à la jonction du tiers interne et des deux tiers externes du rebord orbitaire.

L’aiguille est enfoncée au niveau du pli palpébral avec un angle de 30° par rapport au plan horizontal et dirigée vers l’os frontal pour éviter tout contact avec la sclère.

Après avoir dépassé l’équateur du globe, l’aiguille revient à une position perpendiculaire au plan frontal.

À une profondeur de 25 à 30 mm, après avoir vérifié l’absence de ponction vasculaire par aspiration et répété le test de mobilité du globe, 3 à 6mL d’anesthésique local sont injectés lentement.

La diffusion des anesthésiques locaux à travers le périoste orbitaire vers les nerfs dentaires et maxillaire supérieur explique la sensation d’engourdissement de la gencive, de la mâchoire et de la région rétromaxillaire que certains patients signalent après une anesthésie péribulbaire.

Le volume et la compliance de l’orbite étant variables d’un patient à l’autre, il est parfois nécessaire d’atteindre un volume total de 16 mL pour les deux injections.

La meilleure technique est l’adaptation des volumes, en débutant par une injection inférieure de 8 mL, qui est complétée par une injection supérieure en fonction de l’apparition des signes de tension orbitaire.

La pression intraoculaire augmente immédiatement après l’injection.

Cette pression se normalise en quelques minutes, avec ou sans compression oculaire.

Celle-ci est réalisée, soit avec un sac de mercure, soit avec un ballonnet gonflable, type ballonnet de Honan, dont la pression de 30 mmHg est contrôlée par un manomètre.

Chez les patients atteints de glaucome, des valeurs de PIO de 40 à 50 mmHg sont notées.

La compression est contre-indiquée en cas d’implant ou sur un oeil récemment opéré.

L’anesthésie péribulbaire s’accompagne souvent d’un chémosis, qui disparaît grâce à la compression et qui est rarement gênant pour l’acte chirurgical.

L’akinésie est évaluée 10 à 15 minutes après les injections initiales.

Si l’akinésie est incomplète et selon le type de chirurgie et les désirs du chirurgien, on réinjecte 2 ou 3 mL de solution anesthésique dans le quadrant correspondant au muscle non bloqué, c’est-à-dire, en pratique dans le quadrant temporal inférieur en cas de persistance de mouvements inférieurs et externes et dans le quadrant nasal supérieur en cas de persistance de mouvements supérieurs et internes.

De nombreuses variantes techniques ont été décrites sans qu’aucune n’ait réellement fait la preuve de sa supériorité.

Elles diffèrent par le site de ponction, le nombre de ponctions et le type d’aiguille.

Certains auteurs remplacent l’injection transpalpébrale par une injection transconjonctivale.

La technique de l’injection unique comporte plusieurs modalités, les plus courantes étant l’injection temporale inférieure ou l’injection caronculaire interne.

Pour l’injection au niveau de la caroncule, il est conseillé d’utiliser une aiguille courte de 16 à 20 mm et fine (27 à 30 G).

L’injection unique est conseillée chez le myope fort qui a un globe oculaire dont la longueur axiale est très augmentée.

+ Complications des anesthésies périoculaires :

Les complications des anesthésies rétro- et péribulbaires peuvent compromettre la vision de l’oeil, et dans certains cas mettre en danger la vie du patient.

Les complications sont plus fréquentes lors de l’anesthésie rétrobulbaire car la densité des nerfs et des vaisseaux est plus importante au niveau de l’orbite postérieure.

* Complications neurologiques centrales :

Le nerf optique est entouré d’un manchon dure-mérien dont l’espace sousarachnoïdien est en continuité avec celui du chiasma optique et du tronc cérébral au niveau de la protubérance annulaire.

Le biseau de l’aiguille peut ponctionner l’espace sous-dural ou sous-arachnoïdien du nerf optique et la solution anesthésique peut diffuser par voie rétrograde et atteindre le chiasma optique et le tronc cérébral.

Des études anatomiques et radiologiques et des constatations cliniques confirment la diffusion des anesthésiques locaux vers le tronc cérébral à partir des espaces sous-duraux du nerf optique.

Dans certains cas exceptionnels, les symptômes neurologiques, surtout s’ils comportent des convulsions, pourraient s’expliquer par une injection dans une branche de l’artère ophtalmique et par le passage rétrograde de l’anesthésique local vers l’artère carotide interne et le système nerveux central.

Lors de l’anesthésie rétrobulbaire, la fréquence de la diffusion des anesthésiques locaux vers le tronc cérébral varie de 0,27 à 0,79 %.

Cet accident est exceptionnel avec l’anesthésie péribulbaire.

Les symptômes sont essentiellement respiratoires, neurologiques et cardiovasculaires.

Un intervalle libre de 2 à 10 minutes sépare la fin de l’injection et l’apparition des premiers symptômes.

Les signes respiratoires sont dominés par la dépression ventilatoire aboutissant souvent à une apnée, qui dure en moyenne 20 minutes, avec des extrêmes de 5 à 55 minutes.

La pression artérielle et la fréquence cardiaque peuvent rester stables ou varier.

Un arrêt cardiaque, d’évolution favorable, a été observé dans quelques cas.

Les symptômes neurologiques sont variés.

Le plus fréquent est la perte de conscience, allant de la somnolence au coma aréactif.

Des convulsions, précoces ou retardées, ont été observées.

Les déficits neurologiques localisés à l’extrémité céphalique sont expliqués par le blocage des nerfs crâniens au niveau de leur émergence centrale.

L’atteinte de l’oeil controlatéral, mydriase et paralysies oculomotrices, est très évocatrice.

Les symptômes régressent après élimination des anesthésiques locaux au niveau du tronc cérébral, soit en 30 à 120 minutes en moyenne.

Si la diffusion centrale des anesthésiques locaux est diagnostiquée rapidement et si le matériel de réanimation est disponible et fonctionnel, le traitement est toujours efficace.

* Perforation du globe oculaire :

Le terme de perforation définit à la fois la pénétration du globe (perforation de la sclère en un seul point) et la perforation proprement dite, caractérisée par une ponction transfixiante du globe oculaire avec un orifice d’entrée et de sortie.

Le diagnostic d’une perforation du globe due à une anesthésie périoculaire est fait plus ou moins précocement après la ponction.

Une résistance à l’injection ou une douleur inhabituelle doivent attirer l’attention.

Souvent l’anesthésie et la chirurgie se déroulent apparemment sans problème et le diagnostic de perforation est fait en période postopératoire.

Le symptôme principal est une diminution de l’acuité visuelle, d’importance variable, parfois précédée de « mouches volantes » et d’éclairs.

L’examen ophtalmologique note presque toujours une hémorragie vitréenne.

La rétine est normale ou présente des déchirures ou des incarcérations.

Un décollement de la rétine peut être présent d’emblée.

Dans d’autres cas, il y a des difficultés chirurgicales, notamment du fait d’une poussée intraoculaire importante avec hernie de l’iris.

Parfois, le chirurgien constate d’emblée une franche hypotonie du globe oculaire.

Souvent, les orifices de pénétration et de sortie se situent au niveau de l’équateur du globe ou en périphérie de la rétine lorsqu’une injection péribulbaire est en cause.

Les points de pénétration peuvent être multiples.

Les lésions observées à l’examen ophtalmologique dictent l’attitude thérapeutique.

Celle-ci va de la simple surveillance à des interventions visant à traiter l’hémorragie intravitréenne et le décollement de la rétine.

Les conséquences de la perforation sur la vision de l’oeil atteint sont variables.

Si pour certains patients la récupération de la vision est satisfaisante, pour près d’un patient sur deux la perforation oculaire se soldera par la perte définitive de la vision de l’oeil atteint.

* Complications vasculaires :

Les complications vasculaires regroupent des lésions très différentes dans leur mécanisme et leur pronostic.

+ Hémorragie rétrobulbaire :

Le terme hémorragie rétrobulbaire désigne les hémorragies se produisant en arrière du globe dans l’espace intraconique.

Par extension on y inclut les autres hémorragies intraorbitaires.

Ces hémorragies sont liées à une blessure d’une veine ou d’une artère orbitaire, et sont plus fréquentes après anesthésie rétrobulbaire.

Les facteurs favorisant l’hématome rétrobulbaire sont les antécédents vasculaires, le diabète et les traitements interférant avec la coagulation (anticoagulants, antiagrégants plaquettaires).

Les principaux signes de l’hématome rétrobulbaire sont une douleur vive après la ponction, une exophtalmie progressive et un globe tendu, un oedème palpébral, une hémorragie sous-conjonctivale et parfois une amaurose.

L’hémorragie rétrobulbaire est de gravité variable.

Dans les formes mineures, la chirurgie prévue peut le plus souvent être réalisée.

Si l’hypertonie oculaire est importante, il faut réduire la tension intraorbitaire par des moyens médicamenteux (acétazolamide) et éventuellement chirurgicaux (canthotomie, ponction de la chambre antérieure, ouverture du plancher de l’orbite).

L’hématome rétrobulbaire peut entraîner une compression du nerf optique ou une thrombose de l’artère ou de la veine centrale de la rétine.

La perte définitive de la vision de l’oeil atteint peut en résulter.

+ Occlusion de l’artère centrale de la rétine :

Une occlusion de l’artère centrale de la rétine peut survenir en période postopératoire en dehors de toute anesthésie locale oculaire.

Lorsque cette complication survient dans les suites d’une anesthésie rétrobulbaire ou péribulbaire, les mécanismes qui peuvent être en cause sont :

– un hématome rétrobulbaire qui comprime l’artère ;

– une hémorragie dans la gaine du nerf optique par ponction accidentelle du nerf ;

– un vasospasme, par blessure des artères rétrobulbaires, par action des anesthésiques locaux adrénalinés ou par compression oculaire excessive.

L’occlusion de l’artère centrale de la rétine, lorsqu’elle n’est pas rapidement levée, aboutit à une atrophie optique et à la cécité de l’oeil atteint.

+ Occlusion de la veine centrale de la rétine :

L’occlusion de la veine centrale de la rétine accompagne habituellement l’occlusion de l’artère.

Les mêmes mécanismes sont responsables de ces deux complications.

L’occlusion de la veine centrale de la rétine serait surtout observée en cas d’injection accidentelle de la solution anesthésique dans la gaine du nerf optique.

En effet, une augmentation modérée de la pression dans la gaine du nerf est suffisante pour bloquer la circulation veineuse.

* Traumatisme du nerf optique :

Les traumatismes du nerf optique sont surtout indirects, conséquences d’un hématome dans la gaine du nerf qui interrompt la vascularisation et entraîne une atrophie optique.

* Lésions des muscles extrinsèques de l’oeil et du releveur de la paupière supérieure :

Le strabisme est une complication postopératoire potentielle de la chirurgie oculaire.

Les causes chirurgicales possibles sont les fils de traction passés dans le corps musculaire du droit supérieur ou inférieur, l’injection de gentamicine par voie sous-conjonctivale, les manipulations peropératoires du globe et les traumatismes du tissu orbitaire.

Par ailleurs, les anesthésiques locaux ont une action toxique sur les fibres musculaires des muscles extrinsèques de l’oeil.

Des atteintes de la plupart des muscles extrinsèques de l’oeil ont été rapportées.

La diplopie, signe clinique principal, est signalée par le patient au moment de l’ablation du pansement oculaire.

Cependant, les troubles de l’oculomotricité ne sont parfois notés par le patient que plusieurs semaines après l’intervention.

Habituellement, les symptômes régressent, mais parfois les troubles persistent et un geste chirurgical correcteur peut être nécessaire.

Le ptôsis est fréquent après chirurgie de la cataracte.

Le plus souvent, l’intervention ne fait qu’accélérer une altération palpébrale liée au vieillissement.

Cependant, dans certains cas, un facteur chirurgical ou anesthésique peut être détecté, comme par exemple, la compression de la paupière supérieure, sa rétraction excessive et prolongée par un blépharostat, l’injection intrapalpébrale de l’anesthésique local, la traction sur le muscle droit supérieur ou un pansement occlusif postopératoire prolongé.

Dans la majorité des cas, le ptôsis s’améliore en quelques semaines.

2- Autres techniques d’anesthésie locale :

Les complications des anesthésies périoculaires expliquent le développement d’autres techniques d’anesthésie locale.

* Anesthésie sous-conjonctivale :

L’injection sous-conjonctivale de l’anesthésique local dans la région limbique supérieure permet la chirurgie du segment antérieur.

Cependant, cette technique est peu utilisée, sauf pour des lésions mineures de la conjonctive.

* Anesthésie sous-ténonienne :

L’anesthésie sous-ténonienne, aussi dénommée anesthésie parabulbaire, consiste à injecter l’anesthésique local dans l’espace de Tenon, après incision de la conjonctive.

L’anesthésie est réalisée par le chirurgien, selon différentes modalités.

Elle peut être utilisée comme une alternative à l’anesthésie péribulbaire, ou comme un complément d’une anesthésie péribulbaire incomplète ou en réinjection lors d’une intervention de longue durée.

Réalisée à la fin de l’intervention, elle assure une bonne analgésie de la période postopératoire immédiate.

La technique comporte une anesthésie topique cornéoconjonctivale, l’incision de la conjonctive et l’ouverture de l’espace de Tenon.

Avec une canule courbe, une dose totale de 4 à 6 mLd’anesthésique local (bupivacaïne à 0,25 ou 0,5 %) est injectée en un seul point ou dans les deux ou quatre quadrants des muscles droits.

L’injection unique ou multiple est choisie en fonction du type d’incision conjonctivale nécessaire à la chirurgie.

L’injection sous-ténonienne peut être renouvelée en cours d’intervention si le patient signale une douleur.

L’anesthésie s’installe en quelques minutes ; l’analgésie est très bonne mais l’akinésie est souvent partielle.

Ce type d’anesthésie a été utilisé chez les patients traités par les antiagrégants plaquettaires ou les antivitamines K.

* Anesthésie topique :

La chirurgie de la cataracte par phacoémulsification peut être faite sous anesthésie topique par application d’un collyre anesthésique (tétracaïne 0,5 ou 1 % ou lidocaïne 4 %).

En France, seule la tétracaïne en collyre monodose est commercialisée.

Cette technique est réservée à la phacoémulsification et à certains actes mineurs au niveau de la conjonctive et de la cornée.

Pour la cataracte, l’incision tunnellisée, de petite taille pour être autoétanche, est faite en cornée claire et un implant pliable est mis en place.

Outre le fait qu’elle permet d’éviter les complications des autres techniques d’anesthésie locale, l’avantage de l’anesthésie topique est la récupération visuelle immédiate.

Elle est réservée au patient coopérant, aux cataractes standards avec des conditions opératoires satisfaisantes, telles que pupille dilatée, chambre antérieure normale, et chirurgie courte.

Le patient doit être capable de fixer avec précision la lumière du microscope et de maintenir cette fixation.

Le chirurgien doit apprendre à opérer du côté temporal de la tête du patient et l’ensemble de l’équipe doit s’adapter à cette situation.

Les inconvénients de l’anesthésie topique sont :

– nécessité d’un chirurgien expérimenté, qui évite les variations brutales de pression par l’irrigation ;

– mouvements possibles du globe, ce qui peut être gênant au moment du capsulorhexis (risque de rupture accidentelle de la capsule) ;

– persistance de zones sensibles comme la zonule et le corps ciliaire.

* Anesthésie intracamérulaire :

La qualité de l’anesthésie topique peut être améliorée par l’adjonction d’une injection d’anesthésique local dans la chambre antérieure.

L’anesthésie topique permet l’incision cornéenne et par cette incision est injecté 0,3 mLde lidocaïne sans conservateur.

Les anesthésiques locaux n’ont pas d’effet toxique sur les structures intraoculaires.

Cette injection intracamérulaire assure une anesthésie des structures de la chambre antérieure.

Cette technique est utilisée pour la phacoémulsification et la trabéculectomie.

L’anesthésie topique et l’anesthésie intracamérulaire peuvent être utilisées chez les patients traités par anticoagulants et antiagrégants plaquettaires.

D - Choix de la technique anesthésique :

Globalement, près de 80 % des actes peuvent être effectués sous anesthésie locorégionale.

Pour la chirurgie du segment antérieur, l’anesthésie locale est la règle et ses contre-indications sont rares.

L’anesthésie locale est de plus en plus utilisée pour la chirurgie vitréorétinienne.

L’anesthésie péribulbaire, qui est une technique simple, efficace et sûre, a supplanté l’anesthésie rétrobulbaire.

Les patients sont satisfaits de ce mode d’anesthésie, d’autant plus que l’analgésie postopératoire est de meilleure qualité et les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) moindres.

L’anesthésie locale a permis de reculer les limites des indications opératoires chez les patients âgés et ceux ayant des antécédents cardiovasculaires et respiratoires importants.

La modification postopératoire des fonctions cognitives est moins intense et plus brève qu’après anesthésie générale.

L’anesthésie locale facilite la gestion de l’occupation des salles d’opération et le développement de la chirurgie ambulatoire.

Dans les équipes ayant une activité importante, c’est le médecin anesthésiste qui effectue l’anesthésie péribulbaire.

Ceci implique directement l’anesthésiste et améliore les soins périopératoires.

Si à l’avenir l’anesthésie topique se développe, la place du médecin anesthésiste au sein de l’équipe de chirurgie ophtalmologique évoluera.

Il aura un rôle dans l’évaluation préopératoire du patient et dans la prévention et le traitement des complications périopératoires.

Période postopératoire :

A - Séjour en salle de surveillance postinterventionnelle :

Le réveil immédiat est habituellement sans problèmes, d’autant plus qu’une majorité d’interventions sont effectuées sous anesthésie péribulbaire.

Après anesthésie générale, l’extubation est faite en salle d’opération ou en salle de réveil.

Si nécessaire, l’antagonisation des curares est possible, les anticholinestérasiques ne modifiant pas la PIO.

L’extubation est faite en position proclive, en évitant la poussée sur la sonde d’intubation et les efforts de toux.

En l’absence d’antécédents respiratoires et de tabagisme, la toux, si elle survient, est le plus souvent transitoire et ne compromet pas le résultat chirurgical.

L’oxygénothérapie, faite de préférence par sonde nasale ou par lunette, pour éviter le frottement du masque sur le pansement oculaire, guidée par la SpO2, peut habituellement être de brève durée.

En effet, la chirurgie ophtalmologique n’interfère pas avec la fonction respiratoire, et l’hypoxémie postopératoire est peu fréquente, quelle que soit la technique anesthésique.

Les complications liées aux antécédents du patient sont rares.

L’anesthésie locorégionale, en supprimant les effets cardiovasculaires et respiratoires de l’anesthésie générale, permet encore de réduire la morbidité périopératoire.

Les complications cardiovasculaires (poussée hypertensive, ischémie myocardique, insuffisance ventriculaire gauche, accident vasculaire cérébral), respiratoires (crise d’asthme) et neurologiques (agitation postopératoire) sont souvent retardées, survenant après la sortie du patient de la salle de réveil.

Les décès postopératoires sont exceptionnels.

Ils touchent surtout des patients très âgés et les principales causes sont cardiovasculaires (accident vasculaire cérébral, embolie pulmonaire).

Si l’intervention a comporté l’injection intraoculaire de gaz, un positionnement particulier (décubitus ventral, décubitus latéral) peut être nécessaire dès la sortie de la salle de réveil.

B - Nausées et vomissements :

Selon les études, la fréquence desNVPOlors de la chirurgie ophtalmologique varie entre 15 et 30 %, mais atteint 80 % dans certaines séries.

Peu fréquents après chirurgie de la cataracte, leur fréquence est maximale dans la chirurgie comportant une manipulation du globe, comme la chirurgie du strabisme et du décollement de la rétine.

Les NVPO sont précoces, survenant en salle de réveil, ou plus tardifs entre la sixième et la vingt-quatrième heure postopératoire.

Leur mécanisme principal serait la mise en jeu du réflexe oculoémétique.

Cependant, la douleur, l’hypertonie et l’inflammation oculaire sont des facteurs favorisants.

Les autres facteurs favorisants sont ceux notés pour d’autres types de chirurgie, comme les facteurs liés au patient (âge, sexe, antécédents de mal des transports ou de NVPO), ou liés à l’anesthésie (utilisation d’opiacés, anesthésiques volatils, protoxyde d’azote).

La fréquence des NVPO est réduite par certaines techniques anesthésiques comme l’anesthésie intraveineuse utilisant le propofol et l’anesthésie périoculaire.

Le traitement préventif systématique des NVPO n’est justifié que chez certains patients (antécédents de mal des transports, de NVPO).

Dans ce cas, la thérapeutique la plus simple et la plus efficace est, outre l’utilisation de l’anesthésie locale, l’injection par voie intraveineuse 15 à 30 minutes avant la fin de la chirurgie de 1,25 à 2,5 mg de dropéridol.

Les techniques anesthésiques actuelles ayant réduit leur fréquence et leur survenue étant en partie imprévisible, leur traitement est surtout curatif.

Les médicaments les plus efficaces sont ceux qui agissent sur la chemoreceptor trigger zone par un effet antidopaminergique, comme le métoclopramide (10 mg par voie intraveineuse), l’aliprazide (Pliticant) ou le dropéridol.

Aux doses habituelles, les effets secondaires sont rares.

Les anti-5HT3, comme l’ondansétron ou le granisétron sont efficaces, mais ne sont pas supérieurs aux antidopaminergiques.

L’analgésie postopératoire et le traitement d’une hypertonie oculaire (acétazolamide) et de l’inflammation oculaire (corticoïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens) concourent à prévenir ou à stopper les NVPO.

C - Douleurs postopératoires :

La chirurgie ophtalmologique est souvent considérée comme peu douloureuse.

Ceci est vrai pour la chirurgie de la cataracte, en revanche, les douleurs sont souvent fortes après chirurgie vitréorétinienne et chirurgie du strabisme.

Ces douleurs sont dues au traumatisme chirurgical (cryothérapie, manipulation du globe, lésions musculaires), aux réactions inflammatoires locales et à une éventuelle hypertonie oculaire (injection de gaz expansifs, substances viscoélastiques résiduelles).

Un des avantages de l’anesthésie périoculaire est d’assurer une bonne analgésie durant les premières heures postopératoires.

De plus, après chirurgie vitréorétinienne, l’injection sous-ténonienne en fin d’intervention a un effet analgésique pendant 4 à 6 heures postopératoires.

Le traitement anti-inflammatoire général (500 mg de méthylprednisolone par voie intraveineuse) ou local (corticoïdes par injection sous-conjonctivale ou collyres de corticoïdes ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens) a un effet antalgique.

Il en est de même de l’acétazolamide en cas d’hypertonie oculaire postopératoire.

À côté de ces mesures spécifiques, les protocoles d’analgésie postopératoire habituels sont prescrits.

En salle de réveil, l’analgésie peut être débutée par l’administration intraveineuse de propacétamol.

La reprise rapide de l’alimentation orale permet le recours aux analgésiques per os, tels le paracétamol codéine (Efferalgant codéine, Dafalgant codéine), le paracétamol dextropropoxyphène (Di-Antalvict) ou le tramadol (Topalgict).

Pour être efficaces, ces analgésiques doivent être administrés à dose suffisante (un à deux comprimés d’Efferalgant codéine) et à intervalles réguliers (au moins toutes les 4 à 6 heures).

Chez l’enfant, les suppositoires d’acide niflumique (Niflurilt) sont efficaces.

Si l’analgésie est insuffisante avec les médicaments ci-dessus, ce qui peut être le cas surtout durant les 24 premières heures, il faut recourir aux morphiniques par voie parentérale.

Une douleur d’intensité inhabituelle doit alerter l’équipe chirurgicale, à la recherche d’une complication, telle une hypertonie oculaire.

La reprise du traitement habituel du patient est faite avec celle des boissons et de l’alimentation.

Les antivitamines K sont reprises le soir même, ou le lendemain.

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